Asma

1.​ Aprendizados - Introdução

★​Além da broncoconstrição, são fatores que prejudicam o fluxo de ar:
o​ Edema,
o​ Muco, e
o​ Remodelamento.
★​Os pilares fisiopatológicos consistem em inflamação crônica e disfunção
epitelial-mesenquimal da via aérea.
o​ Inflamação crônica é o fundamento central da asma, e envolve células dendríticas, mastócitos,
eosinófilos, linfócitos T e macrófagos alveolares, além de mediadores como IgE, IL-4, IL-5 e IL-13.
o​ Essa resposta inflamatória é desencadeada pela exposição a alérgenos previamente sensibilizados,
ou outros irritantes, levando aos processos de hiper-responsividade brônquica, broncoconstrição,
broncorreia, e lesão tecidual.
o​ Disfunção epitelial-mesenquimal é um conceito mais recente, que descreve o papel ativo do epitélio
danificado na liberação de mediadores inflamatórios, os quais ativam fibroblastos, músculo liso e
outras células estruturais, levando a um estímulo perpétuo de inflamação e remodelamento
tecidual.
o​ Esses dois mecanismos ocorrem de forma interdependente e ajudam a explicar os diferentes
fenótipos clínicos da asma.
★​Na maioria dos casos, a resposta inflamatória é Th2.
o​ A resposta Th2 está envolvida principalmente em doenças imunomediadas do tipo alérgico e
parasitoses, e é caracterizada pela ativação de linfócitos T auxiliares tipo 2 e produção de IL-4, IL-5,
IL-13.
o​ A IL-4 leva à diferenciação de mais linfócitos em células Th2, estimula a produção de IgE por
linfócitos B, e medeia a expressão de adesinas específicas para eosinófilos, basófilos e linfócitos,
facilitando o seu recrutamento.
o​ A IL-5 tem um efeito hematopoiético que regula a proliferação e sobrevivência de eosinófilos,
enquanto a IL-13 parece estar vinculada à intersecção entre a disfunção epitelial-mesenquimal e a
perpetuação da inflamação.
★​Os cristais de Charcot-Leyden são achados histopatológicos marcadores da resposta
inflamatória eosinofílica.
o​ Uma das características marcantes da inflamação relacionada a asma é a presença de
eosinófilos no epitélio respiratório.
o​ Os cristais de Charcot-Leyden (CLC) foram descritos há mais de um século, e podem ser
observados em diversas doenças com padrão inflamatório eosinofílico, como rinite alérgica e
asma.
 ★​As espirais de Curschmann são achados acelulares na microscopia do escarro em pacientes
com doença pulmonar.
★​Os corpos de Creola são aglomerados de células epiteliais descamadas.
★​Tipos
o​ É dita com limitação persistente do fluxo quando há uma obstrução persistente ou
incompletamente responsiva do fluxo aéreo ao tratamento, em pacientes com asma de longa
data.
ー​É uma forma com maior evidência clínica de remodelação das vias aéreas inferiores.
Factualmente, é uma condição que mistura características de asma e DPOC.
★​Se a mãe é tabagista, qual medida durante a gestação pode reduzir o risco de asma? Vitamina C.
★​Qual hipovitaminose é um provável fator de risco? Deficiência de vitamina D.

2.​ Sibilância
★​Sibilância se refere a um quadro com episódios de sibilos e sintomas respiratórios recorrentes
em crianças menores de 5 anos.
o​ A sibilância se refere a um distúrbio mais transitório do que aquele que está implícito na
“asma”, a qual é, por definição, crônica.
o​ E das crianças que sibilam, há pelo menos 2 grupos com características similares à asma:
ー​O primeiro grupo é composto por crianças pequenas com infecções virais, que
apresentam sintomas intermitentes.
ー​O segundo grupo é composto por crianças mais velhas e com francas características
atópicas (e.g., dermatite atópica, antecedente familiar).
o​ No primeiro caso, há evolução benigna, com melhora conforme o final da primeira infância.
No segundo, há uma tendência à persistência.
o​ Esse conceito é a base para escores de predição de asma em crianças, sendo o de
Castro-Rodriguez o mais utilizado no Brasil.
o​ E mesmo predizendo o risco, factualmente, não se pode identificar de forma prospectiva qual
criança terá uma futura experiência de asma… Pois, mesmo na presença destes cenários, a
criança pode não possuir asma. E até na ausência, nada impede o desenvolvimento futuro.
★​Em crianças pequenas, pode-se predizer o risco de asma com o índice de Castro-Rodriguez.
o​ Do índice, é composto por 2 critérios maiores (i.e., dermatite atópica, antecedente parental
de asma), e 3 critérios menores (rinite alérgica, sibilância, eosinofilia), sendo considerado
positivo, quando há 1 critério maior ou 2 menores.
o​ Por definição, é usado em crianças de até 3 anos, e pode ser aplicado em dois contextos. O
primeiro é a criança com antecedente de qualquer sibilo (Loose índex); o segundo é a criança
com sibilância recorrente (Stringent index).
o​ Para a análise estatística, não foi comparado a um teste padrão-ouro, mas sim com o
desfecho clínico longitudinal de cada paciente, no caso, a presença, ou não, de asma ativa em
idade escolar (6 a 13 anos).
o​ Note que, pela montagem do estudo, há clara divisão entre uma ferramenta de rastreio, que
considera qualquer sibilo, e uma de predição, que avalia o sibilante recorrente.
o​ No final das contas, o estudo mostrou que, em ambos os cenários, é um índice de elevada
especificidade (~85% e >95%), mas péssima sensibilidade (~42% e ~16%)… Motivo pelo qual
é usado para predizer a asma, e não rastrea-lá.
3.​ Asma
★​Os principais sintomas são:
o​ Tosse
ー​mais comum a noite, após exposição
ー​pode ser produtiva
o​ Chiado,
o​ Aperto no peito, e/ou
o​ Falta de ar.
★​Alérgeno é a mesma coisa que irritante? Não.
o​ Os sintomas podem ocorrer após exposição a substâncias que irritam as vias aéreas por
efeito físico-químico, mas sem desencadear resposta imunológica mediada por IgE, sendo,
portanto, um irritante e não um alérgeno
★​Quando relacionada ao exercício, os sintomas começam 15 minutos após o início da atividade -
Diferente da dispneia do DPOC, que começa imediatamente.
4.​ Exames
★​O exame complementar mais utilizado para o diagnóstico é a espirometria com teste de
broncodilatação.
o​ Durante os períodos assintomáticos, a espirometria costuma ser normal. Quando
sintomático, a limitação do fluxo aéreo geralmente está presente, conforme indicado por
uma relação VEF1/CVF inferior aos limites inferiores da normalidade.
o​ Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): representa o volume de ar exalado
no primeiro segundo durante a manobra de CVF.
o​ Capacidade vital forçada (CVF): representa o maior volume de ar mobilizado em uma
expiração através de manobras forçadas.
o​ Dessa forma, a relação entre ambas demonstra a capacidade de fluxo da via aérea. Na
imagem abaixo de um resultado de espirometria, os loops são plotados com o fluxo (eixo y)
em relação ao volume pulmonar absoluto (eixo x). A intersecção à esquerda com o eixo
horizontal está na capacidade pulmonar total (TLC, inspiração máxima) e a intersecção à
direita está no volume residual (RV, expiração máxima).
★​Todo paciente com asma tem espirometria alterada? Não necessariamente. De fato, a maioria
tem. Todavia…
o​ Na asma, por definição, há um distúrbio ventilatório obstrutivo VARIÁVEL e REVERSÍVEL.
Assim, a espirometria pode ser totalmente normal.
★​Pelo GINA 2025, pode ser feito dx em crianças < 5 anos
o​ esse dx é clínico
o​ Com base na presença de todos os 3 critérios clínicos, que são:
ー​Presença de sibilância, seja com 2 episódios agudos no último ano, ou 1 episódio
acompanhado de outros sintomas de asma (e.g., tosse, piora aos esforços) com duração
superior a 24 horas,
ー​Exclusão de causas alternativas mais prováveis (e.g., bronquiolite), e
ー​Presença de resposta positiva ao teste terapêutico, seja com SABA durante episódio de
exacerbação, ou corticosteroides inalatórios no período de 2 a 3 meses.
ー​Na ausência de um destes critérios, o diagnóstico é considerado “suspeito”.
o​ Pelo GINA, o diagnóstico em crianças com ≤ 5 anos é suspeito quando:
ー​História de episódio de sibilância, e
ー​Resposta ao tratamento medicamentoso.
 ー​Além disso, o quadro não pode ser melhor explicado por outra condição (e.g.
bronquiolite). Nesse caso, o diagnóstico seria a própria condição…
★​Na espirometria
o​ A presença da obstrução do fluxo expiratório é documentada por VEF1/CVF
(Tiffeneau-Pinelli)
ー​Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): representa o volume de ar
exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF.
ー​Capacidade vital forçada (CVF): representa o maior volume de ar mobilizado em uma
expiração através de manobras forçadas.
ー​Dessa forma, a relação entre ambas demonstra a capacidade de fluxo da via aérea.
o​ A gravidade da obstrução do fluxo expiratório é documentada por qual parâmetro? VEF1.
o​ Durante a espirometria, após o uso do broncodilatador, espera-se aumento do VEF1 e/ou
CVF.
ー​Em crianças, aumento do VEF1 em ≥ 12% do previsto.
o​ Pelo GINA, em adultos, a resposta significativa ao broncodilatador é definida por um
aumento de ≥ 12% e ≥ 200mL no VEF1 ou CVF.
ー​Ou seja, mensura-se o VEF1 antes e após o broncodilatador, e realiza-se a razão e a
diferença entre ambos.
ー​Se a razão for ≥ 12% E a diferença ≥ 200mL, há resposta significativa.
o​ Pelo GINA, em crianças, a resposta significativa ao broncodilatador é definida por um
aumento de ≥ 12% no VEF1.
ー​Ou seja, dispensa-se o critério de variação do volume e só se leva em consideração o
VEF1.
★​Além da espirometria, outros exames úteis para avaliar variabilidade de fluxo da via aérea são:
★​Teste de broncoprovocação
o​ No teste de broncoprovocação, utiliza-se algum estímulo provocativo para estimular
broncoconstrição — assim evidenciando hiper-reatividade da via aérea —, e avaliar se ela é
reversível com broncodilatador.
o​ Pelo GINA, a resposta significativa no teste de provocação é definida pela queda de ≥ 20%
no VEF1.
o​ provocador = metacolina
★​Peak flow.
o​ O peak flow é um pequeno aparelho portátil, sendo útil para mensurar o pico de fluxo
expiratório (PFE). O PFE é uma medida da maior velocidade com que uma pessoa consegue
expirar o ar dos pulmões. A variação diária do PFE é um indicador da variabilidade do fluxo
aéreo.
o​ Pelo GINA, em crianças, considera-se variabilidade significativa da via aérea quando
variação diária média for ≥ 13% no peak flow.
o​ Pelo GINA, em adultos, considera-se variabilidade significativa da via aérea quando
variação diária média for ≥ 10% no peak flow.
5.​ Tratamento
Budesonida:
🧑 Adultos e adolescentes (≥12 anos)
Baixa dose: 200–400 mcg/dia
Dose média: 400–800 mcg/dia
Alta dose: >800 mcg/dia
👦 Crianças 6–11 anos
Baixa dose: 100–200 mcg/dia
Dose média: 200–400 mcg/dia
Alta dose: >400 mcg/dia

👶 Crianças ≤5 anos (pré-escolar)

Aqui o GINA é menos rígido (menos evidência), mas usa:
Baixa dose: ~100 mcg/dia
Dose média: 200 mcg/dia
Alta dose: >200–400 mcg/dia
★​Broncodilatador contraindicado: fenoterol - efeitos colaterais cardiovasculares, como
taquicardia, desconforto torácico e maior mortalidade relacionada à asma.
★​No início do tratamento…
o​ STEP 1- Sintomas ≤2 vezes por [Link] ausência de fatores de risco para exacerbações.
o​ STEP 2 - sintomas de 3 a 5 vezes na semana
o​ STEP 3 - Sintomas diários, despertar noturno ou redução de função pulmonar
o​ STEP 4 - Sintomas diários E despertar noturno E redução de função pulmonar. Pode ser 4
também por exacerbação recente.
★​MART/ SMAR/ Budform
o​ A possibilidade de uso da beclometasona-formoterol como MART é mais recente e menos
documentada que a já consolidada budesonida-formoterol (BUDFORM).
o​ LABA tem que ser formoterol, o ICS é beclometasona ou budesonida
o​ Pode ser feita a partir dos 5 anos
o​ A atual preferência pela terapia MART (Maintenance and Reliever Therapy), em detrimento do uso de corticoide
inalatório (CI) isolado, baseia-se em evidências robustas e em uma mudança de paradigma no manejo da asma
proposta por diretrizes internacionais, sendo defendido pelo GINA a partir de 2019.
o​ Tradicionalmente, o tratamento consistia em CI em dose fixa para controle da inflamação, associado ao uso de
β₂-agonista de curta duração (SABA) para alívio dos sintomas. Essa estratégia, embora eficaz no controle basal,
apresenta uma limitação importante: durante as exacerbações, o paciente tende a aumentar
apenas o uso de SABA, sem intensificar a terapia anti-inflamatória, exatamente no momento
em que a inflamação das vias aéreas está mais ativa. Esse padrão de uso excessivo de SABA
está associado a maior risco de exacerbações graves, hospitalizações e até mortalidade por
asma.
o​ Na MART, utiliza-se o mesmo inalador contendo CI associado a formoterol, um β₂-agonista de longa duração
com início de ação rápido (LABA), tanto para a manutenção diária quanto para o alívio dos sintomas. Assim, cada
inalação extra para controle de crises fornece não apenas broncodilatação imediata, mas também aumento
concomitante da dose de CI, promovendo intensificação da ação anti-inflamatória no momento crítico.
★​STEPS
o​ 1 - O tratamento é de resgate, preferencialmente, com formoterol e CI de baixa dose.
ー​No step 1 o tratamento alternativo é com SABA e CI de resgate.
ー​O tratamento preferencial é com formoterol, um LABA. Quando não está disponível, utiliza-se
um SABA.
o​ 2 -o tratamento preferencial é de resgate, enquanto o tratamento alternativo é de
manutenção. Feito com formoterol e CI de baixa dose.
ー​No step 2 o tratamento alternativo é com CI de baixa dose, em esquema de manutenção.
ー​Recorde que o step 2 é o único que muda de resgate, no esquema preferencial, para de
manutenção, no esquema alternativo.
o​ 3 - Manutenção, preferencialmente com formoterol e CI de baixa dose.
ー​Todos os dias, o paciente usa a associação de formoterol-CI. Ainda, se apresentar
exacerbações, faz o uso do mesmo fármaco como método de resgate.
ー​No step 3 o tratamento alternativo é com LABA e CI de baixa dose.
ー​O uso de qualquer LABA no esquema de manutenção se deve ao fato de que o resgate, no
tratamento alternativo, é feito com SABA ± CI.
ー​Sendo assim, dispensa a necessidade específica de formoterol, que é um LABA com tempo de
ação mais rápido, utilizável tanto no resgate, quanto na manutenção do esquema preferencial.
o​ 4 - Manutenção, preferencialmente, com formoterol e CI de média dose.
ー​Atenção, a partir do step 4 há um aumento na dose do corticoide inalatório. De resto, é
igual ao step 3, com uso diário do formoterol-CI, e durante episódios de exacerbação.
ー​Na tabela está como o MART
ー​No step 4 o tratamento alternativo é com LABA e CI de média dose.
ー​Anteriormente, também poderia usar altas doses de corticoide… mas isso foi desautorizado no
GINA 2025, tornando-o uma conduta específica ao step 5, e por tempo limitado!
o​ 5 - Manutenção, preferencialmente, com formoterol e CI de alta dose.
 o​ Resgate no esquema alternativo: SABA + CI
★​Em crianças de 6-11 anos, o tratamento é o alternativo dos adultos!!

★​Menores de ou com 5 anos:

o​ RESGATE: SABA - Não se usa CI + formoterol

o​ 1 - O tratamento de “manutenção" do step 1 é considerar CI em crises.
o​ 2 - Tto de manutenção com CI de baixa dose
o​ 3 - TTO é o dobro do step 2
ー​Ou seja, com o dobro de CI de baixa dose.
 ★​Na progressão de steps, a alternativa para aumentar a dose de CI é iniciar antagonistas de
leucotrieno - montelucaste p.e. - são 2ª linha e menos eficientes
★​Avaliação do tratamento
o​ Para determinar o controle dos sintomas, avalia-se a presença dos seguintes nas
últimas 4 semanas:
ー​Sintomas diurnos - pontua se >= 2-3x/ semana
ー​Despertares noturnos - pontua se 1 episódio
ー​Uso da medicação de resgate - pontua se é necessária ≥2-3 vezes na semana.
ー​Limitação funcional - relato do paciente
o​ Para avaliação do nível de controle:
ー​Bem controlada - não para todas as perguntas
ー​Parcialmente controlada - sim para <= 2
ー​Não controlada - sim para >= 3 perguntas
o​ Step down → controle por 3 meses
★​Além de tto, orientar vacinação
★​Em casos graves e refratários, pode-se usar anticorpos monoclonais contra
o​ IgE - Omalizumabe
o​ IL-4 - dupilumabe
o​ IL-5 - Mepolizumabe, Reslizumabe, e Benralizumabe. - muito bem resolvido
o​ TSLP. - tezepelumabe
ー​é o único imunobiológico para a asma não alérgica

Aprendizados

1.​ Doses
★​O tratamento deve começar com medidas não farmacológicas: higiene ambiental, cessar
tabagismo direto ou indireto, realizar atividade física, alimentação saudável. O tratamento
medicamentoso inicial se baseia no controle dos sintomas e na presença de exacerbações:
o​ - STEP 1: resgate com Salbutamol (beta2 de ação curta) + corticoide inalatório (ICS)\* nas
crises;
o​ - STEP 2: ICS baixa dose + Salbutamol de resgate;
o​ - STEP 3: ICS dose média ou ICS + LABA dose baixa ou MART dose muito baixa
o​ - STEP 4: ICS + LABA dose média ou MART dose baixa + especialista
o​ - STEP 5 ICS + LABA dose alta, avaliação fenotípica, LAMA, biológicos.
o​ ** Se sintomas controlados por 3 meses, retroceder linha de tratamento. Avançar se não
houver controle dos sintomas.
★​DOSES DO ESQUEMA MART Budesonida-Formoterol - 6-11 anos:
o​ Step 3: 100+6 mccg/dia (dose muito baixa)\
o​ Step 4: 200+12 mcg/dia (dose baixa)\
o​ Step 5: não recomendado\
o​ \* dose 400+24 mcg: dose do Step 4 para pacientes a partir de 12 anos.
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ainda não assisti

estudei muito pouco sobre
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tranquilo
vale a pena 10/10?
teve essa aula?
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