TRANSTORNO DE ANSIEDADE

SOCIAL E TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA
ANNA POLAK
Medo x Ansiedade

• Ansiedade e medo são sinais de alerta e atuam como uma

advertência de uma ameaça externa ou interna.

• Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou

percebida associada ao impulso de fugir ou lutar:

• Excitabilidade autonômica aumentada.

• Pensamentos de perigo imediato.

• Comportamentos de fuga.
Medo x Ansiedade

Ansiedade é a antecipação de ameaça futura (resulta em um

estado de maior vigilância).

• Alterações fisiológicas (por exemplo, sudorese, vertigem,

aumento da pressão arterial e da tensão muscular).

• Preocupações, preparação para perigo futuro.

• Comportamentos de cautela ou esquiva.

Fatores de Vulnerabilidade para a
ansiedade
• Membros da família com ansiedade significativa ou outros
problemas de saúde mental
• Pais ou outros cuidadores durante o crescimento que eram
ansiosos e foram modelos de comportamento ansioso
• Circunstâncias sociais instáveis na vida durante o crescimento
• Perfeccionismo
• Ter padrões elevados
• Sensibilidade emocional
• Dificuldade de tolerar incerteza
• Neuroticismo (nível crônico de baixa autorregulação emocional)
• Aversão ao risco
• Medo de falhar
Ansiedade

Ansiedade adaptativa: é parte normal da experiência humana,

ajudando na sobrevivência dos indivíduos ao aumentar sua
consciência e permitir respostas rápidas a possíveis perigos.

Ansiedade patológica: quando a ansiedade se torna persistente,

disruptiva ou desproporcional ao perigo real. A ansiedade é
disfuncional.
Transtornos de Ansiedade
Os transtornos de ansiedade diferem entre si:

• Nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade

ou comportamento de esquiva (estímulos) e

• Na ideação cognitiva associada.

 TRANSTORNO DE
ANSIEDADE SOCIAL:
MODELO COGNITIVO E
INTERVENÇÕES EM TCC
Critérios Diagnósticos - TAS
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto
a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma
conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e
situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).

Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em
interações com adultos.

B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados
negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).

C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.

Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade,
comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.

D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto
sociocultural.
Critérios Diagnósticos - TAS
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma

substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro
transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do
espectro autista.

J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por
queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não
relacionado ou é excessivo.

Especificar se: Somente desempenho: Se o medo está restrito à fala ou ao desempenhar em

público.
 Padrões Sociais
elevados e Metas Processamento
mal definidas Pós-evento

Fase Ruminação Comportamentos de

Apreensão Social
Antecipatória pós-evento evitação e segurança

Atenção Autofocada Preocupação sobre

e Exacerbada inadequação social

Autopercepção
Exposição
negativa Situacional

Custo Social estimado

como alto

Controle emocional
percebido como baixo

Habilidades Sociais
percebidas como ruins
Apreensão Social

Essas discrepâncias resultam em apreensão social quanto ao seu

desempenho em situações sociais e quanto à sua habilidade de
causar uma impressão favorável nos outros.
Atenção Autofocada
A apreensão social pode levar à atenção autofocada elevada, na qual os
indivíduos voltam suas atenções para dentro de si e se envolvem em um
processo de monitoramento e observação detalhados de si próprios:

• Os sintomas fisiológicos são percebidos como mais destacados quando se

direciona a atenção a eles.

• Têm imagens de si próprios que são excessivamente negativas, espontâneas e

recorrentes, que eles acreditam serem corretas no momento em que ocorrem.

• Atenção externa reduzida faz com que indivíduos socialmente ansiosos deixem
de notar importantes sinais positivos enviados por outros durante as interações
sociais.
Processos Cognitivos

• Autopercepção negativa: são vivenciadas como mais salientes as

autopercepções negativas sobre a inferioridade, a inadequação
ou os defeitos do próprio indivíduo

• Habilidades sociais percebidas como ruins: indivíduos

socialmente ansiosos subestimam suas habilidades e
capacidades, além de seus desempenhos reais em situações
sociais.
Processos Cognitivos
• Alto custo social estimado: as consequências da incapacidade de uma pessoa
para cumprir os padrões sociais são percebidas como sendo catastróficas ou
desastrosas. Assim, os indivíduos socialmente ansiosos acreditam que os eventos
sociais negativos têm mais probabilidade de ocorrer do que os eventos sociais
positivos e supõem que a maioria das pessoas intrinsecamente criticam as
outras e tendem a avaliá-las de modo negativo.

• Baixo controle emocional percebido: indivíduos ansiosos acreditam que têm

pouco controle sobre suas respostas emocionais em situações sociais ameaçadoras
e que esse descontrole pode ser facilmente notado pelas outras pessoas.
Processos Emocionais
• Evitação de Experiências Desconfortáveis: pode acarretar baixo
controle emocional, pois, quando as emoções são evitadas, elas se
tornam mais difíceis de regular ou influenciar. Além disso, a evitação de
experiências pode resultar em efeitos paradoxais e aumentar a
experiência da própria emoção que o indivíduo está tentando evitar.

• Regulação Emocional: indivíduos com TAS dependem excessivamente

da supressão expressiva, que está associada às consequências sociais e
emocionais negativas. Esta dificuldade na regulação emocional pode
acarretar em um baixo controle emocional percebido.
Evitação e Comportamentos de
Segurança
• Evitação reflete a evitação de certas situações que provocam a
ansiedade antes que elas ocorram (algo similar ao conceito de seleção
de situações nos modelos de regulação emocional),

• Comportamentos de segurança refletem qualquer tentativa de reduzir

a ansiedade ou de evitá-la dentro de situações sociais.

• São o resultado da ansiedade e servem como estratégias possivelmente

desadaptativas para a regulação da ansiedade, e ambas as formas de
evitação aumentam a ansiedade em longo prazo, criando, portanto, o
ciclo de retroalimentação da manutenção da ansiedade.
 ESTRATÉGIAS DE
INTERVENÇÃO
EM TCC NO TRANSTORNO DE
ANSIEDADE SOCIAL
Estratégias de intervenção em TCC
1. Psicoeducação, estabelecimento de metas e construção de hierarquia

2. Reestruturação Cognitiva da Ansiedade Antecipatória

3. Percepção da atenção autocentrada (dramatizações, vídeos)

4. Reestruturação Cognitiva das Avaliações de ameaças errôneas

durante a exposição situacional

5. Exposição à ameaça social

6. Intervenções Cognitivas para o processamento pós-evento.

Psicoeducação, estabelecimento de metas e
construção de hierarquia
Psicoeducação:

- Sobre as três fases da ansiedade social.

- Sobre os efeitos nocivos da atenção autocentrada.

- Sobre os efeitos mal adaptativos dos comportamentos de

evitação e segurança.

- Sobre o modelo cognitivo.

- Sobre as estratégias de intervenção

Psicoeducação, estabelecimento de metas e
construção de hierarquia
Estabelecimento de metas:

- É sugerido que o paciente descreva como a ansiedade social

afetou seus relacionamentos, trabalho ou outra função.

- Em seguida, pode ser descrito os custos e os benefícios de superar

a ansiedade social.

- Enfatizando os benefícios, as metas podem ser estabelecidas.

Psicoeducação, estabelecimento de metas e
construção de hierarquia
Construção de hierarquia

- Aqui as metas são transformadas em etapas. São selecionadas e

organizadas as diferentes situações sociais (entre 15 e 20)
provocadoras de ansiedade, em ordem crescente.
Reestruturação Cognitiva da Ansiedade
Antecipatória
• Temas que podem ser trabalhados:

- intolerância percebida à ansiedade

- expectativa de constrangimento

- avaliação (impressão) negativa pelos outros

• Técnicas cognitivas indicadas:

- Teste de evidências confirmatória e desconfirmatória

- Análise de custo-benefício (consequências a curto e longo prazo)

- Descatastrofização
Reestruturação Cognitiva da Ansiedade
Antecipatória
• Desenvolvimento de alternativas mais realistas

• Reavaliar a probabilidade e a gravidade da ameaça social e a sua

nova alternativa baseada em evidências.

• Prescrever um experimento comportamental (teste empírico da

hipótese).
Percepção da atenção autocentrada
aumentada
Dramatizações e ensaio comportamental

- Primeiro o paciente é orientado a encenar como ele responderia

caracteristicamente na situação.

- É solicitado que o paciente evoque os pensamentos e interpretações

associadas à situação.

- É discutida uma abordagem alternativa na qual o paciente desvia atenção de

um foco interno para processar o feedback externo dos outros.

- O paciente pratica repetida vezes esta abordagem mais adaptativa e o

terapeuta fornece o feedback corretivo.
Percepção da atenção autocentrada
aumentada
Dramatizações e ensaio comportamental

Pode ser feita a gravação em vídeo de uma situação social dramatizada.

Antes de ver a gravação, o paciente deve ser questionado sobre como ele
acha que pareceu para os outros, possivelmente ele trará uma percepção
negativa tendenciosa.

O objetivo será usar o vídeo como informação corretiva para a suposição

errônea do paciente sobre dar uma impressão negativa aos outros por ser
ansioso ou inibido.
Reestruturação Cognitiva das Avaliações de
ameaças errôneas durante a exposição
situacional
Antes de fazer a exposição às situações ansiogênicas listadas
hierarquicamente, é importante retomar a reestruturação das
interpretações de ameaças tendenciosas, atenção autocentrada
excessiva e raciocínio emocional, conforme as etapas já descritas
anteriormente.
Exposição à ameaça social
• Deve seguir a lista hierárquica de situações sociais associadas à
ansiedade.

• O repertório pode ser ensaiado repetidas vezes no consultório antes da

exposição, neste período, atentar para responder adaptativamente
possíveis pensamentos distorcidos.

• Partir para a prática visando que a experiência da situação social venha

a desconfirmar o pensamento ansioso. (Por isso a importância de iniciar
com situações menos ansiogências).
Intervenções cognitivas para o
processamento pós-evento
- Identificação dos pensamentos pós-evento mais comuns. E indagação sobre os
custos e benefícios de empregar esta avaliação repetida de desempenhos sociais
passados e seu desfecho.

- reestruturação cognitiva:

- solicitação para que o paciente descreve, detalhadamente, a lembrança de uma

situação social passada. Identificação das conclusões tiradas pelo paciente, é avaliada a
correção da lembrança que, possivelmente foi afetada pela avaliação tendenciosa de
ameaça e vulnerabilidade. É formulada uma avaliação alternativa e o paciente é
convidado a contestar repetidamente a recordação negativa, sempre que começa a
ruminar sobre o evento social passado.
 TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA:
MODELO COGNITIVO E
INTERVENÇÕES EM TCC
Critérios Diagnósticos - TAG

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na

maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos

seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria
dos dias nos últimos seis meses).

Nota: Apenas um item é exigido para crianças.

Critérios Diagnósticos - TAG
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.

2. Fatigabilidade.

3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.

4. Irritabilidade.

5. Tensão muscular.

6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono

insatisfatório e inquieto).

D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento

clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
 MODELO
COGNITIVO
DO TAG

P.A. Intrusivos de Situação, Metas e questões

FASE EVOCATIVA
ameaça e incerteza pessoais, vulnerabilidade
psicológica

Ativação de
esquemas de Viés de interpretação da ameaça
FASE DE PROCESSAMENTO Viés atencional para a ameça
AUTOMÁTICO ameaça e
vulnerabilidade

Reavaliação de
Busca por segurança e solução de
FASE DE PROCESSAMENTO ameaça e
problemas, busca deliberada de
ELABORATIVO vulnerabilidade
controle de pensamentos
(Preocupação)
Fase Evocativa
• As preocupações não acontecem sem algum fundamento.

• Metas pessoais, valores, experiências de vida, crenças nucleares,

interações sociais são alguns dos elementos que podem
desempenhar um papel importante na ativação das
preocupações.

• Neste contexto, indivíduos vulneráveis pode começar a se

preocupar diante de alguma situação ou possibilidade que as
evoque.
Fase de Processamento Automático

Indivíduos com TAG prestam atenção seletiva a estímulos

ameaçadores nesta fase e fazem uma interpretação tendenciosa
de ameaça (ativação de esquemas) quando lhes é apresentada
uma informação ambígua, devido aos vieses de processamento
automático, são eles:
Fase de Processamento Automático

Esquemas que caracterizam o TAG:

• Ameaça geral: crenças sobre a probabilidade e consequências de

ameaças à segurança física e psicológica do indivíduo.

• Vulnerabilidade pessoal: crenças sobre impotência,

inadequação, falta de recursos pessoais para lidar com as
situações.
Fase de Processamento Automático

Esquemas que caracterizam o TAG:

• Intolerância à incerteza: crenças sobre a frequência,

consequência, evitação, falta de aceitação da incerteza ou de
eventos negativos ambíguos.

• Metacognição da preocupação: crenças sobre os efeitos

positivos e negativos da preocupação e sua controlabilidade.
Fase de Processamento Automático
• Viés atencional para ameaça: indivíduos altamente ansioso
exibirão um viés atencional seletivo para estímulos negativos que
são relacionados a ameaças de determinadas preocupações
vitais.

• Viés de interpretação da ameaça: viés seletivo rápido e

automático para interpretar a informação ambígua de uma
maneira ameaçadora.
Fase de Processamento Elaborativo
• A preocupação é um processo cognitivo altamente consciente
e elaborativo que é visto como uma tentativa deliberada de
reavaliar possibilidades negativas de uma maneira menos
ameaçadora.

• No TAG, o processo é diferente pois as preocupações estão

associadas a uma série de processos cognitivos errôneos, por
isso as preocupações são avaliadas como aflitivas, ineficaz,
incontrolável e autoprejudicial.
 ESTRATÉGIAS DE
INTERVENÇÃO
EM TCC NO TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA
Estratégias de intervenção em TCC
1. Psicoeducação

2. Diferenciação de preocupação produtiva e improdutiva

3. Reestruturação cognitiva das avaliações de ameaça

4. Indução de preocupação e descatastrofização

5. Exposição de preocupação repetida

6. Processamento do sinal de segurança

7. Reestruturação cognitiva de crenças metacognitivas

8. Inoculação de risco e incerteza

9. Treinamento de solução de problemas

10. Processamento elaborativo do presente

11. Treinamento de relaxamento (opcional)

Estratégias de intervenção em TCC
1. Psicoeducação: , sobre a ansiedade e as preocupações (o problema não é ter
preocupações, mas como o paciente se preocupa), o modelo cognitivo e a
proposta de tratamento.

2. Diferenciação de preocupação produtiva e improdutiva: produtivas –

focadas em problemas mais imediatos e realistas, existe algum controle de
influência sobre a situação, maior foco na solução de problemas da situação
preocupante, pode avaliar e experimentar soluções imperfeitas, prontidão
para tolerar um risco razoável à incerteza, processa tanto resultados positivos
quanto negativos, autoeficácia mais elevada, associada a baixa ansiedade ou
sofrimento.
Estratégias de intervenção em TCC
3. Reestruturação cognitiva das avaliações de ameaça: busca de evidências sobre a
superestimação da probabilidade ao invés de trabalhar que a ameaça poderia nunca
acontecer.

4. Indução de preocupação e descatastrofização:

Indução: solicitar que o paciente pronuncie em voz alta a preocupação, perguntar se

ele acharia possível se preocupar durante os próximos 10 minutos e o quanto o faria
se sentir ansioso, então a tentativa é iniciada,

Objetivos: exposição à preocupação, fornecer evidências empíricas de que a

preocupação é mais controlável do que ele supunha e ensinar o paciente que a
preocupação não provoca tanta ansiedade se não houver tentativas de suprimir a
preocupação.
Estratégias de intervenção em TCC
4. Indução de preocupação e descatastrofização:

Descatastrofização: Na continuidade da indução de preocupação, a ideia

é chegar ao pior cenário possível para, então, julgar objetivamente a sua
gravidade. A descatastrofização confronta a evitação cognitiva,
encorajando o paciente a enfrentar a catástrofe imaginada e a ansiedade
associada. É feita em três estágios:

• Preparação: educativa, análise de custos e benefícios

• Descrição da catástrofe: “O que de pior poderia acontecer?”

• Solução do Problema: alternativas realistas de enfrentamento e

manejo de consequências.
Estratégias de intervenção em TCC
5. Exposição de preocupação repetida: Separar 30 minutos do dia
para se preocupar, fazer o adiamento da preocupação se a tiver em
outro momento do dia.

6. Processamento do sinal de segurança: na reestruturação

cognitiva, explorar todas as informações benignas, positivas que o
paciente negligencia em sua seletividade atencional.

7. Reestruturação cognitiva de crenças metacognitivas:

identificação, avaliação e reposta de crenças sobre as
preocupações.
Estratégias de intervenção em TCC
8. Inoculação de risco e incerteza: psicoeducação sobre tolerância
à incerteza, análise de custo e benefício de aceitar incertezas versus
lutar para eliminar as incertezas associadas com as preocupações.

Outra estratégia associada à reestruturação, é a exposição à

situações diárias de incertezas, para que o paciente teste que
grande parte das incertezas, não será possível transformá-las em
certezas absolutas.
Estratégias de intervenção em TCC
9. Treinamento de solução de problemas: definição do problema,
geração de soluções alternativas, tomada de decisão e
desenvolvimento e verificação da solução (D’Zurilla e Nezu, 2007).

10. Processamento elaborativo do presente: foco da atenção no

momento presente é bastante efetivo, haja vista que, geralmente a
ansiedade é antecipatória.

11. Treinamento de relaxamento (opcional): usado

ocasionalmente, SE combinado com as demais estratégias.