Material suplementar da aula de PU
Estudo de caso
A seguir, são apresentadas as descrições das sessões e as transcrições que as
acompanham do caso de “Marianne”, exposto anteriormente, que foi tratada
por um dos autores (L. A. P.).
Avaliação do caso
“Marianne” era uma mulher solteira de 43 anos que estava desempregada havia oito
meses. Antes disso, ela havia trabalhado como supervisora em uma grande empresa de
biotecnologia, mas foi demitida em virtude de profundas mudanças na companhia e,
desde então, não conseguia encontrar um novo emprego. Marianne procurou nosso
Centro em busca de ajuda não somente devido ao considerável sofrimento emocional
dos últimos tempos, mas também pela história de uma vida inteira de depressão e
ansiedade que, segundo ela, interferia em sua carreira e seus relacionamentos
(especialmente os românticos) ao longo de toda a sua vida. Embora ela jamais
houvesse buscando tratamento, a perda recente e inesperada de seu emprego
aumentou seus sentimentos de depressão e sua ansiedade. Ela recentemente também
teve um inesperado ataque de pânico em um ônibus, algo por que jamais havia
passado antes. Marianne, então, deu-se conta de que já não podia mais ignorar seus
sintomas.
Durante a entrevista de admissão, Marianne afirmou que vinha se sentindo cada vez
mais deprimida havia vários meses. Ela descreveu se sentir muito letárgica e tendo
dificuldade para se motivar para procurar um novo emprego e se candidatar a ele. Isso
se devia, em parte, à sua dificuldade de se concentrar nas tarefas, o que era necessário
tanto para ler os anúncios de emprego quanto para completar as fichas para se
candidatar a eles. Ela também achava difícil assistir à televisão ou ler livros, pois não
conseguia focar nas informações, e se senta muito “inquieta”. Marianne relatou que
passava muito tempo em seu apartamento e que evitava atividades que outrora
apreciava, como passar tempo com suas duas melhores amigas e fazer jardinagem.
Essa mudança era particularmente significativa para Marianne, pois ela não tinha um
círculo social muito grande e estava distante de sua família; suas duas amigas eram
suas principais fontes de apoio social. Da mesma maneira, a jardinagem tinha sido uma
atividade que sempre melhorava seu humor, mas ela já não se sentia motivada para
cuidar de seu jardim. Ela se sentia culpada por evitar essas atividades, embora não
conseguisse se forçar a ser mais ativa. Marianne também relatou que dormia de
madrugada, pois tinha dificuldade de cair no sono à noite. Levantar-se tarde piorava
ainda mais seus sentimentos de que ela não tinha valor algum, criando um círculo
vicioso de sono ruim e desânimo.
Marianne disse que os sintomas de depressão eram parte de sua vida desde sempre,
embora não conseguisse se lembrar de ter se sentido tão mal quanto agora. Desde sua
infância ela tinha um histórico de desesperança e baixa autoestima crônicas, bem como
falta de energia. Ela atribuía sua experiência de depressão contínua ao longo da vida a
ter crescido em um ambiente familiar disfuncional e caótico. Seu pai lutava contra o
alcoolismo, e uma de suas irmãs nascera com uma séria condição cardíaca que exigiu
muitos cuidados e atenções durante toda a sua infância. Seus pais raramente estiveram
disponíveis emocionalmente para Marianne, e assim ela aprendeu a atender às suas
necessidades de modo a não criar um estresse adicional para eles. Além disso, o
alcoolismo de seu pai lhe aumentava a ansiedade, devido a seu humor imprevisível.
Quando bebia, ele podia se tornar irascível e abusar verbalmente de Marianne e sua
irmã, embora nunca fosse violento em termos físicos. Marianne também descreveu o
histórico de ansiedade e preocupação que acompanhavam sua depressão ao longo de
sua vida. Ela se preocupava com a saúde e os relacionamentos de seus familiares,
assim como seu próprio futuro. Na escola, ela era uma aluna excelente, mas afirmou
que frequentemente ficava paralisada com ansiedade ao pensar nas provas e nos
temas que tinha de fazer. Atualmente, Marianne evitava ler jornais ou o noticiário
on-line, pois essas informações acionavam seus gatilhos de preocupação com as
mudanças climáticas e “a situação do mundo”. Incapaz de parar de se preocupar,
Marianne descobriu que evitar os gatilhos era sua única estratégia para o controle da
ansiedade. Ela relatou que estava inquieta, mas também exausta na maior parte do
tempo. Ela também sofria de tensão crônica nos músculos. Marianne descreveu que se
preocupava com tanta frequência (em particular nos últimos oito meses), que as tarefas
facilmente se tornavam sufocantes, o que interferia nos passos que ela precisava tomar
para encontrar um novo emprego. Ela também relatou a interferência das preocupações
e da ansiedade em seus relacionamentos sociais, pois muito de seus amigos eram
extremamente bem-sucedidos, o que a fazia se preocupar, pensando que eles já não
queriam ser seus amigos, pois ela não era “boa o suficiente” para eles.
Por fim, Marianne também descreveu sentir frequentes dores de cabeça e,
ocasionalmente, enxaquecas nos últimos anos. Ela relatou que, na maioria dos dias,
acordava com uma leve dor de cabeça, que piorava lentamente ao longo do dia,
tornando difícil para ela se concentrar no que estava fazendo. Ela disse que a dor
piorava nos dias próximos ao início de seu ciclo menstrual e que não conseguira fazer
um tratamento suficiente para seus sintomas com os medicamentos prescritos por um
neurologista com quem estava consultando. As dores de cabeça estavam presentes em
90% dos dias e faziam com que ela evitasse ainda mais as atividades e seus amigos.
Uma avaliação objetiva do estado emocional de Marianne feita com o uso de
questionários de autoavaliação resultou em um escore de 53 pontos no Inventário de
Depressão de Beck-II (Beck Depression Inventory-II [BDI-II]; Beck, Steer, & Brown,
1996), o que significava uma depressão grave; e um escore de 65 no Questionário de
Preocupação do Estado da Pensilvânia (Penn State Worry Questionnaire [PSWQ];
Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990), refletindo níveis moderados de preocupação.
Seu escore de 18 pontos na Escala Geral de Gravidade e Prejuízo da Depressão
(Overall Depression Severity and Impairment Scale [ODSIS]; Bentley, Gallagher, Carl, &
Barlow, 2014) e de 12 pontos na Escala Geral de Gravidade e Prejuízo da Ansiedade
(Overall Anxiety Severity and Impairment Scale [OASIS]; Campbell-Sills et al., 2009;
Norman, Cissell, Means-Christensen, & Stein, 2006) foi consistente com essas outras
medidas, sugerindo níveis graves de depressão e níveis de ansiedade entre moderados
e graves, respectivamente. Uma entrevista para diagnóstico usando o Anxiety and
Related Disorders Interview Schedule for DSM-5 — Lifetime Version (ADIS-5L; Brown &
Barlow, 2014) revelou um diagnóstico principal de transtorno depressivo maior (TDM),
episódio único, grave em uma classificação de gravidade clínica (clinical severity rating
— CSR; descrita a seguir) de 7, em uma escala de 0 a 8 pontos (veja a seguir), e um
diagnóstico adicional de transtorno depressivo persistente, com início precoce (CSR =
5). Marianne não recebeu um diagnóstico separado de TAG, uma vez que seus
sintomas de ansiedade e preocupação estavam presentes havia tanto tempo quanto o
transtorno depressivo persistente e, portanto, foram incluídos nesse diagnóstico.
Entendendo suas emoções. O que é (e para que serve) uma emoção?
Esse é um trecho retirado do livro. O objetivo é que o aluno visualize um exemplo de
como o psicólogo aborda a psicoeducação sobre emoções. Observe que o
psicoterapeuta conecta sua intervenção, usando o contexto do caso da paciente.
Propiciando o laço entre os conceitos técnicos objetivos e a experiência da paciente.
TERAPEUTA: Quando estão funcionando de maneira adaptativa, as emoções nos dão
algumas informações realmente úteis sobre o ambiente. A ansiedade nos avisa quando
talvez haja uma ameaça — ela nos torna “hipervigilantes” (ou hiperconscientes) de
nosso entorno. Isso é bom, porque assim podemos estar preparados, caso estejamos
em uma situação perigosa. A raiva nos avisa quando sofremos algum tipo de injustiça, e
nos encoraja a recuperar algo que nos foi tirado atacando ou nos defendendo. Assim,
quando estamos funcionando de modo adaptativo, todas as nossas emoções são
realmente importantes para nossa sobrevivência, e é por isso que não gostaríamos de
nos livrar delas. Mas também pode ocorrer de nossas emoções começarem a se tornar
desadaptativas, ou seja, elas passam a ocorrer com uma frequência ou intensidade
muito alta ou em situações que não precisariam daquelas emoções. Como uma emoção
também pode acionar todos os tipos de pensamentos, memórias, sensações físicas e
comportamentos associados a ela — frequentemente a partir de outras experiências de
nossas vidas —, podemos ser dominados por ela e ficar presos a nossas respostas
emocionais. Parece ser algo com que não conseguimos lidar, de que não conseguimos
nos livrar. Então, a tristeza que você sente por ter perdido seu emprego não está
funcionando como uma maneira útil para avisá-la que você perdeu algo que lhe é
importante e motivá-la a mudar a situação, que é, no fundo, a função adaptativa da
tristeza. Em vez disso, a tristeza pode ser um gatilho para a ansiedade e se tornar
paralisante, não lhe permitindo dar os passos certos para seguir em frente.
MARIANNE: Acho que é verdade, mas eu não me sinto triste por ter perdido aquele
emprego em particular. Não era ruim, mas eu já estava mesmo pensando em ir embora
em um ou dois anos.
TERAPEUTA: Sim, mas eu pergunto: você se sente triste por algo mais? Talvez não
seja a perda desse emprego em si, mas talvez você tenha um sentimento de rejeição?
A razão pela qual eu digo isso é porque acho que qualquer um se sentiria um pouco
assim nessa situação. É natural e adaptativo que queiramos ser aceitos pelos outros, e
então nos sentirmos rejeitados pode nos deixar tristes. Mas, para você, aquele
sentimento de rejeição e tristeza talvez esteja associado a muitos outros pensamentos e
sentimentos de suas experiências de vida, e, sendo assim, ele rapidamente se torna
opressivo e insuportável. Então, para nos ajudar a entender melhor exatamente o que
está acontecendo, precisamos dividir essas experiências emocionais em suas partes
componentes a fim de fazer com que se tornem menos opressivas e que isso nos ajude
a identificar como uma emoção como a tristeza vai de algo adaptativo e útil a algo que
lhe “paralisa”. Como já mencionei, as experiências são compostas de três partes
principais: pensamentos, sensações físicas e comportamentos. O que precisamos fazer
é ajudá-la a reconhecer cada uma dessas partes para que você se torne uma melhor
monitora de suas experiências emocionais. Depois, ao longo do tratamento, vamos dar
uma olhada mais de perto em cada um desses componentes individualmente, para ver
como pensamentos, sentimentos ou sensações físicas e comportamentos específicos
podem estar influenciando sua experiência global e fazendo com que ela deixe de ser
algo útil e prático e se torne algo desconfortável e indesejado.