AULA 1

ACREDITAÇÃO DE
SERVIÇOS DE SAÚDE

Prof. Célio Luiz Banaszeski

INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos conhecer o que é a acreditação, quais foram as suas bases
históricas e os determinantes atuais.

Com isso, teremos uma noção da evolução da Gestão da Qualidade e do processo

de acreditação no mundo, mas, principalmente, veremos qual o seu impacto na
Gestão da Saúde no Brasil.

PROBLEMATIZAÇÃO
Suponha que você estava trabalhando como gerente em uma fábrica de carros e,
como possui cursos na área de Gestão Administrativa, resolveu tentar novos
desafios e mudar de área.

Seu antigo emprego tinha certificação de qualidade e você tem boa noção do
assunto. Assim, conseguiu um novo cargo de gerente administrativo de um grande
hospital de sua cidade. Chegando lá, cheio de energia, percebeu que muitas
decisões eram tomadas de maneira informal. Não havia metas de trabalho e
indicadores estatísticos, e os processos eram aplicados pela intuição dos
gestores, que, na sua maioria, tinha formação na área de saúde.

Essas decisões, muitas vezes, não eram as melhores, nem as mais eficazes, pois
não raramente havia prejuízos e, principalmente, reclamações de pacientes e
colaboradores.

Diante de tal cenário, você começou a investigar as causas daquele problema e

percebeu que, na formação dos profissionais de saúde, não havia disciplinas para
a área de gestão, e o sistema de administração hospitalar do Brasil, não raras
vezes, coloca profissionais da saúde em cargos estratégicos da gestão do
negócio.

Desse modo, o profissional médico ou enfermeiro que havia se dedicado à área

técnica, com cursos de especialização e congressos, era obrigado a assumir
funções estritamente administrativas. Com isso, muito frequentemente se perdia
um excelente profissional da área de saúde e ganhava-se um administrador ruim.

Diante disso, você começou a comparar o desempenho do hospital com outro de

mesmo porte e logo percebeu uma extrema diferença de desempenho dentro da
sua cidade, ou mesmo dentro do Brasil.

2
O que estaria contribuindo para haver essa diferença? Como hospitais com
o mesmo porte e finalidade, com os mesmos convênios, tinham lucro e uma
excelente imagem e satisfação de seus pacientes enquanto outros recebiam
resultados tão diferentes?

Não precisa responder agora! Vamos aos estudos e, ao final deste tema,
retomaremos essa situação.

EVOLUÇÃO DA QUALIDADE
Qual o ponto de partida para a evolução da qualidade nas instituições
atuais? Quando começamos a falar ou sentir esse conceito?

Para termos uma noção sobre o tema, devemos voltar a milhares de anos atrás,
quando a civilização humana dava seus primeiros passos.

Fonte: [Link]
(Acesso em: 12 Abr.)

Há quase dois milhões de anos, o ser humano começou a pensar na qualidade,

principalmente quando fez a descoberta do fogo e o que ele poderia proporcionar.
Ao perceber a mudança de sabores de sua caça ao levá-la ao fogo, o princípio de
critérios de qualidade melhorou a satisfação e o paladar.

A partir desse momento, o ser humano não parou mais de evoluir e de ter critérios
de diferença de qualidade, sempre com a intenção de se sentir melhor consigo
mesmo e com o grupo do qual pertencia. Portanto a qualidade afeta todas as

3
áreas da civilização humana, pois em qualquer situação estará agregando valor
ao produto ou serviço, quer seja em uma fábrica de carros ou em um grande
hospital.

A evolução do homem exigiu a produção de ferramentas e de outros utensílios, e

o aumento da população fez surgir o artesão. Nessa viagem ao passado, foi um
marco da qualidade, pois, nesse modelo, ele controlava todas as fases da
produção, ou seja, da compra da matéria-prima, de produção e de contato direto
com o cliente final.

Fonte: [Link] (Acesso em: 12 Abr.)

A produção e a qualidade tinham controle, visto que os aprendizes (novos

colaboradores) eram exaustivamente treinados e aperfeiçoados para realizar o
mesmo trabalho do mestre. Este, por sua vez, mantinha contato direto com os
clientes e tinha a noção exata de suas necessidades, contribuindo para fazer um
produto sob medida.

Porém, por volta de 1800, houve a migração do sistema de manufatura para a

indústria, marcado principalmente pela Revolução industrial. Aqui há uma
intensa transformação, e a produção passa a ser feita por máquinas,
principalmente com o desenvolvimento da energia a vapor. Essa revolução teve
início na Inglaterra e se espalhou pelo mundo todo. Acesse o vídeo e saiba mais
sobre a Revolução Industrial:

[Link]

4
Houve, também, uma importante mudança quando falamos de Gestão da
Qualidade. Na Revolução Industrial, a produção é realizada em série, e os
trabalhadores, antigos artesãos, perdem autonomia, pois o controle passa aos
mestres ou capatazes, ou seja, temos o controle de qualidade sob
responsabilidade dos supervisores, surgindo, então, os serviços de controle de
qualidade, para o qual o objetivo principal eram as ações corretivas.

Baltimore City inspector of capacity standards for milk (1920-1930)

Fonte: [Link] (Acesso em: 12 Abr.)

Após esse período, tivemos a chamada era do controle estatístico, que teve seu
marco definido pela Segunda Guerra Mundial. Nessa época, havia a necessidade
de uma grande produção de material bélico, com foco na eficiência. Foram
utilizadas, principalmente, técnicas desenvolvidas por Walter Andrew Shewhart,
considerado o pai do controle estatístico da qualidade
([Link]

A produção da indústria, principalmente a militar, precisava de rapidez, e o modelo

de 100% de inspeção estava muito caro e não atendia mais aos requisitos de
qualidade necessários. Por isso, Shewart foi um dos precursores a aplicar
modelos estatísticos que chamou de Gráfico de Controle de Processo.

A guerra determinava larga produção de produtos bélicos em detrimento da

fabricação de produtos domésticos, como automóveis e eletrodomésticos. Porém,
quando a Segunda Guerra terminou, havia muita necessidade desses produtos, e
5
os trabalhadores da época haviam aumentado seu poder aquisitivo, tendo em
vista a melhoria dos salários e o aumento das cargas de trabalho para atender às
necessidades de guerra. Com isso, houve uma mudança de foco principal e as
empresas passaram a priorizar o prazo, induzindo muitas empresas a abandonar
o controle estatístico em detrimento da qualidade.

Com o aumento da complexidade dos produtos e serviços pós-guerra, houve a

necessidade de retomada da qualidade como fator determinante para a produção
e o lucro das indústrias. Nesse sentido, começou uma melhor preocupação com
o tema, inclusive em 1946, com a fundação da American Society for Quality
Control (ASQC – [Link]

Iniciou-se a era da garantida da qualidade, com o surgimento de diversos

especialistas, como Juran, Crosby, Deming e Feigenbaum, dentre outros. E
começam, também, as preocupações com ações mais preventivas do que
corretivas. Acesse os sites sobre dos especialistas citados:

[Link]
[Link]

[Link]

[Link]

[Link]

Por volta de 1960, houve uma clara divisão nos aspectos da gerência da
qualidade, tendo o foco ocidental e o foco oriental ou japonês, marcado pela
atuação de Ishikawa:

[Link]

Assista ao vídeo e veja a contribuição desses estudiosos para a Qualidade.

No foco ocidental, a abordagem envolve outras áreas além da produção. Olha-se

para empresa de modo sistêmico e mais abrangente do que o modelo puramente
cartesiano. Há participação de outras áreas do conhecimento, como Sociologia,
Psicologia, Pedagogia, Marketing, Informática, dentre outras.

Com a evolução e a expansão da energia nuclear e, principalmente, da indústria

aeronáutica, houve a necessidade de se ampliar o conceito da garantia da

6
qualidade e a responsabilização pelos produtos e serviços; tal prática foi
disseminada para outras áreas.

Fonte: [Link] (Acesso em: 12 Abr.)

A explicação para o sucesso do modelo oriental se deve ao fato de que, antes da

guerra, os produtos japoneses eram conhecidos por serem de má qualidade,
porém baratos; após a guerra, com a disseminação do conhecimento estatístico,
principalmente por diversos especialistas americanos, que se mudaram para o
Japão a fim de reconstruir o país, houve uma significativa melhora na qualidade
dos produtos. Havia, naquele país, intensa divulgação dos conceitos de qualidade,
quer seja pela televisão, rádios ou revistas. A cultura da qualidade era
disseminada diariamente.

Entre os principais pontos podemos citar:

 Participação de todos os trabalhadores;

 Quesitos motivacionais;

 Ênfase na capacitação e treinamento;

 Controle estatístico;

 Disseminação do conhecimento;

 Aperfeiçoamento contínuo.

7
Picchi (1993) resume muito bem o conceito oriental quando cita que: “o conceito
de garantia da qualidade dos japoneses é diferente do conceito ocidental, estando
centrado no cliente, e não na demonstração” ([Link]
UV_SoxQGlI).

Porém tanto o modelo ocidental quanto o oriental acabaram por influenciar o

mundo todo, principalmente pelo fato de que o Japão superou sua fama e
conseguiu, em pouco tempo, ser sinônimo de qualidade, organização e avanço
tecnológico por muitos anos.

Em 1946, cerca de 25 países decidem criar um órgão internacional, com o

objetivo de coordenar e unificar as normas de qualidade aplicadas à indústria.
Com sede em Genebra, em 1947, iniciou-se o trabalho da International
Organization for Standardization (ISO), ou Organização Internacional de
Normalização.

Após a década de 1980, iniciou-se a era da Gestão da Qualidade Total, que tem
seu ponto principal a valorização dos clientes e a sua satisfação como fator de
preservação e ampliação de mercado.

A partir de 1990, as informações passaram a circular pelo mundo em uma

velocidade cada vez mais rápida. O intercâmbio de informações e as práticas de
Gestão da Qualidade se intensificaram. A qualidade de produtos e serviços
passou a ser exigida de modo geral pelo mundo, principalmente nos grandes
negócios e importações.

Houve um aumento significativo de consciência da satisfação do cliente, de

preocupação com a sustentabilidade e de práticas racionais de eficiência das
empresas, e a qualidade passou a ser vista como um investimento tanto para
produtos como serviços.

Esse modelo, atualmente, é disseminado para todas as áreas da produção e de

serviços, com adaptações pertinentes à atividade final. Tal impacto da Gestão da
Qualidade também influenciou significativamente a melhoria dos serviços de
saúde.

8
EVOLUÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE
Na Mesopotâmia, uma das primeiras leis de que se tem conhecimento, o código
de Ur-Nammu, criou as penas pecuniárias para alguns crimes. As leis foram
aperfeiçoadas, e outras surgiram como o Código de Hammurabi, como a famosa
Lei do Talião, que permitia a reciprocidade como pena.

As leis foram evoluindo no século IV a.C, principalmente com o aparecimento de

Hipócrates ([Link] que, em seu juramento, faz
alusão a não lesar ou lesionar ninguém.

Fonte: [Link] (Acesso em: 13

Abr.)

Nessa época, começaram a se desenvolver os conceitos e noções de higiene, a

descrição de algumas doenças e as possíveis causas e terapias, assim como as
normatizações para o exercício da profissão médica, que evoluíram até a Idade
Média, quando esses conceitos foram revistos e aprimorados.

Como marco importante na evolução da qualidade na saúde, podemos citar a

Guerra da Criméia, ocorrida entre 1853 e 1856 no sul da Rússia.

Nessa guerra, surgiu a chamada “dama da lâmpada”, Florence Nightingale,

([Link] que
desenvolveu diversos métodos para coleta e tratativa e dados no tratamento de
pacientes. Aplicando novas técnicas de monitoramento e acompanhamento dos

9
resultados, melhorou significativamente a situação dos pacientes na época,
diminuindo sensivelmente a taxa de mortalidade dos soldados britânicos
([Link]

Com a evolução da Medicina e o surgimento do primeiro antibiótico – a penicilina

– houve a necessidade de melhoria da qualidade do processo como um todo. O
surgimento dos hospitais foi proporcionado pelo aprimoramento do aprendizado
da Medicina, pela evolução das obras sanitárias e pela necessidade de concentrar
em um só local os enfermos, daí o nome hospital, do latim “hospitale”, ou seja,
que vem de hóspede ou hospitaleiro.

Fonte: [Link]
(Acesso em: 13 Abr.)

No século XX, surgiram os primeiros estudos relacionados à qualidade dos

serviços de saúde, principalmente por consequência dos estudos do médico
Ernest Amory Codman, ([Link] Ele foi
um dos Fundadores do Colégio Americano de Cirurgiões e, em 1910, criou o
primeiro sistema de monitoramento de resultados de hospitais ao monitorar os
resultados obtidos no tratamento dos pacientes. No caso de insucesso, o hospital
deveria investigar as causas do problema. Porém, na época, houve certa
dificuldade em se implantar esse método com os colegas de profissão. Por isso,
ele é considerado o “pai da medicina baseada em evidências”.

Em 1919, foi criado pelo Colégio Americano de Cirurgiões – o “Minimum Standard

for Hospitals” – e, a partir desse momento, foi criado um modelo de auditoria dos

10
hospitais, com finalidade de avaliar seus resultados e sua qualidade, chegando,
em 1950, a 3290 hospitais aprovados. ([Link]
acs/archives/pasthighlights/minimumhighlight).

Devemos formular algum método para elaborar os relatórios dos hospitais

que nos permitam conhecer, de forma mais exata possível, os resultados
obtidos com o tratamento de pacientes nas diferentes instituições. Este
documento dever ser elaborado e publicado por cada hospital segundo
um sistema uniforme, para possibilitar comparações. (CODMAN,
[Link]

A partir de 1950, surgiram os primeiros programas de acreditação, como a Joint

Commission on Accreditation of Hospitals e o Canadian Commission on Hospital
Accreditation. Também surgiram pelo mundo outras iniciativas de política de
saúde e aprimoramento da qualidade dos hospitais, como na Alemanha – National
recommendations on quality management in health care – e na Inglaterra, com o
A First Class Service: quality in the new NHS.

Outro marco importante no desenvolvimento da qualidade na saúde foram os

estudos de Avedis Donabedian, que definiu três pilares importantes para as
atividades hospitalares: estrutura, processo e resultado.

 Estrutura – está relacionada a características que são utilizadas na

assistência do paciente e inclui: organização da área administrativa,
instalações, softwares, equipamentos, perfil dos colaboradores, normas
internas, ou seja, toda a matéria-prima necessária para a atividade fim de
um hospital.

 Processo – seria o detalhamento das atividades e tarefas do serviço de

saúde, a gestão do negócio e, principalmente, o modo como as funções
são organizadas. Há a necessidade de comparação do que se determina
na teoria com o que efetivamente é executado na prática.

 Resultados – Donabedian apregoou que o estado final de saúde do

paciente ou da comunidade envolvida é a consequência da interação da
estrutura com os processos. Sem uma organização adequada, as
instituições de saúde não apresentam resultados satisfatórios
administrativos, nem eficácia no tratamento de seus pacientes.

11
Saiba mais sobre essa tríade de Donabedian, assistindo ao próximo vídeo.

Donabedian descreveu, ainda, os sete atributos da qualidade:

1. Eficácia

2. Eficiência

3. Efetividade

4. Otimização

5. Aceitabilidade

6. Legitimidade

7. Equidade

Os serviços de saúde passaram a ser pensados, também, como produtos e,

portanto, passíveis de padronização da qualidade. Desse modo, a qualidade
passou a ganhar importância e prioridade, principalmente devido ao elevado custo
da assistência, ao aumento de ações judiciais, à necessidade de otimização de
recursos e à maior exigência dos usuários.

Na América Latina, surgiu a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) e, no

Brasil, as primeiras inciativas de programas voltados à certificação de qualidade
se referem à Associação Paulista de Medicina, que passou a estudar a
possibilidade de emitir selos de qualidade.

Dentre inúmeras iniciativas estaduais, em 1995, o Ministério da Saúde criou o

Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS).
Apenas em 1999, foi criada a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e, em
2001, o primeiro hospital certificado do Brasil.

Segundo o site da ONA, define-se acreditação como um “sistema de avaliação e

certificação da qualidade de serviços de saúde”
([Link] Tem um caráter
eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de
fiscalização ou controle oficial ou governamental, não devendo ser confundida
com os procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado.

12
Toda a evolução da Gestão da Qualidade na saúde ocorreu em paralelo ao
desenvolvimento da administração pelo mundo e, principalmente, na indústria.
Porém o modelo de administração hospitalar não apresenta, com raras exceções,
desempenho satisfatório no gerenciamento do negócio. Muitos hospitais são
administrados por profissionais capacitados tecnicamente para a atividade final,
mas com pouca experiência na área de gestão, e as consequências são visíveis
ao perceber um desempenho muito diferente para hospitais de mesmo porte.

Acesse o site e veja por quem deve ser feita a gestão hospitalar.

[Link]

Há, assim, uma situação em que profissionais da área de saúde são obrigados a
assumir funções administrativas com pouca ou nenhuma experiência com as
ferramentas de qualidade ou as técnicas de gestão desenvolvidas na área da
indústria, por exemplo. Veja a seguir:

[Link]

Desse modo, os modelos de certificação e acreditação fornecem instrumentos

confiáveis para parametrizar as instituições de saúde, dando padrões mínimos a
serem cumpridos e, por consequência, melhorando o sistema de gestão.

Da mesma forma como na indústria, os processos de certificação possibilitam uma

maior qualidade dos produtos e serviços, pois colocam em prática os
ensinamentos e as técnicas de administração amplamente testados e verificados
pela população.

Portanto o processo de acreditação é um conjunto de normas e padrões

mínimos de gestão e de condutas técnicas, que permitem a evolução da instituição
por meio de diversos mecanismos, como as auditorias internas e externas,
contribuindo, assim, para a saúde tanto dos pacientes quanto das instituições
hospitalares ou similares.

No vídeo a seguir, o professor vai falar dos benefício da acreditação. Acompanhe!

13
REVENDO A PROBLEMATIZAÇÃO
Agora, vamos retomar a pergunta feita no início deste material sobre seu novo
emprego. Você comparou o desempenho do hospital com outro de mesmo porte
e percebeu uma extrema diferença de desempenho dentro da sua cidade, ou
mesmo dentro do Brasil. A que conclusão você chegou? O que você faria?

a. Tentaria aplicar as técnicas de Gestão da Qualidade da indústria em seu

hospital.

b. Recomendaria a certificação de qualidade que seu último emprego

possuía.

c. Recomendaria os estudos de modelos de certificação de qualidade na

saúde.

SÍNTESE
Neste tema, vimos que a Gestão da Qualidade vem evoluindo no mundo, com
diversas técnicas e modelos de certificação. A acreditação de serviços de saúde
é o resultado desse processo evolutivo e permite que hospitais melhorem seu
desempenho.

Assim, há ganhos significativos na área financeira, apresentando resultados

satisfatórios para a segurança da instituição e dos pacientes que esta atende.
Assista ao vídeo final e entenda que investir em qualidade na área de saúde é o
mesmo que investir na saúde do paciente.

14
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA/ CONSELHO REGIONAL DE
MEDICINA. CQH – Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no
Estado de São Paulo. São Paulo: Ateneu, 1998.

DONABEDIAN, A. Prioridades para el progresso en la avaluación y monitoreo

de la atención. Salud Pública de México, Morelos, v. 35, n. 1, p. 94-7, 1993.
JOINT COMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS
(JCAHO). Accreditation manual of hospitals. Nursing Care. 1992; 79-85.

KLUCK, M. Indicadores de Qualidade para Assistência Hospitalar. Disponível

em: [Link] (2004).

MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade na gestão local de serviços e

ações de saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP, 1998.
Organização Panamericana de Saúde, 1994. (OPAS/HSS/ 94.05).

ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. A saúde no Brasil: agora tem

um processo permanente de avaliação e certificação da qualidade. Brasília (DF),
2000.

PERTENCE, P. P.; MELLEIRO, M. M. Implantação de ferramenta de gestão de

qualidade em Hospital Universitário. USP [on-line]. 2010, vol.44, n. 4, pp. 1024-
1031.

SILVA, L. M. V. da; FORMIGLI, V. L. A. Avaliação em saúde: limites e

perspectivas. Caderno de Saúde Pública [on-line]. 1994, vol. 10, n. 1, pp. 80-91.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health

systems: improving performance. Geneve: WHO, 2000.

15