AULA 2

AUDITORIA EM ENFERMAGEM

Profª Elaine Grácia de Quadros Nascimento

TEMA 1 – MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS

Quando pensamos nas ações do Sistema Único de Saúde, sabemos que

elas devem ser realizadas de acordo com o planejamento das ações e levando-
se em consideração as necessidades de saúde da população.
Ao se conceituar os modelos de atenção à saúde, temos modelos
assistenciais ou modelos de atenção. Paim (2008) cita-os como diferentes
combinações tecnológicas com diferentes finalidades, como resolver problemas e
atender às necessidades de saúde, em determinada realidade e população
adstrita (indivíduos, grupos ou comunidades), organizar serviços de saúde ou
intervir em situações, em função do perfil epidemiológico e da investigação dos
danos e riscos à saúde.
Na oficina 1 do Curso básico de regulação, controle, avaliação e auditoria
no SUS (2011), os modelos de atenção à saúde que ocorreram no Brasil foram os
seguintes:

• modelo sanitarismo campanhista (1900-1920) – reforçava a importância da

imunização como medida preventiva, em que ocorreu uma ação importante
contra as vacinas de febre amarela e varíola nas ações de saúde realizadas
por Oswaldo Cruz, pesquisador, que teve um papel de extrema importância
no Brasil em pesquisas voltadas para as ações da epidemiologia
principalmente com as seguintes doenças: varíola, febre amarela e peste
bulbônica;
• modelo dos centros de saúde ou rede local permanente (1920-1980) – no
qual alguns sanitaristas defendiam a importância das ações em um nível
ambulatorial no qual atuavam com o olhar na multicausalidade, sempre
com um olhar nas ações de promoção e prevenção da saúde. O conceito
que encontramos para diferenciar centro de saúde/unidade de saúde e
posto de saúde no CNES/DATASUS é o seguinte:
− Posto de Saúde – unidade destinada à prestação de assistência a uma
determinada população, de forma programada ou não, por profissional
de nível médio, com a presença intermitente ou não do profissional
médico;
− Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde: unidade para realização
de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma
programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer

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 assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A
assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou
especialista nessas áreas, podendo ou não oferecer SADT e Pronto
atendimento 24 Horas.
• modelo dos ambulatórios especializados (1920-1980) – Merhy, Cecílio e
Nogueira (1992) afirmam que as ações devem buscar responder aos
problemas de saúde da população urbano pobre. Nesse modelo,
preconizava-se ações médico-curativas, campanhas em ambulatórios e
hospitais especializados, organizados por problemas de saúde, por
exemplo, tuberculose e hanseníase;
• da medicina preventiva ou da assistência médico-previdenciária (1920-
1990) – o foco estava nos trabalhadores formalmente vinculados aos
principais ramos de atividades econômicas, garantindo assistência ao
trabalhador e seus dependentes. Mostrava que o importante era um
atendimento centrado no médico curativo-reparador nos ambulatórios
especializados;
• medicina comunitária (a partir da década de 1960) – era parte do programa
de combate à pobreza promovida por agências governamentais e
universitárias, que buscavam a integração dos marginalizados da
sociedade americana e no Brasil, na década de 1970, quando ocorreram
implementações desse modelo;
• modelo liberal-privatista (ao longo do século XX) – iniciou-se uma
disseminação de ações para a criação de atendimento privado, com grupos
e com as cooperativas médicas, em que, apesar da mudança de algumas
regras, está vigente até hoje.

Após todos esses modelos, vieram aqui os modelos de atenção à saúde

com foco nas ações que garantiriam os princípios do SUS, e com isso foram
organizadas as redes de atenção à saúde. Essas redes respeitam a garantia de
acesso com critérios e com qualidade.
Castells (2000), quanto ao conceito de redes, as vê como formas de
organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de
informação e com base na cooperação entre unidades dotadas de autonomia.
Uma das ações importantes de uma rede de atenção à saúde, além de
organização das ações, seria a do acesso dos usuários ao sistema de saúde,
garantindo com isso a integralidade do cuidado.
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 O Cosems-RN (Rio Grande do Norte, 2010) explicita os atributos de uma
Rede de Atenção à Saúde (RAS) como sendo:

• população e território definidos com amplo conhecimento de suas

necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de
saúde;
• extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta serviços de
promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos,
reabilitação e cuidados paliativos e integra os programas, focalizados em
doenças, riscos e populações específicas, e os serviços de saúde
individuais e os coletivos.

Define-se também uma Rede de Atenção à Saúde (RAS) como “arranjos

organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão,
buscam garantir a integralidade do cuidado” (Rio Grande do Norte, 2010).
Ao refletirmos sobre uma rede de atenção, pensamos na integralidade do
cuidado e para que isso ocorra é necessário ter suporte para todas as
necessidades de saúde da população.
Para o suporte da rede de cuidados com a assistência integral, temos as
linhas de cuidado, que seria o caminho que o usuário faz na rede de atenção ou
também uma formulação de políticas de atenção.
Usamos diversas redes de atenção, por exemplo, rede de atenção à saúde
mental, rede de atenção à gestante, rede de atenção ao idoso, entre outras.

TEMA 2 – REGULAÇÃO EM SAÚDE

A regulação em saúde tem seu papel importante nas ações da gestão de

um sistema de saúde, independentemente se é um sistema público ou privado.
De acordo com Brasil (2011), regulação em saúde define-se como um
conjunto de ações-meio, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos, que facilitam ou
limitam os rumos da produção de bens e serviços em determinado setor da
economia, incluindo o setor saúde. A regulação compreenderia o ato de
regulamentar as ações que asseguram o cumprimento destas como fiscalização,
controle, monitoramento, avaliação e auditoria. Enfim, um conceito ampliado de
regulação pode ser o de um conjunto de ações que dirigem, ajustam, facilitam ou
limitam determinados processos.

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 De forma genérica, regulação abarcaria tanto o ato de regulamentar, ou
seja, elaborar leis, regras, normas, instruções etc., quanto as ações e técnicas
que asseguram o cumprimento daquelas, como fiscalizar, controlar, avaliar,
auditar, conceder sanções e premiações (Rio Grande do Norte, 2010).
Para que as ações aconteçam da forma esperada, utilizamos diversos
instrumentos ou ferramentas, que são as seguintes:

• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

• Cartão Nacional de Saúde (CNS);
• Central de Regulação;
• protocolos clínicos/técnicos;
• diversos sistemas de informação em saúde: SI A, SIH, CNES, Sigtap;
• comissão autorizadora de procedimentos avaliação dos indicadores e
parâmetros de cobertura e da produtividade;
• instrumentos de avaliação da qualidade e da satisfação do usuário;
• diversas legislações, portarias, entre outros.

A regulação em saúde tem formas de organização: Regulação sobre os

sistemas de saúde, Regulação da Atenção à Saúde e a Regulação do Acesso.

2.1 Regulação sobre os Sistemas de Saúde

A regulação sobre os Sistemas de Saúde tem ações dos gestores como a

regulamentação das ações, a regulação da atenção à saúde, as auditorias, as
ouvidorias, o controle social, a vigilância Sanitária, a regulação da saúde
suplementar, entre outras.

2.2 Regulação da Atenção à Saúde

Conforme Brasil (2011), a regulação da atenção à saúde tem como objeto

a produção das ações diretas e finais da atenção à saúde. As ações da regulação
da atenção à saúde compreendem:

• contratação – ocorrem entre gestores e prestadores de serviços;

• regulação do acesso à assistência – garantem o acesso à saúde;
• avaliação da atenção à saúde – por meio da qual podemos avaliar a
qualidade das ações de saúde;

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 • controle assistencial – em que há o monitoramento e a fiscalização de
execução de procedimentos, a produção, o faturamento, a autorização de
procedimentos ou internações, entre outras ações.

Devemos saber que as ações da regulação em saúde devem vir ao

encontro das necessidades de saúde da população e garantir o acesso aos
serviços, articulando-se com outros setores e órgãos como controle, avaliação,
auditoria, vigilância sanitária, ouvidoria, conselhos de saúde e tantos outros canais
importantes para o acompanhamento e monitoramento das ações.

2.3 Regulação do acesso

A regulação do acesso nos traz a garantia de acesso dos usuários aos

serviços, garantindo com isso a integralidade do cuidado.
A regulação do acesso pode ocorrer por meio dos complexos reguladores,
que são responsáveis pela demanda e oferta de serviços. Esses complexos
reguladores são: regulação de leitos, regulação de consultas e exames, regulação
das urgências e emergências.
Para se efetivar a regulação do acesso, temos algumas ações prioritárias
(Brasil, 2011):

• regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar às urgências;

• controle e regulação de leitos clínicos e cirúrgicos;
• controle da disponibilidade das agendas de consultas especializadas e dos
Serviço de Apoio Diagnóstico e Tratamento (SADT);
• padronização das solicitações de internações, consultas e terapias
especializadas, exames, sempre de acordo com os protocolos assistenciais
definidos;
• organização dos fluxos de Tratamento Fora do Domicílio (TFD);
• implantação dos complexos reguladores.

De acordo com Brasil (2011), os complexos reguladores são estruturas que

congregam um conjunto de ações da regulação do acesso à assistência, de
maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde
à demanda que mais se aproxima às necessidades em saúde.

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2.3.1 Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC)

Institui um fluxo interestadual de pacientes para a realização de alguns

procedimentos previamente definidos de alta complexidade nas áreas de
cardiologia, oncologia, neurologia e traumato-ortopedia.
Sempre que o estado não tem determinados serviços ou eles são
insuficientes, é necessário ter um canal de comunicação entre os governos
estaduais em conjunto com os municipais, garantindo o tratamento integral.

TEMA 3 – CONTROLE EM SAÚDE

O Controle em Saúde foi previsto pela Lei Orgânica da Saúde, Lei n.

8.080/1990, que estabelece, em seu art. 15, que é atribuição da União, dos
estados, do Distrito Federal e dos municípios a “[...] definição das instâncias e
mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde”
(Brasil, 1990). Em seu art. 18, sinaliza que compete ao SUS “[...] planejar,
organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar
os serviços públicos de saúde” (Brasil, 1990).
O setor de controle em saúde deve verificar se o que foi contratado foi
realizado, se foi atingido o objetivo, se as metas definidas foram efetivadas e se
foram atingidos os parâmetros pré-determinados.
Existem algumas ações que auxiliam no controle em saúde, conforme o
manual do Curso básico de regulação, controle, avaliação e auditoria no SUS
(Brasil, 2011):

• cadastramento dos estabelecimentos de saúde, dos profissionais de saúde

e dos usuários;
• ter a habilitação e o credenciamento dos estabelecimentos de saúde e o
monitoramento e fiscalização do cumprimento de critérios;
• apresentação da programação orçamentária por estabelecimentos de
saúde;
• autorização de internações e dos procedimentos especializados e de alta
complexidade;
• monitoramento e fiscalização da execução dos procedimentos realizados
em cada estabelecimento por meio de ações de supervisão hospitalar e
ambulatorial;

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 • monitoramento e revisão das faturas de cada um dos estabelecimentos de
saúde;
• monitoramento e avaliação da produção, inclusive a relação entre a
programação, a produção e o pagamento.

O controle em saúde se utiliza de diversos sistemas de informação em

saúde, e um deles, por ser a base de operacionalização dos outros sistemas, é o
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no qual deve conter
todas as informações pertinentes de cada estabelecimento de saúde, seja público
ou privado.
O CNES inclui informações referentes a tipos de estabelecimento, número
de leitos, dados referentes aos serviços especializados, profissionais, estrutura
física, equipamentos, licença sanitária, tipo de contrato com o SUS, entre outras
informações. Sua base é enviada ao Ministério da Saúde e também é utilizada
como base para os sistemas de informação ambulatorial e hospitalar.
O CNES informa desde leitos e profissionais até a conta bancária do
estabelecimento que receberá o recurso financeiro do SUS, sempre levando-se
em consideração várias legislações. Outras informações importantes, como as
habilitações de leitos e de serviços, devem constar no CNES para facilitar as
ações de controle em saúde.

TEMA 4 – AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Um dos papéis de importância no monitoramento e acompanhamento da

qualidade dos serviços de saúde é sua avaliação, na qual podemos visualizar
alguma ação que possa impactar a qualidade e a resolutividade das ações de
saúde.
A avaliação em saúde trata da análise de estrutura, processos e resultados
de ações, serviços e sistemas de saúde com o objetivo de verificar sua adequação
aos critérios e parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para
o Sistema de Saúde (Brasil, 1998).
Quanto aos conceitos de avaliação em saúde, temos o olhar de
Donabedian (1980), que pontua que a avaliação em saúde envolve a seleção de
critérios para julgar e comparar adequação, benefícios, efeitos adversos e custos
de tecnologias, serviços ou programas de saúde; esses critérios constituem-se
em indicadores de qualidade em saúde (Donabedian, 1980).

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 A avaliação em saúde deverá detectar pontos fortes e fracos em um serviço
ou atendimento, verificando as oportunidades para melhorar a organização e o
planejamento das ações de saúde para, com isso, atingir o máximo da qualidade
e, na sequência, a excelência.
Como a qualidade em saúde está ligada diretamente com a avaliação em
saúde, vamos entender seu conceito como uma abordagem da qualidade:

A qualidade na saúde não é um trabalho isolado do Departamento de

Controle, é na verdade o objetivo de toda organização que vai desde a
alta gerência aos setores operacionais. A qualidade é um objetivo de
níveis gerenciais mais elevados, a partir do início da cadeia produtiva,
percorrendo desde a concepção do projeto da organização até seus
produtos. (Gurgel Júnior; Vieira, 2002)

Então, nesse conceito, percebe-se o envolvimento do setor de avaliação

em saúde constantemente, em todas as etapas dos processos de saúde.
Avaliar tem o papel de monitorar e acompanhar os processos e garantir
que, além de realizar cada processo, eles sejam realizados dentro dos padrões
de qualidade exigidos.
No SUS, o serviço de avaliação em saúde tem um programa de impacto
importante chamado de Programa de Avaliação Nacional dos Serviços de Saúde,
em que se tem um checklist das ações dos serviços de saúde por meio do qual
se comprova a qualidade do serviço de saúde em questão.
Esse programa trabalha com quatro dimensões avaliativas:

• roteiro de padrões de conformidade;

• indicadores de produção;
• pesquisa de satisfação do usuário;
• pesquisa das condições e relações de trabalho.

Um dos itens mais difíceis de se avaliar seria a satisfação do usuário, pois

esta depende muito da expectativa que se tem do atendimento. Em uma pesquisa
de satisfação, foram eleitos alguns itens para verificação (Brasil, 2011):

• agilidade no agendamento da consulta;

• agilidade no atendimento;
• acolhimento;
• confiança;
• ambiência;
• roupas;

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 • alimentação;
• humanização do atendimento;
• gratuidade;
• expectativa sobre o serviço.

Para Brasil (2011), outro olhar importante da avaliação seria a avaliação de

Sistemas de Saúde, em que temos ações mais abrangentes. Então, para se
avaliar um sistema de saúde no âmbito do SUS, devemos verificar o seguinte:

1. O que avaliar:
− a abrangência do sistema de saúde e as esferas de governo;
− a priorização das ações de saúde e sua pertinência;
− a escolha do modelo de atenção à saúde adequado para a realidade da
população.
2. Por que avaliar:
− para verificar a efetividade das ações da saúde e a sua integralidade do
cuidado, garantindo os princípios do SUS;
− realizar uma avaliação prática permanente;
− para possibilitar que os resultados do processo avaliativo se tornem um
dos elementos norteadores de financiamento.
3. Como avaliar:
− utilizar, de maneira inovadora e articulada, as bases de dados
demográficos, socioeconômicos, cadastrais, epidemiológicos,
orçamentários, entre outros;
− utilizar indicadores que avaliem estrutura, processos e resultados;
− utilizar indicadores que meçam os graus de acesso, eficiência, eficácia,
efetividade, aceitabilidade, continuidade, adequação das ações e
serviços de saúde.

Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (WHO, 1968), avaliação

é o processo de determinar, qualitativa ou quantitativamente, mediante métodos
apropriados, o valor de uma coisa ou de um acontecimento.
No Manual de monitoramento e avaliação dos termos de cooperação
(Opas; OMS, 2016), menciona-se a necessidade de se realizar uma avaliação em
saúde para:

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 • compreender, a título de aprendizado, as razões do maior ou menor
sucesso das intervenções, de forma a melhorar o desempenho de
intervenções futuras;
• prestar contas com transparência e agir com responsabilidade na utilização
dos recursos;
• mostrar resultados (a avaliação é um mecanismo de fácil e rápida difusão
dos resultados das intervenções, ao difundi-los);
• avaliar os critérios de desempenho, ou seja, a relevância, a eficiência, a
eficácia, o impacto e a sustentabilidade dos produtos do projeto;
• oferecer conclusões e recomendações e, assim, prover informações
necessárias para se tomar decisões.

Então, devemos lembrar que a avaliação em saúde reforça a importância

de um processo de qualidade.
É importante destacar que a avaliação pode ser direta e indireta, sendo
direta quando vemos e observamos as ações e serviços, e indireta quando é feita
a análise de indicadores de saúde; ambas sempre se complementam para que se
possa olhar o todo.

TEMA 5 – AUDITORIA EM SAÚDE NO SUS

A auditoria do SUS foi organizada pelo Sistema Nacional de Auditoria,

criado pela Lei 8.689/1993 e Decreto 1.651/1995, em que se estabelecem as suas
atividades:

i. controle da execução dos serviços, para verificar a sua conformidade com

os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior
aprofundamento;
ii. avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados alcançados, para
aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência,
eficácia e efetividade;
iii. auditoria de regularidade dos procedimentos praticados por pessoas
naturais e jurídicas, mediante exames analítico e pericial.

Quando pensamos no papel da auditoria, entendemos que a complexidade

das ações traz diversas informações e que a auditoria mostra com relevância
situações relacionadas com o financiamento, a acessibilidade, a cobertura, a
equidade e o controle social. Isso dá transparência para as ações do SUS, auxilia
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no planejamento em saúde e colabora com o aperfeiçoando constante das ações,
bem como com o cuidado em saúde e, principalmente, garante a integralidade do
cuidado.
De acordo com informações do Curso básico de regulação, controle,
avaliação e auditoria no SUS (Brasil, 2011), a classificação das auditorias pode
ser feita quanto:

• aos tipos de auditoria:

− auditoria sobre sistemas de saúde;
− auditoria de serviços de saúde;
− auditoria de ações de saúde.
• à natureza da auditoria:
− regular ou ordinária – ações inseridas no planejamento anual de
atividades dos componentes de auditoria;
− especial ou extraordinária – ações não inseridas no planejamento,
realizadas para apurar denúncias ou para atender a alguma demanda
específica.
• à forma da auditoria:
− direta – ação realizada com a participação de técnicos de um
componente do Sistema Nacional de Auditoria;
− integrada – ação realizada com a participação de técnicos de dois ou
mais componentes do Sistema Nacional de Auditoria;
− compartilhada – ação realizada com a participação de técnicos do SNA
juntamente com técnicos de outras instituições de controle.
• à execução da auditoria:
− pré-auditoria – nesse momento se faz uma análise de documentos e
relatórios para a liberação de Autorização de Internamentos (AIH) ou
Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), como
também um levantamento documental para auxiliar a auditoria analítica
e operativa;
− analítica – consiste na análise de procedimentos especializados, que
seria a análise de relatórios, processos e outros documentos para a
auditoria in loco;

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 − operativa – conjunto de procedimentos especializados que consiste na
verificação in loco do atendimento aos requisitos legais que regulam os
sistemas e as atividades.

Um auditor do SUS deve seguir algumas condutas para o desempenho de

suas funções, que seriam: aperfeiçoamento contínuo, conhecimento das
legislações vigentes, conhecer os aspectos técnico-científicos da área de atuação,
não fazer juízo de valor ou julgamentos prévios, ter clareza em seus apontamentos
e trabalhar com honestidade, competência, ética e moral.
Quando o auditor segue essas condutas, as ações se transformam em
ações transparentes, confiáveis, nas quais as irregularidades devem ser
apontadas com clareza e com provas do que foi relatado. Todas essas ações
fazem do serviço de auditoria uma ferramenta importante para a gestão do SUS.

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REFERÊNCIAS

BRASIL. Constituição (1988). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 out. 1988.

_____. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Diário Oficial da União, Brasília,

DF, 29 jun. 2011.

_____. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para

a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Poder Legislativo, Brasília, DF, 20 set. 1990.

_____. Ministério da Saúde. Manual de Normas de Auditoria. 2. ed. Brasília,

1998. Disponível em: < [Link]
_auditoria.pdf>. Acesso em: 9 jul. 2021.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Curso básico de regulação,
controle, avaliação e auditoria no SUS. 2. ed. Brasília, 2011.

CASTELLS, M. A sociedade em rede. 4. ed. São Paulo: Paz e Terra, 2000. v. I.

DONABEDIAN, A. Explorações em avaliação e monitoramento da qualidade:

volume I – a definição de qualidade e abordagens para sua avaliação. Ann Arbor:
Health Administration Press, 1980.

GURGEL JÚNIOR, G. D.; VIEIRA, M. M. F. Qualidade total e administração

hospitalar: explorando disjunções conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, São
Paulo, v. 7, n. 2, 2002. Disponível em: < [Link]
script=sci_arttext&pid=S1413-81232002000200012>. Acesso em: 10 jul. 2021.

MERHY, E. E.; CECÍLIO, L. C. O.; NOGUEIRA, R. C. Por um modelo tecno-

assistencial da política de saúde em defesa da vida: contribuição para as
conferências de saúde. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE,
DESCENTRALIZANDO E DEMOCRATIZANDO O CONHECIMENTO, 9., 1992,
Brasília. Cadernos... Brasília, 1992.

OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; OMS – ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE. Manual de monitoramento e avaliação dos termos de
cooperação. Brasília, 2016.

14
PAIM, J. S. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: GIOVANELLA L. et al.
Política e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p.547-573.

RIO GRANDE DO NORTE. Cosems-RN – Conselho de Secretarias Municipais de

Saúde. Módulo 5: Controle, avaliação, auditoria e regulação no SUS. Sessões
temáticas de instrumentalização das equipes gestoras em saúde 2010. Disponível
em: < [Link]
Acesso em: 10 jul. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Regional Office for Europe Methods of eval

uating public health programmes: report on a symposium, Kiel,
1967. Copenhagen, 1968.

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