FORMULÁRIO 3 – FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAÇÃO DE DTA
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO - FORMULÁRIO 3
FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAÇÃO DE DTA
Data da notificação: informar a data da notificação
SE: informar a semana epidemiológica da notificação
Dados do caso:
Nome: completo e legível do comensal envolvido no caso/surto de DTA
Data de nascimento, idade e sexo; auto-explicativo
Endereço: completo do paciente, ponto de referência e telefone.
Refeição suspeita: aquela indicada como responsável pelo caso/surto de DTA:
Data e hora da ingestão: de 0 a 24 horas.
Local de ingestão: domicílio, bar, escola, etc, endereço completo e ponto de referência;
Alimentos consumidos: listar todos os alimentos consumidos na refeição suspeita; nas misturas, listar os
principais componentes. Ex: farofa de ovos, risoto de frango, maionese de camarão, etc.
Condição clínica: auto-explicativo
Início dos sintomas: anotar data completa e hora (de 0h à 24h).
Sinais e sintomas: marcar x nas opções correspondentes;
Atendimento médico: informar se o paciente recebeu atendimento médico, e o local
Hospitalização: informar se o paciente foi hospitalizado, e o local.
Exames laboratoriais: informar o tipo de material colhido para exame laboratorial; data da coleta; de houve ou
não uso prévio de antibiótico; data do envio das amostras do laboratório.
Resultado: informar o resultado e data dos exames laboratoriais
Conclusão: Informar a conclusão do caso: evolução (se cura ou óbito); caso confirmado de DTA ou caso
descartado; se descartado informar o outro diagnóstico; se confirmado, informar critério de confirmação do
caso.
Acompanhamento do caso/observação: auto-explicativo