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SUMÁRIO

1.0 CARDIOLOGIA 5
1. 1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 5

1.1.1 DIAGNÓSTICO 5
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO 7
1.1.3 TRATAMENTO 8
1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 9

1. 2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 11
1.2.1 CLASSIFICAÇÃO 11

1.2.2 TRATAMENTO 13
1.2.3 IC DESCOMPENSADA 18

1. 3 VALVOPATIAS 19

1. 4 ACLS 20

1.4.1 MANEJO DA PCR 21

1.4.2 TORSADES DES POINTES 22
1.4.3 BRADIARRITMIAS 23
1.4.4 MANEJO 25

1.4.5 TAQUICARDIAS 26
1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS 27

1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA 28

1. 5 FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA 30
1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA 31

1. 6 DOR TORÁCICA 32

1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 34

1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 34
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 36
1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA 38

1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST 39

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1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 39 3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO 58
[Link] MANEJO FARMACOLÓGICO 39
3. 5 TIREOTOXICOSE 58
[Link] MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST 40
3.5.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 58
1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA 41
3. 6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 42
3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM 42
3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
1 .7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 43
4.0 NEUROLOGIA 61
2.0 DERMATOLOGIA 44
4. 1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 61
2.1 DERMATOLOGIAONCODERMATOLOGIA 44
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW 61
2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA 45
4.1.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 61

2 .2 HANSENÍASE 45
4. 2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 62
2.2.1 CLASSIFICAÇÃO 46
4. 3 CEFALEIAS 63
2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS 46
4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS 63
2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES 47
[Link] MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL 63
3.0 ENDOCRINOLOGIA 48
4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS 64
3.1 . EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS 48 4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 65
3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 48
4. 4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA 65
[Link] CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD 48
[Link] MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 49 4. 5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES 66

3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 51 4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO 67

[Link] CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH 52 5.0 HEMATOLOGIA 68

3 .2 HIPOGLICEMIA 52 5.1 ANEMIAS 68

3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA 52 5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS 68

5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 69
3 .3 DIABETES MELLITUS 53

3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 53 5. 2 MIELOMA MÚLTIPLO 70

3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM 53 5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO 70

3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA 55 5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO 70

3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA 55 6.0 HEPATOLOGIA 71

3 .4 HIPOTIREOIDISMO 56 6. 1 HEPATITES 71

3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 56 6.1.1 HEPATITE B 71

3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 57 6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV 73

6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B 74

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6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C 75 7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN 94

7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 94
6 .2 ASCITE 75
7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 95
6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA 75
7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE 76
[Link] CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT 98
6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 76
[Link] MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 76
8.0 NEFROLOGIA 99
6 .3 CIRROSE HEPÁTICA 77
6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH 77 8. 1 GLOMERULOPATIAS 99
8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS 99
6 .4 TUMORES HEPÁTICOS 78
8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS 100
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
8.1.3 NEFRITE LÚPICA 100
[Link] MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA 101
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS 78
8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA 102
6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS 79
8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA 102
7.0 GASTROENTEROLOGIA 81
8.2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) 103
7.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 81
8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO 103
7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 81
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA 103
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA 81
8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA 104
7 .2 HELICOBACTER PYLORI 83
8.3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 104
7 .3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 84 8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC 104

7 .4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 85 8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC 104

7 .5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 87 8.4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE 105

8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA 106
7 .6 PANCREATITE AGUDA 88
8.4.2 ÂNION GAP 107
7 .7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 89
8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA 107
7 .8 CÂNCER DE CÓLON 90
8.5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL 108
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL 90

7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON RETAL 91

8.6 NEFROLITÍASE 108
8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE 108
7 .9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS 93
9.0 INFECTOLOGIA 110
7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO 93
7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO 93
9. 1 MENINGITES 110
9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE 110
7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO 94
9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE 110

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9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS 111 1 0. 3 ASMA EM ADULTOS 133

9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE 112 10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA 133

9 .2 PNEUMONIAS 113 10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA 134

9.2.1 CURB-65 113 10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA 136

9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 114 10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO 136

9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 115 1 0. 4 DPOC 138

9 .3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS 117 10.4.1 MANEJO DO DPOC 138

[Link] MANEJO GERAL DO DPOC 138
9 .4 SEPSE 118
[Link] CORTICOIDE INALATÓRIO NA DPOC 139
9.4.1 MANEJO DA SEPSE 119
[Link] OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR NA DPOC 140
9 .5 ARBOVIROSES 120
1 0. 5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 140
9.5.1 DENGUE 121
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS 140
[Link] CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE 121
10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP 141
9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE 122
[Link] TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
9 .6 TUBERCULOSE 122
[Link] TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR 122
[Link] MANEJO DO TEP AGUDO 142
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 122
11.0 REUMATOLOGIA 143
9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES 123
11. 1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA 143
9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO 124

9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES 124 1 1. 2 ARTRITES 144

9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA 125 11.2.1 ARTRITE SÉPTICA 144

9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO 126 11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS 145

9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 126 11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA 145

[Link] TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO 126 11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE 146
[Link] QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE 146
9 .7 NEUTROPENIA FEBRIL 128
11.2.6 OSTEOARTROSE 147
9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL 128
[Link] ESPONDILITE ANQUILOSANTE 147
10.0 PNEUMOLOGIA 130
11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA 148
10.1 DERRAME PLEURAL 130
11.2.8 ARTRITE REATIVA 148
10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT 130
11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 149
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA 131
1 1. 3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 149
1 0.2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS 132
11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN 149
10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES 132
11.3.2 NEFRITE LÚPICA 150

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1 1.4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE 150 CAPÍTULO

1 1.5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF) 151

1.0 CARDIOLOGIA
1. 1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Dentro da clínica médica, a cardiologia é uma das áreas mais avaliadas nas provas de Residência; entre os temas que ela abrange,
a hipertensão arterial sistêmica é frequentemente cobrada em provas como USP-SP, UNICAMP, USP-RP com enfoque no modo correto de
diagnosticá-la e no reconhecimento da suspeita de hipertensão secundária e de suas principais causas.

1.1.1 DIAGNÓSTICO
Atenção com o fluxograma diagnóstico da hipertensão; observe que o diagnóstico é confirmado com apenas uma visita, apenas se o
paciente possuir risco cardiovascular alto ou valores de PA ≥ 180/110.

VISITA 2
PA medida < 140/90:
Normotensão ou solicitar
MAPA/MRPA na suspeita
VISITA 1 de hipertensão mascarada

PA medida ≥ 140/90 com

risco cardiovascular baixo
ou moderado
PA medida ≥ 140/90:
Hipertensão ou MAPA/MRPA
na suspeita de hipertensão
do avental branco

VISITA 1
PA medida ≥ 140/90 com
Diagnóstico de
risco cardiovascular alto
Hipertensão
ou PA ≥ 180/110

Categoria PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Consultório ≥ 140 ≥ 90

MAPA
≥ 135 ≥ 85
Vigília
≥ 120 ≥ 70
Sono
≥ 130 ≥ 80
24 horas

MRPA ≥ 130 ≥ 80

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! PARA FACILITAR: Para memorizar os valores diagnósticos em consultório, MAPA e MRPA, tendo por base o valor 140/90 para 1.1.2 CLASSIFICAÇÃO
consultório, pense que:
• na MAPA e na MRPA, seremos menos “tolerantes”, com valor normal 130/80, já que aferimos a PA no dia a dia do paciente e Podemos utilizar uma regra mnemônica parecida para diastólica. Os valores limítrofes entre as faixas SEMPRE pertencerão
retiramos, assim, parte da ansiedade envolvida na aferição em consultório; decorar os valores da nova Diretriz. Partindo do 120/80, basta à faixa de cima. Sendo assim, o primeiro valor (120/80) pertence à
• no sono, o valor normal é ainda mais baixo, 120/80, sendo o momento em que o paciente está ainda mais relaxado e esperamos, acrescentar 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD para ir saltando nas faixa de cima, ou seja, PA normal. Abaixo disso, temos a PA ótima.
portanto, que tenha PA mais baixa; faixas de hipertensão: estágio 1, estágio 2 e estágio 3. Para as faixas Se somarmos 10 na sistólica e 5 na diastólica (130/85), chegaremos
• em vigília, com os estressores do dia a dia, “toleramos” valor um pouco maior, 135/85. abaixo da hipertensão, partindo do 120/80, iremos acrescentar na pré-hipertensão. Somando 10 e 5, novamente, chegaremos na
a metade, ou seja, 10 mmHg na PA sistólica e 5 mmHg na PA hipertensão estágio 1.

Um último conceito importante de ser mencionado é o de pressão arterial média (PAM), que corresponde à pressão média
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
exercida pelo sangue na parede da aorta que ocorreria caso o débito cardíaco fosse não pulsátil. Em última análise, ela corresponde
à pressão de perfusão dos órgãos periféricos. Pode ser calculada pela seguinte fórmula:
Normal ≤ 120 ≤ 80

PAM = (2 x PA diastólica + PA sistólica) / 3

Pré-hipertensão 121-139 81-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

A definição de PAM em si não costuma ser cobrada pelas consultório aos valores obtidos nos exames MAPA e MRPA, obtemos
provas, mas é necessário memorizá-la, pois pode ser necessária, novos diagnósticos: hipertensão mascarada, ou seja, normal na
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
por exemplo, ao estudar o tema sepse, para definir se o paciente se consulta e “desmascarada” pelos exames; de avental branco, que
encontra em choque. ocorre apenas em consultório; e verdadeira, quando os exames
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando relacionamos a pressão arterial do paciente no confirmam os valores alterados da consulta.

Feito o diagnóstico de hipertensão, será preciso classificar adequadamente o paciente de modo a tratá-lo corretamente e, possivelmente,
MAPA/MRPA MAPA/MRPA indicar novas condutas. Lembre-se de que não basta classificar sua PA; deve-se analisar seu risco cardiovascular.
NORMAL ALTERADO

PASSO 1
PRESSÃO ARTERIAL Normotensão/ Hipertensão
NO CONSULTÓRIO < 140/90 Classificar em pré-
hipertensão controlada mascarada Avaliar os níveis hipertenso ou hipertenso
de PA estágio 1, 2 ou 3

PRESSÃO ARTERIAL Hipertensão do Hipertensão PASSO 2

NO CONSULTÓRIO ≥ 140/90 avental branco verdadeira Na vigência de qualquer
Avaliar se existe
uma, o paciente é classificado
LOA, DCV, DCR
como sendo de alto risco
ou DM
cardio vascular

PASSO 3
Após estabelecer o número
Avaliar os fatores de fatores de risco, deve-se
de risco adicionais classificar o paciente segundo
a tabela que será apresentada
adiante.

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! PARA FACILITAR: Para memorizar a tabela, note que todo paciente com HAS estágio 3 e/ou com LOA, DCV, DRC ou DM já é classificado
como de risco alto; em seguida, note que, para cada estágio da HAS, a “tolerância” com fatores de risco é menor, assim:
• se pré-hipertenso, até 2 fatores indicam risco baixo, e ≥ 3, moderado;
• se HAS estágio 1, nenhum fator indica risco baixo, até 2 indicam moderado, e ≥ 3, alto;
• se HAS estágio 2, nenhum fator indica risco moderado, e qualquer fator já indica risco alto.

HAS Estágio 2 PAS HAS estágio 3

PAS 130-139 HAS Estágio 1 PAS
160-179 ou PAD PAS ≥ 180 ou
ou PAD 85-89 140-159 ou PAD 90-99
100-109 PAD ≥ 110

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto

1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto

≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto

Presença de LOA,
Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
DCV, DRC ou DM

1.1.3 TRATAMENTO
Observe que os valores de PA normais são maiores para baixo; essas são também as únicas situações em que indicaremos
paciente de maior fragilidade — idosos e idosos frágeis. Esse monoterapia, caso o paciente não melhore passados 3 meses de
conceito é cobrado nas provas em questões que avaliam se o tratamento não medicamentoso; para os demais pacientes, sempre
candidato sabe quando não indicar um tratamento. iniciamos com terapia dupla.
! PARA FACILITAR: Memorize as duas situações em que não No fluxograma de tratamento, enfoque as classes de drogas
iniciamos tratamento para HAS ao diagnóstico — paciente pré- inicialmente utilizadas e aquelas reservadas para os pacientes que
hipertenso de alto risco cardiovascular ou com HAS estágio 1 e risco não responderem ao tratamento.

Risco
Risco
cardiovascular Idosos hígidos Idosos frágeis
cardiovascular alto
baixo ou moderado

PA sistólica
< 140 120-129 130-139 140-149
(mmHg)

PA diastólica
< 90 70-79 70-79 70-79
(mmHg)

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1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: Observe a tabela com as principais etiologias de emergência hipertensiva encontradas na prática clínica.

Este assunto recebe especial atenção na prova da USP-SP; atenção para o passo inicial de diferenciar crise e pseudocrise! Em seguida,
analise se o paciente possui lesões de órgão-alvo para concluir se se trata de urgência ou de emergência. Emergências hipertensivas Anamnese Exame físico

Letargia, cefaleia, confusão, distúrbios visuais Pode não ter qualquer achado.
Encefalopatia hipertensiva
SALA DE TRIAGEM: e convulsões. Todas de início agudo ou súbito. Fundo de olho: papiledema.

Aumento de PA + Sala de atendimento + avaliação clínica

sintomas AVE Súbita alteração neurológica. Alteração no exame neurológico.

Relação causal entre Dor precordial lancinante com irradiação

Pulsos assimétricos, diferença
NÃO SIM Dissecção de aorta de PA entre os MMSS*, sopro
aumento de PA e para as costas.
diastólico em foco aórtico.
sintomas

Síndrome coronariana Dor ou opressão precordial acompanhada de

Pode ser normal.
Lesão de órgão-alvo? Pseudocrise hipertensiva aguda náuseas, dispneia e sudorese fria.
NÃO SIM

Paciente agitado e com dispneia. Geralmente Crepitação pulmonar, baixa

Edema agudo de pulmões
Sala de observação: há algum grau de disfunção ventricular. saturação de O₂, B3 e/ou B4.
Urgência hipertensiva Emergência hipertensiva
sintomáticos.
Controle e alta HAS acelerada-maligna
Astenia, mal-estar, emagrecimento, oligúria,
Fundo de olho: papiledema.
sintomas cardiovasculares e/ou neurológicos.
- Sala de observação - Unidade de emergência
- Investigação etiológica - Investigação etiológica Gestante após a 20ª semana ou até a 6ª Edema, cefaleia, epigastralgia,
- Controle pressórico não - Tratamento anti- Eclâmpsia
semana após o parto. convulsões.
imediato (via oral) hipertensivo EV
Sintomas adrenérgicos: sudorese,
Paciente com ansiedade, com histórico de
Intoxicação por cocaína palpitação, taquicardia,
- Alta hospitalar com reavaliação uso de drogas.
Admissão hospitalar e/ou UTI taquipneia, hipertermia, midríase.
pressórica precoce
- Seguimento ambulatorial
1. 2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

1.2.1 CLASSIFICAÇÃO
A insuficiência cardíaca pode ser classificada de 3 formas principais: segundo a intensidade dos sintomas; segundo a fração de ejeção
observada no ecocardiograma; e de acordo com estágio de evolução fisiopatológico da doença. Os 3 tipos de classificação são frequentes nas
provas de Residência!

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Classificação de IC baseada em sintomas – New York Heart Association (NYHA) CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNÓSTICO DE IC

NYHA I Sem sintomas aos esforços. Tolera bem as atividades cotidianas. Critérios maiores Critérios menores

NYHA II Cansaço ou dispneia aos esforços cotidianos.

Dispneia paroxística noturna Edema bilateral de tornozelos
NYHA III Cansaço ou dispneia aos pequenos esforços.
Turgência jugular Tosse noturna
Não consegue fazer nenhuma atividade sem cansaço ou dispneia.
NYHA IV
Sintomas podem surgir em repouso. Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços

Cardiomegalia à radiografia de tórax Hepatomegalia

FE > 50% ICFEN
Edema agudo de pulmão Derrame pleural

INSUFICIÊNCIA Ecocardiograma FE entre ICFEI Terceira bulha (B3)

Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima
CARDÍACA Análise da FE 40 e 49% registrada previamente

Aumento da PVC (>16cmH2O) Taquicardia (FC > 120bpm)

FE < 40% ICFER
Perda de peso >4,5Kg em 5 dias em resposta ao
tratamento

Classificação de IC baseada no estágio da doença Para o diagnóstico de IC, devemos ter dois critérios maiores SIMULTÂNEOS ou um critério maior e dois menores. Uma maneira bem
simples de memorizar esses critérios é: os critérios maiores são específicos (são menos frequentes, mas, se estiverem presentes, aumentam
Alto risco de IC, porém sem dano cardíaco estrutural definido ou sem sintomas de IC.
a chance de IC) e os menores são sensíveis (são muito frequentes, mas estão presentes em várias outras condições).
ESTÁGIO A RISCO (Exemplo: paciente com hipertensão arterial, diabetes, uso de drogas cardiotóxicas,
história familiar).

Doença estrutural cardíaca, porém sem sintomas de IC.

ESTÁGIO B DANO 1.2.2 TRATAMENTO
(Exemplo: infarto agudo do miocárdio, valvopatia, hipertrofia ventricular).
O tratamento da IC é complexo e envolve diversos fatores, porém memorizar alguns conceitos iniciais poderá facilitar bastante a
resolução de suas provas.
Doença estrutural cardíaca com sintomas de IC.
ESTÁGIO C SINTOMAS (Exemplo: disfunção sistólica e/ou diastólica gerando congestão pulmonar/sistêmica ! PARA FACILITAR: observe que todo paciente recebe terapia tripla redutora de mortalidade com betabloqueador, iECA ou BRA, e
responsável pelos sintomas).
antagonista de mineralocorticoide e pode receber diuréticos para manejo de sintomas;
• se continuar sintomático, consideraremos drogas adicionais — atenção especial com: inibidores de SGLT2 em pacientes
IC refratária com necessidade de intervenções especializadas. diabéticos ou com DRC, muito cobrados nas provas; hidralazina e nitrato principalmente em afrodescendentes; ivabradina para
(Exemplo: estágio avançado de disfunção ventricular que demanda uso de drogas pacientes com FC > 70 bpm mesmo em betabloqueio; e digoxina para pacientes com fibrilação atrial;
ESTÁGIO D FALÊNCIA
vasoativas ou dispositivos mecânicos de suporte circulatório ou estimulação • pacientes com IC avançada podem ser tratados com dispositivos:
ventricular). • caso possuam QRS largo (BRE) que necessite de “ressincronização”, recebem TRC;
• caso apresentem história de síncope e taquicardia ventricular, recebem CDI.

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MED
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Sacubitril - Refratarie
Refratarie
Betabloqueadores valsartana dade ao
tto clínico
tto clínico

IECA ou BRA Dapagliflozina/

empagliflozina
Drogas que alteram
Paciente continua
mortalidade na
sintomático ?
ICFER
Hidralazina e
Antagonistas de
TRC
nitrato FEVE ≤
mineralocorticoide EV BRE
BRE Largo
Largo
35%

Ivabradina

Diuréticos para controle de sintomas apenas

Ritmo
Ritmo Sinusal
Sinusal

Contraindicações ao uso de IECA/BRA:

Potássio sérico > 5,5 mEq/L.

Estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único. Morte súbita
Refratarie
abortada
dade ao
História de angioedema documentado com uso prévio de IECA (contraindicação a IECA).
em TV/FV
tto clínico
Hipotensão sintomática.

Considerar não usar em pacientes com Cr>3 mg/dL.

Gestação.

IC EV
+ TV
CDI Síncope por
BRE Largo
TV/FV

IC FEVE
Ritmo
≤35% e
Sinusal
síntomas

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MED

A tabela abaixo resume os principais efeitos adversos associados às drogas utilizadas no tratamento da IC.

Classe de Drogas Indicação Principais efeitos adversos

ICFER mesmo que assintomática para Hipercalemia, piora de função renal, angioedema,
IECA
redução de mortalidade. tosse e hipotensão.

Para os pacientes que não toleram

BRA Hipercalemia, piora de função renal e hipotensão.
IECA para redução de mortalidade.

ICFER, mesmo que assintomática, BAVs, broncoespasmo, piora da doença arterial

Betabloqueadores
para redução de mortalidade. periférica, hipotensão, bradicardia, disfunção erétil.

ICFER sintomática para redução de Ginecomastia, hipercalemia, piora de função renal e

Espironolactona
mortalidade. hipotensão.

ICFER sintomática, refratária à terapia Hipercalemia, piora de função renal, angioedema,

Sacubitril-valsartana
tripla. tosse e hipotensão.

ICFER sintomática, apesar do uso de

terapia tripla otimizada, sinusal e com
Ivabradina Bradicardia.
FC≥70bpm. ICFER com ritmo sinusal
em pacientes que não tolerem BB.

Inibidores da SGLT2 ICFER sintomática, apesar do uso de

Infecções geniturinárias, cetoacidose euglicêmica e
(dapagliflozina/ terapia tripla em diabéticos ou não
hipovolemia.
empagliflozina) diabéticos.

ICFER sintomática, apesar do uso de

terapia tripla, principalmente em Hipotensão, cefaleia (nitrato), lúpus medicamentoso
Nitrato + hidralazina
afrodescendentes. Em substituição ao (hidralazina).
IECA/BRA em pacientes intolerantes.

ICFER sintomática, apesar do uso de Intoxicação digitálica (sintomas gastrointestinais,

Digoxina terapia tripla otimizada. Pacientes prostração, xantopsia -visão amarelada, BAV,
com ICFER e fibrilação atrial. extrassístoles).

Para controle de sintomas de Desidratação, hipotensão, hipocalemia,

Furosemida
congestão. hipomagnesemia e ototoxicidade.

Para controle de sintomas de Hipotensão, hiperuricemia (crise de gota)

Tiazídicos
congestão e hipertensão. hiperglicemia e hiponatremia.

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1.2.3 IC DESCOMPENSADA
O primeiro passo no manejo dos casos de IC descompensada consiste na classificação do perfil hemodinâmico do paciente, que analisa
sinais de congestão e de hipoperfusão.

A classificação é essencial justamente para guiar o tratamento do paciente.

! PARA FACILITAR: grave que o paciente bem perfundido e congesto deverá ser “secado” com diuréticos e receberá vasodilatadores 1. 3 VALVOPATIAS
para melhorar sua dispneia e a pré-carga do coração;
Questões sobre valvopatias costumam abordar diretamente os achados semiológicos envolvidos em cada uma delas.
• o paciente frio-úmido ainda não pode ser “secado” porque precisa de medidas para melhora da perfusão — inotrópicos se tiver
uma PA > 90, e vasopressores se hipotenso;
• já o paciente frio-seco precisa receber reposição volêmica de modo a corrigir sua volemia antes de receber tratamento com
inotrópicos.

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Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.

Valvopatia Exame físico Sintomas

Estenose Sopro mesossistólico, ejetivo, em diamante. Hipofonese de B2.

Angina, síncope e dispneia.
aórtica Pulso parvus et tardus.

Insuficiência Sopro holodiastólico, regurgitativo. Pulso em martelo d’água

Dispneia.
aórtica ou de Corrigan. Pressão de pulso aumentada, ictus desviado.

Sopro diastólico com reforço pré-sistólico em ruflar, B1 e B2 Dispneia, hemoptise, rouquidão

Estenose mitral Figura 19. Ritmos chocáveis na PCR (Fonte: Shutterstock).
hiperfonéticas, estalido de abertura. e disfagia.

Insuficiência
Sopro holossistólico, regurgitativo. B1 hipofonético. Dispneia.
mitral (IM)

Os mesmos da IM. Sintomas

Prolapso valvar
Sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico. gerais: taquicardia, desconforto,
mitral (PVM)
palpitações – sd. do PVM.

Estenose Sopro igual ao da estenose mitral, porém que aumenta com

Sinais e sintomas de IC direita. Figura 22. AESP pode ser qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não produza pulso palpável (Fonte: Shutterstock).
tricúspide inspiração profunda. Sinal de Kussmaul.

Sopro igual ao da insuficiência mitral, porém que aumenta

Insuficiência
com inspiração profunda. Onda V gigante no pulso venoso Sinais e sintomas de IC direita.
tricúspide
jugular.

1.4 ACLS Figura 24. Linha reta na monitorização (Fonte: Shutterstock).

Este tópico requer atenção redobrada para o aluno com foco nas provas da USP-SP e USP-RP; de início, revise os principais ritmos
observados no ECG nas emergências cardiológicas.
1.4.1 MANEJO DA PCR
Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada. O algoritmo da PCR é assunto frequente de questões nas provas de Residência. Atenção com alguns conceitos iniciais:
• analisar se o ritmo analisado é chocável ou não;
• a epinefrina é administrada no primeiro ciclo se ritmo não chocável, e no segundo, caso chocável;
• a amiodarona é indicada apenas nos ritmos chocáveis, de modo alternado à epinefrina;
• os 5Hs e 5Ts devem sempre ser analisados nos casos de PCR, sobretudo por ritmo não chocável!

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Os choques serão
aplicados:
TV polimórfica (FC > 200bpm)
- Em modo assincrônico
(desfibrilação) Mudança cíclica do QRS
- Com carga máxima:
200 j (bifásico), Considerar VA avançada Desfibrilação 200J
360 j (monofásico)
Autolimitada e recorrente
SIM

- RCP 2 Minutos Tratamento:

CHOQUE! Ritmo CHOQUE! - RCP 2 Minutos Ritmo CHOQUE! Ritmo
RCP SIM SIM - Amiodarona 300mg
chocável? - Epinefrina a chocável? chocável? Instável hemodinamicamente
2 minutos - Repetir 150mg em
FV/TV cada 3-5 min FV/TV
3-5 min
FV/TV TORSADES DE POINTES
Associada à QT
NÃO NÃO NÃO
longo

SIM Fatores
- RCP 2 minutos predisponentes
PCR Ritmo Tratamento: Correção dos fatores
- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min
Chame ajuda chocável? Estável hemodinamicamente predisponentes
FV/TV NÃO - Verificar causas reversíveis 5h 5t 5Hs 5Ts
e inicie a RCP

Hipovolemia Tamponamento cardíaco

Hipóxia Tensão no tórax (pneumotórax) Distúrbios Drogas que Sulfato de Magnésio 50%
Hipo ou hipercalemia Tromboembolismo pulmonar eletrolíticos prolongam o QT 1-2g em 5-20min
Hipotermia Tóxicos
Hidrogênio (Acidose) -H+ Trombo na coronária (Infarto)

MP transvenenoso
Em caso de bradicardia

1.4.2 TORSADES DES POINTES

O ritmo torsades des pointes recebe tratamento diferente da PCR. Note que o paciente, se estável, receberá magnésio! E caso instável,
1.4.3 BRADIARRITMIAS
será tratado com desfibrilação, diferentemente do que ocorre com taquicardias ventriculares com pulso e estáveis, como relembraremos a
Começando o tema das bradiarritmias, é essencial saber reconhecer os diferentes tipos de bloqueio atrioventricular.
seguir. • BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos.
Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

Figura 31. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes (TdP). (fonte: Shutterstock).

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BAV de 1º grau: aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos). Todas as ondas P geram QRS. autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de
• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com síncope.
isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está
bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo);

BAV de 3º grau: a onda P não tem qualquer relação com o QRS. Observe que a atividade atrial é mais rápida que a atividade ventricular
e ambas são regulares.

BAV de 2º grau Mobitz II: há uma falha de condução inesperada. O intervalo PR é fixo.
• BAV de 2° grau: nesse caso, já ocorrem falhas de condução do átrio para o ventrículo. É subdividido em 2 tipos: 1.4.4 MANEJO
IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA BASE
• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação O manejo das bradiarritmias, assim Monitoração contínua
BRADIARRITMIA
ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo Oxigênio suplementar (se hipoxemia)
como da PCR e das taquicardias, precisa estar INSTÁVEL
progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo Veia (acesso venoso calibroso)
na ponta da língua na hora da prova. Observe ECG
cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução
que, nas bradiarritmias, começaremos
progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.
buscando a causa base do quadro; em
seguida, analisaremos se o paciente possui
INSTABILIDADE PERSISTENTE?
instabilidade — os “4 Ds” (diminuição de Diminuição da pressão
pressão, diminuição de nível de consciência, Diminuição do nível de consciência
Monitoração e observação Dor torácica
dor torácica e dispneia); em seguida, NÃO Dispneia (insufiência cardíaca)
tentaremos o tratamento com atropina até
3 vezes e, se ineficaz, indicaremos marca- SIM

passo e/ou vasopressores.

ATROPINA IV
0,5mg IV a cada 3-5min
Dose m´xima: 3mg

SE INEFICAZ

Marcapasso ou transcutâneo
BAV de 2º grau Mobitz I: há aumento progressivo do intervalo PR até surgir uma falha na condução atrioventricular. O intervalo RR vai ou
Infusão de dopamina
reduzindo progressivamente. Marcapasso transvenoso (2-20mcg/Kg/min)
ou
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial Infusão de adrenalina
(2-10mcg/min)
chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional
(QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o
prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema

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1.4.5 TAQUICARDIAS Tenha atenção especial com as arritmias demonstradas na imagem abaixo, que são as mais frequentemente abordadas pelas provas.

À primeira vista, pode parecer complexo reconhecer o tipo de taquicardia, porém analisar alguns aspectos chaves da arritmia levará
você ao diagnóstico correto dela. Grave que os fatores essenciais para classificá-las são a largura do QRS e a regularidade da arritmia.

TAQUICARDIA

QRS largo
QRS estreito
(≥120ms)
(<120ms)

Regular Irregular Regular

Irregular

Presença de Mudança Presença de

Fibrilação Ausência de onda delta cíclica do QRS onda delta
atrial onda P

FA + WPW Torsades TAV

TAM TRN
de pointes antidrômica

Flutter Presença de
atrial com BAV onda P
variável
Critérios de
Brugada
Frequência atrial > Frequência atrial =
Frequência ventricular Frequência ventricular
TV

Flutter Intervalo Intervalo

atrial RP curto (RP>PR) RP longo (RP>PR) TSV com
aberrância
TA RP < 70ms RP > 70ms TRN
incomum,
TAV lenta, TA
TRN TRN, TAV, TA

1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS

! PARA FACILITAR: Os dois pontos essenciais para saber manejar as taquicardias são reconhecer se se trata de taquicardia regular com
QRS estreito ou regular de QRS largo, e se o paciente se encontra com estabilidade hemodinâmica — memorize os “5 Ds” da instabilidade:
dor torácica, dispneia, diminuição de pressão e diminuição de nível de consciência. Ambos os tipos de taquicardia receberão cardioversão
sincronizada se instáveis; caso estáveis, o manejo é diferente:

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• se QRS estreito e regular, a sequência é manobra vagal — adenosina — betabloqueador;

• se QRS largo e regular, lembre-se da amiodarona! 1 . 5 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Obs.: como demonstra o fluxograma, podemos tentar adenosina nesses casos antes de partir para a amiodarona, porém esse conceito
Terminado o manejo agudo das taquiarritmias, partiremos para aquelas cujo cuidado ambulatorial é cobrado nas provas! Entre elas, de
não costuma ser abordado em provas! Guarde que só podemos fazer isso por se tratar de ritmo regular — se irregular, essa conduta é
longe, a fibrilação atrial requer a maior atenção, sendo a favorita nos exames de Residência.
contraindicada!

TAQUICARDIA REGULAR QRS ESTREITO

1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
SIM NÃO
Estável hemodinamicamente? Os principais conceitos cobrados pelas provas consistem na indicação de anticoagulação sistêmica para os pacientes com fibrilação
atrial. Aqui, entram dois importantes escores: CHA2DS2VASc, que aborda a indicação de anticoagulação; e HAS-BLED, que indica o risco de
Manobra vagal Cardioversão sangramento.
elétrica 50 - 100J
Se ineficaz ! PARA FACILITAR: As provas não costumam cobrar a memorização dos escores em si, porém note que ambos incluem, essencialmente,
comorbidades e diversos fatores de risco cardiovascular: hipertensão, diabetes, vasculopatia prévia… Assim, na prova, geralmente o avaliador
Adenosina IV
descreverá caso clínico de paciente com diversas comorbidades caso o intuito seja indicar anticoagulação; e, diferentemente, paciente jovem,
praticamente sem problemas de saúde caso o intuito seja não indicar a anticoagulação sistêmica.
Se ineficaz Se ineficaz

Verapamil ou Betabloqueador
CHA2DS2VASc
Diltiazem IV IV
Se ineficaz
C: Insuficiência Cardíaca. 1 ponto

H: Hipertensão. 1 ponto

1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA

! PARA FACILITAR: É essencial saber as cargas utilizadas na cardioversão e na desfibrilação, já cobradas diretamente em questões de A: Age - Idade ≥ 75 anos. 2 pontos
diversas provas de Residência; guarde que a desfibrilação é aplicada em situações mais graves e, assim, que requerem dose maior, de 200 J; a
cardioversão sincronizada, assim, fica com cerca de metade da dose da desfibrilação, começando com 100 J. As pequenas diferenças de carga D: Diabetes mellitus. 1 ponto
inicial da cardioversão se QRS estreito regular ou irregular não costumam ser abordadas nas provas!
S: Stroke – AVE ou AIT. 2 pontos

Taquiarritmia Carga no desfibrilador bifásico Cardioversão ou desfibrilação?

V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
QRS estreito e regular 50 – 100J Cardioversão sincronizada

QRS estreito e irregular 120-200J Cardioversão sincronizada A: Age - Idade entre 65-74 anos. 1 ponto

QRS largo e regular 100J Cardioversão sincronizada

Sc: Sex category - Sexo feminino. 1 ponto
QRS largo e irregular 200J Desfibrilação

A tomada de conduta, baseada nesse escore, quanto à anticoagulação crônica, seguirá o direcionamento apontado na tabela abaixo.
Essa decisão independe da estratégia de reverter ou não a arritmia.

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Valor do escore CHA2DS2VASc: Decisão: Intoxicação

cumarínica

Escore: 0 Não anticoagular.

Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular.

Escore ≥ 2 pontos Anticoagular. Presença de

sangramento

HASBLED

H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg). 1 ponto sim não

Sangramento
Valor RNI
grave?
A: Alteração hepática ou renal. 1 ponto cada

S: Stroke – AVE. 1 ponto sim não

3 - 4,5 4,5 - 10 >10
risco Descontinuar
de morte a varfarina e
B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento. 1 ponto considerar
vitamina K oral
ou venosa em Suspender a
doses baixas Diminuir dose varfarina e Suspender
(<2,5mg); da varfarina ou
L: Labilidade do RNI. 1 ponto reiniciar varfarina reiniciar após varfarina e dar
sim não ou omitir 1 dose. controle em dose vitamina k 5-10 mg
com dose menor.
menor; considerar oral ou venosa;
Suspender o uso Suspender o uso dar vitamina K reiniciar verfarina
E: Elderly – Idade ≥ 65 anos. 1 ponto de varfarina, de varfarina, oral ou venosa quando RNI
administrar administrar
vitamina K 10mg EV; vitamina K 5-10mg em dose baixa terapêutico.
caso seja um venosa; considerar (<2,5 mg) se
sangramento administrar houver alto
D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool. 1 ponto cada com complicação complexo risco de
considerada uma protrombínico, se sangramento
emergência, fazer não houver à e baixo risco
Insuficiência renal: transplante renal, doença renal crônica dialítica, Cr > 2,3 mg/dl; Insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação transfusão de disposição,
de TGO ou TGP acima de 3x; Labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (< 60% do tempo); Drogas que interferem na Varfarina: complexo plasma fresco de fenômenos
protombínico, tromboembólicos.
AINES e antiplaquetários.
se não houver à
disposição,
plasma fresco.

1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA

Diversos pacientes com fibrilação atrial receberão os NOACs (novos anticoagulantes orais), porém muitos receberão tratamento com
cumarínicos (ex.: varfarina), seja por possuírem indicações particulares ou pela disponibilidade dos primeiros. Esses pacientes estão sob 1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA
risco de intoxicação cumarínica, manifestada pelo alargamento do valor do RNI e por sangramentos, e as provas frequentemente abordam a Assunto querido da banca da USP-SP. Nas questões, se o paciente estiver instável, será abordado segundo o fluxograma do ACLS. Se

conduta nesses casos. estável, será preciso recordar as indicações de possível cardioversão.

! PARA FACILITAR: Memorize os seguintes pontos-chave: os pacientes com sangramento grave requerem tratamento imediato, ! PARA FACILITAR: Grave as 3 indicações de possibilidade de cardioversão: início de sintomas < 48h; ecocardiograma transesofágico

preferencialmente com complexo protrombínico; se sangramento leve, podemos administrar vitamina K endovenosa; se sem sangramento, sem trombose; paciente anticoagulado há pelo menos 3 semanas. Caso o paciente não possa receber cardioversão, grave que deverá receber

guarde os valores de RNI > 4,5 para suspender varfarina e considerar vitamina K via oral, com mais forte indicação de vitamina K via oral se anticoagulação e, possivelmente, nova avaliação com ecocardiografia em 3 semanas, de modo a avaliar novamente a possibilidade de

maior que RNI > 10. cardioversão.

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SIM
POSSO CARDIOVERTER! DOR TORÁCICA CRÔNICA
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
Realizar cardioversão química e/ou
ou elétrica e anticoagular
ou
Ecocardiograma Controlar a frequência cardíaca
Paciente transesofágico sem e anticoagular
estável evidências de trombos Angina CCS III ou IV; sobrevivente de morte súbita
ou

Paciente anticoagulado
há pelo menos NÃO POSSO
Fibrilação/Flutter atrial 3 semanas CARDIOVERTER!
NÃO
com FC > 100 BPM NÃO: teste funcional SIM: cateterismo direto
na emergência Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular

Paciente instável: Diagnóstico duvidoso Teste não é de alto risco Teste de alto risco
DEVO CARDIOVERTER!
• Diminuição da pressão:
PA< 90/60
• Dor torácica típica Cardioversão
• Diminuição da elétrica imediata
consciência e anticoagulação
Angio-TC de coronárias Otimizar tratamento
• Dispneia clínico

Melhora dos sintomas Sintomas refratários

1.6 DOR TORÁCICA

Dentro da cardiologia, o tema dor torácica é abordado sobretudo no contexto da dor aguda e das síndromes coronarianas. Porém,
alguns conceitos sobre a investigação ambulatorial da doença arterial coronariana podem aparecer em sua prova. Entre eles, destacam-se a Manter tratamento clínico Cateterismo
indicação dos exames corretos nos casos de coronariopatia já definida.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
O escore de Diamond-Forrester auxilia na avaliação da probabilidade de coronariopatia em pacientes com dor torácica crônica. As
• o cateterismo imediato é indicado para pacientes graves (angina CCS III ou IV, sobreviventes de morte súbita), com teste
bancas não costumam avaliar os valores-corte de probabilidade; vale a pena fixar o nome do teste e sua utilidade principal, lembrando que
funcional indicativo de alto risco;
• os pacientes com probabilidade considerável de coronariopatia, porém sem as indicações acima, serão avaliados com testes valores de probabilidade intermediária a alta são indicativos de necessidade de teste não invasivo ou de cateterismo para diagnóstico de
funcionais → teste ergométrico, ecoestresse, ou cintilografia miocárdica — recorde-se de que o teste ergométrico não pode ser coronariopatia.
realizado se o paciente possui bloqueios que impeçam a adequada interpretação do exame;
• os pacientes com história duvidosa para coronariopatia são avaliados com angio-TC de coronárias — não confunda esse exame Avaliar diagnósticos
alternativos
com a TC para avaliação de escore de cálcio, utilizada para classificação de risco cardiovascular!
< 10% = BAIXA PROBABILIDADE

Considerar TNI*

PROBABILIDADE DE
CORONARIOPATIA PELO DE 10 A 90% = PROBABILIDADE TNI*
INTERMEDIÁRIA
ESCORE DE DIAMOND-PORRESTER

TNI* para avaliação

> 90% = ALTA PROBABILIDADE prognóstica e / ou
cateterismo

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 38 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 39
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Diag. alternativos Artéria coronária Ramos Irrigação

DOR NÃO ANGINOSA:

H / M < 50 ANOS - Artéria descendente anterior (DA)
Tronco da coronária esquerda
Considerar TNI* - Artéria circunflexa (Cx) - Ventrículo esquerdo
(TCE)
- Ramo intermédio (33% dos casos)

DIAMOND-FORRESTER O RESTANTE TNI* - Diagonais - Parede anterior do VE

Artéria descendente anterior
- Septais - Músculo papilar anterolateral

- Marginais - Parede lateral e posterolateral do VE

ANGINA TÍPICA: TNI* para avaliação Artéria circunflexa
H > 50 ANOS prognóstica e / ou
- Nó sinusal (40%) - Músculo papilar anterolateral
M > 60 ANOS cateterismo

- Artéria do cone
- Marginal agudo
- Ventrículo direito
- Nó sinusal (60%)
Artéria coronária direita - Parede inferior do VE
- Nó atrioventricular (90%)
1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - Músculo papilar posteromedial
- Descendente posterior
Neste tópico, lembre-se de gravar as indicações de tratamento com angioplastia ou cirurgia.
- Ventricular posterior
! PARA FACILITAR: Lembre-se de 3 indicações para cirurgia: lesão de tronco de coronária esquerda; multiarterial; e lesão biarterial
envolvendo a artéria descendente anterior. Nos demais casos, em geral, a indicação é de angioplastia.

Tabela 5. Análise topográfica no eletrocardiograma.

Geralmente angioplastia. Exceções:

Lesão uniarterial 1. Lesão de TCE (tronco de coronária esquerda) V1, V2 e V3 – anterosseptal

2. Lesão de DA proximal (individualizar) V1 a V4 – anterior
3. Paciente passará por outros procedimentos Parede anterior V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
cirúrgicos (ex: troca valvar) V4 a V6, DI e avL – anterolateral
V1 a V6, DI e avL – anterior extenso

V5 e V6 – lateral baixa
Lesão de TCE ou Parede lateral
Cirurgia é a escolha na maioria dos casos DI e avL – lateral alta
multiarterial

Parede inferior DII, DIII e avF

1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Parede dorsal* V7, V8 e V9

Tema muito frequente nas questões de cardiologia. Aqui, dedique sua atenção para decorar a relação entre as artérias coronárias, a
parede muscular do coração e a derivação ventricular correspondente a ela no coração. Parede livre do ventrículo direito V3R, V4R (derivações direitas)
*O termo “dorsal” indica acometimento lateral com estudos de ressonância nuclear magnética cardíaca. Mantivemos o termo já que, classicamente, é usado nas provas
e em livros de eletrocardiografia.

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HEART SCORE

- Altamente suspeita - 2 pontos

História - Moderadamente suspeita - 1 ponto
- Pouco suspeita -0 ponto
- Depressão significativa do segmento ST - 2 pontos
ECG - Distúrbios de repolarização inespecíficos - 1 ponto
- Normal - 0 ponto
≥ 65 anos 2 pontos
Anos (idade) ≥ 45 anos e < 65 anos 1 ponto
< 45 anos 0 ponto
≥ 3 ou história de doença aterosclerótica 2 pontos
Risco (fatores*) 1 ou 2 1 ponto
nenhum 0 ponto
≥ 3x o limite da normalidade 2 pontos
Troponina 1 a 3x o limite da normalidade 1 ponto
abaixo do limite da normalidade 0 ponto
*Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade, tabagismo, história familiar de DAC precoce
Escore 0-3: Chance de eventos = 2,5% → alta hospitalar
Escore 4-6: Chance de eventos = 20,3% → Internar para observação clínica
Escore 7-10: Chance de eventos = 72,7% → Cateterismo precoce

Observe que o diagnóstico da síndrome coronariana aguda envolve: história + exame físico + ECG < 10 min + troponina +/- avaliação do
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA HEART escore — atenção especial para as condutas indicadas em caso de diagnóstico duvidoso, que podem ter indicação de internação para
Neste tópico, o escore HEART ajuda a definir os pacientes com quadro de dor torácica mais compatível com etiologia coronariana; o realização de estratificação não invasiva.
escore em si não costuma ser cobrado nas provas de Residência, porém recordar alguns de seus componentes pode ajudá-lo a reconhecer
casos clínicos típicos de síndromes coronarianas agudas.

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1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST

PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA: SUSPEITA DE SCA As síndromes coronarianas agudas dividem-se entre angina instável; IAM sem supra de ST; e IAM com supra de ST, o que traz implicações
para o manejo dos pacientes. Observe a diferença na definição de “supradesnivelamento do segmento ST” de acordo com a idade e sexo do
paciente.

HISTÓRIA + EXAME FÍSICO + ECG < 10 MIN / TROPONINA / HEART score Critérios para caracterizar o supradesnivelamento do segmento ST

Se homem ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.

ECG normal + ECG anormal + Se homem < 40 anos: supra de ST ≥ 2,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
Troponina US < corte Troponina US > corte SCA de muito alto risco Se mulher: supra de ST ≥ 1,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.

NOVA DOSAGEM DE TROPONINA US EM 1h

1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Sem variação da Elevação da [Link] MANEJO FARMACOLÓGICO
Troponina US Troponina US
Neste tópico, vale dedicar atenção a alguns detalhes sobre os antiagregantes e anticoagulantes escolhidos em diversas situações, que
têm sido cobrados nas provas de Residência Médica.
Diagnóstico duvidoso
Sem dor e HEART 3 ou HEART > 3

SCA DEFINIDA
Reavaliação Internação Abordagem
ambulatorial Estratificação não-invasiva hospitalar invasiva imediata
AAS 300 MG - mastigado

1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA CATE < 2h (muito alto risco) CATE < 24h CATE > 24h Tratamento conservador
A classificação de Killip-Kimball é utilizada para categorizar os pacientes com SCA de acordo com a gravidade de seu quadro clínico.

Classificação de Killip-Kimball HNF (emergência ou SH) HNF ou enoxaparina Enoxaparina Enoxaparina

ou fondaparinux ou fondaparinux ou fondaparinux
Não pré-tratar
Classe I: ausência de sinais de insuficiência cardíaca (2º antiagregante na SH) 2º antiagregante na SH, Pré-tratamento Pré-tratamento
preferencialmente
Considerar na SH: inibidor
Classe II: presença de estertores crepitantes em 50% ou menos, nos pulmões, com galope de 3ª bulha (B3) llb/llla

Classe III: edema agudo de pulmão

2º antiagregante na sala:
Pré-tratamento (anatomia desconhecida) - Prasugrel 60 mg
- Ticagrelor 180 mg - Ticagrelor 180 mg
Classe IV: choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica) - Clopidogrel 600 mg (se ICP) - Clopidogrel 600 mg (se ICP)
- Clopidogrel 300 mg (se tratamento conservador) - Clopidogrel 300 mg (se tratamento conservador)

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Clopidogrel Prasugrel* Ticagrelor A terapia fibrinolítica é indicada nos pacientes com diagnósticos de IAM com supra de ST que se apresentam nas primeiras 12 horas
do início dos sintomas e nos quais não foi possível a realização de ICP primária dentro de 120 minutos após o diagnóstico. Pacientes
Dose de ataque 300 a 600 mg** 60 mg 180 mg
com sintomas típicos e persistentes, na presença de BRE novo ou presumivelmente novo, também são considerados elegíveis.
Dose de manutenção 75 mg 1x/dia 10 mg 1x*** 90 mg 12/12h
Mecanismo de ação Inibição irreversível Inibição irreversível inibição reversível

Pró-droga Pró-droga Droga ativa

Aprovado para utilização em: 1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA

SIM NÃO NÃO
• Reperfusão química Trata-se do principal assunto a ser memorizado no que se refere à terapia fibrinolítica do IAM. Dedique atenção especial às
SIM SIM SIM
• Reperfusão percutânea contraindicações absolutas e aos valores de PA que contraindicam o tratamento com fibrinolíticos.
SIM NÃO NÃO
• Sem terapia de reperfusão
Se tem um assunto que você precisa saber sobre os fibrinolíticos é esse! A tabela a seguir é tão importante que merece duas corujinhas:
*Evitar em idosos > 75 anos, peso < 60kg e pacientes com AVC ou AIT.
** 300 mg no caso de reperfusão química (em idosos > 75 anos não fazer dose de ataque) e 600 mg no caso de reperfusão (independentemente da idade).
*** Se o peso for < 60kg ou idade ≥ 75 anos, considerar 5 mg ao dia.

! PARA FACILITAR: Grave que o paciente que receberá tratamento precoce com CATE deve, preferencialmente, receber o 2º antiagregante
na sala de hemodinâmica; observe a diferença de dose de clopidogrel indicada caso a indicação seja de intervenção coronariana percutânea
(600 mg) ou de tratamento conservador (300 mg); lembre-se da contraindicação de prasugrel em idosos > 75 anos, peso < 60 kg e história de
AVC ou AIT. Contraindicações ao uso de fibrinolíticos

Absolutas
[Link] MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST • Qualquer sangramento intracraniano prévio.
Neste tópico, é essencial memorizar os tempos definidores da indicação de intervenção coronariana percutânea ou de tratamento com • Dano ou neoplasia no sistema nervoso central.
fibrinolítico. • Sangramento ativo (exceto menstruação).
! PARA FACILITAR: Note que, em hospitais com hemodinâmicas, somos mais “exigentes” com o tempo porta-balão, já que a • Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos três meses.
hemodinâmica já está no próprio hospital (90 min); caso seja necessário transferir o paciente, “toleramos” 30 min a mais, com 120 min no • Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos três meses.
total. Lembre-se também de que a terapia fibrinolítica pode ser indicada até 12h após o início dos sintomas. • Malformação arteriovenosa cerebral conhecida.
• Suspeita de dissecção de aorta.
ICP primária • Discrasia sanguínea.
SIM
Hospital COM Tempo até ICP Relativas
Fibrinolítico em
hemodinâmica < 90 min? NÃ • Acidente vascular cerebral isquêmico há mais de três meses.
O até 30’
• Uso de estreptoquinase há mais de cinco dias.
IAM com supra de ST
Transferir para
• Alergia à estreptoquinase.
Tempo de SIM ICP primária • Gestação.
Hospital SEM
transferência • Uso de anticoagulantes orais.
hemodinâmica
< 120min? NÃ Fibrinolítico em
O
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg.
até 30’ • Pressão arterial diastólica > 110 mmHg.
• Punções vasculares não compressíveis.
Tempos do IAM com supra de ST • Úlcera péptica ativa.
Tempo porta-ECG: < 10 minutos • Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou superior a 10 minutos.
Tempo porta-agulha: < 30 minutos • Cirurgia nas últimas três semanas.

Tempo porta-balão: < 90 minutos (se necessitar tranferência, < 120 minutos)

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1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 1 . 7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

Trata-se dos sinais clínicos, laboratoriais e de ECG indicativos de trombólise bem-sucedida no IAM com supra de ST.
Resumimos esse tópico com o fluxograma abaixo. Enfoque, nesse ponto, os seguintes fatores: a diferença de manejo entre dissecção
Critérios de reperfusão após trombólise química Stanford A e Stanford B; e os valores de FC e de PA objetivados no manejo clínico dessa condição.

Redução do supra do segmento ST > 50% em 60 a 90 minutos

Melhora da dor DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado)
Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK- MB)

MOV*+ Tratamento Clínico Inicial Objetivo: FC < 60 bpm

Morfina + Betabloqueador Objetivo: PA sistólica 100 - 120mmHg

Após betabloqueio adequado

Nitroprussiato de sódio
1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM
Alguns pacientes com IAM podem evoluir com complicações mecânicas, que cursam com elevada mortalidade. Observe que CIV e
ruptura de parede livre do VE associam-se sobretudo ao IAM de parede anterior, diferentemente da insuficiência mitral aguda.
Dissecção Stanford A Dissecção Stanford B
COMUNICAÇÃO INSUFICIÊNCIA MITRAL RUPTURA DE PAREDE (Envolve a aorta ascendente) (Não Envolve a aorta ascendente)
VARIÁVEIS
INTERVENTRICULAR AGUDA LIVRE DO VE • Isquemia de órgãos
• Ruptura da aorta
Idade de apresentação 63 anos 65 anos 69 anos Complicada? • Progressão da dissecção
• Dor persistente
Dias após o IAM 3 a 5 dias 3 a 5 dias 3 a 6 dias
Cirurgia de emergência
IAM de parede anterior 66% 25% 50% NÃO SIM

Sopro cardíaco 90% 50% 25% Tratamento Clínico Tratamento Cirúgirgico

*MOV: Monitorização, Oxigenioterapia, “Veia”
- Jato regurgitante (acesso venoso periférico)

- Folheto mitral solto - Derrame pericárdico

Ecocardiograma Shunt E  D
(ruptura de cordoalha ou - Local da ruptura
músculo papilar)
Equalização das pressões
Monitorização hemodinâmica Salto oximétrico Onda V gigante
(tamponamento cardíaco)
Mortalidade com tratamento clínico 90% 90% >90%

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2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA

CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA
O fluxograma abaixo sintetiza as etapas essenciais do
Suspeitar de melanoma (ABCDE)
diagnóstico do melanoma. Atenção para reconhecer, na questão, a
Stanford
suspeita, indicada pelo “ABCDE do melanoma”; lembre-se de que a
- Tipo A: dissecções que envolvem a aorta ascendente; e Biópsia excisional (1 a 3mm)
biópsia excisional é realizada com margens mínimas, de 1-3 mm e
- Tipo B: dissecções que não envolvem a aorta ascendente (acometimento apenas da aorta descendente após a
emergência da artéria subclávia esquerda). de que, após a biópsia, com base no Breslow, as margens cirúrgicas

Ampliar margens
devem ser ampliadas.
DeBakey A tabela abaixo associa os valores do Breslow (a espessura
- Tipo 1: origem na aorta ascendente estendendo-se até a aorta descendente; do melanoma na biópsia) à margem que deverá ser ampliada.
- Tipo 2: confinada à aorta ascendente; ! PARA FACILITAR: Memorize que melanoma in situ recebe
Avaliação linfonodal
- Tipo 3: origem na aorta descendente com extensão distal e, raramente, retrógrada, podendo atingir a ascendente: ampliação de 5 mm; para os demais casos, a ampliação corresponde
Tipo 3a: limitada à aorta torácica; e ao número do Breslow, porém em centímetros: se Breslow < 1 mm,
Tipo 3b: extensão abaixo do diafragma. amplia-se 1 cm; se 1-2 mm, amplia-se 1-2 cm; e a partir de 2 mm, Exames de imagens
amplia-se 2 cm.
Descritiva
- Proximal: inclui DeBakey I e II e Stanford A;
ÍNDICE DE BRESLOW MARGEM
- Distal: inclui DeBakey III e Stanford B.
Melanoma in situ 5mm
<1mm 1cm
1-2mm 1-2cm
CAPÍTULO 2-4mm 1-2cm

2.0 DERMATOLOGIA X 2cm

2.1 ONCODERMATOLOGIA
INDICAÇÕES DE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Tema dermatológico favorito das bancas! Memorize a diferença de apresentação clínica entre carcinoma basocelular e carcinoma
espinocelular, bastante explorada nas provas Índice Comentário

DIFERENÇAS ENTRE CARCINOMAS Índice de Breslow > ou igual a 1mm. Pesquisa indicada.

Característica Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Índice de Breslow ≥ 0,8 mm com ulceração ou mitose. Pesquisa indicada.
2º tumor maligno mais comum. É o mais comum
Epidemiologia Tumor maligno mais comum.
em transplantados. OBS: nesses casos, a conduta é compartilhada com o
Índice de Breslow < 0,8 mm com ulceração ou mitose.
Clínica Brilho perolado e telangiectasias. Tumor mais queratósico e infiltrado. paciente. Não é obrigatória a realização do exame.

Exposição solar crônica (pele com intenso

Tipo de exposição solar Exposição solar intermitente.
fotodano).
Não se origina de lesão 2. 2 HANSENÍASE
Lesão precursora Ceratose actínica, úlceras, queimaduras, cicatrizes.
percursora. Este tema é querido sobretudo pela prova da USP-RP! Atenção para os tópicos de classificação, reações da hanseníase e manejo de
Raro (cerca de 5%) – maior em lábios e cicatrizes/ contactantes de casos de hanseníase.
Risco de metástase Muito raro.
úlcera.

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2.2.1 CLASSIFICAÇÃO
REAÇÃO TIPO I (REAÇÃO REVERSA) REAÇÃO TIPO II (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)
A classificação dos casos em pauci ou multibacilares é frequente nas provas.
Imunidade celular Imunidade humoral

Paucibacilares e tipos “instáveis” (DT, DD e DV). Multibacilares (DV e VV).

Reagudização de lesões antigas e surgimento de algumas Surgimento de nódulos eritematosos, dolorosos,

novas lesões. Piora dos sinais neurológicos. Edema de difusamente pelo corpo. Tais nódulos podem ulcerar.
mãos e pés. Edema de mãos e pés.

Espessamento neural, calor e neurite dolorosa. Acometimento neural possível, porém menos frequente.

Sintomas sistêmicos presentes (febre, astenia, artralgia).

Ausência de sintomas sistêmicos.
Leucocitose presente.

Envolvimento de outros órgãos como olhos, rins, fígado e

Ausência de acometimento de outros órgãos.
testículos.

) Prednisona é a droga de escolha. Talidomida é a droga de escolha.

2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES

Tema recentemente atualizado pelo Ministério da Saúde que poderá ser cobrado pelas bancas de Residência.
! PARA FACILITAR: Note que todo contactante de hanseníase deve ser avaliado e, caso não possua doença, será seguido por 5 anos
apenas se tiver teste rápido positivo! Note também que o contactante não receberá 1 dose de BCG, apenas, se possuir 2 cicatrizes da vacina!

Contato de hanseníase confirmado

2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS Avaliação dermatoneurológica

Neste tópico, atenção para os seguintes pontos: a reação eritematosos e recebe tratamento com talidomida. Não se esqueça
tipo I ocorre sobretudo em paucibacilares, cursa com neurite e de que, em ambas as reações, o tratamento poliquimioterápico
Descartado
dor, e é tratada com corticoterapia sistêmica; a reação tipo II, deve ser mantido! Confirmado
que tipicamente ocorre em multibacilares, cursa com nódulos
Teste rápido
Tratamento

Reagente Não reagente

Seguimento anual por 5 anos Vigilência passiva - auto exame

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RECOMENDAÇÃO DE APLICAÇÃO DE VACINA BCG EM CONTATOS DE HANSENÍASE

Cicatriz vacinal Conduta

Ausência de cicatriz Uma dose

Uma cicatriz de BCG Uma dose

Duas cicatrizes de BCG Não prescrever

CAPÍTULO

3.0 ENDOCRINOLOGIA
[Link] MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
3.1. EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS Tópico frequentemente abordado na prova da USP-SP. Fique inicial, o sódio deve ser avaliado de modo a corrigir seus níveis na
atento aos seguintes conceitos: o primeiro passo consiste em solução infundida; e o soro glicosado deve ser adicionado à solução
3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) hidratação venosa; devemos avaliar os níveis de K+ para indicar infundida assim que os níveis de glicemia se tornarem inferiores a
reposição e/ou início de infusão de insulina; após a hidratação 200.
[Link] CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD
! PARA FACILITAR: Note que os critérios diagnósticos da CAD nada mais são do que os componentes de seu nome: “ceto” — sinais de
cetonemia ou cetonúria; “acidose”, demonstrada na gasometria; e “diabética” — glicemia > 250.

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O manejo dos casos de CAD em crianças e adolescentes, no que se refere às provas de Residência, é abordado de modo praticamente
igual ao dos adultos.

3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

Neste tópico, dedique-se a memorizar a clínica típica e os critérios diagnósticos; quanto ao manejo, para as provas, será, em geral, o
mesmo indicado nos casos de CAD.

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[Link] CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH 3. 3 DIABETES MELLITUS

! PARA FACILITAR: Assim como no caso da CAD, observe que os critérios diagnósticos do EHH nada mais são do que os componentes Dentro da endocrinologia, trata-se do tema favorito das provas! Atenção redobrada para os critérios diagnósticos de DM, o manejo
de seu nome. farmacológico e as indicações de insulinoterapia.

3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

A tabela abaixo resume os critérios diagnósticos de DM. Lembre-se de que são necessários 2 testes alterados para o adequado
diagnóstico, exceto no caso de paciente com sintomas clássicos de DM e glicemia > 200. Recorde também que o teste oral de tolerância à
glicose (TOTG) pode ser indicado caso os testes iniciais apresentem resultados discordantes.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
≥ 140 mg/dL e <
Pré-diabetes ≥ 100mg/dL e < 126mg/dL ≥ 5,7% e < 6,5%3 Não se aplica
200mg/dL
≥ 200 mg/dL na presença de sintomas
Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%
clássicos de hiperglicemia

Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados 2 testes para confirmação diagnóstica.

Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas 1 teste alterado
ou glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
3.2 HIPOGLICEMIA 1
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração via oral de 75g de dextrosol).
2
HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.
3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA
É necessário saber a diferença de conduta indicada caso o paciente se encontre alerta e estável, em relação ao paciente com
rebaixamento do nível de consciência.

Tabela 15 – Conduta na hipoglicemia

3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM
Neste tópico, memorize as indicações principais de cada droga e as indicações de insulinoterapia.
• Ingerir 15 a 20 gramas de carboidratos;
Paciente alerta e clinicamente estável
• Aferir HGT 15 minutos depois. ! PARA FACILITAR: Note que metformina será sempre a escolha inicial para monoterapia; para as próximas drogas, note as seguintes
indicações clínicas principais:
• Paciente com acesso venoso: • doença cardiovascular, doença renal crônica ou obesidade - preferir iSGLT2 ou aGLP-1;
- 25 mL de glicose a 50% • dificuldade de custo - usar sulfonilureias.
Paciente com rebaixamento do nível de consciência ou
• Paciente sem acesso venoso:
instabilidade clínica
- Glucagon 0,5 a 1 mg (subcutâneo ou intramuscular);
- Glucagon 3 mg (nasal).
Adaptado de: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate (2021).

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! PARA FACILITAR: A insulinoterapia será indicada no DM2, essencialmente, para paciente clinicamente grave, com sintomas de
hiperglicemia e sinais de catabolismo, e com níveis de HbA1C ≥ 10% e de glicemia ≥ 300.

QUANDO DEVO CONSIDERAR A INSULINA COMO TRATAMENTO INICIAL NO DM2?

Sinais de catabolismo
(perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia)

Sintomas de hiperglicemia
(poliúria, polidipsia, nictúria, perda involuntária de peso)

Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL*

HbA1C ≥ 10%

3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA

Tem ganhado espaço a indicação de cirurgia bariátrica com fins de tratamento de DM2 — a chamada cirurgia metabólica. Guarde que,
para ser indicado para esse tratamento, o paciente, além de obesidade, deve apresentar quadro de DM2 refratário ao tratamento clínico.

Indicações e Contraindicações da Cirurgia Metabólica

(Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina)

Indicações Contraindicações
(todos os critérios são necessários para indicar-se a cirurgia) (apenas um critério é suficiente para contraindicar a cirurgia)

• Abuso de álcool.
• Índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 • Dependência química.
• Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos. • Depressão grave com ou sem ideação suicida.
• Diabetes mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de • Psicose grave.
diagnóstico. • Outras doenças psiquiátricas mal controladas ou
• Refratariedade ao tratamento clínico. que, mesmo compensadas, a critério do psiquiatra,
• Ausência de contraindicações ao procedimento cirúrgico contraindiquem em definitivo a cirurgia.
proposto. • Outras doenças ou condições clínicas que
contraindiquem a cirurgia.

3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA

As bancas de Residência Médica não costumam cobrar quais são os pontos de corte para valores alterados na definição de síndrome
metabólica, mas exigem, frequentemente, o conhecimento de quais parâmetros são avaliados para esse diagnóstico.
! PARA FACILITAR: Memorize principalmente os critérios avaliados pelo IDF: circunferência abdominal; glicose; triglicérides; HDL-
colesterol; e pressão arterial.

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OMS IDF NCEP ATP III

Resistência à insulina1,
Circunferência abdominal e
OBRIGATÓRIO intolerância à glicose ou diabetes ≥ 3 critérios
≥ 2 critérios
mellitus e ≥ 2 critérios

Relação cintura/quadril > 0,9 CA ≥ 94 cm (homens ou ≥

Circunferência (homem) ou > 0,85 (mulheres) 80 cm (mulheres) CA ≥ 102 cm (homens)
abdominal/ IMC ou Homens asiáticos: CA ≥ ou ≥ 88 cm (mulheres)
IMC ≥ 30 kg/m2 90cm

Resistência à insulina,
Glicose intolerância à glicose ou ≥ 100 mg/dL ≥ 110 mg/dL
diabetes mellitus

≥ 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL

Triglicérides ≥ 150 mg/dL2 ou ou
em tratamento em tratamento
3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
< 35 mg/dL (homens) < 40 mg/dL (homens) ou < 40 mg/dL (homens) ou ! PARA FACILITAR: Memorize as indicações principais de tratamento: TSH >10 independentemente da idade; para pacientes ≤ 65 anos,
HDL-colesterol TSH 4,5-10 apenas se acompanhado de sinais que aumentam a probabilidade de doença tireoidiana e as implicações do hipotireoidismo não
ou < 40 mg/dL (mulheres)2 < 50 mg/dL (mulheres) < 50 mg/dL (mulheres)
tratado: sintomas de hipotireoidismo; doença cardiovascular; risco elevado de progressão para hipotireoidismo.

≥ 130x85 mmHg ≥ 130x85 mmHg

CONDUTA NO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Pressão arterial ≥ 140x90 mmHg ou ou - SBEM -
em tratamento em tratamento
Avaliar a indicação de tratamento se o TSH permanecer elevado
Microalbuminúria ≥ 30 mg/dL em duas aferições consecutivas realizadas com o intervalo de 3 - 6 meses
Outros
de creatina
- -

TSH (mU/L) ≤ 65 anos > 65 anos

3.4 HIPOTIREOIDISMO
Considerar a reposição de levotiroxina se:
• Sintomas sugestivos de hipotireoidismo
3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 4,5 - 10 • Doença cardiovascular ou elevado risco Não repor
cardiovascular levotiroxina
Neste tópico, é essencial saber diferenciar as principais entidades clínicas do hipotireoidismo central, primário e subclínico, definidas
• Elevado risco de progressão para
pelos níveis de TSH e T4 livre, como resume o fluxograma abaixo. hipotireoidismo clínico

≥ 10,0 Repor levotiroxina

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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO Ingesta de HT Tireoidite factícia

! PARA FACILITAR: Memorize o corte de 2,5 para eutireoidismo na gestação, e TSH > 4 para o tratamento do hipotireoidismo subclínico;
Dor pélvica +
a conduta para casos de TSH 2,5-4 é ponto de debate na literatura científica, e não costuma ser abordada nas provas. TSH ↓ e T4L ↑ Não Struma ovarii
cintilo + na pelve

Tem bócio? História de câncer Metástase funcionante

de tireoide
Hipertireoidismo
Sim, difuso Sim, nodular Uso de
induzido por
amiodarona
amiodarona tipo 2
TRAB + e/ou Cintilografia com
oftalmopatia, nódulo(s) quente(s) Uso de Hipertireoidismo
acropatia ou amiodarona induzido por
dermatopatia amiodarona tipo 1¹
Doenças IVAS, dor cervical,
infiltrativa? nodulares tóxicas VHS > 50mm/h
Tireoidite granulomatosa
Anti-TPO em altos subaguda¹
Sim Não Gestante Não
níveis
Tireoidite linfocítica
Anti-TPO + e
subaguda¹
Doença Sim puerpério
de Graves
Tireoidite pós parto¹
Tireotoxicose gestacional transitória¹
Doenças trofoblásticas ¹

Tireoidite • IVAS precede o quadro

granulomatosa • Dor cervical
subaguda • VHS ↑
3.5 TIREOTOXICOSE
Tireoidite • Anti-TPO muito ↑
3.5.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO Tireoidites subagudas linfocítica • VHS normal

Dentro da endocrinologia, nas provas de Residência, a abordada nas provas, e à diferenciação entre etiologias promovida
• Bócio discreto • Anti-TPO muito ↑
Tireoidite
tireotoxicose costuma ser menos avaliada do que os temas de pela cintilografia: caso apresente nódulos quentes, trata-se da • Tireoglobulina ↑ • VHS normal
pós parto
hipotireoidismo e nódulos tireoidianos. doença nodular tóxica; caso denote hipocaptação, entraremos nas • Até 1 ano após o parto
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção aos sinais hipóteses abordadas no segundo fluxograma abaixo. Hipocaptação
clínicos de doença de Graves, a principal etiologia de tireotoxicose na tireoide

Tireotoxicose • Sem bócio

factícia • Tireoglobulina normal

Hipertireoidismo • Sem bócio

induzido por • Tireoglobulina ↑
amiodarona tipo 2 • Uso de amiodarona

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 64 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 65
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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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3.6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS CAPÍTULO

3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS

4.0 NEUROLOGIA
Atenção redobrada para este tema, em que descrições de achados de imagem são diretamente avaliadas nas provas de Residência
Médica! Memorize os principais achados indicativos de malignidade: nódulo irregular, hipoecogênico, sólido, com microcalcificações, e de
4. 1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
vascularização mais central do que periférica!
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos A escala de coma de Glasgow avalia 3 parâmetros clínicos nos motora; assim, a quantidade de pontos correspondente a cada
pacientes com alteração do nível de consciência e é frequentemente um cresce em 1 ponto, já que se tornou mais “complexo”. Resta só
Característica Benignidade Malignidade abordada de modo direto nas principais provas de Residência. memorizar quanto cada alteração pontua nos parâmetros; aqui, é
! PARA FACILITAR: Para memorizar a escala mais facilmente, mais fácil começar do “1”, que será “ausente”, o mais grave, nos 3
Margem/Cortorno Regular/Bem definido Irregular/Mal definido observe que os 3 parâmetros avaliados por ela têm complexidade casos, e “melhorar um pouco” a cada ponto.
crescente: primeiro, abrir olhos; depois, falar; por fim, resposta
Ecogenicidade Iso ou Hiperecogênico Hiperecogênico

Aspecto Misto ou Cístico Sólido Parâmetro Resposta Pontuação

Halo Hipoecogênico Presente/Completo Ausente/Incompleto Espontânea 4

Ao chamado 3
Calcificação Grosseira ou Ausente Microcalcificações Abertura ocular
Ao estímulo doloroso (à pressão) 2
Vascularização
Periférica > Central Central > Periférica Ausente 1
(Doppler)
Orientado 5
Tamanho < 1,0 cm > 1,0 cm
Confuso, desorientado 4

Melhor resposta verbal Palavras inapropriadas 3

3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS Sons incompreensíveis 2
Observe que a etapa inicial para avaliar o nódulo tireoidiano consiste em dosar TSH! As provas frequentemente tentam confundir o
Ausente 1
candidato nesse tópico, indicando iniciar a avaliação com exame de imagem como US ou cintilografia. Esses exames dependem do resultado
da dosagem de TSH e, por esse motivo, devem ser solicitados apenas após a realização dele. Obedece a comandos 6

Localiza estímulo 5
AVALIAÇÃO DO NÓDULO TIREOIDIANO
Retirada inespecífica (flexão normal) 4
Nódulo Melhor resposta motora
tireoidiano Decorticação (flexão anormal) 3

TSH normal ou ↑ Dosar TSH TSH ↓

Descerebração (extensão anormal) 2

Ausente 1
US tireoide Cintilografia de
tireoide

Avaliar PAAF
Nódulo frio Nódulo quente
4.1.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
O fluxograma abaixo sintetiza os passos principais da avaliação do paciente com rebaixamento de nível de consciência. Tenha atenção
Cirurgia ou especial para a indicação de TC de crânio em paciente com sinais focais.
iodo radiotivo
Estratégia MED | ClínicaPAAF: punção
Médica aspirativado
| Memorex com agulha fina
Estratégia MED 66 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 67
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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA 4. 3 CEFALEIAS

Dentro do tema cefaleias, as bancas comumente avaliam a diferenciação clínica entre migrânea (enxaqueca) e cefaleia tensional, e o
ABC (Sinais Vitais) reconhecimento de sinais de alarme indicativos de cefaleias secundárias.

Anamnese e
exame físico
4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS

Líquor Exames Sinais focais [Link] MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL

laboratoriais
Observe, na tabela abaixo, as características diferenciadoras desses dois tipos tão comuns de cefaleia.

Hemograma, eletrólitos,
Dê atenção especial às diferenças de duração, localização e caráter, que são as mais cobradas nas provas de Residência.
Testes TC crânio
EEG enzimas hepáticas, função renal,
adicionais
hemoculturas e urina
Critérios Enxaqueca Cefaleia tipo tensão
RM
crânio Amônia, toxicológico, alcoolemia, A. Número de crises ≥5 ≥ 10
gasometria arterial, outros
B. Duração 4-72h 30 min a 7 dias

Localização Unilateral Bilateral

4.2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA Caráter Pulsátil Não pulsátil
C: critérios
Neste tópico, tenha especial atenção com as medidas de neuroproteção indicadas para os pacientes com hipertensão intracraniana, (≥ 2 desses) Intensidade Moderada a intensa Leve a moderada
resumidas no fluxograma abaixo.
Atividade física Piora a dor Não piora a dor

Náuseas E/OU Náuseas OU

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) D. Durante a cefaleia, ambos os vômitos vômitos
PPC = PAM - PIC ≥ 1 de ≤ 1 de
seguintes: Foto E Foto OU
fonofobia fonofobia

PRESSÃO ARTERIAL: SISTÓLICA < 220 mmHg E Sinais de alarme (INSIPIDA):

DIASTÓLICA < 120 mmHg Início: súbito (em “trovoada”);
Neurológico: alterações no exame neurológico, convulsão;
Sistêmico: toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão;
E. Sem outra explicação melhor
PRESSÃO INTRACRANIANA Idade: após os 50 anos;
para o quadro
Papiledema;
Inédita;
SANGUE VENOSO: LÍQUOR: SANGUE ARTERIAL: PARÊNQUIMA: Despertar por causa da dor;
Cabeceira a 30º DVE Hiperventilação Salina hipertônica Anticoagulantes.
Sedação Manitol
Hipotermia* Glicemia 140-180
Normotermia
Hb > 10
Plaq > 75 mil

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4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS 4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Nesse grupo de cefaleias, que têm em comum a presença de em salvas, hemicrania paroxística e hemicrania contínua, memorize Neste tópico, os principais pontos abordados pelas bancas são o reconhecimento de sinais de alarme para quadro de possível cefaleia
sintomas autonômicos associados ao quadro de dor, destacam-se, principalmente suas diferenças quanto ao sexo mais acometido, à secundária e a investigação dos quadros suspeitos de hemorragia subaracnóidea.
nas provas, a diferenciação entre a cefaleia em salvas e os quadros duração do quadro e à resposta à indometacina — geralmente, são ! PARA FACILITAR: Utilize, conforme a tabela abaixo, o mnemônico “INSIPIDA” para memorizar os principais sinais de alarme nos
de hemicrania. esses os fatores mais destacados nas questões sobre o tema! quadros de cefaleia.
! PARA FACILITAR: Para diferenciar os quadros de cefaleia

Sinais de alarme nas cefaleias (INSIPIDA)

HEMICRANIA HEMICRANIA
CARACTERÍSTICAS SALVAS SUNCT I - Início Início súbito
PAROXÍSTICA CONTÍNUA
N- Neurológico Alterações no exame neurológico, convulsão
Sexo Masculino Feminino Feminino Masculino

Número de crises 5 20 20 S - Sistêmico Toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão

Intensidade Forte ou muito forte Forte Moderada a grave Moderada a grave I - Idade Início após os 50 anos de idade

Duração 15-180 min 2 - 30 min > 3 meses 1-600 segundos P - Papiledema Presença de borramento da papila ao fundo de olho

Orbitária, I - Inédita Ausência de episódios prévios de dor com mesmas características

supraorbitária,
Localização Orbitária, supraorbitária e/ou temporal Unilateral estrita D - Despertar Cefaleia que desperta o paciente
temporal e/ou outra
distribuição trigeminal A - Anticoagulantes Cefaleia em pacientes fazendo uso de anticoagulantes
Pelo menos 1 dos seguintes sintomas, ipsilaterais à dor:
• Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
4. 4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
• Congestão nasal e/ou rinorreia
• Edema palpebral Em questões que descrevem paciente com quadro súbito de entendimento da sequência de exames utilizada na investigação
• Sudorese frontal ou facial cefaleia forte, que atinge rapidamente o pico de dor, descrita como desse quadro. O fluxograma abaixo sintetiza os passos essenciais
Acompanhantes • Miose ou ptose
“a pior da vida”, levante o alerta para a suspeita de hemorragia da avaliação diagnóstica.
Flushing frontal e facial subaracnóidea! A maioria das questões deste tópico exigirá o
Inquietude ou ipsilateral
Sensação de inquietude ou agitação agitação, ou piora à
movimentação Sensação de congestão
na orelha

> 5 ao dia em mais da

1 a cada 2 dias até 8/
Frequência metade do período de 1x ao dia
dia
atividade da crise

Resposta à
Negativa Positiva Brilhante Negativa
indometacina

Sem outra explicação melhor para a dor

Tabela 9: Critérios diagnósticos das principais cefaleias trigêmino-autonômicas.

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 70 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 71
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SÍNDROME NEUROVASCULAR
INÍCIO SÚBITO

DEXTRO < 50 OU > 400 OU

DEXTRO 50-400 E TC CRÂNIO SEM HEMORRAGIA
TC CRÂNIO COM HEMORRAGIA

INÍCIO DOS SINTOMAS < 4,5H DE INÍCIO > 4,5H DE INÍCIO

DESCONHECIDO DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS

RM MISMATCH NIHSS < 6 E SEM NIHSS > 6 OU >24H DE INÍCIO 4,5-6H DE INÍCIO 4,5-6H DE INÍCIO
FLAIR-DIFUSÃO DÉFICIT INCAPACITANTE DÉFICIT INCAPACITANTE DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS

DIFUSÃO < 1/3 ACM DIFUSÃO> 1/3 ACM NIHSS > 6 ANGIOTC CERVICAL E
ANGIOTC CERVICAL E INTRACRANIANA
E FLAIR NORMAL E/OU FLAIR ALTERADO ASPECTS > 6 INTRACRANIANA COM
ANGIOTC CERVICAL E OCLUSÃO ACM (M1) OU
INTRACRANIANA COM ACI CRITÉRIOS DAWN E
ACM (M1) OU ACI DEFUSE-3 (CLÍNICO +
SEM OCLUSÃO ACI OCLUSÃO ACI OU SEM OCLUSÃO ACI OCLUSÃO ACI OU NEUROIMAGEM
OU ACM (M1) E SEM ACM (M1) E SEM OU ACM (M1) E COM ACM (M1) E COM AVANÇADA)
TROMBÓLISE EV CONTRAINDICAÇÃO
CONTRAINDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE
NIHSS > 6 E
ASPECTS > 6

SEM MELHORA
TROMBÓLISE EV < 6H DE SINTOMAS
TROMBECTOMIA MECÂNICA
NIHSS > 6
ASPECTS > 6

4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO

A tabela abaixo resume o manejo clínico geral do paciente com AVC isquêmico agudo. Dedique atenção especial a gravar os valores de
pressão arterial indicados para esses pacientes, que diferem a depender da realização de trombólise.

4.5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES Tratamento geral do AVC isquêmico agudo

Suporte respiratório. Manter saturação de O2 ≥ 95%.

Tema frequentemente cobrado pelas principais bancas de Residência! Aqui, dedique-se sobretudo a entender o fluxograma de manejo
Elevação da cabeceira. 0-30° nas primeiras 24 h.
inicial dos pacientes, de modo a indicar corretamente os exames de imagem necessários na avaliação deles, e a memorizar os principais cortes
de tempo definidores da indicação de tratamento nos quadros de AVC isquêmico. Hidratação. Hipotensão e hipovolemia devem ser debeladas com cristaloides ou coloides.

Entre 140-180 mg/dL (G50% se < 60).

! PARA FACILITAR: O fluxograma abaixo resume o manejo dos pacientes com síndrome neurovascular súbita, sobretudo aqueles com Níveis de glicemia.
*Não manter soro glicosado de manutenção (piora penumbra!).
AVC isquêmico — o mais avaliado nas provas! Dedique-se a memorizar os seguintes conceitos, no paciente com TC sem hemorragia e dextro
Se trombólise: manter PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg.
normal: Pressão arterial. Trombólise contraindicada: manter PAS < 220 mmHg e PAD < 120 mmHg.
• para pacientes com início de sintomas desconhecido, RM pode ajudar a definir indicação de trombólise pela avaliação do Após trombólise (nas primeiras 24h): manter PAS < 180 mmHg e PAD < 105 mmHg.
mismatch flair — difusão;
Manter < 37°C.
• se < 4,5h de sintomas, devemos realizar angioTC cervical e intracraniana antes de partir para a trombólise, de modo a avaliar a Temperatura.
Se > 39°C nas primeiras horas: pior prognóstico e maior mortalidade (medicar se > 38°C).
indicação de trombectomia mecânica, além disso, pacientes submetidos à trombólise que não apresentem melhora do quadro
podem ter indicação de trombectomia; Disfagia. Realizar screening antes de iniciar dieta.
• se > 4,5h de sintomas, a angioTC cervical e intracraniana pode ajudar na possível indicação de trombectomia mecânica. Dieta enteral. Iniciar nos primeiros 7 dias.

Compressão pneumática intermitente, associada a uso de aspirina

Profilaxia de TVP.
*Não há evidência de benefício da heparina.
Tabela 11: tratamento geral do AVC isquêmico.

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CAPÍTULO 5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

5.0 HEMATOLOGIA Dentro do tópico das anemias com aumento de reticulócitos, esquizócitos nos quadros de anemia hemolítica microangiopática
dedique-se a entender a diferença laboratorial entre as principais e no reconhecimento, com base no quadro clínico, das anemias
5.1 ANEMIAS etiologias de anemia hemolítica. Neste tópico, os conceitos hemolíticas cuja causa consiste em talassemia, anemia falciforme
mais comumente explorados consistem na positividade do e esferocitose hereditária.
Coombs direto, anemia hemolítica autoimune, na presença de
5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS
Dentro da hematologia, trata-se do principal tema abordado pelas bancas. Aqui, é essencial saber a divisão das etiologias de anemia
segundo a contagem de reticulócitos e, no grupo de anemias com contagem reduzida, as principais etiologias que cursam com anemia do tipo
microcítica, normocítica ou macrocítica.

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 74 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 75
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Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo

5.2 MIELOMA MÚLTIPLO

Entre os cânceres hematológicos, o mieloma múltiplo é um dos mais abordados nas provas de Residência, sendo tópico frequente de Plasmocitoma isolado Mieloma indolente (smoldering) Mieloma múltiplo

questões de bancas como a da UNICAMP. Em geral, as questões abordarão o reconhecimento do quadro clínico do mieloma e, em alguns
Plasmocitoma ou medula óssea com ≥
casos, da diferenciação laboratorial entre esse quadro e os casos de plasmocitoma isolado e mieloma indolente. 10% de plasmócitos clonais
Lesão extramedular de plasmócitos +
Proteína monoclonal sérica > 3g/dL ou
clonais um evento definidor de mieloma, que
urinária > 500 mg/24h e/ou medula óssea
+ pode ser:
5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO medula óssea normal
com 10 a 60% de plasmócitos clonais
- lesões de órgãos-alvo (CRAB)
A tabela abaixo resume os principais achados clínicos e laboratoriais dos pacientes com mieloma. Tenha atenção especial com os +
+ biomarcadores de malignidade: ≥ 60%
ausência de eventos definidores de
sintomas CRAB, que são, geralmente, a principal dica da questão para o reconhecimento do diagnóstico de mieloma. ausência de lesões de órgãs-alvo plasmócitos clonais na medula, relação
mieloma
(CRAB) de cadeias leves livres séricas ≥ 100 ou
Quadro Clínico-laboratorial do mieloma múltiplo mais de uma lesão focal em ressonância
magnética.
Presença de plasmocitose clonal na medula óssea ou lesões tumorais de plasmócitos em outros tecidos
(plasmocitomas extramedulares)

CAPÍTULO
Presença de proteína monoclonal sérica e/ou urinária (ausente em 3% dos casos)

Sintomas CRAB:
6.0 HEPATOLOGIA
- Hipercalcemia
- Insuficiência Renal 6. 1 HEPATITES
- Anemia
- Lesões osteolíticas, acometendo principalmente o esqueleto axial 6.1.1 HEPATITE B
Para iniciar o estudo do tema das hepatites, revise o significado dos principais marcadores sorológicos utilizados na avaliação da
Rouleaux e aumento de VHS
hepatite B.
Hipogamaglobulinemia: tendência a infecções
Marcador Resumo
Raramente: plasmócitos circulantes no sangue periférico (leucemia de células plasmáticas), síndrome de Proteína de superfície do vírus da hepatite B, está presente em altos títulos na infecção aguda. É marcador
hiperviscosidade HBsAg da presença da proteína viral e, se estiver positivo por mais de 6 meses, é indicativo de cronificação da
hepatite B.
Anticorpo produzido contra o HBsAg, indica imunidade contra o vírus. É produzido a partir da exposição ao
5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO Anti-HBs
vírus selvagem (infecção) ou após vacinação com vírus inativo.
Fique atento à diferenciação entre os casos de mieloma múltiplo, os de plasmocitoma isolado e os de mieloma indolente.
Proteína "e" do vírus da hepatite B, sua detecção representa presença de replicação viral. Quando positivo,
! PARA FACILITAR: Acompanhe o seguinte raciocínio para facilitar seu entendimento e memorização da diferença entre os quadros HBeAg
está associado a uma elevada carga viral circulante.
abaixo:
• mieloma múltiplo: observe que, para diagnosticá-lo, deve haver, além dos plasmócitos em medula, lesões ou biomarcadores Anticorpo produzido contra o HBeAg. É capaz de controlar de maneira limitada a replicação do vírus por
Anti-HBe
de malignidade — pense que, por se tratar de forma clínica mais grave, maior produção de cadeias leves ou maior número de muitos anos, mas não de curar a infecção.
plasmócitos também definirão seu diagnóstico;
Anti-HBc IgM Anticorpo contra o HBcAg, surge precocemente e é indicativo de infecção aguda pelo HBV.
• mieloma indolente: apesar de possuir número de plasmócitos e/ou níveis de proteína monoclonal elevados, justamente por ser
indolente, essa forma clínica não cursa com eventos clínicos e laboratoriais mais graves, indicativos de mieloma; Anticorpo contra o HBcAg. Surge durante a fase aguda da infecção e persiste por toda a vida da pessoa que
• plasmocitoma isolado: aqui, como o nome já diz, temos apenas a presença de plasmócitos isolados fora da medula, em lesão Anti-HBc IgG foi infectada. Sua presença indica que a pessoa está ou esteve infectada pelo HBV. O vírus inativo da vacina
extramedular, com medula normal e sem lesões de órgão-alvo. não induz a sua produção.

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 76 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 77
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Este assunto é frequentemente cobrado nas provas de Residência Médica, em questões que apresentam, diretamente, quais são os
Vacinação Cicatriz Imunológica
marcadores que foram identificados nos exames do paciente e solicitam a forma clínica associada. A tabela abaixo relaciona a positividade
dos marcadores a cada forma clínica de hepatite B. HBsAg - HBsAg -
Anti-HBc IgM -/IgG - Anti-HBc IgM -/IgG +
Marcador Aguda Crônica Ativa Crônica Inativa Passado Vacinação
HBeAg - HBeAg -
HBsAg + + + - -
Anti-HBe - Anti-HBe -/+
HBeAg +/- + - - -
Anti-HBs + Anti-HBs +
Anti-HBc IgG -/+ + + + -
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBs - - - + + Marcador Mutante pré-core

A tabela abaixo complementa as formas clínicas da hepatite B, indicando alguns detalhes que podem ser exigidos para identificar fases HBsAg +
temporais específicas dos quadros agudos e crônicos de hepatite B.
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção para fixar os seguintes pontos: HBeAg -
• HBsAg é negativo na janela imunológica na hepatite B aguda; Para terminar o estudo dos marcadores da hepatite B, atente-
• anti-HBe é negativo na hepatite crônica replicativa; se ao perfil sorológico do mutante pré-core. Esses pacientes, apesar
Anti-HBe +
• anti-HBe é positivo na hepatite B crônica não replicativa; de possuírem HBeAg negativo e Anti-HBe positivo, possuem altos
• vacinação e cicatriz imunológica diferem pela positividade do anti-HBc IgG na segunda.
índices de replicação viral, demonstrada pelos níveis de HBV-DNA.
Anti-HBc IgG +

Hepatite B aguda (fase precoce) Hepatite B aguda (fase tardia) Hepatite B aguda (janela imunológica)
Anti-HBs -
HBsAg + HBsAg + HBsAg -
Anti-HBc IgM +/IgG - Anti-HBc IgM +/IgG + Anti-HBc IgM +/-/IgG + HBV-DNA > 2.000 Ui/mL
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe -/+
6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
A tabela abaixo elenca as quatro principais indicações de profilaxia pós-exposição ao HBV.

Hepatite B crônica replicativa Hepatite B crônica (janela imunológica) Hepatite B crônica não replicativa Indicação de profilaxia pós-exposição ao HBV
HBsAg + HBsAg - HBsAg + • Vítimas de acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito, susceptíveis
Anti-HBc IgM -/IgG + Anti-HBc IgM -/IgG -/+ Anti-HBc IgM -/IgG + • Vítimas de abuso sexual, susceptíveis
• Contactantes sexuais de casos de hepatite B aguda, susceptíveis
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo vacinados
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe +
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs - Observe as condutas indicadas após exposição de risco para a pena estudar a tabela. Grave, sobretudo, que o paciente exposto
hepatite B: o manejo varia conforme a situação vacinal do paciente não receberá nenhuma medida, independentemente do resultado
exposto e a positividade de HBsAg da pessoa-fonte. Esse assunto de HBsAg da pessoa-fonte, caso apresente resposta vacinal
não é comumente abordado em detalhes pelas provas, porém vale conhecida e adequada.

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Profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente delta
HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Situação vacinal e
sorologia do paciente Pessoa-fonte Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo
exposto Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.

Vacina +
Imunoglobulina se pessoa-fonte com alto
Imunoglobulina +
Não vacinado
vacina
Vacina risco de infecção para hepatite B (usuários 6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C
de drogas, dialíticos, contato domiciliar ou A hepatite C possui menos marcadores sorológicos que a hepatite B e, assim, as questões que envolvem a identificação de suas formas
sexual com indivíduo com hepatite B)
clínicas são, em geral, mais simples.
Imunoglobulina + ! PARA FACILITAR: Lembre-se sempre de que, após obter resultado de anti-HCV positivo, é preciso realizar dosagem de HCV-RNA a fim
Vacinação incompleta Completar vacina Completar vacina
completar vacina de que seja determinada a presença de infecção aguda, crônica ou curada — ou seja, apenas anti-HCV positivo não significa infecção por HCV!

Resposta vacinal conhecida

Anti-HCV negativo/ HCV-RNA negativo Nunca teve contato com o HCV.
e adequada (anti-HBs maior Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
ou igual a 10 mUI/mL) Anti-HCV negativo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou incapacidade de produzir anticorpos.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou crônica.
Sem resposta vacinal após 3 Imunoglobulina + Nova série de vacinação
Nova série de vacinação (3 doses) Anti-HCV positivo/ HCV-RNA negativo Hepatite C curada ou falso-positivo.
doses vacina (3 doses)

Sem resposta vacinal após 6

doses
Imunoglobulina Nenhuma medida Imunoglobulina 6. 2 ASCITE

• Testar o paciente • Testar o paciente Dentro deste tópico, é essencial saber identificar as principais etiologias de ascite de acordo com o GASA e a dosagem de proteína total,
• Se resposta • Se resposta vacinal e conhecer conceitos sobre o diagnóstico e manejo dos quadros de peritonite bacteriana espontânea e secundária.
• Testar o paciente
vacinal adequada: adequada: nenhuma
• Se resposta vacinal adequada: nenhuma
Resposta vacinal nenhuma medida medida
medida
desconhecida • Se resposta vacinal • Se resposta vacinal
• Se resposta vacinal inadequada: fazer
inadequada: inadequada: fazer
segundo esquema de vacinação 6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA
imunoglobulina + segundo esquema Os dois passos essenciais para a determinação das principais etiologias de ascite consistem na análise do GASA, cujo cálculo é definido
vacina de vacinação
na tabela abaixo, e na dosagem de proteína total. Grave esse cálculo, frequente nas questões de hepatologia das principais bancas de
Residência Médica!

6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B

Exemplo: albumina sérica (3,2 mg/dL) e albumina do líquido ascítico (1,2)
A tabela abaixo resume as indicações de tratamento da hepatite B sem agente delta.
GASA = 3,2 - 1,2
! PARA FACILITAR: Grave que as indicações consistem na presença de marcadores de replicação viral (HBeAg positivo e HBV-DNA > 2000),
GASA = 2
ou de dano hepático (TGP elevada).

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6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE Características da peritonite bacteriana secundária

O fluxograma abaixo sintetiza as principais etiologias de ascite, divididas segundo o GASA e a dosagem de proteína total. Glicose no líquido ascítico < 50 mg/dL
Proteína no líquido ascítico > 1 g/dL
GASA DHL do líquido ascítico > que o limite superior do DHL sérico
Infecção polimicrobiana
Aumento do CEA (> 5 ng/mL) no líquido ascítico
Aumento da fosfatase alcalina no líquido ascítico (> 240UI/L)
≥

6. 3 CIRROSE HEPÁTICA

≥ Dentro do tema cirrose hepática, o principal tópico que demanda memorização cobrado por algumas bancas consiste no escore de
Child-Pugh.

6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH

Trata-se do principal escore de gravidade na cirrose hepática, utilizado inclusive como auxílio na definição de tratamentos como
transplante hepático. Para auxiliar na memorização, note que o escore avalia 2 dos principais achados clínicos de cirrose avançada (ascite e
encefalopatia), e os 3 principais exames laboratoriais para avaliação da função hepática, prejudicada na cirrose (bilirrubina, albumina e TP).

1 ponto 2 pontos 3 pontos

6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Observe os critérios diagnósticos da peritonite bacteriana espontânea, com atenção para dois pontos importantes: os tipos celulares Bilirrubina sérica (mg/dL) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
aumentados são os polimorfonucleares; e a cultura positiva é monobacteriana — isso será essencial na diferenciação com o quadro de
peritonite secundária.
Albumina sérica (g/dL) > 3,5 3,5-3,0* < 3,0*
Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea

Contagem de polimorfonucleares > 250/mm³ no líquido ascítico Tempo de protrombina

0-3/<1,7 4-6/1,7-2,3 > 6/>2,3
(diferença de segundos)/INR
Cultura positiva monobacteriana

Leve ou facilmente Moderada a grave ou mal

Ascite Ausente
controlada controlada
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
Encefalopatia Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4
Diferente da peritonite bacteriana espontânea, a secundária proteínas elevadas, que, junto com a história sugestiva de causa
ocorre, justamente, de modo secundário a uma patologia intra- secundária, serão as principais dicas das questões para que se 5-6 pontos Child-Pugh A
abdominal — por exemplo, a uma perfuração intestinal. Justamente chegue a esse diagnóstico! Lembre-se também de que, nessa
por isso, diferentemente da espontânea, o líquido ascítico, nesse etiologia de peritonite, deve-se realizar exame de imagem, como 7-9 pontos Child-Pugh B
tipo de peritonite, tem cultura polimicrobiana, glicose baixa e TC de abdome, antes de que se indique início de antibioticoterapia.
10-15 pontos Child-Pugh C

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6.4 TUMORES HEPÁTICOS Características dos tumores hepáticos malignos

Carcinoma hepatocelular Carcinoma fibrolamelar Metástase hepática
Dentro do tópico dos tumores hepáticos, os conceitos mais cobrados pelas bancas consistem no manejo do carcinoma hepatocelular e Hipercaptação de contraste na fase
na identificação, em exames de imagem, dos demais tumores hepáticos. Massa grande, bem delimitada, com Geralmente, apresenta-se como lesões
arterial e wash-out (lavagem) precoce
cicatriz central e calcificações hipovasculares e múltiplas
na fase portal e tardia
Alfafetoproteína é o marcador tumoral Alfafetoproteína é, na maioria das Alfafetoproteína é característica
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR
específico e está elevada em 50-70% vezes, normal e a neurotensina pode normal e o marcador tumoral terá
dos casos estar aumentada relação com o sítio primário
[Link] MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR
A maioria dos casos ocorre em
Ocorre em pacientes jovens, sem O câncer colorretal é o que mais
As tabelas abaixo sintetizam as indicações de transplante hepático (os critérios de Milão) e os critérios indicativos de possível tratamento paciente com cirrose e/ou hepatite B
cirrose comumente leva à metástase hepática
cirúrgico curativo no carcinoma hepatocelular. crônica

TRATAMENTO CIRÚRGICO CURATIVO

Resumo Recomendações
• Tumor único (há exceções)
• Tumor hepático mais comum
• Sem invasão vascular ou metástase à distância
• Lesão benigna, considerada uma malformação
• Boa reserva funcional hepática (sem cirrose ou Child-Pugh A) vascular, mais frequente em mulheres • Lesões sugestivas de hemangioma à
ultrassonografia devem ser avaliadas por TC
• Bom performance status • Lesões hiperecoicas à ultrassonografia com reforço ou por RNM
acústico posterior
• Ausência de hipertensão porta • Está indicado acompanhamento semestral
Hemangioma • Hemangiomas gigantes (> 10 cm) podem ser
• Ausência de hiperbilirrubinemia ou anual com exame de imagem
heterogêneos nos exames de imagem
• Hemangiomas gigantes sintomáticos devem
• TC: lesão hipodensa com impregnação periférica, ser submetidos à ressecção cirúrgica ou
TRANSPLANTE HEPÁTICO gradual e centrípeta pelo contraste (“globuliforme”) embolização arterial
• RNM: lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em
• Tumor único ≤ 5 cm ou até 3 tumores ≤ 3 cm T2
Critérios de • Sem invasão vascular ou metástase à distância
Milão • Bom performance status
• Ausência de comorbidades que contraindiquem o transplante

6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS

Este tópico recebe especial atenção da banca da USP-SP, que comumente realiza questões em que o candidato deve identificar, com
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS base na imagem de TC de abdome, o tipo de câncer hepático apresentado e indicar, em alguns casos, conceitos simples sobre o manejo
A maioria das questões sobre tumores hepáticos malignos detém-se sobre o carcinoma hepatocelular; a tabela abaixo compara as
desses tumores
principais diferenças clínicas e radiográficas entre ele e os demais tipos de tumores hepáticos malignos.
! PARA FACILITAR: Dedique-se a gravar, sobretudo, os seguintes pontos:
• hiperplasia nodular focal possui cicatriz central e é apenas acompanhada;
• adenoma, em TC, possui realce periférico em fase precoce e centrípeto na portal, é associado ao uso de anticoncepcionais
com estrogênio e tem como indicações de ressecção: > 5 cm em mulheres; e em qualquer tamanho em homens, pelo risco de
malignização;
• hemangioma é o tumor hepático mais comum, apresenta impregnação centrípeta, “globuliforme” pelo contraste na TC, e deve
ser acompanhado.

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CAPÍTULO
Resumo Recomendações
7.0 GASTROENTEROLOGIA
• 2º tumor benigno mais frequente no fígado, mais
comum em mulheres em idade fértil
7. 1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
• A presença de cicatriz central ao exame de imagem • Quando observamos um nódulo suspeito
é característica de hiperplasia nodular focal, deve-se
Hiperplasia 7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
confirmar com RNM
• A relação com estrogênio é controversa, mas Iniciando a gastroenterologia, grave com atenção a seguinte tabela, que indica a classificação de Forrest para úlceras pépticas; ela é
nodular focal
parece haver risco de crescimento com o uso de • A conduta é conservadora e devemos fazer fonte frequente para questões de Residência Médica. Aqui, é preciso gravar a descrição do estigma da úlcera associado a cada categoria, a
anticoncepcionais orais acompanhamento a cada 6 meses - 2 anos
taxa de ressangramento e as indicações de tratamento endoscópico (úlcera Forrest IA, IB, IIA, e IIB).
• RNM: lesão iso ou hipointensa em T1 e iso ou
hiperintensa em T2, com cicatriz central
Classificação endoscópica de Forrest para úlceras pépticas

Requer tratamento
Classe Estigma da úlcera Taxa de ressangramento
Resumo Recomendações endoscópico?

• 3ª neoplasia benigna do fígado mais comum Sangramento “em jato” ou

IA Até 90% Sim
Forrest I pulsátil
• Mais comum em mulheres em idade fértil
Sangramento
• Está relacionado ao uso de anticoncepcionais • Quando observamos um nódulo suspeito de Sangramento “em lençol” ou
ativo IB 20 a 25% Sim
contendo estrogênio (risco 30 vezes maior), ao uso adenoma, deve-se realizar RNM “em babação”
de anabolizantes hormonais, glicogenose e síndrome
metabólica • Está indicada a suspensão de anticoncepcionais com
Vaso visível (coto vascular na
estrogênio e anabolizantes hormonais IIA 43 a 50% Sim
• Há risco de degeneração maligna em cerca de 5-8% Forrest II base)
dos casos, especialmente em homens • Ressecção cirúrgica deve ser indicada em caso de
Adenoma Sem
adenomas ≥ 5 cm em mulheres em idade fértil, antes IIB Coágulo aderido 20 a 30% Sim
• USG: usualmente, é hiperecoico, podendo ser de engravidar, ou em homens, independentemente sangramento
heterogêneo do tamanho, pelo risco aumentado de malignização ativo Manchas escuras de
IIC < 10% Não
• TC: realce periférico na fase precoce e fluxo centrípeto • Se não houver indicação de ressecção, deve-se hematina
na fase portal; heterogêneo realizar controle semestral ou anual com exame de
• RNM: hipersinal em T1 em caso de hemorragia recente imagem Forrest III Úlcera de base limpa < 5% Não
ou gordura, hipersinal em T2 em caso de hemorragia
antiga ou necrose, presença de cápsula fibrosa com
hipersinal em T2
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
Além da classificação de Forrest, a de Sakita pode ser utilizada para categorizar as úlceras gástricas benignas.
! PARA FACILITAR: Essa classificação é abordada menos comumente nas provas do que a classificação de Forrest; memorize sobretudo
o significado de cada categoria: “A” — úlcera “ativa”; “H” — do inglês healing, ou seja, úlcera em processo de cicatrização; “S” — do inglês
scar, logo úlcera cicatrizada!

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Classificação de Sakita para úlcera gástrica benigna

7. 2 HELICOBACTER PYLORI
Entre as questões de gastroenterologia, as questões sobre abaixo! As indicações relativas são mais debatidas na literatura e,
A - ACTIVE: úlcera em atividade
H. pylori costumam abordar sobretudo as indicações para pesquisa por esse motivo, menos avaliadas pelas bancas de Residência, mas
Úlcera de bordas planas, com fundo de fibrina bem espesso, amarelado e com debris celulares (representa a
A1: e tratamento da bactéria e os exames adequados na investigação. vale recordá-las.
fase mais aguda da úlcera).
Grave sobretudo as indicações absolutas apontadas na tabela
A2: Úlcera com borda mais elevada e bem nítida, com fundo de fibrina mais claro, fino e sem debris.

H - HEALING: úlcera em processo de cicatrização (ou reparação) Indicação para pesquisa e tratamento de Helicobacter pylori

H1 Aproximação das margens da úlcera, camada de fibrina bem tênue.

Úlcera péptica
Convergência nítida de pregas, intenso enantema nas margens, abertura residual da úlcera exibe tecido de
H2
granulação, mínima ou nenhuma fibrina. ABSOLUTAS
Adenocarcinoma gástrico
(Obrigatórias)
S - SCAR: úlcera totalmente cicatrizada
Úlcera totalmente cicatrizada (não há mais abertura), porém ainda vermelha, com processo inflamatório Linfoma MALT
S1
adjacente.
Uso crônico de AAS / AINEs
S2 Úlcera totalmente cicatrizada, branca, sem processo inflamatório adjacente, apenas retração da mucosa.

Adenocarcinoma gástrico em parentes de primeiro grau

Classificação de Johnson modificada para úlcera gástrica
LOCALIZAÇÃO NÍVEL DE ÁCIDO RELATIVAS Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
Pequena curvatura entre corpo e antro (incisura angularis).
Tipo I: Essa úlcera é reflexo da pangastrite por H. pylori, em que há destruição de toda NORMO OU Anemia ferropriva crônica sem causa definida
60 a 70% a camada de muco protetor. Portanto, ela ocorre devido à perda do mecanismo HIPOCLORIDRIA
de defesa, mesmo com acidez normal ou baixa. Dispepsia crônica, mesmo na ausência de úlcera
Úlcera gástrica em associação com a úlcera duodenal.
Tipo II: Essa úlcera reflete a gastrite antral por H. pylori, que cursa com aumento da
HIPERCLORIDRIA A tabela abaixo resume os testes utilizados para diagnóstico de H. pylori.
15% secreção ácida, provocando metaplasia gástrica no duodeno e úlcera duodenal.
Portanto, seu mecanismo central é a hiperacidez.
! PARA FACILITAR: Atenção para os seguintes conceitos:
Úlcera no canal pilórico ou pré-pilórica (até 3cm do piloro). • sorologia e teste rápido de urease não servem para controle de cura! Esse conceito é fonte frequente de pegadinhas nas
Tipo III: Essa úlcera também reflete a gastrite antral por H. pylori, sem o questões sobre o tema;
HIPERCLORIDRIA
20% comprometimento da mucosa do duodeno. Seu mecanismo central é a • a análise histopatológica deve ser indicada para controle de cura quando for identificada, na EDA inicial, uma úlcera em atividade,
hiperacidez. já que, nesses casos, o paciente terá de ser submetido à nova EDA para controle da úlcera.
Úlcera alta, localizada no corpo proximal ou na cárdia.
Tipo IV: Essa úlcera é rara e também está relacionada à perda dos mecanismos de NORMO OU Cuidado para não confundir teste respiratório com ureia marcada com teste rápido da urease! O primeiro serve para diagnóstico e
<5% defesa. A etiologia não é muita clara, mas pode ocorrer em vigência de H. HIPOCLORIDRIA controle de cura, e costuma ser o mais abordado nas questões de Residência!
pylori.
Múltiplas úlceras em qualquer parte do estômago.
São causadas pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que reduzem
Tipo V: NORMOCLORIDRIA
difusamente os mecanismos de defesa da mucosa. Por isso, as úlceras são múltiplas e
podem ocorrer em qualquer parte do estômago. Não há hipercloridria.

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Testes diagnósticos para a Helicobacter pylori ORGANOGRAMA DA HDA VARICOSA

TESTE INDICAÇÃO DE USO

Reposição de cristaloides e avaliar intubação se sensório rebaixado

DIAGNÓSTICO E Alvos: PA sistólica entre 90-100 mmHg e FC < 100 bpm
Análise histopatológica
CONTROLE DE CURA Internação em CTI
INVASIVOS

Teste rápido da urease DIAGNÓSTICO

Cirrótico →
Considerar Vasoconstrictor esplênico Profilaxia com ATB:
Teste respiratório com ureia marcada DIAGNÓSTICO E Eritromicina 250 mg Terlipressina, Octreotide ou Somatostatina Norfloxacina VO ou
IV (procinético) 3 a 5 dias Ceftriaxone IV por 7d
(carbono 13 ou carbono 14) CONTROLE DE CURA

NÃO INVASIVOS DIAGNÓSTICO E

Pesquisa de antígeno fecal Cardiopata grave: Plasma ou Fatores
CONTROLE DE CURA Hemoderivados:
Hb > 9g/dL (Ht > apenas com a
Transfundir se Hb < 7 g/dL (alvo 7 - 9g/dL)
30%) coagulopatia definida
Sorologia DIAGNÓSTICO

Sangramento maciço Variz de fundo

Endoscopia Digestiva Alta em até 12h: gástrico:
com instabilidade Ligadura elástica (preferível) ou esclerose Cianoacrilato
7.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA refratária

Neste tópico, os principais conceitos abordados consistem nas medidas iniciais indicadas para HDA e no manejo específico da HDA
varicosa. Balão de Sengstaken-
Sangramento refratário à terapia endoscópica TIPS precoce
! PARA FACILITAR: Fixe os seguintes conceitos: Blackemore por 24h
• medida inicial → reposição volêmica! Se necessária transfusão de hemoderivados, teremos diferentes alvos de Hb, a depender
das comorbidades do paciente;
• na HDA de etiologia varicosa, lembre-se das medidas → vasoconstrição esplâncnica; profilaxia com antibiótico se cirrótico; Cirurgia: evitar em cirróticos/ opção na esquistossomose.
• na EDA, realiza-se ligação elástica ou esclerose das varizes;
• obs.: nas varizes de fundo gástrico, indica-se obliteração com cianoacrilato — detalhe já cobrado pela USP-SP!
• na HDA em geral, temos 24h para realização da EDA e, na etiologia varicosa, 12h!
7. 4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A hemorragia digestiva baixa é abordada nas provas de Residência principalmente quanto à indicação adequada dos exames para
investigação e manejo do quadro. Os fluxogramas abaixo resumem este assunto.

! PARA FACILITAR: Grave as principais indicações de cada exame:

1. em cenário de paciente instável:
• se melhorar com a reposição volêmica, EDA; caso esse exame seja normal, realizaremos:
• colonoscopia se sangramento leve;
• angio-TC ou cintilografia se sangramento intenso.
• se não melhorar com a reposição, arteriografia ou cirurgia;
2. em cenário de paciente estável, com sangramento autolimitado, indicaremos colonoscopia para investigação inicial.

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Sangramento maciço com Sangramento suspeito de INTESTINO DELGADO

instabilidade hemodinâmica

Paciente INSTÁVEL Paciente ESTÁVEL

Sangramento INTENSO RESTAURAÇÃO VOLÊMICA
e INSTABILIDADE
Estabilizou? Sangramento OCULTO ou
Avaliar transfusão Sangramento ATIVO
refratária INTERMITENTE

EDA
Paciente ESTABILIZADO, mas Paciente ESTABILIZADO
ARTERIOGRAFIA Sangramento ativo NORMAL
OU CIRURGIA
Sangramento leve a
NÃO ESTABILIZOU ESTABILIZOU CÁPSULA
PERSISTENTE E INTENSO moderado ou intermitente
endoscópica

Cintilografia ou COLONOSCOPIA
Angio TC Enteroscopia AntioTC
Localizou?
intraoperatória cintilografia
ARTERIOGRAFIA
Inconclusiva Localizou Normal localizou não localizou
ou falha e tratou Enteroscopia
terapêutica
Falha terapêutica

Suspeitar de
sangramento Arteriografia Cápsula
CIRURGIA de delgado
com embolização endoscópica

Paciente estável
Sangramento autolimitado 7. 5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Dentro deste tópico, o principal ponto de memorização abordado nas provas consiste na classificação de Los Angeles para esofagite
péptica, cuja principal causa consiste na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
! PARA FACILITAR: Observe que a definição de cada grau acompanha a severidade das erosões presentes na mucosa esofágica; grave
Localizou
COLONOSCOPIA e tratou sobretudo a descrição do grau C, que permite estabelecer o diagnóstico da DRGE durante sua investigação.

Classificação de Los Angeles para esofagite péptica

Suspeitar de
Localizou Não Não
e tratou localizou EDA localizou
sangramento Grau A Erosões menores do que 5mm, em pregas isoladas.
de delgado

Grau B Erosões maiores do que 5mm, em pregas isoladas.

Suspeitamos de sangramento de intestino delgado em paciente com hemorragia digestiva baixa autolimitada não identificada em Erosões confluentes entre mais de uma prega no esôfago distal, porém, ocupando menos de 75% da
Grau C
colonoscopia e em endoscopia digestiva alta. Nesse tópico, as bancas abordam sobretudo a correta indicação de exame para investigação. circunferência.
! PARA FACILITAR: Na suspeita de sangramento de intestino delgado, grave as seguintes indicações:
• se sangramento oculto e intermitente, cápsula endoscópica; Grau D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% da circunferência.
• se sangramento ativo, angioTC ou cintilografia (tais exames requerem uma taxa de sangramento ativo para que sejam eficazes).

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7.6 PANCREATITE AGUDA 7. 7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Dentro deste tópico, fique atento às classificações clínicas e radiológicas dos quadros de pancreatite aguda. Um dos temas favoritos das bancas dentro da gastroenterologia. Aqui, é preciso saber diferenciar retocolite ulcerativa e doença de
A tabela abaixo resume a classificação de Balthazar, que indica a severidade do caso. Note que, conforme aumenta a classificação, Crohn quanto ao envolvimento de diferentes partes do sistema digestivo e reconhecer suas principais manifestações extraintestinais.
temos sinais crescentes de destruição pancreática — inflamação, coleção localizada e, por fim, coleções líquidas e/ou gás, indicativas de
necrose pancreática possivelmente infectada.
Principais diferenças entre RCU x DC
ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Acometimento Contínuo e ascendente Descontínuo
Classificação Achados tomográficos Pontuação (A)

A Pâncreas normal 0 pontos Locais afetados Reto e cólon Da boca ao ânus

B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto

Camadas afetadas Mucosa Transmural
C Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas 2 pontos

D Coleção líquida em apenas uma localização 3 pontos Fístulas Não Sim

E Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências 4 pontos

Sangue e muco Frequente Ocasionalmente

Os critérios de Ranson são utilizados para predição de gravidade nos casos de pancreatite aguda.
Dor em cólica Ocasionalmente Frequente
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência Médica raramente cobram o conhecimento dos valores indicativos de alterações nos
parâmetros avaliados no escore, porém, mais comumente, exigem saber, em linhas gerais, quais são os parâmetros avaliados por ele. Observe
Sintomas sistêmicos Ocasionalmente Frequente
que os níveis de amilase e lipase não são preditores de gravidade e que os preditores avaliados nas primeiras 48h são demonstrativos do caso
de inflamação sistêmica e extravasamento vascular que ocorrem nos casos de pancreatite aguda — esses conceitos são frequentemente
Obstrução do intestino Não para delgado
questionados nas provas! Frequente
delgado e cólon Rara para cólon
CRITÉRIOS DE RANSON
Envolvimento retal Comum Raro
Admissão Primeiras 48 horas

Etiologia não-biliar Etiologia biliar Etiologia não-biliar Etiologia biliar Doença perianal Raríssima Comum
Idade > 55 anos Idade > 70 anos Queda hematócrito > 10% Queda hematócrito > 10%
Massa abdominal Rara Frequente
Leucócitos > 16.000/ Leucócitos > 18.000/
Aumento de ureia > 10 mg/dL Aumento de ureia > 4 mg/dL
mm3 mm3
Analise a tabela abaixo, que resume as manifestações extraintestinais das doenças inflamatórias intestinais.
Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
! PARA FACILITAR: Grave sobretudo as três manifestações relacionadas à atividade intestinal: eritema nodoso, artrite periférica e
LDH > 350 U/L LDH > 400 U/L PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg episclerite!

AST (TGO) > 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL BE < -4 mEq/L BE < -5 mEq/L

Perda de líquido estimada Perda de líquido estimada

> 6 litros > 4 litros

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Manifestações extraintestinais das DIIs

CÂNCER DE CÓLON
NÃO RETAL
Doença mais comum Relacionada à atividade intestinal?

Pioderma gangrenoso RCU Não EC I EC II EC IV

EC III
(T1 -T2, N0) (T3 -T4, N0) (N+) (M+)
Eritema nodoso DC Sim

BAIXO ALTO METÁSTASES METÁSTASES

Artrite periférica DC Sim RISCO RISCO* RESSECÁVEIS IRESSECÁVEIS

Artrite axial RCU Não *<12 linfonodos,

T4, perfurado,
obstrução, pouco
Episclerite DC Sim diferenciados,
invasão
angiolinfática
Uveíte RCU = DC Não

CIRURGIA** CIRURGIA** + QT QT PALIATIVA

CEP RCU Não ADJUVANTE

**Colectomia segmentar +
Linfadenectomia regional
7.8 CÂNCER DE CÓLON

Questões sobre o tratamento do câncer de cólon são frequentes tanto entre as questões de clínica médica como nas questões de
cirurgia e podem ser resolvidas tendo posse de alguns conceitos essenciais. 7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE RETO
! PARA FACILITAR: O manejo assemelha-se ao indicado para o câncer não retal, porém algumas diferenças merecem destaque; atenção
especial às indicações de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes:
• como acontece no câncer não retal, EC I tem indicação de cirurgia e EC IV de quimioterapia paliativa;
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL • para EC II e EC III — grave que isso ocorre se o estadiamento é T3/T4 e/ou N+ -, ou, se o câncer é próximo do aparelho
! PARA FACILITAR: Fique atento às seguintes principais indicações de cada tratamento: esfincteriano, o manejo é diferente:
• Estádio clínico (EC) I e EC II baixo risco → cirurgia. • quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) + radioterapia neoadjuvante + cirurgia + quimioterapia adjuvante (após
• EC II alto risco e EC III → cirurgia + quimioterapia adjuvante (após a cirurgia). a cirurgia).
• EC IV → quimioterapia paliativa.

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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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7. 9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS

CÂNCER DO RETO

7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO

EC I EC II EC III EC IV
(T1 -T2, N0) (T3 -T4, N0) (M+) 7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO
(N+)
Dentro deste tópico, têm ganhado espaço, nas questões de Residência Médica, as indicações de possível tratamento endoscópico nas
neoplasias precoces de esôfago.
ALTO
• Lesões T3/T4 METÁSTASES METÁSTASES ! PARA FACILITAR: Grave que, para que esse tratamento seja possível, temos de ter tumor muito precoce, com as características: T1a e
RISCO*
e/ou N+ RESSECÁVEIS IRESSECÁVEIS plano (pouco invasivo), com tamanho < 2 cm, e bem diferenciado (sinal de menor malignidade).
• Invasão do
mesorreto Critérios para tratamento endoscópico x cirúrgico em neoplasias precoces de esôfago
• Proximidade
com o aparelho
esfincteriano Podem tentar tratamento endoscópico Preferir tratamento cirúrgico

Tumor bem diferenciado

Restrito à mucosa (T1a): intraepitelial (M1) ou de lâmina Tumor pouco diferenciado
CIRURGIA QRT NEOADJUVANTE + QT PALIATIVA própria (M2) Invadindo submucosa (SM1, SM2 ou SM3)
CIRURGIA + QT ADJUVANTE M3 (muscular da mucosa) se não tiver invasão M3 (muscular da mucosa) se tiver invasão linfovascular
linfovascular Tamanho > 2 cm
Tamanho < 2 cm Lesão elevada, deprimida ou ulcerada
Lesão plana
A tabela abaixo reforça as indicações de radioterapia neoadjuvante no manejo de câncer de cólon retal.
Caso a neoplasia seja avançada, o tratamento será diferente, como resume a tabela abaixo. Observe que, exceto no tumor de esôfago

INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA NEOADJUVANTE cervical com remissão completa após tratamento neoadjuvante, todos os casos serão submetidos à cirurgia (esofagectomia + linfadenectomia
mediastinal) e alguns deles terão indicação de terapia neoadjuvante: T3, T4 e/ou N+.
Estádio II (tumores cT3 ou cT4) Tumores que se estendem por meio da muscular da mucosa.
Tratamento dos tumores de esôfago avançados
Estádio III Presença de linfonodo acometido.
Localização Tratamento
Tumores que invadem, ou mesmo “ameaçam” (estão a menos de 1-2mm) a
Invasão do mesorreto Se houver remissão completa, a cirurgia
fáscia mesorretal na imagem pré-operatória. Esôfago cervical Terapia neoadjuvante
pode não ser necessária
Mesmo para cânceres retais T2N0 clínicos muito seletos, a radioterapia
pré-operatória pode ser considerada quando tumor volumoso em íntima < 2cm, indiferenciados ou com Esofagectomia com linfadenectomia
T2
proximidade com a parte superior do esfíncter anorretal impede a preservação linfonodos (N+) mediastinal
Localização no reto interior
do esfíncter. Uma boa resposta à radioterapia pode reduzir de modo suficiente
a massa tumoral para permitir um procedimento poupador do aparelho Esôfago > 2 cm, indiferenciados ou com
esfincteriano, evitando uma colostomia definitiva. T2
torácico linfonodos (N+)
Terapia neoadjuvante + esofagectomia e
linfadenectomia mediastral
T3 e Com ou sem linfonodos, qualquer grau
T4 de diferenciação

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 98 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 99
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7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO

As questões sobre manejo de neoplasias de estômago, sobretudo do adenocarcinoma gástrico, são frequentes nas provas de Residência
Médica e costumam abordar conceitos essenciais da classificação, estadiamento e manejo desses casos.

7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN

Grave a classificação endoscópica de Borrmann, que categoriza os casos de câncer gástrico. Note que a classificação piora à medida que
a lesão gástrica se torna mais infiltrativa e menos delimitada, atingindo o pior grau com a “linitis plastica”.

Classificação endoscópica de Borrmann para tumores gástricos avançados

Borrmann I Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada

Borrmann II Lesão ulcerada e de bordas elevadas, mas continua bem delimitada

Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa e com borda mal delimitada

Borrmann IV A “linitis plástica” é a lesão difusamente infiltrativa pelo estômago

7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO O fluxograma abaixo resume o manejo do adenocarcinoma gástrico.
A figura abaixo resume os principais exames utilizados no estadiamento do adenocarcinoma gástrico. ! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência frequentemente questionam que exame deve ser solicitado em um caso de adenocarcinoma • câncer muito precoce (T1,< 2 cm, não ulcerado): ressecção endoscópica;
gástrico. Observe que cada exame possui uma utilidade principal diferente, resumida na imagem! Destaque especial para a ecoendoscopia, • a partir de T2: gastrectomia + linfadenectomia a D2;
utilizada em lesões precoces para definir grau de invasão locorregional, e para a laparoscopia diagnóstica, empregada quando os exames de • se T3/T4/N+: QT neoadjuvante + gastrectomia + linfadenectomia a D2;
estadiamento são inconclusivos sobre a disseminação da doença. • se metastático: QT, RD, cirurgia paliativa.

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ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
+ COMUM: ADENOCARCINOMA GÁSTRICO - COMUM:
M0 M1
Homens, idosos, estômago médio-distal Mulheres, jovens, estômago proximal

Câncer gástrico FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS

precoce (cT1)
Câncer gástrico SINAIS DE MTX
avançado Helicobacter pylori, tabagismo
Alimentos embutidos, defumados, em conserva, Ascite
risco em sal, nitritos e nitratos TU Krukenberg
cT1aN0 cT1bN0 cT2N0 cT3/ cT4 / cN+
Irmã Maria José
Sinal de Troisier
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS Nodo de Virchow
Ressecção
Linfonodo de Irish
endoscópica
Mutação da E-caderina, inativação do p53, tipo sanguíneo A, Prateleira de Blumer
cT1aN0
Quimioterapia gastrite autoimune (anemia perniciosa), gastrectomia
Neoadjuvente subtotal a B-I ou B-II, passado de Linfoma MALT
Bem diferenciado
Não ulcerado Quimioterapia
< 2cm Radioterapia
Sem invasão angiolinfática Cirurgia paliativa DIAGNÓSTICO
sugere sugere neoplasia
Observação
Gastrectomia + Gastrectomia + Gastrectomia + neoplasia Endoscopia Digestiva Alta LOCALMENTE
Linfadenectomia à D1 Linfadenectomia à D2 Linfadenectomia SUPERFICIAL AVANÇADA

Para fechar o tema, o fluxograma abaixo resume os principais conceitos sobre o adenocarcinoma gástrico abordados nas provas de
Residência Médica. Tentar tratamento Classificação Classificação
ENDOSCÓPICO endoscópica de histológica de
BORRMANN LAUREN

Tipo I: Polipoide Tipo INTESTINAL:

Bem diferenciado, forma
Apenas Tratamento Tipo II: Úlcera elevada glândulas, tem adesividade
invasão cirúrgico Tipo III: Úlcera infiltrativa delular, MTX hematogênica
linfonodal CURATIVO
Tipo IV: Infiltrativo difuso Tipo DIFUSO:
Indiferenciado, não forma
ECOENDOSCOPIA glândulas, baixa adesividade
celular, MTX linfática e invasão
ESTADIAMENTO Células em ANEL DE SINETE
NEGATIVA
ou doença TC de tórax, abdome e pelve
localizada
Lesões INCONCLUSIVAS

NEGATIVA MTX à
PET-Scan ou doença distância
localizada
Investigar as lesões, incluindo
métodos invasivos, como a
MTX à LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Tratamento
distância PALIATIVO
QT e RT paliativa

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7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA

Tratamento dos tumores da junção esofagogástrica conforme a classificação de Siewert
[Link] CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
A tabela abaixo resume a classificação de Siewert, que descreve os adenocarcinomas da junção esofagogástrica quanto a sua localização. Entre 1cm e 5 cm acima da Terapia neoadjuvante seguida de ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL
Tipo I JEG (transtorácica), podendo ser associada à GASTRECTOMIA
(Tumor de esôfago distal) PROXIMAL.
Classificação de Siewert para lesões da junção esofagogástrica

Tipo I Adenocarcinoma do esôfago distal (1 a 5 cm acima da JEG) 1 cm acima a 2 cm abaixo da ESOFAGECTOMIA DISTAL associada à GASTRECTOMIA TOTAL
Tipo II
JEG com linfadenectomia D2.

Tipo II Adenocarcinoma da cárdia (1 cm acima ou até 2 cm abaixo da JEG).

GASTRECTOMIA TOTAL com linfadenectomia D2 associada à
Tipo III > 2 cm abaixo da JEG
ESOFAGECTOMIA DISTAL.
Tipo III Adenocarcinoma subcárdico (> 2 cm abaixo da JEG = gástrico).

CAPÍTULO

8.0 NEFROLOGIA
8. 1 GLOMERULOPATIAS

8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS

A nefrologia pode assustar pela complexidade dos temas, mas saber alguns conceitos básicos sobre as principais glomerulopatias pode
lhe garantir questões difíceis nas provas de Residência Médica! Atenção especial com o resumo da tabela abaixo!

Glomerulopatia Características mais relevantes Consumo de complemento

Glomerulonefrite pós- Ocorre após infecção estreptocócica; ASO e/ou AntiDNAse B
C3
estreptocócica positivos; síndrome nefrítica com boa evolução
Hematúria macroscópica após infecções de vias aéreas
superiores ou hematúria microscópica persistente como um
Nefropatia por IgA Não há consumo.
achado laboratorial; imunofluorescência com predomínio de
IgA
Mulher jovem, artralgia, rash malar, anemia hemolítica, FAN e
Nefrite lúpica C3 e C4
antiDNA positivos; Imunofluorescência full house
[Link] MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA
Glomerulonefrite Presença de causa secundária como doenças infecciosas,
Observe que, para gravar o manejo dessas neoplasias, basta recordar a classificação de Siewert, e indicar o tratamento cirúrgico C3 e C4
membranoproliferativa neoplasias sólidas ou hematológicas e doenças autoimunes
semelhante ao que seria indicado para o adenocarcinoma de esôfago e de estômago.
Vasculites ANCA Idade mais avançada, acometimento de via aérea superior ou
Não há consumo.
associadas pulmonar, positividade do ANCA; imunofluorescência negativa
Crioglobulinemia Associação com HCV, sinais de vasculites de pequenos vasos C3 e C4

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8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS

Classe
Complementando a tabela anterior, observe os três tipos de vasculites ANCA-associadas; geralmente, as questões exigem reconhecer Alterações clínico/
(ISN / RPS Definição histológica Alterações urinárias
a hipótese com base nos sinais e sintomas e, em alguns casos, o tipo de ANCA a ela associados. laboratoriais
2003)

Vasculites ANCA associadas I – Mesangial Glomérulos normais, mas com Sem alterações
Nada significativo
minima depósitos de imunoglobulinas relevantes
Granulomatose com Granulomatose eosinofílica com Poliangeíte
-
poliangeíte (Wegener) poliangeíte (Churg – Strauss) microscópica II – Hematúria dismórfica
Sem alterações
Proliferativa Proliferação mesangial Proteinúria subnefrótica
relevantes
ANCA c – ANCA p – ANCA p – ANCA Mesangial (quando presente)

Mieloperoxidase Consumo de
Antígeno Proteinase – 3 (PR3) Mieloperoxidase (MPO) Proliferação mesangial e endocapilar
(MPO) III – complemento
em menos de 50% dos glomérulos Hematúria dismórfica
Proliferativa Piora de função renal
com depósitos subendoteliais de Proteinúria subnefrótica
- Sinusite destrutiva - Sintomas focal (menos comum que a
- Asma imunoglobulinas
- Nódulos pulmonares constitucionais classe IV)
Apresentação - Infiltrado pulmonar migratório
cavitados - Síndrome pulmão-
clínica - Dermatite atópica
- Glomerulonefrite rim Proliferação mesangial e endocapilar
- Glomerulonefrite Consumo de
- Síndrome pulmão-rim - Glomerulonefrite IV – em mais de 50% dos glomérulos
Hematúria dismórfica complemento
Proliferativa com depósitos subendoteliais de
Proteinúria subnefrótica Piora de função renal
difusa imunoglobulinas
Uremia
Pode haver formação de crescentes

Espessamento da membrana basal Edema

8.1.3 NEFRITE LÚPICA V–
com depósitos subepiteliais de Proteinúria nefrótica Hipoalbuminemia
As bancas de Residência Médica têm exigido, em anos recentes, o conhecimento de mais detalhes sobre as classes de nefrite lúpica. Membranosa
imunoglobulinas Dislipidemia
Observe que as classes indicam graus crescentes de lesão renal. Tenha atenção especial com a forma IV (proliferativa difusa), a mais comum
nas questões sobre o tema.
VI – Esclerose glomerular em > 90% da Hematúria residual; Doença renal em
Esclerosante amostra proteinúria subnefrótica estágio terminal

8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA

Dentro do tema da GNPE, abordado em questões tanto da clínica como da pediatria, é essencial saber as indicações de biópsia.
! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, observe que são todas características clínicas e laboratoriais que fogem da história típica
autolimitada da GNPE. Assim, perda de função renal, hipertensão persistente, consumo de C3 por 8 semanas, todos não esperados no curso
clínico usual da doença, são indicações de biópsia renal para avaliação de diagnósticos alternativos.

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Indicações para considerar uma biópsia em um caso suspeito de GNPE 8. 2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA)
Anúria ou alteração grave da função renal nas primeiras 48 a 72h
As principais questões sobre esse tema abordam a classificação da LRA, a diferenciação entre lesão pré-renal e renal baseada nos
Consumo de C3 por mais de 8 semanas exames laboratoriais e as indicações de diálise de urgência.
Ausência de melhora da função renal por 2 semanas
Persistência de hipertensão arterial por mais de 2 a 4 semanas
8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO
Presença de sinais de doença sistêmica que sugiram outra etiologia (por exemplo: anemia hemolítica, artralgia, leucopenia
e rash malar, sugestivos de lúpus).
Classificação da lesão renal aguda – Critério de KDIGO

Estágio Creatinina sérica Débito urinário

8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA Proteinúria subnefrótica
Neste tópico, é essencial lembrar da tríade diagnóstica da ≥ 0,3mg/dL, em 48h
KDIGO I < 0,5mL/kg/h, por 6-12h
síndrome nefrótica. 1,5-1,9 x Cr basal
Hematúria glomerular
Além disso, lembre-se de que valores específicos de
KDIGO II 2,0-2,9 x Cr basal < 0,5mL/kg/h, por ≥ 12h
proteinúria, em adultos e em crianças, são definidos como
Ausência de hipertensão, edema ≥ 3x Cr basal
nefróticos: < 0,3mL/kg/h, por ≥ 24h
KDIGO III Cr ≥ 4mg/dL
ou piora de função renal Anúria, por ≥ 12h
Início de terapia renal substitutiva

Memorize esses valores!

Proteinúria nefrótica: > 3,5g/dia em adultos ou > 50mg/kg/dia em crianças.
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA
Hipoalbuminemia: < 3,5g/dL em adultos e < 3,0 (ou 2,5g/dL) em crianças.
! PARA FACILITAR: Raciocine que, nos casos de lesão renal, a função de reabsorção de eletrólitos estará prejudicada; assim, o rim
Esses conceitos são abordados às vezes em provas de maneira bastante direta. Vamos ver?
excreta mais sódio e ureia, resultando nas alterações laboratoriais abaixo elencadas. Diferentemente, na lesão pré-renal, que geralmente
ocorre por estado de hipovolemia e/ou hipoperfusão renal, os rins estão ávidos por reabsorver sódio; assim, teremos alterações opostas à
LRA renal.
8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA
! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, semelhantemente ao raciocínio nos casos de GNPE, observe que são todas características
Alterações laboratoriais PRÉ-RENAL RENAL
clínicas e laboratoriais que fogem da história típica autolimitada da síndrome nefrótica por lesões mínimas, a mais comum na infância.
Fração de excreção de sódio < 1% > 1%
Critérios para indicar biópsia renal em uma síndrome nefrótica na infância
Sódio urinário < 20mmol/L > 20mmol/L
Idade < 1 ano e > 10 anos Osmolaridade urinária > 500mOsm/L < 500mOsm/L
Presença de hematúria macroscópica ou persistente Densidade urinária > 1.020 < 1.020
Consumo das frações do complemento Fração de excreção de ureia < 35% > 35%
Piora importante da função renal Relação ureia/creatinina > 40 < 20
Hipertensão não relacionada ao uso do corticoide Relação creatinina urinária/creatinina plasmática > 40 < 20
Ausência de resposta à corticoterapia Cilindros Hialinos Granulosos
Sinais de doença sistêmica (como artralgia, rash malar, fotossensibilidade – manifestações do lúpus – por exemplo) Tabela 3: Alterações laboratoriais da pré-renal x necrose tubular aguda (NTA).

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 108 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 109
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8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA

Atenção especial com esse tópico, frequente na prática rins: manter a homeostase do volume circulatório e dos principais
clínica e nas provas de Residência! eletrólitos e eliminar toxinas; além disso, observe que, para indicar
! PARA FACILITAR: Raciocine que indicaremos diálise de diálise, as alterações observadas devem ser refratárias às medidas
urgência sempre que a função renal estiver comprometida a ponto clínicas.
de não ser capaz de cumprir, justamente, as funções principais dos

As indicações de diálise de urgência são:

- Hipercalemia refratária a medidas clínicas;
- Acidose metabólica grave refratária à reposição de bicarbonato ou com contraindicação a sua utilização;
- Hipervolemia grave refratária a diuréticos (por exemplo: edema agudo de pulmão);
- Manifestações urêmicas graves, como rebaixamento do nível de consciência, pericardite urêmica, sangramento digestivo;
- Intoxicações exógenas graves por substâncias, sabidamente, dialisáveis (metanol, etilenoglicol, metformina, lítio e salicilato).

8.3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC

Grave os critérios diagnósticos de DRC. Atenção para a duração necessária > 3 meses e para o seguinte detalhe: não é necessário haver
alteração de TFG para que tenhamos o diagnóstico de DRC, a presença de lesões anatômicas renais por mais de 3 meses, por exemplo, já
define esse diagnóstico! Esse ponto já foi abordado em questões da USP-RP.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DRC (PRESENTES POR PERÍODO > 3 MESES) 8. 4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Redução da TFG TFG < 60mL/min/1,73m2 Quando falamos de nefrologia, esse é um dos tópicos que seguida, analisando os valores de HCO3 e pCO2, você definirá a
mais assustam os alunos. As questões de Residência sobre esse origem metabólica ou respiratória do quadro; quando se tratar
Passado de transplante renal
tópico, frequentes na USP-RP, geralmente enfocam o diagnóstico do de distúrbio respiratório, será preciso determinar se tratamos de
Anormalidade anatômica
tipo de distúrbio apresentado e, em alguns casos, o levantamento alteração aguda ou crônica, o que será deduzido da história clínica
Presença de alteração Anormalidade histológica
das principais causas do distúrbio. do paciente.
estrutural Distúrbios hidroeletrolíticos secundários a doenças tubulares renais
Para iniciar o tema, grave os conceitos da tabela abaixo, que Em seguida, como indica a tabela, é necessário calcular a
Anormalidades do sedimento urinário
servirão para dar o diagnóstico inicial do distúrbio apresentado magnitude da resposta compensatória, usando o cálculo indicado
Presença de albuminúria ≥ 30mg/24 horas
pelo paciente. para cada distúrbio.
! PARA FACILITAR: Ao encontrar uma questão que solicite Por fim, quando a questão tratar de um caso de acidose
diagnóstico de distúrbio ácido-base, comece analisando o pH; metabólica, será preciso analisar o ânion gap e o delta/delta, para
8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC baseado nele, definiremos se se trata de alcalose ou acidose; em determinar o tipo de acidose e a presença de distúrbios associados.
Além dos critérios diagnósticos, é essencial conhecer, para a prova, o modo de classificar os casos de DRC. Aqui, entrará a albuminúria!
Atenção especial com os casos de nefropatia decorrente de DM2, em que a primeira alteração observada, antes mesmo da queda da taxa de
filtração glomerular, pode ser o aumento da albuminúria!

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8.4.2 ÂNION GAP

Direção das respostas secundárias
Memorizar o cálculo do ânion gap será essencial para resolver questões sobre o diagnóstico de distúrbios acidóticos. Esse cálculo, que
Distúrbio primário Evento primário pH Direção da resposta representa os ânions não medidos durante a realização de exames laboratoriais, é realizado com:

Acidose metabólica ↓ HCO3- ↓ ↓ pCO2

Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato)
Alcalose metabólica ↑ HCO3- ↑ ↑ pCO2 Valor normal: 8 a 12 mEq/L
Acidose respiratória ↑ pCO2 ↓ ↑ HCO3-

Alcalose respiratória ↓ pCO2 ↑ ↓ HCO3-

8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA

O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de alcalemia. Observe que, nesses casos, precisamos apenas determinar
8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA se tratamos de distúrbio metabólico ou respiratório, agudo ou crônico, e se tem resposta compensatória adequada; os demais cálculos são
O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de acidemia. necessários para avaliar casos de acidose metabólica!

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8.5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL Tamanho do

cálculo renal

A síndrome de lise tumoral, complicação grave que ocorre espontaneamente ou em decorrência do tratamento de diversos tipos de
câncer, cursa com importantes alterações metabólicas e clínicas. Grave essas alterações com a tabela abaixo.
> 2cm < 2cm

Critérios de CAIRO-BISHOP

Localização
Síndrome de lise tumoral laboratorial Síndrome de lise tumorial clínica NLPC*
do cálculo

Presença de dois dos seguintes critérios: Polo médio ou

Presença de um critério clínico: Polo inferior
superior
• Fósforo ≥ 4,5mg/dL
• lesão renal aguda
• Potássio ≥ 6mg/dL
• crise convulsiva
• Cálcio total ≤ 7mg/dL Ureteroscopia
Obesidade
• arritmia cardíaca ou morte súbita ou NLPC
Gestação
• Ácido úrico ≥ 8mg/dL Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias

8.6 NEFROLITÍASE Sim Não

8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE • Se tamanho 1-2 cm, as opções abordadas nas provas
são a ureteroscopia e a LEOC (ondas de choque!); LEOC* ou
Ureteroscopia
Dentro do tópico da nefrolitíase, é necessário gravar as Ureteroscopia
• observe que, na maioria das situações, podemos
indicações dos diferentes métodos cirúrgicos para manejo da
realizar e optamos pelo meio endoscópico, com
doença. a ureteroscopia! Localização do
cálculo ureteral
! PARA FACILITAR: Grave que o manejo cirúrgico será • Se o cálculo estiver em polo inferior, a retirada
indicado para cálculos de tamanho > 1 cm. Feito isso, diferenciamos endoscópica pode ser mais complicada, e poderá ser
o manejo do seguinte modo: considerada a cirurgia percutânea.
Ureter proximal Ureter distal
• Se cálculo > 2 cm, não tem jeito → nefrolitotomia Para realizar a LEOC, por fim, algumas condições clínicas e ou médio

percutânea; anatômicas, descritas no fluxograma, não podem estar presentes!

Localização
Ureteroscopia
do cálculo

≤ 1 cm > 1 cm

Obesidade
Gestação Ureteroscopia
Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias

Sim Não

Ureteroscopia
Ureteroscopia
ou LEOC*

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CAPÍTULO

9.0 INFECTOLOGIA
9.1 MENINGITES

9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE

Para iniciar o tema das meningites, grave com cuidado os parâmetros da tabela a seguir! Questões sobre meningite, frequentemente,
dependem de que você a conheça para indicar o diagnóstico etiológico correto — foi assim na prova USP-SP 2023!

Parâmetros quimiocitológicos do líquido cefalorraquidiano nas meningites

Meningite
Parâmetro do LCR Meningite bacteriana Meningite viral Meningite fúngica
tuberculosa

Pressão de
Aumentada Normal Aumentada Aumentada
abertura (cmH2O)

Aparência Turvo Límpido Xantocrômico/ Turvo Límpido/ Turvo

Leucócitos
>500 5-100 5-500 5-500
(células/mm³)

Pleomorfismo Polimorfonucleares Linfomonocitário Linfomonocitário Linfomonocitário

Proteínas Muito alterada Normal Alterada Alterada

Glicose Muito consumida Normal Muito consumida Consumida

9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS

9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE O antibiótico adequado para tratamento dos casos de cefalosporina (ceftriaxona na maioria dos casos e cefotaxima se < 2
Um dos exames essenciais no diagnóstico etiológico das meningites é o Gram do líquido cefalorraquidiano, que permite guiar as meningite varia de acordo com a idade do paciente, já que os meses), devendo adicionar outra droga ao esquema em 2 situações:
principais possibilidades de bactérias causadoras do quadro. agentes etiológicos predominantes como causa do quadro variam, • < 2 meses→adicionamos ampicilina para cobertura de
! PARA FACILITAR: Pneumococo e meningococo são os favoritos das provas! Tenha atenção especial também com Listeria e H. influenzae. justamente, com esse fator. Listeria e Enterococcus;
• Idosos→ adicionamos, também, ampicilina para
! PARA FACILITAR: Grave que sempre indicaremos uma
cobertura de Listeria.

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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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Faixa etária Microrganismo Esquema empírico

Streptococcus do grupo B cefotaxima + ampicilina

Enterobactérias* OU
Até 2 meses
Listeria monocytogenes ampicilina + aminoglicosídeo*
Enterococcus (gentamicina ou amicacina) *

Streptococcus do grupo B
Enterobactérias ceftriaxona
2-3 meses Neisseria meningitidis OU
Streptococcus pneumoniae cefotaxima
Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis
> 3 meses
Streptococcus pneumoniae ceftriaxona
Adultos
Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis
Idosos (>60),
Streptococcus pneumoniae
imunossuprimidos e ceftriaxona + ampicilina
Haemophilus influenzae
gestantes
Listeria monocytogenes

9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE

Sempre que diagnosticamos um caso de meningite, além da ! PARA FACILITAR: Grave que a profilaxia com rifampicina dura
antibioticoterapia, da notificação e das precauções caso internemos 2 dias se caso de N. meningitidis e 4 dias se caso de H. influenzae;
o paciente, devemos lembrar de indicar profilaxia aos contactantes observe também que a profilaxia alternativa com ceftriaxona só é
do caso. possível nos casos de meningococo.

9. 2 PNEUMONIAS

9.2.1 CURB-65
Iniciando o estudo das pneumonias, é essencial gravar o CURB-65, o escore que auxilia na decisão clínica de tratar o paciente de modo
ambulatorial ou intra-hospitalar.
Obs.: na prática clínica, ou em questões de prova, caso não tenhamos resultado de ureia, podemos empregar, além dele, o CRB-65,
utilizando os mesmos parâmetros do CURB e retirando a ureia — nesse caso, já consideramos internação para tratamento com apenas 1
parâmetro alterado.

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9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

! PARA FACILITAR: Observe que, nos pacientes internados, indicaremos preferencialmente a terapia com duas drogas [opção (A) na
imagem], procurando cobrir bactérias atípicas. Guarde o esquema com ceftriaxona + azitro ou claritromicina, muito abordado nas provas.

9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

O quadro abaixo resume os principais antibióticos utilizados betalactâmico + macrolídeo caso possua comorbidades ou tenha
no manejo das pneumonias adquiridas na comunidade. Observe usado antibióticos recentemente; e lembre-se do detalhe de indicar
que indicaremos: monoterapia quando se tratar de paciente quinolona respiratória nos pacientes com alergia às duas drogas
hígido e sem uso recente de comorbidades; terapia dupla com anteriores — ponto abordado em recente questão da UNIFESP.

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9. 3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS

Tema quente nas principais provas de Residência Médica, presente praticamente ano sim ano também nas provas da USP-SP, USP-
RP, UNICAMP, entre outras. Na maioria dos casos, a questão pergunta o diagnóstico do tipo de acidente e, menos frequentemente, sobre a
indicação do tipo de soro adequado ao caso.
O fluxograma abaixo resume os quadros clínicos de cada tipo de acidente com animal peçonhento, junto a dicas mnemônicas para
facilitar sua memorização dos casos — atenção especial para esta imagem!

Animais
Peçonhentos

Escorpionismo Ofidismo Araneísmo

Tityus Phoneutria Loxosceles Latrodectus

Para finalizar o estudo do manejo das pneumonias, observe o resumo dos antibióticos indicados para pacientes em tratamento na UTI.
Veneno neurotóxico com
Nesses casos, podemos manter o tratamento com ceftriaxona + macrolídeo indicado para os internados na enfermaria, ou utilizar ceftriaxona manifestações relacionadas Manifestações
Veneno
ao sistema nervoso neurotóxico com locais como dor, Veneno
+ quinolona respiratória. manifestações edema e eritema neurotóxico com
autônomo (simpático ou
parassimpático): dor, relacionadas que evoluem para manifestações
parestesia, sudorese, ao sistema nervoso ferimento com relacionadas
autônomo. Pode necrose. Também ao sistema
salivação, náuseas, levar ao quadro de
vômitos, taquicardia pode aparecer a nervoso autônomo.
priapismo.
ou bradicardia. Pode placa marmórea
complicar com edema
agudo de pulmão.

Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus

(Botrópico) (Crotálico) (Laquético) (Elapídico)

Lembre-se de ELA*
“CRO” que faz fraqueza
CRoca-cola muscular. Esse veneno
“Lembra vagalmente
“PICO” (urina escura pela é neurotóxico e,
o botrópico”
Plaquetopenia rabdomiólise e IRA) também, faz fraqueza
Manifestações locais
(sangramentos) Cérebro (fácies muscular progressiva,
semelhantes ao
Insuficiência renal miastênica) além de ptose
botrópico com
COmplicações locais Olho caído (turvação palpebral, oftalmoplegia,
síndrome vagal.
visual e ptose fácies miastênica,
palpebral) insuficiência respiratória
e apnéia.
*Esclerose lateral amiotrófica

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9.4 SEPSE Escore SOFA

A sepse é uma das emergências mais frequentes na prática Além disso, grave que, para falar em choque séptico,
clínica e, nas provas de Residência, não é diferente. As questões devemos ter choque refratário às medidas iniciais de reposição Disfunção Respiratória Relação PaO2 / FiO2
sobre sepse em adultos costumam abordar o diagnóstico e o volêmica, ou seja, que depende de drogas vasoativas e leva ao
manejo inicial dos casos. aumento de lactato, pela piora da perfusão sistêmica.
Tenha atenção especial para definir, corretamente, sepse e ! PARA FACILITAR: Memorize os três componentes do
choque séptico. Raciocine que a sepse, pelo estado de perfusão qSOFA. Além disso, é incomum que as provas cobrem com exatidão Disfunção Hematológica Grau de plaquetopenia
inadequada que promove, leva a disfunções orgânicas; assim, a os valores alterados para definir disfunção no SOFA; porém, é
suspeita de sepse ocorrerá com a união de quadro infeccioso com a essencial saber os conceitos descritos no quadro abaixo e, no que
presença de 2 alterações do qSOFA; em seguida, para diagnosticá- se refere ao SOFA, saber que parâmetros são avaliados por ele —
Disfunção Neurológica Escala de coma de Glasgow
la, devemos observar mudanças no escore SOFA, que avalia, para memorizá-los, observe que nada mais são do que os principais
justamente, a presença de disfunções orgânicas exames de avaliação dos sistemas do corpo humano.

Componentes do Quick SOFA Disfunção Hepática Bilirrubina total

Alteração do nível de Consciência

Hipotensão ou uso de drogas
Disfunção Cardiovascular
vasoativas
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg

Oligúria ou aumento de
Disfunção Renal creatinina
Frequência respiratória > 22 irpm

> 2 pontos: critério positivo

Infecção Sepse Choque Séptico 9.4.1 MANEJO DA SEPSE

Para fechar o estudo da sepse, grave as medidas essenciais na primeira hora de manejo dos pacientes sépticos. Dê atenção especial ao
Sepse com volume indicado para a expansão com cristaloides e à indicação de início das drogas vasoativas.
ressuscitação
Doença causada volêmica realizada
Infecção +
por microrganismo PAM < 65
sem resposta + ou
2 critérios do Necessidade de
inflamatória
drogas vasoativas
intensa quick SOFA
ou
Lactato sérico
> 2mmol/L

Baixa letalidade Alta letalidade

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 124 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 125
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Dengue Chikungunya Zika

Período de incubação Até 14 dias Até 12 dias Até 7 dias

Febre alta Febre alta Febre baixa ou ausente

Mialgia leve, artralgia leve a

Cefaleia retro-orbitária, Artralgia intensa, edema
moderada, edema articular
mialgia intensa articular
Manifestações clínicas leve a moderado

Exantema (50%) – 2º ao 5º Exantema (>90%) – 1º ao 2º

Exantema (50%) – 3º ao 6º dia
dia dia

Conjuntivite: incomum Conjuntivite (30%) Conjuntivite (50 a 90%)

Muito frequente, podendo

Trombocitopenia Incomum (leve a moderada) Rara
ser intensa

Discrasia hemorrágica Comum Incomum Ausente

9.5.1 DENGUE
[Link] CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE
Dentro do tema das arboviroses, a dengue merece sua atenção especial. Grave as diferenças diagnósticas e de manejo entre os quatro
grupos de pacientes com dengue, com destaque para a indicação de internação e hidratação endovenosa, acompanhada de solicitação de
exames adicionais nos grupos C e D.

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

(azul) (verde) (amarelo) (vermelho)
Sangramento cutâneo
X
(petéquias ou prova do laço)
Condições ou fatores de risco/
9.5 ARBOVIROSES comorbidade
X

Dentro dos temas da infectologia, tendo em vista sua associações entre arbovirose e quadro clínico: Sinais de alarme X

importância epidemiológica no Brasil, as arboviroses ganham • dengue → cefaleia retro-orbitária, trombocitopenia, Sinais de choque/hemorragia
X
destaque nas questões. O quadro abaixo resume as principais discrasia hemorrágica! grave/disfunção de órgão
• chikungunya → artralgia, que pode inclusive cronificar! Hidratação Oral Oral Parenteral Parenteral
diferenças clínicas entre elas, que serão suas principais pistas para
• zika → exantema desde o primeiro dia de sintomas e
chegar ao diagnóstico correto na prova. Local de tratamento Domicílio Domicílio Hospital UTI
conjuntivite frequente!
! PARA FACILITAR: Grave especialmente as seguintes Exames complementares Hemograma, albumina Hemograma, albumina
Nenhum Hemograma
obrigatórios e transaminases e transaminases
Exames diagnósticos
X X
obrigatórios (NS1/Sorologia)

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9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE DIAGNÓSTICO DA

Sempre que se deparar com quadro de dengue, avalie se o paciente apresenta sinais de alarme — são eles os definidores da classificação TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia
do grupo C, que deverá ser internado para manejo hospitalar. O mnemônico “SILVA 3H” ajudará você a decorá-los.
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológica TRM
S Sangramento de mucosa Sudorese noturna
Perda de apetite

I Irritabilidade ou letargia Radiológico Cultura para

micobactéria
L Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou derrame pericárdico)
TB primária TB secundária
V Vômitos persistentes

A Abdome doloroso (dor contínua) Radiografia de tórax: Radiografia de tórax:

Normal Geralmente anormal
Adenopatia hilar Cavitações
H Hipotensão postural ou lipotimia Nódulo Ghon Infiltrados alveolares
Complexo de Ranke
Infiltrados
H Hepatomegalia
TB miliar
H Hematócrito elevado (hemoconcentração)
Micronódulos difusos

9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES

9.6 TUBERCULOSE Fique atento às diferenças entre os três principais exames utilizados para diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose pulmonar!
! PARA FACILITAR: As provas costumam explorar as diferenças de utilidade dos três testes. Grave os seguintes pontos:
A tuberculose é presença garantida nas questões de Residência Médica de infectologia. Aqui, lembre-se de gravar, além do manejo
• baciloscopia e cultura podem ser utilizadas para diagnóstico e controle de cultura;
dos quadros de tuberculose bacilífera, a condução dos pacientes com infecção latente pelo M. tuberculosis e dos contactantes de casos • TRM serve apenas para diagnóstico inicial (não para controle de cura!) e para triagem de resistência à rifampicina — caso
de tuberculose bacilífera, com destaque para os recém-nascidos expostos a esses casos. Esse tema passou por atualizações recentes do indicativa de resistência, devemos repeti-la e, se persistir esse resultado, indicar cultura.
Ministério da Saúde e, por isso, poderá ser abordado nas principais provas.
EXAME INDICAÇÃO

• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.

9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia • Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse.
Dentro do tópico principal de tuberculose principal, é essencial reconhecer o fluxograma diagnóstico, a duração de cada esquema de • Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada.
tratamento e os principais efeitos adversos utilizados nele.
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.
• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
TRM
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO tratamento.
O fluxograma abaixo resume as características das três formas clínicas de tuberculose pulmonar e os exames possíveis para diagnosticá- • Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.
la. • Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
Cultura
• Suspeita de infecção por MNT.
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.

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9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO 9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA
Observe que o esquema principal de tratamento para TB consiste em etapa de tratamento com RIPE (rifampicina, isoniazida,
Sempre que diagnosticamos casos de tuberculose bacilífera, separamos os contactantes em sintomáticos e assintomáticos
pirazinamida, etambutol), seguida de etapa com RI (rifampicina, isoniazida), porém a duração da segunda etapa varia de acordo com o tipo
é necessário fazer busca ativa dos contactantes para investigar a e apenas os últimos deverão realizar prova tuberculínica para
de tuberculose apresentada!
presença de casos de tuberculose ativa ou latente. Grave a condução pesquisa de tuberculose latente — afinal, os sintomáticos serão
desses casos com o fluxograma abaixo. Observe que, inicialmente, investigados como suspeita de tuberculose pulmonar!
TUBERCULOSE
PULMONAR
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO

Primária Secundária Miliar

Asintomático Sintomático

Ocorre após Mais Reativa após Mais Pode ser após Mais Investigar
contato com frequente na quadro de frequente em TB primária frequente em Fazer PT
Tuberculose
bacilo infância latência adultos ou secundária, pacientes
quando o bacilo com AIDS
cai na corrente
sanguínea

< 5mm 5mm

9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES

O quadro abaixo resume os efeitos adversos das medicações utilizadas no esquema básico de tratamento da tuberculose. Grave
sobretudo as alterações circuladas, frequentemente abordadas nas questões de infectologia. Repetir em Fazer radiografia
8 semanas de tórax

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol

Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*

Cor avermelhada Neuropatia Artralgia, Tratar ILTB Continuar

Menores Hiperuricemia investigação
do suor e urina periférica hiperuricemia Alta

Maiores Nefrite intersticial Psicose e Hepatotoxicidade, Neurite óptica *Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior
(RIMfampicina) covulsão rabdomiólise, (etambutolho)
mielotoxicidade mioglobinúria,
ins fi i n ia renal

Hepatotóxicos

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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO PASSO 2:

PASSO 1: PASSO 3:
Para concluir o estudo da tuberculose, grave a condução dos recém-nascidos expostos a pacientes bacilíferos — assunto abordado em Descartar TB ativa Avaliar exames ou indicação
de tratamento Iniciar tratamento
questões recentes da UNICAMP e da USP-SP.

IGRA positivo Esquemas:

RECÉM-NASCIDO EXPOSTO ou
A CASO BACILÍFERO Prova tuberculínica reatora 3HP
Fazer anamnese (3 meses de rifapentina e isoniazida)
exame físico e ou
pedir radiografia 9H ou 6H
de tórax HIV contactante de (9 ou 6 meses de isoniazida)
Não aplicar BCG aso onfirmado de
e iniciar isoniazida ou 4R
ou rifampicina por CD 350 (4 meses de rifampicina)
três meses

Complementando o conteúdo, observe o fluxograma abaixo que inclui o passo-a-passo do diagnóstico da infecção latente e os 2
Fazer PT
exames que permitem a diagnosticar: IGRA ou prova tuberculínica! Atenção com o mnemônico “CINCO”, que indica as cinco populações em
que o valor de corte para prova tuberculínica alterada é de 5 mm, não de 10 mm.

5mm < 5mm

INFECÇÃO LATENTE PELO
M. TUBERCULOSIS Droga de
escolha
Manter: Isoniazida Suspender Isoniazida
por mais três meses medicações In e o pelo
e aplicar BCG M. tuberculosis sem 270 doses
ou (9 meses) ou
rifampicina por desenvolvimento efini o Tratamento ou
de doença ativa 180 doses
mais um mês (6 meses)
Rifampicina
Diagnóstico

Indicada em
9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS maiores de
50 anos,
[Link] TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO menores de
Descartar TB + Exames ou Pessoas com 10 anos e
Observe o passo a passo do diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose latente.
ativa anamnese HIV contactantes hepatopatas
e radiografia de casos
! PARA FACILITAR: O quadro destaca dois pontos que merecem sua atenção: onfirmados
de tórax
• todo paciente HIV positivo contactante de caso de TB e/ou com CD4 ≤ 350 (mesmo que não seja contactante!) deve receber CD4 350
120 doses
tratamento para TB latente; (4 meses)
• recentemente, o Ministério da Saúde recomendou uma nova opção de tratamento: rifapentina e isoniazida semanais, por 3
meses.

Prova tuberculínica ou IGRA

Positivo
5mm nos 10 mm nas
CINCO* demais
populações

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 132 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 133
 CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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9.7 NEUTROPENIA FEBRIL

Dentro das emergências em infectologia, a neutropenia febril, junto à sepse, é favorita das bancas de clínica médica e pediatria nas
provas de Residência Médica. Aqui, é essencial saber o manejo inicial dos pacientes, com destaque para a escolha de antibioticoterapia
adequada e a indicação de manejo ambulatorial ou hospitalar.

9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL

Observe o resumo do manejo dos pacientes com neutropenia febril não complicada.
! PARA FACILITAR: Note que, independentemente do caso, a primeira dose de antibiótico deve ser endovenosa, com cobertura para
Pseudomonas, e iniciada em 2h da chegada do paciente ao serviço: destaque para cefepime ou meropenem como opções principais! Em
seguida, o escore MASCC, detalhado na imagem abaixo, auxiliará na possível indicação de manejo ambulatorial — observe, porém, que, para
indicá-lo, devemos estar diante de paciente de muito baixo risco, com poucos sintomas e complicações clínicas.

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 134 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 135
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Para finalizar, memorize os critérios que permitem suspender a antibioticoterapia nos pacientes com neutropenia febril.
Transudato Exsudato

Relação proteína no líquido pleural/ proteína no soro ≤ 0,5 > 0,5

Relação LDH no líquido pleural/ LDH no soro ≤ 0,6 > 0,6

LDH líquido pleural > 2/3 limite superior da normalidade sérica Não Sim

A tabela abaixo sintetiza os principais tipos de derrame pleural do tipo transudato, decorrente de alterações do equilíbrio entre as
pressões hidrostática e oncótica, e exsudato.

Diagnóstico Diferencial – Líquido Pleural

Transudato Exsudato

ICC Infecciosas

Cirrose hepática Neoplásico

Sd. Nefrótica Induzido por drogas

Hipoalbuminemia Hemotórax

Diálise peritoneal Quilotórax

CAPÍTULO
Mixedema Colagenoses
10.0 PNEUMOLOGIA
Obstrução Veia Cava Sup. Embolia pulmonar (80%)

10. 1 DERRAME PLEURAL Embolia pulmonar (20%) Pancreatite

10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT Atelectasia (aguda) Pós IAM

Pacientes com derrame pleural novo devem ser submetidos exsudato e transudato; para classificá-lo, é essencial analisar,
à toracocentese diagnóstica para pesquisa da etiologia do quadro, principalmente, os níveis de proteína e de LDH no líquido pleural e
que poderá guiar, adequadamente, seu manejo. O líquido pleural no sangue. Grave com atenção os parâmetros resumidos na tabela,
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA
é submetido a exames que permitirão classificá-lo em 2 tipos: frequentes nas questões de pneumologia sobre esse tema.
O derrame pleural secundário à pneumonia pode ser classificado como não complicado, complicado ou como empiema; para a prova,
é essencial saber as características laboratoriais e a conduta indicada em cada estágio. Para isso, grave que os parâmetros avaliados para
indicar derrame complicado, indicativo de drenagem pleural, são pH, glicose e LDH, e que a presença de derrame purulento já é indicativa de
empiema!

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 136 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 137
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VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova

Asma, DPOC,
Obstrutivo ↓↓ ↓ ↓ fibrose cística, (VEF1/CVF < 0,7%.)
bronquiectasias
Doenças
fibrosantes, Redução
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de proporcional VEF1
caixa e CVF
torácica graves
Formas avançadas
VEF1/CVF < 0,7%
Misto/ de fibrose cística;
↓ ↓↓ ↓ com CVF muito
Combinado associação de
reduzida
doenças

1 0. 3 ASMA EM ADULTOS

A asma é extremamente frequente na prática clínica tanto em adultos como na infância, nas provas, não é diferente. Neste tema, é
essencial gravar: como diagnosticar asma corretamente; como indicar o tratamento adequado e acompanhá-lo; e saber conceitos sobre o
manejo da asma exacerbada no pronto-socorro. Aqui, você encontrará detalhes sobre a asma em adultos! Na seção de pediatria, detalhamos
a asma na infância.

10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA

A asma é diagnosticada pela união de quadro clínico condizente com a suspeita, com achados de exames complementares indicativos
dela (aqui, entra, principalmente, a espirometria). Note, porém, que o exame não é obrigatório para o diagnóstico e que a espirometria
10. 2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
normal não exclui o diagnóstico de asma!
Grave os achados clássicos da espirometria do paciente com asma.
10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES
O principal exame utilizado para classificar as doenças Além disso, grave principalmente as dicas abaixo para ajudá-
pulmonares como obstrutivas ou restritivas é a espirometria, que lo a resolver questões sobre classificação espirométrica:
permite calcular diversos parâmetros, como: VEF1, CVF, VEF/CVF1. • doenças obstrutivas: VEF1/CVF<0,7! Ou seja, há
À primeira vista, pode parecer complicado entendê-la, porém uma redução proporcionalmente maior do VEF1, a
“capacidade de expiração” do pulmão, em relação ao
saber alguns conceitos básicos deverá levá-lo à resposta correta na
“volume total”;
maioria das questões.
• doenças restritivas: nesses casos, tanto VEF1 e CVF
! PARA FACILITAR: As questões que solicitam classificação
estão proporcionalmente reduzidos;
de doenças pulmonares costumam trazer, na descrição do caso, • mistas: como o nome já diz, nessas doenças, teremos
pistas clínicas que já direcionam para o diagnóstico — paciente com a junção dos achados espirométricos de doenças
sibilos recorrentes desde a infância em casos de asma, tabagistas obstrutivas e restritivas.
de longa data com DPOC etc.

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 138 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 139
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10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA

Preferencial
ETAPA V CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Para resolver as questões sobre o manejo da asma, é apresentar sintomas com necessidade de uso de Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
essencial saber as etapas de tratamento e a avaliação do controle medicação de alívio, geralmente um beta-agonista de
da doença. O fluxograma abaixo resume as etapas de tratamento curta duração, deve-se usar, em conjunto, uma dose de

Opções
da asma.
corticoide inalatório; Adicionar corticoide oral em dose baixa
• note que o fluxograma nada mais é do que uma escada:
! PARA FACILITAR: Alguns detalhes recentes têm sido muito
começamos com corticoide inalatório, adicionamos o
abordados pelas bancas:
beta-agonista de longa ação e terminamos aumentando
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou

Preferencial
• antes de indicar tratamentos mais avançados, devemos
a dose do corticoide;
sempre rever o manejo ambiental e o uso correto das ETAPA IV CI dose média +Formoterol de manutenção
• lembre-se de que pacientes com asma avançada, na
medicações; + CI dose baixa + Formoterol de resgate
etapa V, devem ser encaminhados para fenotipar a
• o corticoide inalatório deve sempre fazer parte do
asma, com avaliação de possível indicação de drogas
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou

Opções
tratamento! Além disso, sempre que o paciente
específicas.
montelucaste

CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

Preferencial
ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de
manutenção e resgate

Dose média de CI + SABA por demanda ou

Opções
dose baixa de CI + Formoterol por demanda

Preferencial
CI dose baixa diária + SABA por demanda
ETAPA II
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda

Montelucaste + SABA por demanda ou dose

Opções
baixa de CI sempre que usar SABA

Preferencial
ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda

CI + SABA por demanda, dose baixa de CI

Opções
sempre que usar SABA

TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 140 Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 141
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CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
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10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA

EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Iniciado o manejo ambiental e farmacológico da asma, sintomas diurnos geralmente levam à necessidade de medicação
devemos acompanhar, regularmente, o paciente, a fim de identificar de alívio e, assim, esses dois parâmetros “andam juntos” — ambos
se a doença está sendo adequadamente controlada ou não; isso estão alterados se presentes mais de 3 vezes por semana; note Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.
permitirá manter o paciente na etapa (“step”) de tratamento em também que limitação de atividades e despertares noturnos, por O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
que ele se encontrar, ou “subir” uma etapa. serem mais graves, já estarão alterados caso ocorram 1 ou mais
Não Sim
! PARA FACILITAR: É essencial saber os parâmetros para vezes na semana.
avaliação do controle da asma! Para ajudar, raciocine que os
Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,
(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
Controlada Parcialmente controlada Não controlada gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI
Parâmetros
(todos abaixo) (1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)

Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

LEVE A MODERADA GRAVE

Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer - Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
- Frases completas - Frases incompletas
Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer - Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
Medicação de alívio Nenhuma ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana - FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do
Tabela 9. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) 2021. - PFE > 50% previsto ou melhor do paciente
paciente - SpO2 < 90%
- SpO2 90 - 95%

10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO

As questões sobre asma exacerbada avaliam a classificação da crise de exacerbação e o manejo indicado no caso, resumidos no
SABA SABA
fluxograma abaixo.
- Ipratrópio
! PARA FACILITAR: Sempre que encontrar questão sobre exacerbação de asma, busque os seguintes fatores para classificar o caso: - Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%
• paciente sonolento, com tórax silente→ asma quase-fatal → preparar IOT e transferir para UTI; - O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
• nos demais casos→ grave que o paciente grave fala apenas palavras, está taquipneico, com SatO2 < 90% e PFE ≤ 50%; com isso, - Corticoide oral - Considerar magnésio EV
dividiremos os pacientes em: - Considerar altas doses de CI
• crise leve-moderada - aqui indicamos, de início, corticoide oral e SABA; se piorar, passamos para o manejo da crise grave;
• crise grave - além de SABA e corticoide oral, adicionamos ipratrópio ao tratamento e consideramos magnésio EV!

Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI

Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

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10 .5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP

[Link] TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
As questões sobre TEP abordam, principalmente, a condução correta do diagnóstico desses casos, com foco no exame adequado a ser
Feita a classificação da probabilidade diagnóstica de TEP, indicaremos o exame adequado para investigação do quadro. Tenha atenção
solicitado, e o manejo em linhas gerais.
especial ao dímero-D: esse exame é indicado nos casos de TEP improvável, com a ideia principal de excluir o diagnóstico, caso tenha resultado
negativo; pacientes com quadro provável de TEP pelo escore de Wells ou com dímero D positivo devem receber avaliação com angio-TC!
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS
Sempre que se deparar com caso suspeito de TEP agudo, os critérios de Wells ajudarão você a definir a probabilidade de que o paciente TEP suspeito SEM instabilidade hemodinâmica
apresente esse diagnóstico.

! PARA FACILITAR: Grave a versão simplificada dos critérios de Wells, resumida na tabela abaixo, que o permitirá classificar Probabilidade clínica de TEP

adequadamente os pacientes com suspeita de TEP agudo nas questões sobre o tema.
Probabilidade baixa/ Probabilidade alta
Intermediária OU OU Provável
Critérios de Wells - TEP agudo Improvável

Itens Versão original Versão simplificada

D-Dimero
AngioTC
Sinais clínicos de TVP 3 pontos 1 ponto
Positivo
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 pontos 1 ponto
FC > 100 bpm 1,5 pontos 1 ponto Negativo AngioTC Negativa TEP
Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 pontos 1 ponto Não TEP TEP

TEP ou TVP prévio 1,5 pontos 1 ponto Não tratar OU

investigar outras
Não tratar Tratar como TEP Tratar como TEP
Hemoptise 1 ponto 1 ponto causas

Neoplasia atual ou tratada nos últimos 6 meses 1 ponto 1 ponto

Probabilidade clínica
Escore em três níveis Versão original Versão simplificada [Link] TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Baixa 0-1 N/A
Aqui, o manejo é diferente! Com o paciente instável, não
TEP suspeito + instabilidade hemodinâmica
Intermediária 2-6 N/A temos tempo hábil para pensar em dímero D ou angio-TC de
Alta ≥7 N/A início; assim, o primeiro exame indicado será o ecocardiograma
Ecocardio
Escore em dois níveis Versão original Versão simplificada à beira-leito! à beira do leito
TEP improvável 0-4 0-1
TEP provável ≥5 ≥2 Disfunção de
Ventrículo Direito?

Não Sim

Procurar outras
AngioTC disponível
causas de choque/
imediatamente?
instabiilidade

Não Sim

AngioTC
Tratar como Positiva
TEP de alto risco Negativa

Procurar outras
causas de choque/
instabiilidade

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[Link] MANEJO DO TEP AGUDO CAPÍTULO

O manejo do TEP agudo, nas provas de Residência, costuma ser cobrado, em linhas gerais, quanto à terapia adequada, sem dar detalhes
como doses das medicações específicas utilizadas. 11.0 REUMATOLOGIA
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos principais do manejo do TEP agudo:
• pacientes estáveis devem receber anticoagulação sistêmica, com NOACs, quando possível, ou com antagonistas de vitamina K,
caso os NOACs não possam ser usados; 1 1. 1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA
• lembre-se de que, caso optemos por antagonista de vitamina K, devemos iniciar, em paralelo, anticoagulante parenteral,
A artralgia, dor articular, consiste em uma das queixas mais comuns nos consultórios dos reumatologistas. Assim, as provas dessa área,
visto que esses antagonistas levam alguns dias para atingir o efeito adequado;
• pacientes com instabilidade hemodinâmica podem ser avaliados para indicação de terapia fibrinolítica. com frequência, trazem questões cujo primeiro passo é realizar a avaliação inicial da artralgia de modo a separá-la em grupos de hipóteses
Grave os seguintes detalhes sobre trombólise no TEP: principais. Para isso, grave a classificação dessa queixa entre as causas inflamatórias e mecânicas! Isso terá especial importância na avaliação
dos casos de lombalgia — quando nos deparamos com lombalgia inflamatória em paciente jovem, devemos ficar alertas para o possível
diagnóstico de espondilite anquilosante.
TROMBÓLISE NO TEP: Quem, quando, como e com o que?

QUEM? Alto risco ou risco intermediário-alto que apresentou deterioração hemodinâmica

INFLAMATÓRIA MECÂNICA
QUANDO? Até 14 dias. Assim que indicada, deve ser IMEDIATA! Evidência maior nas primeiras 48 horas.
COMO? Endovenosa, na ausência de contraindicações absolutas
COM O QUE? O trombolítico de escolha é a ALTEPLASE (fase rápida). Qualquer idade (geralmente,
Idade de início Abaixo dos 40 anos
pacientes de idade mais avançada)

Por fim, alguns pacientes podem receber indicação de filtro de veia cava inferior, que objetiva impedir a ascensão de trombos em Agudo (geralmente com relato de
Início Insidioso
sistema venoso profundo de membros inferiores para o pulmão:
trauma associado)

Duração Mais de 3 meses Menos de 4 semanas

Indicações de filtro de VCI no TEP (UpToDate, acesso março/2021):
Rigidez matinal Mais que 30 minutos Ausente ou menos que 30 minutos
• Contraindicação à anticoagulação.
• TEP recorrente a despeito da anticoagulação terapêutica.
Dor noturna Presente Ausente
• Risco de sangramento inaceitavelmente alto.
Efeito do exercício Melhora Piora

Efeito do Repouso Piora Melhora

Dor em nádegas Presente Ausente

Redução da flexão lombar e,

Mobilidade da coluna tardiamente, em todos os eixo de Redução, em geral, apenas da flexão
movimento

Mais frequente (por exemplo, na

Déficits neurológicos Raro
radiculopatia)

Hérnia discal
Exemplo de patologias Espondiloartrites
Estenose de canal lombar

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11 .2 ARTRITES 11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS

Neste tópico, lembre-se das duas hipóteses principais: artrite gotosa, e artrite por deposição de pirofosfato de cálcio. Nas provas, a dica
Iniciando o estudo das artrites agudas, relembre a importância da artrocentese diagnóstica, utilizada para avaliação do líquido sinovial; para diferenciá-las pode estar apenas no aspecto dos cristais observadas à microscopia! Assim, grave as características dos cristais desses dois
tenha atenção especial com os achados dos exames nas artrites de tipo inflamatório ou infeccioso destacados abaixo. tipos de artrite, resumidos nos quadros abaixo.

CONTAGEM PORCENTAGEM DE
TIPO DE LÍQUIDO APARÊNCIA
CELULAR/MM³ POLIMORFONUCLEARES (%)
11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA
Normal Claro, viscoso 0-200 < 10

Claro a discretamente turvo, com Cristal Morfologia Birrefringência Luz paralela

Não inflamatório 200-2.000 < 20
redução da viscosidade
Monourato de sódio Agulha Forte negativo Amarelo
Discretamente turvo, com redução
Inflamatório 2.000-50.000 20-75
da viscosidade

Gota pode variar a celularidade entre 20 mil e 100 mil

11.2.4 ARTRITE POR DEPOSIÇÃO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO
Infeccioso (artrite séptica) Turvo, purulento (em alguns casos) > 50.000 a 100.000 > 75

Luz
Cristais Morfologia Birrefringência
paralela
11.2.1 ARTRITE SÉPTICA
Pirofosfato
Quando falamos de artrite séptica, duas causas principais devem saltar à mente: gonocócica, e não gonocócica (principalmente causada Romboide Fraca positiva Azul
de cálcio
por S. aureus!). O quadro abaixo resume as principais diferenças entre esses tipos de artrite; tenha atenção especial com a descrição do tipo
de hospedeiro de cada uma e com a presença de poliartrite migratória e tenossinovite na artrite gonocócica!
Para concluir o estudo da doença por deposição de pirofosfato tratará da artrite gotosa! Saber dos achados característicos da DPFC,
de cálcio, grave as principais características que permitem suspeitar sobretudo o tipo de cristal observado na microscopia desses casos,
Aspectos Gonocócica Não gonocócica dessa hipótese, resumidas abaixo. permitirá que você chegue ao diagnóstico nas poucas questões que
! PARA FACILITAR: A maioria das questões sobre o tema o abordarem.
Agente N. gonorrhoeae S. aureus

Adultos jovens, sexualmente ativos, e Quando pensar em DPFC?

Crianças, adultos em geral, idosos,
Hospedeiro mulheres em período perimenstrual,
imunossuprimidos Idade maior que 65 anos.
grávidas ou no puerpério

Artrite Poliartrite migratória Monoartrite Monoartrite de mão ou punho.

Tenossinovite Comum Rara Padrão de oligoartrite com punhos e glenoumeral.

Dermatite Comum Pode ocorrer lesão de pele prévia Poliartrite mais assimétrica que a artrite reumatoide.

Cultura do líquido sinovial < 25% > 95% Osteoartrite em locais atípicos.

Hemocultura Rara 40-50% Achado de cristais no líquido sinovial.

Prognóstico Bom em > 95% Ruim em 30-50% Achado de condrocalcinose à radiografia.

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11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE SINTÉTICOS CONVENCIONAIS BIOLÓGICOS

[Link] QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE
Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe,
Entre as artrites crônicas, a artrite reumatoide é uma das provas como a da USP-SP já avaliaram conceitos básicos sobre
Metotrexato
certolizumabe)
favoritas das provas. O quadro abaixo resume todas as informações o manejo dessa doença. Não deixe de memorizar os DMARDs,
Leflunomida Antirreceptor da interleucina-6 (tocilizumabe)
essenciais que você deve gravar sobre essa doença. As questões as "drogas modificadoras de doença", ou seja, que retardam a
sobre o tema costumam abordar, sobretudo, o diagnóstico baseado progressão dos casos. Sulfassalazina Modulador da coestimulação de linfócitos T (abatacept)
na história clínica e nos achados radiográficos típicos; além disso, Antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina) Anti-CD20 (rituximabe)

ARTRITE REUMATOIDE *Inibidores da JAK (tofacitinibe) são considerados pequenas moléculas sintéticas alvo-específicas, mas, para fins de indicação no
• Desconhecida. tratamento da AR e seguimento dos pacientes, devem ser encarados como um imunobiológico.
Etiologia • Fatores genéticos: HLA-DR.
• Fatores ambientais: tabagismo e infecções (lembrar da periodontite).
• Afeta ambos os sexos e em todas as faixas etárias. Complementando o quadro anterior, é importante reconhecer as pistas clínicas para pensar em um diagnóstico diferente do de artrite
Epidemiologia
• Predomínio em mulheres dos 30 aos 60 anos. reumatoide.
• Genética + fatores ambientais  quebra da autotolerância  produção de autoanticorpos  sinovite e
Fisiopatologia
manifestações extra-articulares.
ACHADOS QUE FALAM CONTRA O DIAGNÓSTICO DE ARTRITE REUMATOIDE
• Poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações com rigidez matinal prolongada.
Quadro clínico • Poupa interfalangeana distal. • Monoartrite/oligoartrite;
• Surgimento insidioso e caráter aditivo. • Acometimento de IFD;
• Acometimento de coluna torácica, lombo-sacra e sacroilíaca;
• Desvio ulnar dos dedos.
• Artrite aguda;
Principais • Subluxação de MCFs.
deformidades • “Mão em Z” ou “em ventania”. • Artrite migratória.
articulares • “Pescoço de cisne”.
• Botoeira ou boutonnière.
• Nódulos reumatoides.
11.2.6 OSTEOARTROSE
• Derrame pleural.
Principais • Doença intersticial pulmonar. [Link] ESPONDILITE ANQUILOSANTE
manifestações • Pericardite.
Questões sobre paciente jovem com lombalgia inflamatória, ou seja, que melhora à movimentação, devem alertá-lo para a suspeita de
extra-articulares • Ceratoconjuntivite seca / episclerite / esclerite.
• Síndrome de Felty. espondilite anquilosante. Grave os principais conceitos sobre essa doença com o quadro abaixo.
• Vasculite.
• Clínica + autoanticorpos (FR e anti-CCP) + marcadores de atividade inflamatória (PCR e VHS) + imagem
Diagnóstico
(radiografia). ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Diagnóstico • Doenças do tecido conjuntivo, artrites infecciosas, espondiloartrites (especialmente artrite psoriásica), artrites
diferencial microcristalinas, artrite paraneoplásica, polimialgia reumática.
• Epidemiologia: homens com idade inferior a 40 anos.
Avaliação de • Quadro clínico clássico: lombalgia inflamatória isolada ou em associação com entesite do aquileu e artrite de membro
• DAS28.
atividade
inferior.
• Sintomáticos: AINEs, glicocorticoides.
• Principal manifestação extra-articular: uveíte anterior aguda.
• DMARD de escolha: metotrexato.
Tratamento
• Outros DMARDs sintéticos: leflunomida, sulfassalazina, cloroquina/hidroxicloroquina. • Manobra de exame físico: teste de Schober modificado com redução da flexão lombar.
• DMARDs biológicos: especialmente anti-TNF. • Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória.
• Anticorpos positivos. • Exames de imagem: sacroiliíte simétrica e sindesmófitos na coluna.
Principais
• Manifestações extra-articulares.
fatores de pior • Tratamento: AINEs, imunobiológicos (anti-TNF).
• Tabagismo.
prognósticos
• Erosões precoces.
Principais PRINCIPAL BIZU: lombalgia inflamatória e uveíte anterior aguda.
• Aterosclerose e doença coronariana.
causas de óbito

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11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA 11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Junto à artrite reumatoide e à osteoartrose, a artrite psoriásica compõe o grupo das artrites crônicas favoritas das provas de Residência. De modo semelhante à artrite reativa, aqui, o foco principal das questões está no reconhecimento dessa hipótese diagnóstica. Para
Neste tópico, o quadro clínico e os achados radiográficos típicos merecem sua atenção especial. isso, levante a suspeita sempre que identificar um caso sugestivo de doença inflamatória intestinal — dor abdominal, diarreia, sangramento
! PARA FACILITAR: Principal pista para artrite psoriásica: artrite de interfalangeanas distais, lesões cutâneas e alterações ungueais! — em paciente com quadro de artrite.

ARTRITE PSORIÁSICA 1 1. 3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 50 anos.

11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN
• Principal fator de risco: acometimento ungueal pela psoríase.
Aqui, entraremos em um tópico muito temido pelos alunos ao estudar a reumatologia: a interpretação do FAN. Esse exame permite
• Quadro clínico clássico: oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica acometendo especialmente interfalangeanas
identificar autoanticorpos e padrões associados a doenças específicas, colaborando muito para o diagnóstico na reumatologia. Porém, não
distais e dactilite.
tem jeito, é difícil mesmo! Para facilitar, resumimos, na tabela seguinte, os principais pontos sobre o FAN abordados nas provas.
• Principal comorbidade associada: síndrome metabólica.
• Exames laboratoriais: nenhum específico (lembrar que fator reumatoide pode ser positivo em baixos títulos).
• Exames de imagem: proliferação periosteal, lesão tipo pencil-in-cup, sacroiliíte unilateral ou assimétrica. Autoanticorpo Padrão do FAN Observação
• Tratamento: AINEs, imunossupressores sintéticos (metotrexato), imunobiológicos (anti-TNF) e evitar glicocorticoide.
O mais sensível e característico para o
DNA dupla hélice
Nuclear homogêneo diagnóstico. Associado com atividade de doença,
PRINCIPAL BIZU: artrite de interfalangeanas distais em paciente com lesões cutâneas e ungueais. 70 a 80%
especialmente a nefrite lúpica

O mais específico para o diagnóstico, segundo

Sm
Nuclear pontilhado grosso alguns autores. Não tem relação com atividade
11.2.8 ARTRITE REATIVA 10 a 40%
de doença.
A artrite reativa, também conhecida como síndrome de Reiter, ocorre devido à reação autoimune do corpo a uma infecção geniturinária
ou gastrintestinal; essa doença aparece nas provas com foco no diagnóstico. Atividade de doença, especialmente,
Pribossomal
! PARA FACILITAR: Fique atento a essa hipótese em casos de paciente jovem com infecção recente e início de artrite de membros Citoplasmático pontilhado fino denso neuropsiquiátrica, como a psicose lúpica.
10 a 20%
inferiores, acompanhado de lesões extra-articulares — com destaque para conjuntivite e uretrite! Lembre-se: P de Psicose!

Nucleossomo
Nuclear homogêneo Nefrite lúpica
50 a 90%
ARTRITE REATIVA (SÍNDROME DE REITER)
Histonas Fortemente associado ao lúpus induzido por
Nuclear homogêneo
• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 40 anos. 75% nos casos de LID drogas (LID)
• Gatilho da doença: infecção geniturinária ou de trato intestinal.
RNP Mais comum na doença mista do tecido
• Quadro clínico clássico: oligoartrite de membro inferior (joelho, tornozelo e pé) com ou sem lombalgia inflamatória, Nuclear pontilhado grosso
10 a 30% conjuntivo, mas pode aparecer no LES
entesite.
• Principais manifestações extra-articulares: conjuntivite, uretrite, lesões mucocutâneas (balanite circinada, ceratoderma LES neonatal, bloqueio cardíaco congênito,
blenorrágico, úlceras orais). SSA-Ro fotossensibilidade, lúpus cutâneo subagudo,
Nuclear pontilhado fino
• Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória. 20 a 60% doença intersticial pulmonar no LES, miocardite
• Exames de imagem: sacroiliíte unilateral ou assimétrica. no LES e FAN negativo
• Tratamento: AINEs, glicocorticoides, imunossupressores sintéticos e imunobiológicos (anti-TNF). SSB-La
Nuclear pontilhado fino Associação negativa com nefrite lúpica
15 a 40%
PRINCIPAL BIZU: jovem que inicia artrite de membro inferior e manifestações extra-articulares (olho, trato geniturinário
e pele) após uma infecção.

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11.3.2 NEFRITE LÚPICA

Achado Polimiosite Dermatomiosite
Na seção de nefrologia, revisamos as classes da nefrite lúpica. Recorde o assunto com a imagem a seguir. Atenção especial à categoria
"proliferativa", a mais comum e mais grave!
Fraqueza muscular proximal
Fraqueza muscular proximal simétrica com lesões típicas de
- Hematúria e proteinúria Clínico
simétrica pele, como heliótropo e pápulas de
Mesangial quando ocorrem são discretas;
Mínima/proliferativa - Incomum hipertensão; Gottron
- Curso mais benigno.

- A condição mais comum e mais grave;

Associação com neoplasia Rara Comum
- Piora da função renal, hipertensão,
Nefrite Proliferativa: edema;
Lúpica Focal/difusa - Proteinúria, hematúria, cilindros, Predomina em mulheres (2M:1H)
Síndrome complemento baixo e anti-DNA positivo. Epidemiologia Predomina em mulheres (2M:1H) Pode afetar crianças na faixa de 10 a
nefrítica
15 anos de idade
-Proteinúria nefrótica com
função renal preservada;
Membranosa
-Edema, hipoalbuminemia Pode aumentar até 50 vezes o valor
Síndrome e dislipidemia.
Alto, pode aumentar até 100
nefrótica
Nível de CPK da normalidade, porém pode estar
vezes o valor da normalidade
normal.

11.4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE Pode apresentar anti-Jo-1, mas

Anticorpos Pode apresentar anti-Jo-1
também Mi2 e MDA-5
O quadro abaixo resume as características das duas doenças alterações cutâneas da dermatomiosite! Lembre-se também de que
musculares autoimunes mais cobradas pelas provas. pacientes com dermatomiosite necessitam de acompanhamento
Infiltrado, predominantemente,
! PARA FACILITAR: Observe que o sintoma muscular de pelo maior risco de neoplasias — isso já foi cobrado por provas Infiltrado, predominantemente, às
às custas de células TCD8+
ambas as doenças é semelhante; a dica para diferenciá-las está nas como a USP-SP. custas de células TCD4+ e linfócitos
Biópsia endomisiais focais e
B na região perivascular, com
heterogêneas, poupando
deposição de complemento
relativamente a vasculatura

11. 5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)

As questões sobre SAF enfocam os critérios diagnósticos da doença e os princípios de seu manejo. Observe que esses pacientes
necessitam de anticoagulação plena com antagonista de vitamina K — não usamos NOACs nesses casos!

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MED

Hot points em SAF

Estrategista, não se esqueça: trombose de repetição associada a abortamentos

Qual é o quadro clínico típico da
recorrentes em mulheres jovens, podendo ainda haver plaquetopenia e livedo
doença?
reticular na pele.

Trombose venosa: é a manifestação mais comum da doença, o achado mais

frequente será TVP de MMII;
Trombose arterial: não se esqueça do AVC/AIT. Corresponde a 30% das
alterações neurológicas e ocorre em pacientes jovens sem fatores de risco para
aterosclerose.
Morbidade obstétrica: perdas fetais recorrentes, sendo mais específica quando
Quais são os principais achados
ocorrem a partir do segundo trimestre.
da doença?
Presença de anticorpos antifosfolípides (AAF): os principais são o anticoagulante
lúpico, anticardiolipina e antibeta2-glicoproteína. Os AAF aumentam o risco de
trombose, essa é a principal relação que você tem que guardar! O LAC alarga
o TTPa e, entre os anticorpos, é o que mais aumenta o risco de trombose.
Anticardiolipina pode gerar teste falso-positivo para sífilis (VDRL). Já o antibeta2-
glicoproteína é o mais específico para o diagnóstico.

Pelos critérios modificados de Sydney de 2006. É necessária a presença de pelo

Como faço o diagnóstico?
menos um critério clínico e um laboratorial.

Anticoagulação plena para todo SAF, com evento trombótico ou SAF em gestação
atual. Manter anticoagulação permanente com AVK buscando alvo de INR entre
2 e 3 para eventos venosos e entre 3 e 4 para eventos arteriais;
SAF gestacional fora de gestação recebe apenas AAS;
Não há estudos que mostrem a possibilidade de DOACs para SAF de alto risco;
Tratamento
Plaquetopenia > 50 mil plaquetas/mm3 deve receber AAS. Se < 30 mil plaquetas/
mm3 ou houver sangramento, pode ser feito corticoide, imunoglobulina e/ou
rituximabe;
SAF catastrófica: anticoagulação plena + corticoide venoso + gamaglobulina (e/
ou plasmaférese).

Utilizar progesterona isolada oral, ou injetável trimestral, ou através do DIU;

Anticoncepção
Terapia com estrogênio é formalmente contraindicada.

! PARA FACILITAR: Quanto aos critérios diagnósticos de SAF, memorize que devemos unir a clínica (1 critério clínico) aos exames
laboratoriais (1 autoanticorpo presente, que deve ser repetido em 12 semanas); grave os 3 autoanticorpos associados à SAF, que já foram
abordados diretamente nas provas.

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