Laudo Médico para Emissão de BPA-I
Quantificação de Ácido Nucleico – Carga Viral do HIV
1. Instituição solicitante (carimbo padrão)* 2. CNES
INFORMAÇÕES BÁSICAS
3. CPF* Na indisponibilidade do CPF, informar a exceção 4. CNS – Cartão Nacional de Saúde* 5. Identificação Preferencial
1 - Recém-nascido/criança (até 5 anos)
2 - Estrangeiro 3 - Pessoa em situação de rua do(a) Usuário(a)* Nome Civil
4 - Pessoa privada de liberdade 5 - Indígena Nome Social
6. Nome Completo do(a) Usuário(a) - Civil*
7. Nome Social
8. Data de Nascimento* 9. Sexo ao Nascimento* 10. País de Nascimento* 11. Munícipio de Nascimento* 12. UF de
1 - Masculino 3 - Intersexo Nascimento*
2 - Feminino
13 - Identidade de Gênero 14 - Orientação Sexual
Mulher CIS Homem CIS Mulher trans Homem trans Travesti Não binário Heterossexual Bissexual Homossexual/Gay/Lésbica
15. Raça/cor* 16. Escolaridade 17. Gestante* 18. Idade [Link]
1 - Branca; 2 - Preta; 3 - Amarela; 4 - Parda; 1 - Nenhuma; 2 - De 1 a 3; 3 - De 4 a 7; 4 - De 8 a 11; S - Sim / N - Não
Gestacional* do Usuário SUS
5 - Indígena - Etnia: _______________ 6 - Não informada; 7 – Ignorada 5 - De 12 e mais; 6 - Não informado; 7 - Ignorado. _____ Semanas
20. Prontuário 21. Nome do Responsável (se usuário SUS for menor de idade)
22. CPF do Responsável 23. Nome da mãe*
(se usuário SUS for menor de idade)
24. Endereço do usuário SUS*
[Link]* 26. CEP* 27. Município de residência do usuário SUS* 28. UF de
residência*
DADOS DA SOLICITAÇÃO
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO / SOLICITAÇÃO
29. Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado* 30. Solicitação simultânea dos exames de carga viral e genotipagem*
28.1. Investigação de infecção viral aguda pelo HIV Foi solicitado o exame de genotipagem na mesma data?
28.2. Diagnóstico Sim Não
28.3. Monitoramento de pessoas que estão em tratamento antirretroviral Em caso de preenchimento da opção “Sim”, o laboratório executor deverá priorizar a execução do exame de CV-
28.4. Avaliação de pessoas em perda de seguimento HIV visto que o resultado será critério de inclusão/exclusão para realização do exame de genotipagem.
31. CID 10* B24 Outro:________________________________________________________________
DADOS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
32. Nome do Profissional Solicitante* 33. Assinatura e Carimbo*
34. Registro no Conselho Profissional* 35. Data da Solicitação
Conselho/UF/Nº
LOCAL DE COLETA DA AMOSTRA
36. Nome de instituição (Carimbo Padrão)* 37. Data da coleta* 38. Hora da coleta*
39. Coleta simultânea de amostras de carga viral e genotipagem* Em caso de preenchimento da opção “Sim”, o laboratório executor deverá
priorizar a execução do exame de CV-HIV visto que o resultado será
Coleta de amostra para o exame de genotipagem na mesma data? Sim Não critério de inclusão/exclusão para realização do exame de genotipagem.
LABORATÓRIO EXECUTOR DO TESTE
40. Código/Nome do Procedimento* [Link]-1 / Quantificação do RNA HIV-1
[Link]-0 / DETECÇÃO RÁPIDA DA CARGA VIRAL DO HIV
41. Nome de instituição (Carimbo Padrão) 42. CNES 43. Data do 44. Hora do
recebimento recebimento
:
45. Nº Solicitação exame 46. Identificador da amostra 47. Responsável
Carga Viral HIV
48. Data do resultado 49. Condições de chegada da amostra
1 - Amostra adequada; 2 - Amostra hemolisada; 3 - Amostra em frasco inadequado; 4 - Amostra mal identificada;
5 - Amostra mal acondicionada; 6 - Amostra lipêmica; 7- Outros; 8 - Solicitação de exames fora dos critérios do PCDT;
9 - Ignorado; 10 - Amostra Coagulada; 11 - Amostra com volume inadequado
50. Material Biológico 51. Quantidade de cópias/mL 52. Log 53. Volume da amostra 54. Técnica utilizada
Sangue Plasma
*Preenchimento obrigatório [Link] (Janeiro/2025)
ORIENTAÇÕES GERAIS
Os campos com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.
As alternativas com ícone indicam que uma única resposta é possível.
As alternativas com ícone indicam que mais de uma resposta é possível (múltipla escolha)
DETALHAMENTO DOS CAMPOS
Campo 1. Instituição solicitante (carimbo padrão)*: Informar o nome completo da Instituição Solicitante do exame.
Campo 2. CNES: Informar o número do CNES da Instituição Solicitante do exame.
Campo 3. CPF (Na indisponibilidade do CPF, informar a exceção)*: Informar o número do CPF corretamente (preenchimento obrigatório). Esse item não será obrigatório para
algumas exceções, que são: recém-nascido/criança (até 5 anos); estrangeiros; pessoa em situação de rua no momento; pessoa privada de liberdade no momento; indígena.
Campo 4. CNS - Cartão Nacional de Saúde*: Número a ser preenchido de acordo com o cartão nacional de saúde (cartão SUS) do(a) usuário(a).
Campo 5. Identificação Preferencial do Usuário(a)*: Se a pessoa se identificar como mulher transexual, homem transexual ou travesti/mulher travesti, perguntar com qual
nome de identificação prefere ser chamado(a), se pelo nome social ou pelo nome de registro civil. Sempre se referir à pessoa pelo seu nome de preferência (preenchimento
obrigatório).
Campo 6. Nome Completo do Usuário(a) – Civil*: Nome completo do(a) usuário(a) SUS, sem qualquer abreviação, conforme um documento de identidade oficial
(preenchimento obrigatório).
Campo 7. Nome Social: De acordo com o decreto 8.727/2016, é a designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida. Preencher
apenas para os(as) usuários(as) que possuírem nome social que divirja do nome de registro.
Campo 8. Data de Nascimento*: Informar a data de nascimento do(a) Usuário(a) SUS (preenchimento obrigatório).
Campo 9. Sexo ao Nascimento*: Marcar de acordo com documento de identificação do(a) usuário(a).
Campo 10. País de Nascimento*: Informar o país de nascimento do(a) Usuário(a) SUS (preenchimento obrigatório).
Campo 11. Município de Nascimento*: Nome do município de nascimento (preenchimento obrigatório).
Campo 12. UF de Nascimento*: Nome da UF de nascimento.
Campo 13. Identidade de Gênero: é a percepção que uma pessoa tem de si como sendo homem, mulher, mulher trans, homem trans, ou travesti/mulher travesti,
independentemente de seu órgão genital de nascimento e orientação sexual. Para identidade de gênero, marque sempre como a pessoa se percebe ou se define. A resposta
para esse item deve ser sempre autodeclarada, mesmo que a opinião do profissional de saúde não coincida com a declarada pelo(a) usuário(a).
Campo 14. Orientação Sexual: É por quem a pessoa se sente atraída afetiva e sexualmente, podendo ser pessoas do mesmo gênero (homossexual), de gênero diferente
(heterossexual) ou por ambos os gêneros (bissexual). A resposta para esse item deve ser sempre autodeclarada, mesmo que a opinião do profissional de saúde não coincida
com a declarada pelo (a) usuário (a).
Campo 15. Raça/Cor*: Pedir ao(a) usuário(a) que refira, dentre as opções disponíveis, sua raça/cor. É importante observar que esta classificação deverá ser auto-referida
(preenchimento obrigatório).
Campo 16. Escolaridade: Preencher com o correspondente ao número de anos de estudo concluídos do(a) usuário(a), dentre as faixas disponíveis. A classificação é obtida em
função do número de anos que a pessoa teve acesso a estudo, e/ou o grau que a pessoa está frequentando ou frequentou.
Campo 17. Gestante*: informar se a paciente está gestante (S) ou não (N).
Campo 18. Idade Gestacional*: Informar a idade gestacional (semanas) da paciente.
Campo 19. Telefone do Usuário SUS: Nº do telefone deve ser precedido pelo DDD.
Campo 20. Prontuário: Informar o nº do prontuário do usuário SUS.
Campo 21. Nome do Responsável (se usuário SUS for menor de idade): Informar o nome completo do responsável, se usuário(a) SUS for menor de idade.
Campo 22. CPF do Responsável (se usuário SUS for menor de idade): Informar o número do CPF do responsável, se usuário(a) SUS for menor de idade.
Campo 23. Nome da mãe*: Informar o nome completo da mãe sem qualquer abreviação.
Campo 24. Endereço do usuário SUS*: Refere-se ao endereço de residência do(a) usuário(a) - nome da rua, avenida, entre outros.
Campo 25. Bairro*: Refere-se ao bairro de residência do(a) usuário(a).
Campo 26. CEP*: Informar o Código de Endereço Postal correspondente ao endereço de residência do(a) usuário(a).
Campo 27. Município de residência do usuário SUS*: Refere-se ao município de residência do(a) usuário(a).
Campo 28. UF de Residência*: Refere-se a Unidade Federativa de residência do(a) usuário(a).
Campo 29. Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado*: O profissional solicitante deverá informar o motivo da solicitação do exame de carga viral do HIV. A solicitação
deverá seguir os critérios indicados no Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças (Link: [Link]
manuais-tecnicos-para-diagnostico) e nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas vigentes (Link: [Link]
Campo 30. Solicitação simultânea dos exames de carga viral e genotipagem*: O profissional prescritor deverá informar se o exame de genotipagem do HIV está sendo
solicitado no mesmo momento da carga viral, para indicar ao laboratório executor da genotipagem que este deverá aguardar (15 dias) o resultado da carga viral para executar o
exame de genotipagem.
Campo 31. CID 10*: Informar a Classificação Internacional de Doenças – CID 10 se diferente de B24.
Campo 32. Nome do Profissional Solicitante*: Informar o nome completo do profissional de saúde responsável pela solicitação do exame (sem abreviaturas).
Campo 33. Assinatura e Carimbo*: A assinatura do profissional solicitante é obrigatória para a execução do exame pelo laboratório.
Campo 34. Registro no Conselho Profissional*: Informar o Conselho, a UF e o Nº do registro do profissional solicitante do exame (Ex: Conselho/UF/Nº).
Campo 35. Data da Solicitação: Informar a data da solicitação do exame.
Campo 36. Nome de instituição (Carimbo Padrão)*: Informar o nome da instituição coletora.
Campo 37. Data da coleta*: Informar a data da coleta da amostra.
Campo 38. Hora da coleta*: Informar a hora da coleta da amostra.
Campo 39. Coleta simultânea de amostras de carga viral e genotipagem*: O profissional do ponto de coleta deverá informar se as amostras de carga viral e genotipagem
estão sendo coletadas no mesmo momento, para indicar ao laboratório executor da genotipagem que este deverá aguardar (15 dias) o resultado da carga viral para executar o
exame de genotipagem.
Campo 40. Código/Nome do Procedimento*: Assinalar o código e o nome do procedimento conforme Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos
e OPM do SUS (SIGTAP).
Campo 41. Nome de instituição (Carimbo Padrão): Informar o nome da instituição executora do exame de carga viral.
Campo 42. CNES: Informar o número do CNES da Instituição executora do exame.
Campo 43. Data do recebimento: Informar a data do recebimento da amostra no laboratório executor.
Campo 44. Hora do recebimento: Informar a hora do recebimento da amostra no laboratório executor.
Campo 45. Nº Solicitação exame: Informar o nº da solicitação do exame.
Campo 46. Identificador da amostra: Informar o identificador da amostra.
Campo 47. Responsável: Informar o nome do profissional responsável pelo exame.
Campo 48. Data do resultado: Informar a data de liberação do resultado do exame.
Campo 49. Condições de chegada da amostra: Informar a condição de chegada da amostra no laboratório executor.
Campo 50. Material Biológico: Informar o tipo de amostra recebida no laboratório executor.
Campo 51. Quantidade de cópias: Informar o resultado do exame em cópias/mL.
Campo 52. Log: Informar o resultado do exame em Log.
Campo 53. Volume da amostra: Informar o volume de amostra utilizado para a realização do exame.
Campo 54. Técnica utilizada: Informar a metodologia utilizada para a realização do exame.