Nutrição na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

FLÁVIA MORAES SILVA

Aspectos gerais da doença

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada
por obstrução progressiva e persistente da via aérea, geralmente associada a resposta
inflamatória desencadeada pela exposição crônica a partículas nocivas ou gases. A
severidade da doença está relacionada à ocorrência de exacerbações e de outras
comorbidades, o que impacta em pior qualidade de vida. A limitação característica da
DPOC pode ser causada por alterações nas vias aéreas, como a bronquiolite, e/ou
destruição parenquimal, como o enfisema. Tais alterações podem ocorrer de forma
concomitante ou isolada, variando de indivíduo para indivíduo. Quando isoladas,
apresentam sintomas e características distintas: a bronquite manifesta-se pela presença
de tosse crônica e produção de muco, e está associada ao aumento da espessura da
parede das vias aéreas inferiores. Já o enfisema gera redução na capacidade
expiratória (capacidade de expansão e força de expiração) pela diminuição da
elasticidade alveolar, com consequente aumento da dispneia, hipoxemia e hipercapnia
(1).
A falta de ar (dispneia) é o principal sintoma relatado pelos pacientes com
DPOC e a maior causa de incapacidade funcional e ansiedade; sendo diversos e ainda
incertos os seus mecanismos (2). A hipoxemia (diminuição do oxigênio sérico) e
hipercapnia (aumento do dióxido de carbono sérico) são sinais comuns evidenciados
nesses pacientes. Ambas são consequências da troca gasosa deficitária, tanto pela
presença de muco e inflamação, quanto pela diminuição do drive respiratório e
destruição de vias aéreas inferiores que reduzem a área de trocas gasosas (3). Além
disso, a tosse crônica com produção de muco, frequente em pacientes com bronquite
crônica, está associada à inflamação e ao aumento das células caliciformes e
glândulas submucosas, responsáveis pela produção e secreção de muco, que são
estimuladas pelo fator de crescimento epidermal, o qual é mais frequentemente
expresso nesses pacientes (4). Tais anormalidades clínicas e estruturais geralmente
não são recuperadas após restrição à exposição aos fatores de risco e tendem a piorar
progressivamente com a evolução da doença. Contudo, o uso de medicação contínua,
a participação em programas de reabilitação pulmonar e, em certos casos, o uso de
oxigenoterapia domiciliar, são capazes de manter o paciente estável (5). Os cuidados
com a alimentação, também são essenciais para garantir um estado nutricional
adequado, o que também está relacionado a melhor prognóstico, como será melhor
detalhado neste capítulo.
Como fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC destaca-se a
poluição, o tabagismo ativo ou passivo e a exposição a agentes químicos orgânicos
e/ou inorgânicos e à fumaça, os quais geram um quadro clínico de dispneia
progressiva, com piora durante o esforço físico, e tosse crônica que pode ou não
apresentar escarro. Além disso, sintomas como fadiga, perda de peso involuntária e
redução do apetite indicam maior severidade da condição (1,5).
O diagnóstico de DPOC é confirmado através do exame de espirometria,
quando este demonstra uma relação entre volume expiratório forçado no primeiro
segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF) pós broncodilatador <0,70, na
presença de quadro clínico e dos fatores de risco citados. Segundo a “Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)”, cabe também avaliar o grau de
obstrução da via aérea através do VEF1 no exame de espirometria e a gravidade dos
sintomas associado ao risco de eventos como exacerbações e internação hospitalar.
Sendo assim, classifica-se o paciente em grau 1, 2, 3 ou 4 de acordo com o primeiro
critério e em A, B, C ou D de acordo com o segundo critério (5). Para avaliação
completa recomenda-se também uso de ferramentas que mensuram os sintomas, como
por exemplo, a escala para avaliação da dispneia proposta pela Medical Resarch
Councial (MRC) modificada, validada para o português (6).
Devido à falta de acesso à espirometria, a DPOC é subdiagnosticada em cerca
de 80 a 90% dos casos nas diversas regiões do mundo (7). Apesar do subdiagnostico,
a doença é responsável por 2,9 milhões de mortes ao ano e é a terceira causa de morte
no mundo (8). De acordo com o Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) a
prevalência global de DPOC em homens é de 11,8% e em mulheres de 8,5% (9). Na
América Latina, segundo revisão sistemática envolvendo 26 estudos, a DPOC é mais
frequente em fumantes ou expostos à poluição, homens e idosos, sendo a maioria dos
portadores da doença diagnosticada com DPOC leve ou moderada (10). Apesar da
falta de estudos representativos de diferentes países e comunidades, incluindo áreas
isoladas, aponta-se uma prevalência no sul da América de 7,8 a 19,7% (11). No
Brasil, em estudo realizado no Sul do país com duzentos pacientes, baseado nos
resultados da espirometria, foi evidenciado que 71,4% dos pacientes eram sub-
diagnosticados (12), o que sugere que a prevalência seja maior do que a descrita.
 Além de disfunções pulmonares, pacientes com DPOC apresentam
comorbidades sistêmicas que influenciam na qualidade de vida, hospitalizações e
mortalidade. Dentre elas estão as doenças cardiovasculares, síndrome metabólica,
depressão, ansiedade, câncer, osteoporose e disfunções do músculo esquelético. Esta é
uma das comorbidades sistêmicas com impacto importante na sobrevivência e
qualidade de vida desses pacientes. Envolve perda de força e diminuição da
resistência muscular que levam à fadiga, o que é explicado por diferentes mecanismos
(13). Dentre eles, cabe citar a inflamação sistêmica que gera maior estresse
oxidativo, e, por consequência, aumento no catabolismo proteico. Ainda, a deficiência
da alpha 1-antritripsina aumenta as proteases, o que pode intensificar a degradação
proteica5,6. Somado a isso, o esforço ventilatório decorrente da dispneia crônica causa
anorexia e, por conseguinte, redução do consumo alimentar. Sendo assim, o maior
gasto energético decorrente da inflamação, o catabolismo proteico acentuado e a
redução do consumo alimentar contribuem para um balanço energético negativo que
acarretará em déficit do estado nutricional, com importante perda de massa magra e
desenvolvimento de desnutrição e/ou sarcopenia (14). Por conta disso, a nutrição e a
atividade física exercem papel importante e essencial no manejo de pacientes com
DPOC a fim de melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos mesmos, sendo
discutidos a seguir.

Papel da dieta na prevenção da DPOC

O padrão alimentar está associado com o desenvolvimento de inúmeras
doenças crônicas, dentre as quais a DPOC, embora os estudos que se propuseram a
realizar tal avaliação serem escassos e de qualidade metodológica limitada.
Dentre os padrões alimentares com potencial protetor para o desenvolvimento
da DPOC, destacam-se aqueles ricos em frutas, vegetais e grãos integrais. Metanálise
com 13 estudos observacionais (550.614 participantes) demonstrou redução de 45%
no risco para desenvolvimento da DPOC com uma dieta com alto consumo de frutas,
vegetais e cereais integrais (15). Os autores consideram que a presença de
antioxidantes como a vitamina C, vitamina E e o beta-caroteno nesses grupos
alimentares seja responsável pelo efeito protetor dessas dietas. Em coorte com 2942
participantes esse padrão alimentar foi associado a maior razão VEF1/CVF e a menor
incidência de DPOC em homens (16). Contudo, o efeito benéfico deste padrão
alimentar não foi evidenciado em ensaio clínico randomizado (ECR) com 20.536
pacientes que comparou a suplementação de vitamina E, vitamina C e beta-caroteno
com placebo por cinco anos e não demonstrou diferença entre os grupos nos valores
de VEF1 e na frequência de hospitalizações por causas respiratórias, dentre as quais
DPOC (17). O padrão de dieta DASH, desenvolvido inicialmente como estratégia
para controle da pressão arterial, também foi associado a presença de DPOC em
estudo iraniano de casos e controles no qual o escore de adesão alimentar foi superior
nos controles em comparação aos pacientes com DPOC (18).
Considerando-se o papel antioxidante e anti-inflamatório de determinados
alimentos, o consumo de chá verde foi avaliado por estudo transversal envolvendo
13.570 coreanos e demonstrou redução de 38% na chance de o indivíduo apresentar
DPOC entre aqueles que consumiam chá diariamente (19). O consumo elevado de
fibras também parece ser protetor para o desenvolvimento de DPOC. Estudo de
coorte envolvendo 111.580 indivíduos demonstrou que o consumo de fibras de cerca
de 28g/dia foi inversamente associado a incidência de DPOC, com proteção entre 40 e
44% (20). De fato, a associação entre consumo de fibras e DPOC foi confirmada por
metanálise que incluiu nove estudos observacionais e demonstrou que pacientes com
ingestão de cerca de 25g/dia tiveram uma chance 15% menor de serem diagnosticados
com DPOC (21). Estudo de coorte sueco de base populacional sugere que o consumo
moderado de cerveja e vinho também podem ser fatores protetores para o
desenvolvimento da DPOC (22). Ainda, o consumo frequente de peixe ( > 4x/semana)
foi associado a menor risco para desenvolvimento da doença em estudo envolvendo
mais de 120 mil adultos americanos, sendo a proteção conferida de 29% (23).
Por outro lado, o consumo de carne vermelha e carne processada tem sido
apotando como fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC. O consumo desses
alimentos com frequência igual ou superior a 1x/semana em comparação ao consumo
raro ou nulo foi associado a um aumento de 1,29 vezes no risco da doença na coorte
de enfermeiras americanas (24). Estudo de coorte conduzido com homens suecos
demonstrou aumento de 1,26 vezes no risco de DPOC entra aqueles fumantes com
consumo de 75g/dia de carne vermelha/ processada em comparação aqueles cujo
consumo era inferior a 25g/dia (25). Ainda, estudo realizado com 2801 americanos
demonstrou associação entre consumo de bebidas açucaradas com frequência maior
ou igual a 5x/semana e presença de bronquite crônica (OR= 1,8; IC95% 1,01 - 3,20)
(26).
 Observa-se, portanto, que um padrão alimentar saudável, com consumo de
frutas, verduras, grão integrais, peixe e restrição do consumo de carne vermelha e
processada, bem como de bebidas açucaradas deve ser encorajado como estratégia
para reduzir o risco de desenvolvimento da DPOC.

Cuidado nutricional do paciente com DPOC

A seguir será apresentado como o cuidado em nutrição no paciente com
DPOC deve ser estruturado, considerando a triagem e avaliação nutricional e a
intervenção nutricional.

Triagem de risco nutricional

A triagem de risco nutricional tem por objetivo identificar pacientes em risco
de desnutrição. De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), a triagem de risco nutricional do paciente com DPOC deve ser realizada no
primeiro contato com o paciente e/ou mediante presença de exacerbação da doença,
mudança de status social ou psicológico. Sugere-se, ainda, que em pacientes não
hospitalizados o risco nutricional seja reavaliado anualmente (27). No ambiente
hospitalar, a triagem nutricional deve ser feita nas primeiras 72 horas e repetida a cada
7-10 dias naqueles pacientes sem risco nutricional (28). Essa avaliação deve ser feita
de rotina por meio de ferramenta validada.
A NICE recomenda o uso da ferramenta Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), a qual combina índice de massa corporal (IMC), perda ponderal e
presença de doença aguda com impossibilidade de consumo alimentar por cinco dias.
Os autores destacam que perda ponderal entre 5 e 10% nos últimos 3-6 meses sinaliza
presença de risco nutricional, independente do IMC (27).
Em revisão sistemática de estudos realizados em unidade de pneumologia
sobre prevalência de risco nutricional e desnutrição no paciente hospitalizado com
doenças pulmonares, dentre os 12 que avaliaram risco nutricional, 11 utilizaram a
ferramenta NRS-2002 (Nutritional Risk Screening - 2002). A frequência relativa de
risco nutricional foi de 32,73% (IC 95%, 31,29%-34,17%), variando de acordo com a
ferramenta empregada, a condição clínica do paciente (estável, exacerbado), a idade e
presença de comorbidades, dentre outros fatores (29).
Risco nutricional no paciente com DPOCé frequente e está associado a pior
prognóstico: em um estudo prospectivo realizado na Turquia, 55,6% de uma amostra
de 90 pacientes internados com DPOC apresentavam risco nutricional de acordo com
a NRS-2002 e o risco de desnutrição foi associado a menor qualidade de vida e foi
maior em pacientes com estágio grave e muito grave da doença (30). Outro estudo
com 438 pacientes internados por DPOC com insuficiência respiratória o risco de
desnutrição > 3 pontos avaliado pela NRS-2002 apresentou bom desempenho em
predizer mortalidade um ano após a alta (AUC 0,835, IC 95% 0,797-0,869 (31).
Ainda, em um estudo de coorte retrospectivo realizado na Austrália, 22% da amostra
de um total de 90 pacientes hospitalizados por exacerbações de DPOC apresentou
risco nutricional. O tempo de internação hospitalar foi maior e a sobrevida global
inferior nos pacientes com risco nutricional em comparação aos controles (32).
Observa-se que risco nutricional é identificado em uma parcela importante de
pacientes com DPOC e que pode estar associado a pior prognóstico. Embora a
Academia de Nutrição e Dietética (AND) em diretriz recente para prática do cuidado
nutricional de pacientes com DPOC não traga recomendações sobre triagem
nutricional devido à evidêcia limitada (justificativa apresentada) (33), sugere-se que
esse rastreamento seja feito tanto no paciente estável em acompanhamento
ambulatorial, como no paciente com DPOC hospitalizado a partir da ferramenta
MUST ou NRS-2002. Ainda, no paciente idoso com DPOC a Mini-Nutritional
Assessment - Short Form (MAN-SF) pode ser empregada, já que estudos tem
demonstrado associação entre o diagnóstico estabelecido por essa ferramenta com a
severidade da doença, conforme compilado em revisão conduzida por Raad e
colaboradores (34).
Estudos futuros poderão embasar recomendações com maior rigor científico
acerca da melhor ferramenta para triagem nutricional nesse grupo de pacientes. De
qualquer forma, a identificação de risco nutricional em pacientes com DPOC é
importante tanto no atendimento ambulatorial como no hospitalar.

Avaliação nutricional
A prevalência de desnutrição na DPOC descrita na literatura varia entre 10 e
50% (34-37). A etiologia da desnutrição é multifatorial e está presente principalmente
nos pacientes com padrão enfisematoso. O fumo, o consumo alimentar insuficiente, a
hipoxemia e hipercapnia, o uso crônico de esteroides, comorbidades sistêmicas, a
idade e sintomas como falta de ar e produção elevada de secreção podem contribuir
para o comprometimento do estado nutricional (38). O comprometimento do estado
nutricional, por sua vez, é um fator de risco reconhecido para piores desfechos
clínicos em pacientes com DPOC e está associado a pior qualidade de vida, aumento
de mortalidade, maior tempo de internação hospitalar, maiores custos hospitalares,
maior frequência de readmissão hospitalar (34). Portanto, a avaliação nutricional
adequada desses pacientes é parte essencial do cuidado nutricional. A avaliação da
composição corporal é importante, já que a perda ponderal e de massa muscular são
responsáveis por redução da capacidade ao exercício em pacientes com DPOC. Além
disso, IMC e índice de massa livre de gordura (IMLG) reduzidos são importantes
fatores prognóstico do processo da doença (39).
O IMC é fácil de ser calculado e faz parte do índice BODE (escore
prognóstico preditor de mortalidade em pacientes com DPOC), sendo amplamente
empregado nos estudos envolvendo essa população (39). Contudo, sugere-se que o
uso do IMC para avaliar o estado nutricional de um indivíduo acerca da sua
adiposidade é menos útil do que a razão cintura/estatura. Além disso, o IMC não
reflete as mudanças na estatura relacionadas à idade, postura ou proporção de massa
gorda/ massa muscular, sendo um marcador pouco confiável do estado nutricional.
Por conta disso, um IMC elevado não anula a possibilidade de um diagnóstico de
desnutrição (34). Apesar disso, quando empregado, deve-se considerar o ponto de
corte de 20 kg/m2 para diagnóstico de desnutrição, já que pacientes com DPOC com
IMC < 20 kg/m2 ou perda ponderal no último ano apresentam maior risco de
exacerbações agudas e de mortalidade (40). De acordo com as recomendações do
NICE, o IMC deve ser calculado para todos os pacientes na primeira avaliação,
anualmente para aqueles com GOLD 1-3 e duas vezes/ano para aqueles com GOLD 4
(41).
Dentre os parâmetros de comprometimento do estado nutricional, a perda de
massa muscular tem sido amplamente investigada como preditor de piores desfechos
nos pacientes com DPOC a partir do IMLG obtido pela impedância bioelétrica (BIA),
já que a presença de inflamação (comum nesses pacientes) gera catabolismo proteico
e depleção muscular. Sabe-se que pacientes com DPOC apresentam menor IMLG em
comparação a indivíduos sem a doença. Estudo realizado com 212 pacientes com
DPOC estável e 115 controles demonstrou essa diferença mesmo após ajuste para
idade, peso e IMC (42). Depleção de massa muscular é evidenciada quando o IMLG
for < 15 kg/m2 para mulheres e < 17 kg/m2 para os homens (43), tendo sido validadas
algumas equações para cálculo do IMLG em pacientes com DPOC (44). Quando a
BIA estiver disponível, outro parâmetro útil para avaliação desses pacientes é o
ângulo de fase, o qual reflete a integridade celular, sendo um parâmetro de qualidade
muscular e um indicador de pior prognóstico (45), com a vantagem de não ser
influenciado pelo estado de hidratação do paciente. Entretanto, não existe ponto de
corte definido para pacientes com DPOC. Embora não tenha ainda sido estudada nos
pacientes com DPOC, cabe destacar que a circunferência da panturrilha é um
indicador antropométrico acurado para avaliação de massa muscular, e que valores <
33 cm para mulheres e < 34 cm para homens podem ser empregados para identificar
depleção de massa muscular em brasileiros (46). Importante lembrar que a medida
deve ser aferida na maior circunferência e na ausência de edema em membros
inferiores.
Em pacientes hospitalizados a avaliação subjetiva global (ASG) é considerada
o método de referência para diagnóstico nutricional e alguns estudos demonstraram
que essa ferramenta também é válida para os pacientes com DPOC (34). Conforme
proposto por Detsky et al, a perda ponderal, o consumo alimentar reduzido e os sinais
de perda de massa muscular e gordura subcutânea no exame físico são os principais
determinantes do comprometimento nutricional a serem ponderados para o
diagnóstico de desnutrição pela ASG (47).
Além do rastreamento de desnutrição, é recomendado que seja avaliada a
presença e gravidade de sarcopenia nos pacientes com DPOC. Revisão sistemática
com metanálise de estudos transversais reportou prevalência de sarcopenia na DPOC
variando de 7,9 a 66,7% quando estratificada de acordo com a origem da população
(hospitalar, comunidade ou clínicas), sendo a estimativa média ponderada da
prevalência na população total de 21,6%. Ainda, a chance para desenvolvimento de
sarcopenia no paciente com DPOC foi duas vezes maior do que na população em
geral. Os principais fatores associados com sarcopenia foram idade, marcadores
inflamatórios sistêmicos, IMC, severidade da doença, dispneia e presença de doença
cardiovascular (48). De acordo com o European Working Group on Sarcopenia in
Older People (EWGSOP), a sarcopenia é caracterizada pela perda de força associada
à redução de massa magra, e é classificada como sarcopenia severa quando há
redução na capacidade funcional associada. O consenso sugere que a força seja
avaliada pela aferição da força do aperto de mão (FAM) com dinamômetro calibrado.
A massa magra deve ser avaliada pela massa magra apendicular, aferida pelo dual x-
ray absormetry (DEXA), BIA, tomografia computadorizada, ou pela medida da
circunferência da panturrilha. Para avaliação da funcionalidade, recomenda-se a
velocidade de marcha, testes de caminhada ou o short physical performance battery
(SPPB) (49).
A European Society of Respirology (ERS) propõe que os pacientes com
DPOC sejam agrupados em diferentes fenótipos de acordo com o estado nutricional,
avaliados pela massa livre de gordura (MLG), massa muscular, gordura abdominal e
visceral, massa óssea e força muscular, e características da disfunção pulmonar. Os
principais fenótipos são: a caquexia, representada pelo baixo peso e perda de massa
magra que está associada ao fenótipo enfisematoso, aumento do risco para
mortalidade e redução de performance física; e a obesidade, representada pelo
aumento do índice de massa corporal (IMC) e presença de gordura visceral
aumentada, associada ao padrão bronquiolítico e maior risco para comorbidades
cardiovasculares (43). Na Tabela 1 estão apresentadas as definições para cada
fenótipo, bem como o risco clínico atribuído aos mesmos.

Tabela 1. Fenótipos metabólicos para pacientes com DPOC

Fenótipo metabólico Definição Risco clínico

Obesidade IMC 30-35 kg/m2 Risco cardiovascular ↑

Obesidade Mórbida IMC >35 kg/m2 Risco cardiovascular ↑

Obesidade Sarcopênica IMC 30-35 kg/m2 e

Performance física ↓ e risco
IMMA < 2 DP abaixo da
de morte ↑
média da população

Sarcopenia IMMA < 2 DP abaixo da Performance física ↓ e risco

média da população de morte ↑

Caquexia PP não intencional > 5% nos

últimos 6 meses e IMLG < Performance física ↓ e risco
15 kg/m2 para M e < 17 de morte ↑
kg/m2 para homens

Pré-caquexia PP não intencional > 5% nos Risco de morte ↑

últimos 6 meses
Fonte: Adaptado de Schols e colaboradores (43).
Abreviaturas: IMC = índice de massa corporal; IMMA = índice de massa muscular
apendicular; DP = desvio padrão; IMLG = índice de massa livre de gordura; PP =
perda ponderal

Além da avaliação antropométrica, da composição corporal e da história

nutricional, a avaliação do consumo alimentar é de grande relevância nos pacientes
com DPOC, haja vista que os sintomas da doenças, especialmente a dispenia, podem
contribuir para redução da ingestão calórico-proteica. Estudo observacional realizado
com 168 pacientes com DPOC estável demonstrou que a maioria dos pacientes não
atingiu o requerimento calórico e proteico estimado, sendo a inadequação no consumo
alimentar maior naqueles desnutridos. Os autores também demonstraram que a
frequência de refeições realizadas foi associada à desnutrição e à qualidade de vida
(50). Menor consumo alimentar em pacientes com estágio mais avançaso do DPOC
foi demonstrado por Jung e colaboradores, sendo a ingestão calórica reduzida o
principal determinante da perda ponderal (51). Sugere-se, portanto, avaliação do
consumo alimentar desses pacientes por meio de inquéritos dietéticos como
recordatório de 24 horas e/ou registro alimentar e quantificação do consumo calórico
e proteico. Deve-se despender atenção especial durante os quadros de exacerbação,
nos quais a chance de redução do consumo alimentar é ainda maior.

Terapia Nutricional
De acordo com a AND a terapia nutricional prescrita por nutricionista para
pacientes com DPOC está associada a melhores desfechos, como peso corporal,
qualidade de vida e capacidade funcional, e deve compor os programas
multiprofissionais de reabilitação pulmonar, sendo essa recomendação classificada
como forte (33).
De acordo com o NICE os objetivos da terapia nutricional devem ser definidos
de acordo com o estágio da DPOC, visando a manutenção ou repleção nutricional
(ganho de peso corporal). Nos pacientes estáveis desnutridos deve-se promover ganho
ponderal de 2 kg, já que sugere-se haver melhora funcional com isso. Naqueles
pacientes com exacerbação deve-se minimizar perda ponderal e de massa muscular.
Naqueles em programa de reabilitação pulmonar é recomendável que aconselhamento
nutricional seja incorporado como parte da intervenção (27).
 Necessidade calórica:
Recomenda-se determinação de necessidade calórica de forma
individualizada., baseada na ingestão de cada paciente e no seu peso corporal, a fim
de prescrever aporte calórico que contribua para atingir ou manter um peso corporal
desejável. Considera-se como peso corporal desejável aquele que garante um IMC
entre 25 e 29,9 kg/m2, já que essa faixa de IMC parece estar associada a menor risco
de mortalidade em comparação a faixas menores. A AND sugere que sejam utilizadas
equações para estimativa da taxa metabólica basal (TMB), podendo ser empregada a
equação proposta pela Organização Mundial da Saúde, ou de Harris-Benedict, ou
ainda - se estiverem disponíveis dados de MLG - a equação desenvolvida por
Westertep (33).
Apesar da AND sugerir que a TMB seja estimada pelas equações acima
citadas, existem algumas equações desenvolvidas e validadas especificamente para
pacientes com DPOC, dentre as quais destacam-se as equações de Moore (52) e
Farooqi (53) apresentadas no quadro abaixo:

Moore e Angellino Farooqi

Mulheres TMB = (14,1 x peso atual) + 515 TMB = 32 kcal/kg/dia

Homens TMB = (11,5 x peso atual) + 952 TMB = 38 kcal/kg/dia

Ambas as equações consideram o peso atual.

A equação de Moore foi a primeira a ser validada para pacientes com DPOC e
no estudo orginal diferença de 73± 279 calorias para pacientes estáveis e de 108± 297
calorias para pacientes exacerbados foi evidenciada em comparação à calorimetria
indireta (52). No estudo de Farooqi também foram propostas fórmulas considerando a
MLG ao invés do peso corporal, as quais podem ser consultadas na publicação
original (53). Nordeson e colaboradores também propuseram uma equação
envolvendo MLG para pacientes desnutridos (IMC < 21 kg/m2) com DPOC [kJ/dia =
1856 + 76 x MLG (kg)] - porém, a diferença média em comparação a calorimetria
indireta foi de -105 ± 513 calorias (54).
Para definir o gasto energético total, a AND recomenda o uso da fórmula de
bolso, com oferta de 30 cal/kg de peso atual/dia para pacientes com DPOC sem
obesidade, embora reforce que essa estimativa também pode sub ou superestimar a
necessidade energética do paciente e que naqueles com IMC> 30 kg/m2 o julgamento
clínico acerca do peso corporal a ser utilizado para o cálculo deve ser empregado (33).
Naqueles pacientes desnutridos com DPOC, quando o objetivo for promover repleção
nutricional oferta calórica maior faz-se necessária, sendo recomendado até 45
kcal/kg/dia (55) com base em resultados de ensaio clínico que demonstrou aumento
de 7kg em 12 meses nos pacientes que receberam tal prescrição (56).
Cabe destacar que as equações preditivas e fórmulas de bolso acima
apresentadas devem representar o "ponto de partida" na determinação da necessidade
calórica do paciente com DPOC e que o nutricionista deve monitorar o consumo
alimentar, o peso corporal e parâmetros de massa muscular para avaliar se a
prescrição está adequada (atentar para o fato de que o consumo alimentar pode ser
inferior a prescrição) aos objetivos nutricionais estabelecidos para cada caso. Ainda, é
importante lembrar que o quadro clínico deve ser sempre considerado e que em
pacientes com hipercapnia a oferta hipercalórica pode vir a piorar essa condição, já
que maior produção de gás carbônico é associada a maior oferta calórica (57).
Distribuição de macronutrientes:
O percentual de calorias provenientes de carboidratos, proteínas e lipídios na
dieta do paciente com DPOC deve ser estabelecido de forma individualizada, já que
as evidências acerca da influência de proporções diferentes daquelas recomendadas
para a população em geral sob os parâmetros pulmonares são escassas e
contraditórias. Comorbidades, (como diabetes e doenças cardiovasculares), estilo de
vida, preferências alimentares e barreiras financeiras devem ser considerados na
distribuição de macronutrientes da dieta desses pacientes (33).
No que diz respeito ao aporte proteico, recomenda para pacientes com
doenças crônicas como DPOC e idade > 65 anos oferta proteica de 1,2-1,5 gramas/kg
de peso atual/dia. Pacientes com exacerbação da doença por quadro infeccioso
apresentam maior necessidade proteica, sendo recomendada oferta de pelo menos 1,5
gramas/kg de peso atual/dia (39). De acordo com as recomendações do NICE para
manejo da desnutrição no paciente com DPOC, nesses pacientes, bem como naqueles
em programas de reabilitação pulmonar nos quais se objetiva aumento de massa
muscular, a oferta proteica também deverá ser > 1,5 gramas/kg de peso atual/dia,
enquanto que naqueles pacientes estáveis, sem desnutrição e sem risco nutricional
recomenda-se dieta normoproteica (0,8 - 1,2 g/kg de peso atual/dia) (27).
 Atenção especial para alguns aminoácidos, dentre os quais a leucina, tem sido
despendida, já que a mesma parece ter um potencial três vezes superior aos demais
em estimular vias de sinalização anabólica no músculo esquelético (55). O metabólito
da leucina, beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) parece prevenir a perda de massa
muscular (58). Metanálise de sete ensaios clínicos demonstrou aumento signficativo
de massa muscular em idosos que receberam suplementação de 2-3 gramas de
HMB/dia por 8-48 semanas (59). Um ensaio clínico, que randomizou 34 pacientes
com DPOC admitidos na unidade de terapia intensiva para receber 3g/dia de HMB ou
placebo por sete dias, demonstrou que a intervenção melhorou resposta inflamatória e
parâmetros respiratórios (60). Estudos futuros poderão confirmar o benefício de
suplementos de aminoácidos específicos para pacientes com DPOC - no momento, a
recomendação é direcionada à oferta proteica.
Micronutrientes: De acordo com a AND o nutricionista deve avaliar os níveis
séricos da 25 hidroxi-vitamina D, haja vista a associação inversa com marcadores de
função pulmonar evidenciada por diversos estudos, especialmente naqueles pacientes
com fenótipo exacerbador. Nos pacientes com duas ou mais exacerbações/ ano e
níveis séricos de 25(OH)D <10 ng/mL, a suplementação de vitamina D pode
contribuir para reduzir a frequência de exacerbações, sendo recomendada (33). A
deficiência de vitamina D nesses pacientes é atribuída ao baixo consumo de alimentos
fontes, à baixa exposição à luz solar e à reduzida pré-síntese devido ao
envelhecimento da pele (38).
Considerando-se o potencial papel do estresse oxidativo na fisiopatologia da
doença, evidências crescentes tem especulado o papel dos nutrientes antioxidantes,
como as vitaminas A e E no tratamento desses pacientes (38). A suplementação com
vitamina E reduziu a peroxidação lipídica, enquanto que a suplementação de vitamina
A promoveu melhora dos parâmetros espirométricos (61,62). Contudo, não existe
recomendação de dose e duração, portanto, até o presente momento a recomendação
deve ser de consumo de alimentos fontes desses nutrientes a fim de atender as
recomendações diárias de ingestão.
Suplementação nutricional e prescrição dietética:
Revisão sistemática da Cochrane publicada em 2012, envolvendo 17 ensaios
clínicos randomizados com duração de pelo menos duas semanas, demonstrou que a
suplementação nutricional oral (SNO) promove ganho de peso significativo em
pacientes com DPOC estável, especialmente naqueles com desnutrição. Também foi
evidenciado aumento da massa muscular, melhora nos escores do questionário de
qualidade de vida, no teste de caminhada e em parâmetros de função pulmonar (63).
Posteriormente, Collins e colaboradores reuniram 12 ensaios clínicos randomizados
que avaliaram o efeito do suporte nutricional (fortificação de alimentos,
aconselhamento nutricional, SNO e/ou dieta enteral) em pacientes com DPOC. Os
resultados desta metanálise demonstraram melhora de marcadores de função
pulmonar - força muscular inspiratória e expiratória aumentaram, assim como a força
de preensão manual, sendo essa melhora associada a ganho ponderal > 2 kg. Ainda,
alguns estudos incluídosn na revisão sistemática demonstraram melhora da qualidade
de vida dos pacientes com DPOC que receberam suporte nutricional - sendo este
composto por prescrição de SNO em 10 dos 12 estudos revisados (64).
NICE recomenda SNO para pacientes com IMC < 20 Kg/m2 e/ou com risco
nutricional (perda ponderal não intencional > 10% nos últimos 3-6 meses). Deve-se
dar preferência para aqueles com elevada densidade energética (2 kcal/m), a fim de
garantir oferta de menores volumes e orientar o consumo entre as refeições, a fim de
evitar dispneia pós-prandial e saciedade precoce que podem dificultar a adesão ao
consumo do suplemento. Ainda, sugere-se oferta de 300-900 calorias/dia por meio
dos suplementos (cerca de dois SNO por dia) por um período de 2-3 meses para
garantir os benefícios demonstrados na literatura (27). Cabe destacar que a prescrição
da quantidade de suplementos deve ser individualizada e ponderar a relação entre
consumo e necessidade calórica a fim de complementar o déficit calórico de cada
paciente com o SNO .
Atentar para a consistência da dieta também se faz necessário, especialmente
naqueles pacientes com fenótipo exacerbador e durante os quadros de exacerbação da
doença, já que o esforço ventilatório despendido para a mastigação e deglutição
podem fazer com que o paciente reduza o consumo alimentar, por sentir-se cansado.
Portanto, cabe avaliar, de forma individualizada, os benefícios de modificar a
consistência da dieta a fim de reduzir o risco de dessaturação e garantir melhor
ingestão alimentar.
A Figura 1 apresenta o fluxograma proposto pelo NICE para manejo
nutricional da desnutrição em pacientes com DPOC estáveis não hospitalizados , com
fluxo de acordo com o risco nutricional definido pelo MUST e posteriormente fluxo
para prescrição de SNO naqueles identificados como tendo alto risco nutricional ou
com IMC baixo (27). Na Tabela 2 estão sumarizadas as recomendações da diretriz
publicada em 2019 pela AND para manejo nutricional de pacientes com DPOC,
estruturadas de acordo com as etapas do processo de cuidado em nutrição (33), e o
grau de evidência, bem como a classificação dessa recomendação. Observa-se que,
apesar de a maioria das recomendações ser classificada como imperativa, a evidência
não é forta. Isso aponta que são necessários estudos melhor delineados para que as
condutas nutricionais no paciente com DPOC possam ser embasadas em evidências
científicas robustas. Isso reforça a necessidade de monitoramento desses pacientes
para avaliar de forma individualizada se a conduta adotada está sendo efetiva.
Figura 1. Fluxo para identificação de risco nutricional e prescrição de SNO em
pacientes com DPOC
Fonte: Adaptado de Banner J e colaboradores (27).
Abreviaturas: MUST = Malnutrition Universal Screening Tool; IMC = índice de
massa corporal; PP= perda ponderal; NPO = nada por via oral; SNO = suplemento
nutricional oral; RP = reabilitação pulmonar; SNE = sonda nasoentérica.
Tabela 2. Recomendações da Academia de Nutrição e Dietética para o processo de
cuidado em nutrição de pacientes com DPOC
Recomendação Grau de
evidência
Classificação
1. Nutricionista deve avaliar o consumo energético dos pacientes adultos Fraco
com DPOC Imperativo
2. Nutricionista deve avaliar o IMC e outros parâmetros de peso corporal. Forte
2
Deve ser mantido IMC entre 25 e 29,9 kg/m , já que está associado a menor Imperativo
risco de morte em comparação aos valores inferiores e superiores.
3. A TMB de pacientes com DPOC pode ser determinada pela equação da Fraco
OMS, por Harris-Benedict ou por Westertep, sendo esta última a que Condicional
apresenta maior acurácia.
4. Pode-se considerar 30 kcal/kg de peso atual/dia na estimativa do gasto Fraco
energético total para pacientes não obesos. Imperativo
5. Níveis séricos de 25(OH)D devem ser avaliados e monitorados na rotina
de atendimento nutricional de pacientes com DPOC, já que estão Fraco
associados à função pulmonar. Imperativo
6. Adultos com duas ou mais exarcerbações/ano devem ter dosagem sérica
de 25(OH)D e se valores < 10 ng/ml, a suplementação pode reduzir as Fraco
exacerbações e os efeitos da mesma quando prescrita devem ser Condicional
monitorados.
7. Terapia nutricional (prescrição dietética) deve fazer parte da abordagem Forte
nultiprofissional para tratamento do paciente Imperativo
8. Prescrição calórica deve ser individualizada e baseada no consumo Fraca
calórico e peso corporal de cada paciente. Imperativa
9. Não existe distribuição ideal do percentual de calorias provenientes de Fraca
carboidratos, proteínas e lipídios e essa prescrição deve ser individualizada Imperativa

10. Peso corporal e consumo calórico deve ser monitorado periodicamente Fraca
a fim de ajustar oferta calórica se objetivos nutricionais não estiverem Imperativa
sendo alcançados
Fonte: Adaptado de Hanson C e colaboradores (33).
Abreviaturas: DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; IMC = índice de massa corporal;
TMB = taxa metabólica basal; OMS = Organização Mundial da Saúde; 25(OH)D = 25-
hidroxi-vitamina D
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