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ASO - Atestado de Saúde Ocupacional: Unidade

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ASO – Atestado de Saúde Ocupacional

Unidade:

Nome DN:
:
CPF: Função Setor:
:
Tipo:
□ Admissional □ Periódico: □ Retorno ao trabalho:

□ Demissional □ Semestral □ Doença Ocupacional

□ Mudança de Função □ Anual □ Acidente de Trabalho

□ □ Bienal □ Auxílio Doença

□ Licença Maternidade

Atesto em cumprimento à NR 07, que a pessoa acima identificada, foi examinada nesta data, sendo o
resultado
De sua avaliação APTO
considerado
□ INAPTO para função qualificada.

Procedimentos Médicos / Exames Complementares:

□ Exame Clínico Data: ____/____/____ □ Acuidade Visual Data:
____/____/____

□ HC Data: // □ EEG

Data: ____/____/____

□ Glicemia Data: // □ ECG

Data: ____/____/____

□ ANTI-HBS Data: // □ Espirometria

Data: ____/____/____

Riscos Ambientais:

□ Físico: □ Umidade, □ Ruído/Vibração, □ Calor, □ Radiação Ionizante;

□ Químico: □ Prod. de limpeza em geral, □ Manip. Quimioterápicos, □ Fumos Metálicos e Shampoo
LM, SOMENTE PARA TRABALHO EM ALTURA

□ Nevoas e Poeiras, □ Produtos Químicos, □ Formaldeído, □DeHidrocarbonetos, □

acordo com a NR-35, da SSST/MTE, o(a) empregado(a) foi
considerado(a)□ APTO(A) □ INAPTO(A), para
cimento; realizar trabalho em altura.

□ Biológico: □ Microrganismos patogênicos, □ Esgoto;

_______________________________________________
□. Ergonômico: □ Movimentos repetitivos; Assinatura e carimbo do(a) Médico(a) Examinador(a)

□ Nenhum Agente.
Observação:

Assinaturas:

Coordenadora do PCMSO Médico Examinador

Data ___/_/_ Data _/_/___

Recebi a 2ª Via do ASO

___________________ ______________________________________________
___________________ Assinatura do(a) Examinado(a)
SESMT – Segurança e Medicina do Trabalho
1ª Via - Empresa / 2ª Via - Colaborador

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ASO – Atestado de Saúde Ocupacional

□ Demissional □ Semestral □ Doença Ocupacional

□ Mudança de Função □ Anual □ Acidente de Trabalho

□ □ Bienal □ Auxílio Doença

Procedimentos Médicos / Exames Complementares:

□ HC Data: ____/____/____ □ EEG

□ Glicemia Data: ____/____/____ □ ECG

□ ANTI-HBS Data: ____/____/____ □ Espirometria

□ Físico: □ Umidade, □ Ruído/Vibração, □ Calor, □ Radiação Ionizante;

□ Nevoas e Poeiras, □ Produtos Químicos, □ Formaldeído, □DeHidrocarbonetos, □

□ Biológico: □ Microrganismos patogênicos, □ Esgoto;

Coordenadora do PCMSO Médico Examinador

Data _____/_____/_____ Data _____/_____/_____

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□ HC Data: // □ EEG

□ Glicemia Data: // □ ECG

□ ANTI-HBS Data: // □ Espirometria

Data ___/_/_ Data _/_/___