EXACERBAÇÃO DA ASMA

Fatores que Precipitam Asma:

 Infecção viral – Rinovirus, adenovírus (covid não parece ter significância pois afeta
principalmente vias aéreas inferiores
 Infecções bacteriana – Menos comum, mas pode
 Sinusopatia – Fator prognostico de piora do paciente para exacerbação (principalmente
virais)
 Exposição ao alérgenos
 Exposição ao exercício físico
 Medicações
 Estresse emocional
 DRGE – Piora da evolução e precipitação da crise
Diagnóstico de asma – Achados clínicos
 Sibilância, roncos, uso de musculatura acessória, hiper ressonância na percussão –
Especificidade
 Pulso paradoxal – Crise importante (aumento de pressão torácica pela retenção e
consequentemente aumenta diferença da PAS e PAD > 15mmHg)
 Tríade sintomática clássica: dispneia (ar não entra quando puxo), opressão torácica e
sibilância. Tosse é muito comum
 Não se faz percussão – não importa pulso paradoxal – Manejo que importa
Diagnóstico diferencial:
 IC – Vários sibilos inspiratórios e expiratórios – Na asma é mais expiratório – Estertores,
sugere edema pulmonar que também cursa com bronco espasmo
 DPOC – História de exposição diferencia
 TEP – Evolui com dispneia
 Pneumonia, pneumotórax, traqueobronquite, aspiração de corpo estranho
 Disfunção de cordas vocais – Ausculta mais em VA superior do que no parênquima, ou
seja, mais estridor do que broncoespasmo e com laringoscopia as pregas tem movimento
paradoxal. Tratamento não e IOT. É fisioterapia, ansiolíticos
 IVAS – Broncoespasmo
Qualquer paciente com Desconforto respiratório:
 Oximetria de pulso
 RX Tórax? Muito difícil que mude a conduta, as vezes o paciente tem expectativa de fazer.
É improvável. Diferente da DPOC que muda conduta.
o Quando fazer? Febre persistente (>4dias), dor torácica não explicada pela história,
mialgia, leucocitose, hipoxemia (barotrauma, pneumomediastino pela obstrução),
Comorbidade (coronariopata >50 anos além do RX faz ECG)
 Gasometria arterial – Se VF1 < 50% OU Melhora menor que 30% após tratamento (1hr)
ou Intenção de Internar – Isso tudo para verificar se não tem retenção de CO2
 Hemograma e Eletrólitos – Na intenção de internar porque uso de beta 2 e glicocorticoide
diminui potássio
 Glicemia – Todos os pacientes que contempla internação
 POCUS
o Janela torácica, linhas B + broncoespasmo = Congestão
o Lung point – Sinal do código de barras sugestivo de pneumotórax

Definido exacerbação de asma – Definir gravidade:

  Leve a moderada (tendencia a des-hospitalizar):
o Fala em frases
o Permanece sentado
o Não está agitado
o FR aumentada
o Sem uso de Musc. Acessória
o FC 100-120 bpm
o SaO2 90-95%
o PFE > 50% (PEAK-FLOW)
 Grave – MESMO TTO DA LEVE A MODERADA
o Fala em palavras
o Senta-se inclinado
o Agitação
o FR > 30
o Uso musculatura acesoria
o FC >120
o SatO2 < 90%
o PFE <50%
 RISCO IMINENTE DE PCR – MUDA O TRATAMENTO
o Sonolência
o Confusão mental – Por hipoxemia, não é por infecção ou droga
o Ausculta com tórax silente
o Esse paciente você prepara para IOT – Sequência rápida se não parou ainda – Se
parou VA da parada – Usar na sedação Cetamina que faz grau de broncodilatação e
não afeta hemodinâmica
CASO CLÍNICO – SUGESTÃO DE PRONTOS PRINCIPAIS
 Paciente 47 anos, com antecedente de asma, com internação prévia em UTI, com IOT, faz
uso de beta-2-agonista, de demanda (tratamento inadequado). Quadro de coriza, e tosse
há 04 dias (infecção viral) e piora da dispneia há 02 dias. Na ausculta apresenta sibilos
difusos FR 32, FC 120bpm, SaO2 92% AA
 Gasometria com pH 7,29 – PaO2 61 – PaCO2 46,1
 Asma não tende evoluir para hipoxemia e retenção de PaCO2 (exceto caso de
remodelamento, exceção) – Se está retendo e fazendo hipoxemia posso contemplar UTI
Manejo:
 Suporte O2 – Manter SatO2 entre 93-95% - Benefício provado só abaixo de 90% - Como já
tem retenção cuidado com O2 – Alvo 88 a 92%
o 1-3 L de fluxo geralmente suficiente
o Benefício da umidificação é questionável
o Monitorização baseado em SatO2 com alvo de 93-95% se retenção de CO2 alvo
92%
o Gestante e criança SatO2 ≥95% - Empiricamente observado
 Base do tratamento = Beta-2-agonista
o Fenoterol ou Salbutamol – Nebulização com 10-20 gotas em SF0,9% 3-5ml (lembrar
que soro glicosado induz broncoespasmo / tem estudo que usou diluição em sulfato
de magnésio, mas sem benefício provado) OU 4-8 PUFFS em bombinha – Faz
broncodilatação melhor e as vezes na crise paciente não consegue coordenar
movimento
 o Dê preferência ao salbutamol por ter menos efeitos colaterais
o Inalação a cada 20minutos na primeira Hora de tratamento
o Sem vantagem no uso contínuo
 Anticolinérgicos
o Uso de ipratrópio diminui taxas de admissão hospitalar em asma grave à moderada
o Dose única de anticolinérgico associado a beta-2 não teve benefício, mas quando
feito associada todas as nebulizações 40 gts OU 2 a 4 PUFF brometo de ipatropio
reduz internação – Indicação para PCTE a partir VF1 <60% (crise moderada)
o Não tem benefício após internação o uso de ipatrópio – Tende ter menos efeito
colateral – Então cabe a deixar – Exceto crianças (não deixar)
o Diminuição de custos associado com uso de brometo de ipatrópio
 Tempo de internação de 48horas exceto necessidade de CTI
 Corticoesteroides – Para todo mundo
o Dose de aproximadamente 40-60mg de prednisona oral ou equivalente apropriada
para maioria dos casos (inflamação vai durar 5 a 7 dias, geralmente precipitado por
infecções virais). Casos muito graves podem considerar 20 a 40mg de
metilpredinisolona de 8/8horas ou 6/6horas
o Considerar corticoide inalatório durante internação e na alta hospitalar
o Não é dobrar a dose é quadruplicar a dose em quem já toma o corticoide inalatório
para evitar novas exacerbações
 Teofilina – Aumento dos efeitos colaterais
o Dose toxica / terapêutica é próxima – Tem evidencia que pode ser adicionado para
crianças quando é optado por não internar, mas piora efeitos colaterais
o Dose ataque de 6mg/kg em 30 minutos e depois se manter infusão 0,5 mg/kg/h
o MELHOR NÃO FAZER EM NENHUM PACIENTE
 Sulfato de Magnésio – Tem boa evidência
o Magnesio EV é útil no asmático grave com crise – 2g EV em 20 minutos = 2 AMP
sulfato de magnésio 10% diluir em 100ml SF0,9% e correr em 20 minutos – Não tem
evidência de repetir – Indicação para VF1 < 30% na entrada OU <60% em 1hr
tratamento OU Crise grave com provável internação
o Uso inalatório é controverso
 Epinefrina tem broncodilatação maior do que beta-2-agonista inalatório mas aumentou
muito efeito colateral – Não é indicado
o BEM INDICADA EM PACIENTES COM OBSTRUÇÃO DE VA ALTA COM
ESTRIDOR
 Beta-2-Agonista Após EOT – Dobrar a dose 20 gotas  40 gotas pelo tubo
 ATB empírico só se infecção bacteriana documentada
Avaliação Inicial:
Tratamento Inicial:
 GERAL – TEM QUE SABER DE COR:
o Inalação: 3 inalações de 20/20 minutos na primeira hora (4 a 8 PUFFs) – Após 1hr
inalar no máximo de hora em hora conforme demanda e ausculta – Se paciente
mantiver hipoxemia após 1hr, piorando = manejar via aérea
o O2 S/N (manter SatO2 ≥93%)
o Corticoide sistêmico VO se possível
 Exacerbação Leve/moderada – VEF1 ou PFR >50% - EF sintomas leves a moderados
o B2 inalatório de 1/1hora
o Corticoide (se ainda não foi prescrito)
o Observar até melhora
 Exacerbação grave VEF1 ou PFR<50% + EF: sintomas graves/intensos
o B2 inalatório de 1/1hora
o Corticoide (se ainda não foi prescrito)
o Anticolinergico inalatório
o Considerar sulfato de magnésio
o Considerar Corticoide inalatório em alta dose (apesar de controverso)
o Reavaliar
 Reavaliação – Resposta incompleta = VEF1 ou PFE <60% do predito ou da melhor
resposta do paciente OU SatO2 <90% (ou muda para <93%)
o O2 S/N
o Monitorar de Hora em Hora VEF1 – PFE – SatO2 – FC – FR
o Manter B2 e Anticolinergico inalatório
 Paciente Deteriorando – EF: sintomas intensos ou piorando OU paciente que evolui com
sonolência/confusão OU tórax silencioso = IOT – VEF1 OU PFE <30% + PaCO2 > 45
mmHg e PaO2 <60mmHg – Internação em CTI
o O2 + B2 + Ipratropio inalatório
o Corticoide EV + Sulfato de magnésio EV se ainda não prescrito
o IOT sequência rápida + VM S/N
 o Esses paciente pioram com recidiva – Se tem critério de CTI mesmo com melhora
do B2 – Ele vai piorar de novo e vai precisar de IOT – Usar esse tempo para
conseguir vaga de UTI
 Resposta Satisfatória –
o Resposta sustentada por 60mim – Exame físico sem alteração – VEF1 ou PFR
>60% do predito – Sem dispneia – SatO2 >90%
o Geralmente é paciente que ganha alta com B2 de demanda e corticoide por 5 a 7
dias VO

INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO:
 PEAK-FLOW < 40%
  Sintomas graves/intensos
 Condições psicossociais ruins – Não entende remédios
 Uso recente ou atual de Corticoesteroides
 História de internação e ou IOT por asma
IOT na ASMA:
 Quetamina (ou Etomidato) + Succinilcolina são as drogas de preferidas para IOT de
sequência rápida
 Propofol (é broncodilatador) pode ser usado se não houver instabilidade hemodinâmica
 Vecurônio é bloqueador neuromuscular de escolha para manutenção (se necessário),
atracúrio libera histamina e piora broncoespasmo
 Cuidado com hiperventilação com AMBU na hora da IOT (risco de pneumotórax) – Na hora
de IOT faz no máximo 2 a 6 ventilações – Na sequência rápida tende a fazer oxigenação
apneica – Se for ventilar e encontrar resistência NÃO forçar = Pneumotórax OU
Pneumomediastino
 VMI No asmático:
o Permitir hipercapnia
o FR 6 a 12 irpm
o Tempo inspiratório curto (I:E – 1:3) – Expiração permite sair o ar e reduz risco de
barotrauma
o Baixo VC 5 a 6 L/kg
o Volume controlado
o FiO2 para manter SatO2 > 90%
o Dobra dose do Beta-2 passa para o tubo
o Conforme melhorar aumenta frequência respiratória, corrigir hipercapnia conforme
for acordando
o Ventilação não invasiva não reduz mortalidade, mas pode ser usada para evitar IOT
o RX de controle por IOT
 Asma quase fatal – CUIDADO – Levar em consideração para internação
o História de IOT – Correlação com má percepção de dispneia, não deixa o paciente
sair mesmo que ele se sinta bem
o Crises graves previamente
o >3 visitas ao DE
o Uso crônico de Corticoesteroides
o Uso de B2 agonista em grande quantidade
o Progressão rápida dos sintomas
o Percepção alterada da dispneia
o Comorbidades cardiovascular associada
o PFE >60% Alta segura – Se não tiver põe pra andar – Se precisar parar para tomar
folego não vai tolerar a alta – NÃO libera que volta em PCR
Critério para Alta segura:
 Espirometria / Peak-Flow > 60%
 Necessidade de inalação com espaço maior que 3-4 horas
 Ausencia de necessidade de drogas parenterais
 Capacidade de deambular sem dispneia
 Compreensão das medicações das quais fará uso
PRESCRIÇÃO:
 JEJUM – PELO RISCO DE IOT
 INALAÇÃO ALBUTEROL 20GTS + IPRATRÓPIO 40GTS EM 5ML SF 0,9% - 1/1HORA
 PREDINISONA 60MG VO 1X AO DIA
 SULFATO DE MAGNÉSIO 2 AMPOLAS + SF 0,9% 100ML EV CORRER EM 20MINUTOS
 ENOXAPARINA 40MG SC 1X/DIA – PROFILAXIA DE TEV (INTERNAÇÃO)