RESUMO – MÓDULO 4
Visão tradicional do “erro” humano:
Culpa (conceito jurídico)
Desvio em relação às normas (referência única, não considera o contexto a
expertise do trabalhador)
Julgamento a posteriori ou ilusão retrospectiva
Tratado como variável que explica um evento
Consequência: perda da oportunidade do aprendizado com base no “erro” pelos sistemas
de gestão e de produção. (Lima, 2011)
Na concepção tradicional, ao se comparar o processamento dos recursos (entradas) pelo
trabalhador gerando desvios de conduta, falhas, incidentes, acidentes, entre outros
(saídas) temos como consequência o “erro” humano.
Mas, na verdade o que ocorreu foi um “erro” humano ou uma falha?
Não há relação entre os processos cognitivos elaborados por quem analisa o “erro”, a
partir de uma visão retrospectiva, e pelo trabalhador no “calor da ação, no embate com
o real” - devido aos seguintes fatores:
Qualidade da informação disponível
Interface homem/máquina
Representação da situação
Expertise
Recursos disponíveis ou indisponíveis
Complexidade do caso
Sinais (ambíguo, fraco, rotineiro)
Organização e gestão do trabalho (impedindo ou levando o trabalhador a agir de
determinada forma)
O que é trabalhar?
Fazer frente às panes, incidentes, incoerências organizacionais, imprevistos
(matéria-prima, prazos, colegas, chefias, outros) – que distanciam o prescrito do
real.
Parte das ações para trabalhar não pode ser antecipada, o caminho precisa ser
inventado ou descoberto no meio da ação, o que pode resultar em falha.
Ou seja, trabalhar é o que o trabalhador precisa acrescentar ao que foi prescrito para
enfrentar as variabilidades de modo a alcançar os objetivos esperados pela gestão,
colegas e por ele próprio.
O que contribui para a falha humana?
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O foco deve ser sobre o processo cognitivo confrontando com a situação vivenciada, o
“erro” deve ser analisado de forma clínica e não como explicação para o fato, assim é
necessário saber:
O que e como foi pensado e executado antes e no curso da ação.
O que foi pensado e impedido de ser executado de forma distinta do planejado.
Processos subjetivos a ser explorados:
Atenção, memória
Percepção e avaliação de risco (antes e durante a ação)
Experiência, expertise, competência
Antecipações, deliberações e escolhas (antes e durante a ação)
Ideologias defensivas, valores culturais, afetos
Na análise da falha é preciso considerar o modelo de gestão, a organização do trabalho, as
condições de trabalho.
O que interessa é a subjetividade em ação associada às condições de trabalho, permitindo
a criação de formas inovadoras de prevenção, identificação dos pontos fortes e fracos dos
trabalhadores e as falhas e vulnerabilidades da empresa no campo da gestão da produção
e da segurança e saúde do trabalhador que precisam ser sanadas.
Oportunidades para tornar a gestão da segurança mais preventiva do que corretiva:
Análise do trabalho real: ao analisar com o trabalhador o processo de pilotagem
dos sistemas temos a indicação de onde e como auxiliá-lo, antecipando acidentes e
incidentes.
Segurança do processo = Segurança Normatizada (barreiras, regras, procedimentos) +
Segurança em Ação (competência para diagnósticos e correção de desvios como
experiência, conhecimento, outros)
Durante a execução do trabalho é preciso identificar com os trabalhadores as origens dos
problemas e dos recursos necessários para aprimorar a pilotagem do sistema (melhorar
competências, procedimentos normativos aderentes à realidade, outros).
O inventário de risco previsto na NR 01 precisa contemplar os riscos da tarefa e os riscos
que surgem na pilotagem do sistema.
A análise precisa se voltar ao cotidiano, os alertas devem ser discutidos coletivamente
(canais de informação), substituir as barreiras e fazer uso da Ecologia de Saberes
(Boaventura [Link]).
Análise dos acidentes e incidentes de alto risco:
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RESUMO – MÓDULO 4
Devem ser analisados os fatores distais e proximais e as consequências imediatas e
tardias (modelo gravata-borboleta de análise de acidente – Hale [Link], 2007)
Princípios metodológicos:
Não se satisfazer com os primeiros achados, nos comportamentos e nas falhas dos
trabalhadores.
Fazer a análise sistêmica e cognitiva do “erro” cometido pelo operador, mesmo no
caso de trabalhador experiente.
Conduzir a investigação de um acidente/incidente sob dois aspectos fundamentais:
as condições concretas de trabalho e a subjetividade do trabalhador.
Promoção da gestão da segurança na prevenção de acidentes do trabalho: antecipar os
acidentes com uso da metodologia da AET, a análise da falha humana, do trabalho real e
do acidente.
Ações para a prevenção de acidentes graves, fatais e tecnológicos ampliados:
Foco na prevenção dos riscos de maior potencial
Repensar o sistema de defesa em profundidade
Cultivar uma consciência compartilhada dos riscos mais importantes
Ter êxito na prevenção dos acidentes mais graves
Na análise de acidentes ampliados a análise da atividade deve ser considerada na:
Análise histórica (tecnologia, gestão, fatores humanos e organizacionais que
contribuíram para o evento)
Análise horizontal (interface dos serviços e dos setores)
Análise vertical (estrutura organizacional, interações
Equívocos e limites da análise de acidentes:
Tratar fato sistêmico como fato isolado, uma decisão isolada de uma pessoa
Ausência de crítica radical da relação e interação entre estrutura (sistema
econômico) e indivíduo
O que está por trás dos acidentes de trabalho, graves, fatais e tecnológicos ampliados?
Decorrem de modelos e práticas generalizadas, não específicas de uma empresa ou atos
e decisões isoladas de uma ou mais pessoas:
Esgotamento: do modelo econômico, da exploração do trabalho e recursos
naturais, da política, da imprensa hegemônica e sua forma de vender o mercado
para (con)formar a “opinião pública”.
Esgotamento: do modelo de gestão do trabalho, do modelo de gestão de
segurança e saúde, do modelo de sociedade, de cada por si, dos processos de
judicialização e criminalização.
Colapso do modelo de sociedade de consumo e de exploração.
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RESUMO – MÓDULO 4
Leitura Recomendada / Referências
ALMEIDA, Ildeberto Muniz; VILELA, Rodolfo A. G. Modelo de análise e prevenção de
acidentes de trabalho - MAPA. Piracicaba: Cerest, 2010. 52p. Disponível em:
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AMALBERTI, R. Gestão da segurança. Botucatu: FMB-UNESP, 2016.
AMALBERTI, René et al. Gestão de segurança em sistemas complexos e perigosos - teorias
e práticas: uma entrevista com René Amalberti. Rev. bras. saúde ocup., São Paulo, v. 43, e
9, 2018. Disponível em: [Link]
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