Curso de Mestrado em Enfermagem

Área de Especialização
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

Gestão de Risco em Saúde Mental

Débora Esteves Barroso

2013
Não contempla as correções resultantes da discussão pública
Curso de Mestrado em Enfermagem

Área de Especialização
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

Gestão de Risco em Saúde Mental

Débora Esteves Barroso

Orientador:
Mestre Domingos Manuel Quintas Malato

2013
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Professor Domingos Malato, pela orientação, disponibilidade e partilha

de conhecimentos. Muito obrigado pela dedicação, ajuda e incentivo ao longo destes
meses e por me ter feito acreditar que a realização deste projecto seria possível.

Às Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus pela oportunidade de

realização dos ensinos clínicos na Clinica Psiquiátrica de São José e pela
aprendizagem proporcionada.

À Irmã Manuela Conceição pelo exemplo, apoio, ensinamentos e disponibilidade

prestada.

Ao enfermeiro Carlos Aguiar, enfermeiro Luís Diogo e a enfermeira Ana Real por me
ajudarem em cada dia a encontrar o sentido e a paixão de ser enfermeira.

A todos os clientes/familiares e a toda a equipa da Unidade de Reabilitação

Psicossocial, Unidade de agudos e consultas externas da Clinica Psiquiátrica de São
José pelo privilégio e satisfação que foi, ter trabalhado e aprendido convosco.

Aos meus amigos e colegas de trabalho pela força e apoio incondicional em todos
os momentos.

Um agradecimento especial ao meu marido, pela paciência e pelo amor demostrado

todos os dias, nunca irei esquecer o apoio num dos momentos mais importantes da
minha vida.

Por fim agradeço às pessoas que estão no início de tudo, a Deus, aos meus pais,
pelo exemplo, dedicação, apoio e amor diário e ainda ao meu irmão por dar alegria à
minha vida.

Para finalizar agradeço a todos os que contribuíram directa ou indirectamente, para

este trabalho e que não foram contemplados anteriormente. Obrigado a todos.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANA – American Nurse Association

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

CPSJ – Clinica Psiquiatrica São José

CSP – Cuidados de Saúde Primários

CSS – Cuidados de Saúde Secundários

DGS – Direcção Geral de Saúde

IHSCJ – Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus

IOM – Institute of Medicine

IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social

JCAHO – Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organization

MAT – Medida de Adesão Terapêutica

OE – Ordem dos Enfermeiros

OMS – Organizações Mundial de Saúde

PII – Plano Individual de Intervenção

SNNIEA – Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

RESUMO

O presente relatório pretende expor o percurso formativo que desenvolvi no âmbito

do Mestrado em Enfermagem de Natureza Profissional na Área de Especialização
em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Pretende ainda contribuir para a
melhoria dos cuidados de saúde ao cliente/família com doença mental prevenindo os
riscos inerentes ao internamente hospitalar e ambulatório. Os estágios foram
realizados na Clínica de São José, que pertence ao Instituto das Irmãs Hospitaleiras,
nas unidades de cuidados integrados, de consultas externas e de internamento de
agudos.

Tendo em conta os objectivos estabelecidos, as actividades desenvolvidas e a

reflexão crítica efectuada procurarei demonstrar, neste relatório que aprofundei e
adquiri as competências inerentes ao perfil do enfermeiro especialista em saúde
mental e psiquiátrica.

A segurança do cliente é uma preocupação fundamental das organizações de

saúde, nomeadamente as unidades de saúde mental e psiquiatria pela sua
especificidade e vulnerabilidade. A gestão do risco torna-se assim num foco central
de atenção para a sua concretização. Foram identificados diversos riscos nos
contextos clínicos e, verificou-se a necessidade de implementar o manual de gestão
de risco em unidades de saúde mental e psiquiatria.

Ao longo deste relatório pretendeu-se, através da apresentação de diversas

situações reais vividas na primeira pessoa, demostrar de que forma as actividades e
estratégias desenvolvidas, contribuíram de fora pertinente para a aquisição e
desenvolvimento de competências. Outro objectivo consistiu no incentivo de boas
praticas baseadas na evidência científica, visando a melhoria continua da qualidade
prestada pelos enfermeiros, à pessoa ao longo da sua vida num contexto individual
e familiar de forma a manter, melhorar e recuperar a sua saúde mental.

Palavras-chave: Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Gestão de Risco,

Qualidade, Segurança do cliente.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

ABSTRAT

This report seeks to expose the educational path developed under the Professional
Nursing Master of the Specialisation in Mental Health and Psychiatric Nursing. It also
aims to contribute to the improvement of health care provided to the patient/family
with mental illness preventing the risks associated to patient admissions in Menthal
Health Services. The internships were conducted at the ―Clínica Psiquiátrica de São
José - wich belongs to the institute ―Irmãs Hospitaleiras‖, at the integrated care unit,
the outpatient visits unit and the acute illness admission unit.
Regarding the objectives set, the activities carried out and the reflexions elaborated, I
tried to demonstrate in this report the acquisition of the competencies inherent to the
psychiatric and mental health specialized nurse profile.

Patient safety is a major concern of health organizations and specially of mental

health and psychiatry units, for its patients specificity and vulnerability. Risk
management becomes therefore a central focus of attention for their achievement.
We identified several risks in clinical settings, and verified the need to implement the
risk management operating manual in these units.

Throughout this report was intended, through the presentation of various real
situations experienced in the first person, demonstrate how the activities and
strategies developed, helped out the acquisition and development of relevant skills. It
was also intended to demonstrate the encouragement of best practices based on
scientific evidence, aimed at continuous improvement of quality provided by nurses
to the person throughout their life in an individual and familliar context in order to
maintain, improve and regain their mental health.

Keywords: Mental Health and Psychiatric Nursing, Risk Management, Quality,

Patient Safety.

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Débora Barroso

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 9

[Link]ÁTICA EM ESTUDO ............................................................................. 11

[Link] E OBJECTIVOS ............................................................................... 12

[Link] TEÓRICO ............................................................................. 13

[Link]ão de Risco nos serviços de Saúde Mental e Psiquiatria ............................ 13

[Link] do enfermeiro especialista em saúde Mental como gestor de risco ........... 14

3.3. A Enfermagem e o Erro Clínico .......................................................................... 16

[Link]ância Segurança do Cliente nos Cuidados de Saúde ............................... 18

[Link] dos Sistemas de Cuidados de saúde de Betty Neuman ......................... 19

4. METODOLOGIA .................................................................................................... 21

[Link]ção, organização e funcionamento dos Serviços .............................. 22

4.2. Actividades desenvolvidas e competências adquiridas ...................................... 23

4.2.1. Cuidados de enfermagem especializados à pessoa com doença mental e

família ........................................................................................................................ 23

[Link]. Síntese dos contributos para o primeiro objectivo ........................................ 42

4.2.2. Identificação e análise dos riscos .................................................................... 45

[Link]. Discussão da análise dos riscos .................................................................. 58

5. QUESTÕES ÉTICAS ............................................................................................ 62

6. IMPLICAÇÕES/RECOMENDAÇÕES DO TRABALHO PARA A PRÁTICA .......... 63

7. LIMITAÇÕES DO TRABALHO .............................................................................. 64

8. CONCLUSÃO........................................................................................................ 66

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 68

APÊNDICES

Apêndice n.º 1 – Reflexões Criticas

Apêndice n.º 2 – Estudo de Caso – Unidade de Cuidados Integrados

Apêndice n.º 3 – Estudo de Caso – Unidade de Agudos

Apêndice n.º 4 - Planos de Sessões: Dinâmicas de Grupo

Apêndice n.º 5 – Manual de Gestão de Risco em Serviços de Saúde Mental

Apêndice n.º 6 – Projecto ―Notificar, Melhorar e Aprender‖

Apêndice n.º 7 – Programa de intervenção de Enfermagem – Adesão à Terapêutica

Apêndice n.º 8 – Protocolo de Articulação em Saúde Mental da CPSJ com os

Cuidados de Saúde Primários

Apêndice n.º 9 – Procedimento da Consulta de Enfermagem de Psiquiatria

Apêndice n.º 10 – Apresentação da sessão sobre ―A avaliação do Estado Mental‖

para Enfermeiros.

ANEXOS

Anexo I – Regulamento das Competências do Enfermeiro Especialista em

Enfermagem de Saúde Mental

Anexo II – Regulamento das Competências comuns do Enfermeiro Especialista

Anexo III – Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados

em Enfermagem de Saúde Mental

Anexo IV – Instrumento de Registo do Plano Individual de Intervenção

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro I – Riscos de segurança do cliente……………………………........................47

Quadro II – Risco de agressão a clientes, profissionais e público……………………50

Quadro III – Riscos no cumprimento de metas………………………………….………51

Quadro IV – Risco da credibilidade e confiança na unidade de saúde………………51

Quadro V – Riscos do ambiente………………………………………………………….52

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Riscos das Unidades de Saúde Mental……………………………..….….53

Gráfico 2 – Nível de riscos relacionados com a Segurança do cliente…………...….53

Gráfico 3 – Riscos Associados do grupo de riscos para a segurança do cliente…..54

Gráfico 4 – Nível de riscos relacionados com a agressão……………………..……...55

Gráfico 5 – Nível de riscos relacionados com o cumprimento de metas………..…..55

Gráfico 6 – Nível de riscos relacionados com a credibilidade e confiança da unidade

de saúde……………………………………………………………………………………..55

Gráfico 7 – Nível de riscos relacionados com o ambiente ……………………..……..56

Gráfico 8 – Riscos Associados do grupo de riscos para o ambiente…......................56

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

INTRODUÇÃO

No âmbito do Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização em

Enfermagem Saúde Mental e Psiquiatria, da Escola Superior de Enfermagem de
Lisboa, foi proposta a elaboração deste relatório, tendo como principal objectivo dar
visibilidade, de forma clara e concisa, às actividades e estratégias desenvolvidas ao
longo do estágio. Deste modo, são descritas situações e problemas, assim como o
desenvolvimento de estratégias de resolução para os mesmos, através de reflexões
criticas sobre temáticas pertinentes e fulcrais para os diversos campos de estágio,
com a finalidade de atingir os objectivos e as competências de Enfermeira
Especialista nesta área.

Os ensinos clínicos, foram realizados no Instituto das Irmãs Hospitaleiras do

Sagrado Coração de Jesus na Clínica Psiquiátrica de São José, nas unidades de
cuidados integrados, consultas externas e unidade de internamento de agudos. A
elaboração deste projecto teve como perspectiva a prática clínica, tendo priveligiado
um espaço de intervenção psicoeducativa, psico e sócio terapêutica, de partilha,
reflexão e análise das intervenções de enfermagem e das experiências vividas nos
vários contextos.

Ao longo do meu percurso desenvolvi interesse por algumas áreas nomeadamente

pela qualidade nos cuidados de saúde, gestão de risco e segurança do cliente.
Desta forma, acredito na articulação destas áreas com as competências do
enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiatria desenvolvendo actividades e
intervenções que identifiquem que ambas caminham lado a lado.

A Ordem dos Enfermeiros tem como intenção promover a qualidade dos cuidados
de enfermagem prestados à população, bem como o desenvolvimento, a
regulamentação e o controlo do exercício da profissão de enfermeiro, assegurando o
cumprimento das regras de ética e deontologia profissionais (Oliveira, 2005).
Segundo o regulamento das competências específicas do enfermeiro especialista
em enfermagem de saúde mental, OE 2010, os cuidados de enfermagem têm como
finalidade ajudar o ser humano a manter, melhorar e recuperar a saúde, ajudando-o
a atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quanto possível.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Nesse sentido, a enfermagem de saúde mental foca-se na promoção de saúde

mental, na prevenção, no diagnóstico e na intervenção perante respostas humanas
desajustadas ou desadaptadas aos processos de transição, geradores de
sofrimento, alteração ou doença mental.

No que concerne à estrutura deste trabalho, por ser um trabalho que reflecte um
percurso, a metodologia utilizada foi sobretudo descritiva, mas também de análise
reflexiva, promovendo um crescimento pessoal e profissional, reflectindo na e sobre
a prática. Inicia-se com a problemática em estudo, objectivos e finalidades,
posteriormente, a identificação e justificação detalhada da área de gestão do risco,
subdividida por áreas temáticas, pela gestão de risco e qualidade em Saúde Mental,
o papel do enfermeiros especialista em saúde mental como gestor de risco, por fim
aborda-se a ligação entre a enfermagem e o erro clínico, bem como, a segurança do
cliente e o modelo conceptual Betty Neuman.

Para finalizar, deixam-se algumas considerações finais e perspectivas futuras, face

ao desempenho do enfermeiro especialista na área de Enfermagem saúde mental e
psiquiatria, terminando este relatório com uma breve conclusão, seguido da
bibliografia consultada durante todo este processo.

A metodologia de apresentação deste relatório segue a norma de apresentação de

trabalhos escritos APA.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

[Link]ÁTICA EM ESTUDO

Os serviços de saúde têm evoluído no sentido de prestar cuidados de qualidade

cada vez maior ao cliente, sendo os enfermeiros um dos pilares desta prestação de
cuidados.

A Gestão de Risco é uma prioridade recente e muito importante nas organizações

de Saúde, encontrando-se ainda a dar os primeiros passos em Portugal. O risco é
um conceito que se encontra afecto a todas as nossas actividades do dia-a-dia,
estando igualmente implícito e associado à prestação de cuidados de saúde. No
âmbito da saúde, os conceitos de risco e de erro adquirem maior relevo com elevado
impacto ao nível da sociedade. Os enfermeiros, dado a complexidade das funções
que desempenham, são responsáveis por mais incidentes e efeitos adversos do que
qualquer outro profissional de saúde.

Hoje em dia a gestão de risco na saúde é um tema muito em voga, no entanto ainda
pouco se fala da gestão de risco direccionado à saúde mental. No contexto dos
cuidados de saúde mental e psiquiatria salienta-se que a população alvo dos nossos
cuidados é considerada de risco não só pela vulnerabilidade em que muitas vezes
se encontram mas também por se poderem constituir agentes de comportamentos
de risco para o próprio e para terceiros. Nas unidades de saúde mental identificam-
se riscos comuns à semelhança de outras unidades de diferentes áreas
nomeadamente quedas, infecções, identificação incorrecta de clientes, erros
terapêuticos e os riscos mais específicos da área saúde mental como suicídio,
agressividade, estigma, não adesão à terapêutica, abusos e maus tratos.

Conclui-se que a segurança do cliente deve ser considerada como a base da

qualidade dos cuidados e deve basear-se numa atitude preventiva. Neste contexto,
o enfermeiro especialista em saúde mental desempenha um papel crucial na
identificação de situações de risco, bem como na análise, proposta e aplicação de
soluções para os problemas encontrados, agindo de acordo com padrões de boas
práticas e com fundamentação em evidência científica.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

[Link] E OBJECTIVOS

Os estágios clínicos realizados e a sua descrição e reflexão no presente relatório

tiveram como finalidade a aquisição e desenvolvimento de competências do
enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e psiquiatria intervindo na
promoção e recuperação da saúde mental, prevenção da doença mental e na
segurança do cliente. De seguida apresentam-se os objectivos gerais e específicos:

1. Desenvolver a prestação de cuidados a pessoa com doença mental num percurso

conducente à apropriação do perfil de competências estabelecido para o enfermeiro
especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria.
- Identificar necessidades de cuidados em pessoas com doença em internamento e
na comunidade, demonstrando capacidade de reflexão sobre a prática e
conhecimentos aprofundados.
- Planear cuidados de enfermagem especializados, de forma sistemática e criativa, à
pessoa com doença mental e sua família, que visam a resolução de problemas
identificados, demonstrando iniciativa e capacidade de liderança;
- Prestar cuidados de âmbito psicoterapêutico, socioterapêutico, psicossocial e
psicoeducacional, a pessoa com doença mental de forma a manter, melhorar e
recuperar a saúde.
2. Desenvolver estratégias de identificação e análise dos riscos reais e potenciais
para a segurança do cliente
- Identificar as situações de risco reais e potenciais para a segurança do cliente nos
serviços de Saúde Mental e Psiquiatria nomeadamente na unidade de agudos,
unidade de cuidados Integrados e consultas externas da Clinica Psiquiátrica de São
José.
- Analisar os riscos reais e potenciais para os clientes, profissionais e serviços de
Saúde Mental e Psiquiatria nomeadamente a unidade de agudos, unidade de
cuidados Integrados e consultas externas da Clinica Psiquiátrica de São José.

- Analisar os tipos de incidentes relacionados com a segurança do cliente na unidade

de agudos, unidade de cuidados Integrados e consultas externas da Clinica
Psiquiátrica de São José.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

[Link] TEÓRICO

[Link]ão de Risco nos serviços de Saúde Mental e Psiquiatria

Falar ou escrever sobre qualidade é ao mesmo tempo difícil e apaixonante. Difícil

porque a própria palavra qualidade é frequentemente utilizada com sentidos bem
diversos. Apaixonante porque se trata de uma palavra que se aplica a tudo, desde a
própria vida, passando pelos produtos e serviços que todos compramos até à gestão
das organizações. Qualidade é satisfazer os utilizadores fornecendo-lhes produtos,
serviços e ambientes que não só compram as suas expectativas básicas como ainda
excedem as expectativas. Um serviço de saúde com qualidade é aquele que
organiza os seus recursos da forma mais efectiva em resposta às necessidades
sentidas, com segurança, sem desperdício e de acordo com padrões de elevado
nível e respeito pelos direitos humanos (OMS,2008).

Um sistema de gestão da qualidade na área da saúde é constituído por uma série de

procedimentos que ao serem seguidos aumentam a qualidade do desempenho
clinico de um serviço, tendo como um dos objectivos a minimização da possibilidade
de existência de erro clinico (Paladini, 2008).

A gestão do risco é um tema actual, corresponde a uma área emergente nas

organizações de saúde, nomeadamente as de saúde mental, encontrando-se ainda
a dar os primeiros passos em Portugal.

Segundo Oliveira (2005, p. 13), os objectivos da gestão do risco (clínico e não

clínico) são: ―desenvolver e implementar processos para identificar e hierarquizar os
riscos; estabelecer sistemas que permitam lidar com os riscos identificados,
eliminando-os ou reduzindo-os a um nível aceitável; reduzir o efeito directo e
consequente e o custo de incidentes que ainda possam ocorrer, através da criação
de medidas de apoio efectivas; proteger o hospital e respectivo pessoal de
responsabilidades legais‖.

13
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Torna-se cada vez mais evidente que a saúde mental é indispensável para o bem-
estar geral dos indivíduos e da sociedade. A importância da saúde mental é
reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (2001), desde a sua origem, o que
se reflecte na sua própria definição de saúde, como ―não simplesmente a ausência
de doença ou enfermidade‖, mas como ―um estado de completo bem-estar físico,
mental e social‖. Nos últimos tempos, esta definição ganhou uma maior distinção,
como resultado de grandes progressos nas ciências biológicas e comportamentais.
Estes, por sua vez, aperfeiçoaram a nossa maneira de compreender o
funcionamento mental e a profunda relação entre saúde mental, física e social.

A doença mental abrange uma gama variada de perturbações que afectam o

comportamento emocional, social e intelectual, manifestando-se em determinado
momento ao longo da vida, antes do qual não existem alterações ou perda de
capacidades. Pode, portanto, em muitos casos ser curada.

Embora a promoção da saúde mental positiva para todos os membros da sociedade

seja evidentemente uma meta importante, ainda há muito que aprender sobre como
atingir esse objectivo. Por outro lado, existem intervenções eficazes para uma série
de problemas de saúde mental.

[Link] do enfermeiro especialista em saúde Mental como gestor de risco

A gestão de risco na área da saúde é uma área recente e ainda em desenvolvimento

em Portugal, pelo que se procurou investigar o perfil do gestor do risco nas
organizações de saúde portuguesas e quais as implicações da sua actuação.

Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2010), o enfermeiro especialista possui um

―conhecimento aprofundado num domínio específico de enfermagem, tendo em
conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde‖,
demonstrando elevados níveis de ―julgamento clínico e tomada de decisão,
traduzidos num conjunto de competências especializadas relativas a um campo de
intervenção‖. O conjunto de competências clínicas especializadas, sucede do
aprofundamento dos domínios de competências do enfermeiro de cuidados gerais,

14
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

dessa forma, a definição das competências do enfermeiro especialista é coerente

com os domínios considerados na definição das competências do enfermeiro
prestador de cuidados gerais.

A formação que o mesmo adquire sobre a área é determinante para o seu sucesso e
compreensão do processo associado à gestão do risco. Esta formação poderá ser
obtida ao longo do seu curso de formação, em pós-graduações, formações pontuais,
através da leitura de livros, entre outras possibilidades. O processo de formação, de
crescimento pessoal e profissional é assim contínuo.

Através das características pessoais, gosto e interesse pela área, motivação,

conhecimentos e formação adequada em gestão do risco reúne-se os critérios para
o gestor de risco. O enfermeiro especialista que reúna as características
anteriormente referidas juntamente com as competências específicas do enfermeiro
especialista em saúde mental, reúne mais que critérios suficientes para
desempenhar um excelente cargo de gestor de risco em unidades de saúde mental.
A possibilidade do enfermeiro assumir cargos de gestão nas unidades de saúde
mental e psiquiatria é uma oportunidade para amplificar a sua área de intervenção,
com repercussões na valorização da profissão.

No âmbito da gestão do risco clínico, os enfermeiros nas unidade de Saúde mental e

psiquiatria, têm como objectivos: identificar situações de risco potencial e de crise e
analisar, propor e implementar soluções para os problemas encontrados; identificar
lacunas e realizar planos de intervenção para as colmatar, com a finalidade de
melhorar a qualidade dos cuidados prestados à pessoa dependente, família e
cuidadores informais; contribuir para a criação do processo clínico, através dos
registos de enfermagem traduzindo, deste modo, as práticas dos enfermeiros e os
resultados de saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (Silvério, 2012).

Utilizando o processo de gestão do risco clínico, o enfermeiro especialista em saúde

mental contribui para a prevenção de suicídio, não adesão à terapêutica, agressão,
infecções, prevenção de quedas, prevenção de úlceras de pressão e de erros
medicamentosos, assim como avaliação do risco de quedas e de úlceras de
pressão.

15
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Concluiu-se que o papel do enfermeiro especialista em saúde mental é fundamental

na supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de gestão do risco
clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação entre todos os
intervenientes, promovendo a excelência da qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados nas unidades de saúde mental e psiquiatria.

3.3. A Enfermagem e o Erro Clínico

Eminentemente associado ao conceito de risco, encontramos o conceito de erro, o

que pode desde já realçar a sua importância na dinâmica organizacional, sendo alvo
de destaque numa política de gestão de risco. Segundo Fragata (2009),
o erro caracteriza-se por um desvio de um resultado em relação a um plano pré-
estabelecido ou o uso de um plano errado para atingir um dado objectivo.

Os enfermeiros são os profissionais que mais tempo passam junto dos clientes,
tornando evidente que os cuidados de enfermagem estão inevitavelmente
envolvidos na sua segurança (PORTUGAL, 2009).

Os enfermeiros não estão habituados a falar dos seus erros nem a reportá-los, e
muito menos reflecti-los em equipa. A detecção e o reporte dos eventos adversos é
de grande importância para a prevenção do erro em qualquer organização
complexa, mas o comportamento na presença do erro é igualmente crucial. Segundo
a Ordem dos Enfermeiros (OE, 2006, p.2), desde o relatório do Institute of Medicine
(IOM), ―To Err is Human: Building a Safer Health System‖ (1999), que identifica como
uma importante causa de morte o erro clinico, tem vindo a ser crescente a evidência
da relação de eventos adversos com os cuidados de enfermagem, tais como
quedas, erros de terapêutica, infecções nosocomiais, readmissões, etc.

É urgente, assim, a reflexão e discussão deste tema nas equipas de saúde,

nomeadamente por parte das equipas de enfermeiros. A melhoria deste problema
passa pela mudança cultural dos enfermeiros para evitar e reportar o erro através da
identificação, registo, análise, discussão e prevenção dos mesmos, numa cultura de
responsabilidade e não de culpabilização.

16
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Segundo a OE (2009) o enfermeiro ―tem o dever de exercer a profissão com os

adequados conhecimentos científicos e técnicos, adoptando todas as medidas que
visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem‖1. Mansoa
(2010), refere que são vários os autores que afirmam que os enfermeiros devido a
grande representação em termos de recursos humanos e por passarem uma grande
parte do seu tempo com os utentes, são os responsáveis por mais efeitos adversos
evitáveis do que qualquer profissional de saúde.

Implementar um sistema de reportar os erros é um passo fundamental para os evitar

nos cuidados de saúde. Este deve ser anónimo e sem culpabilização. Outra
estratégia complementar para diminuir os erros são as campanhas de incentivo ao
reporte dos erros, ensinos, e iniciativas de segurança que visam introduzir normas
de segurança (Fragata, 2011).

A melhoria deste problema passa pela mudança cultural dos enfermeiros para evitar
e reportar o erro através da identificação, registo, análise, discussão e prevenção
dos mesmos, numa cultura de responsabilidade e não de culpabilização.

É essencial que os enfermeiros mudem a sua atitude perante o erro, o que significa
reportar o erro em vez de o esconder, identificar melhor os eventos adversos e
diminuir os erros pela capacidade de os prevenir. Para isto é essencial a reflexão
individual e em equipa e uma adequada supervisão clinica. Se se falar abertamente
sobre os erros, estes podem ser prevenidos, permitindo percorrer o caminho
desejável no sentido de construir sistemas de saúde que se conhecem
verdadeiramente, e que prestam cuidados seguros e de excelente qualidade.
A sensibilização para este problema permitirá uma maior maturidade por parte dos
enfermeiros, clínicos, gestores e sociedade civil, sobre a forma de encarar um erro
que é humano mas que resulta de uma responsabilidade partilhada, e não apenas
de falhas indevidamente atribuídas a um único indivíduo.

1
Anexo do Estatuto da OE art.º 76º n.º 1 e 2 republicado pela Lei n.º 111/2009 de 16 de Setembro

17
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

[Link]ância da Segurança do Cliente nos Cuidados de Saúde

A Segurança dos clientes é uma área prioritária nas intervenções dos cuidados de
saúde. Segundo Mansoa (2010), a segurança e qualidade têm sido reconhecidos
como factores chave na criação de sistemas de saúde acessíveis, efectivos e
eficazes.

A segurança do cliente é um dos pilares da qualidade dos cuidados em saúde e

responsabilidade dos vários envolvidos: sociedade, individuo, profissionais de
saúde, formadores, governos, ordens profissionais, associações etc. Para evidenciar
esta crescente preocupação com o problema da segurança do cliente foi criado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) a Word Alliance for Patient Safety em 2004.

Florence Nightingale a ―mãe ― da enfermagem como é conhecida, em 1959 defendia

a segurança nos cuidados de enfermagem, propondo que os enfermeiros através da
sua prática colocassem o cliente na melhor condição possível para que a natureza
actuasse sobre ele. A American Nurses Association (ANA) afirma também que uma
característica essencial da enfermagem é a prestação de cuidados que promovam a
relação saúde e tratamento.

A segurança do cliente baseia-se na identificação dos riscos, na gestão e prevenção

dos incidentes e eventos adversos, admitindo e aceitando que os mesmos podem
ocorrer mas também são, na maioria dos casos evitáveis. Desta forma, a DGS
elaborou um sistema nacional chamado Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes e de Eventos Adversos (SNNIEA), é estruturado de acordo com as
recomendações da Organização Mundial de Saúde e o Conselho da União
Europeia, abrange todos os níveis e áreas de prestação de cuidados, e tem como
objectivo dotar os cidadãos e os profissionais de saúde de uma ferramenta para a
notificação e aprendizagem com o erro. Este sistema assenta em notificações feitas
de forma voluntária, anónima, confidencial e não punitiva. Para que todas as
unidades de saúde garantam a comparabilidade dos dados sobre a segurança do
cliente, devem adoptar a taxonomia definida no relatório técnico ― Estrutura
conceptual da Classificação Internacional sobre Segurança do cliente‖.

18
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

As metas internacionais para a segurança do cliente são o principal foco de

vigilância permanente, em termos de segurança clínica, definidas pela OMS e pela
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): 1)
Correcta identificação de clientes; 2) Melhoria de comunicação; 3) Melhoria de
segurança em relação a medicamentos perigosos; 4) Cirurgias corretas; 5) Redução
de infeções nosocomiais; 6) Redução do risco associado a quedas de clientes. Estas
campanhas são estratégias de segurança para a promoção de uma cultura de
segurança nas instituições de cuidados de saúde, tentando diminuir, assim, a
probabilidade de erro.

[Link] dos Sistemas de Cuidados de saúde de Betty Neuman

Para o desenvolvimento de competências e prestação de cuidados de enfermagem

de excelência, torna-se crucial a elaboração de um processo de enfermagem
rigoroso, fundamentado com a utilização de um modelo teórico adequado e
praticá[Link] os estágios utilizei como referencia o Modelo dos Sistemas de
Cuidados de Saúde de Betty Neuman, na realização dos processos de enfermagem.

Este modelo é fundamentado na Teoria Geral dos Sistemas, que refere que um
sistema deve ser visto como um todo, e não como a soma das suas partes, ou seja,
deve ser visto como uma organização dinâmica de um conjunto, com limites, mas
com interacções, tentando manter um equilíbrio dinâmico com os subsistemas e com
o sistema maior a que pertence. Ocupa-se dos efeitos e das reacções do indivíduo
perante um elemento causador de stress/tensão, e de que forma esse elemento
poderá contribuir, ou não, para a manutenção da saúde. O indivíduo é descrito como
um ser holístico e um sistema aberto que interactua com o meio ambiente, de modo
a facilitar a harmonia e o equilíbrio entre o ambiente interno e externo.
O modelo é composto essencialmente por dois elementos: o causador de stress e a
reacção ao mesmo, somados às variáveis de tempo e/ou ocorrências, condições
presentes e/ou passadas do indivíduo, natureza e intensidade do factor de stress e a
quantidade de energia solicitada pelo organismo, para se adaptar às situaçõ[Link]

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

das vantagens do presente modelo é que o sistema-cliente pode ser a pessoa,

enquanto individuo, família, grupo ou comunidade (Newman, 2011).

As intervenções de Enfermagem têm como objectivo reduzir os factores de stress e

as condições adversas que afectam, ou poderiam afectar o funcionamento óptimo,
de um indivíduo, perante determinada situação. Segundo Neuman (2011), as
intervenções de Enfermagem comportam três tipos de prevenção, a primária,
secundária e terciária.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

4. METODOLOGIA

A metodologia assegura um processo rigoroso que permite atingir determinado fim,

neste caso, a aquisição das competências inerentes à prática da enfermagem na
especialidade de Saúde Mental e Psiquiatria.

Considero os ensinos clínicos fundamentais no meu caminho de aprendizagem para

a especialidade, não só pela oportunidade de aprofundar o conhecimento sobre a
saúde mental e psiquiátrica, mas principalmente pelo conhecimento da mente
humana, permitindo conhecer verdadeiramente os clientes, compreende-los e lidar
da melhor forma com eles.

Com o intuito de atingir os objectivos e as competências referidas anteriormente, o

estágio foi dividido em três partes. Uma primeira parte, na unidade de Cuidados
Integrados onde fiz o estágio em reabilitação psicossocial, durante os meses de
Outubro e Novembro de 2012, segunda parte, no serviço de consultas externas
durante duas semanas de Dezembro de 2012 e duas em Janeiro de 2013, por
ultimo, concluí o último ensino clínico de Janeiro a Fevereiro de 2013 na unidade de
internamento de agudos. Decidi realizar os estágios na Instituição das Irmãs
Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus por conhecer a instituição e por serem
uma organização de saúde de referência e direccionada para a Saúde Mental e
Psiquiatria a nível mundial. Desta forma tinha a garantia de que iria tirar o maior
proveito deste estágio e de que iria atingir todos os objectivos propostos.

As competências adquirem-se não só pela pesquisa de conceitos teóricos, mas

também, pela articulação desses conceitos com o desenvolvimento de habilidades
práticas de intervenção. Enquanto futura Enfermeira Especialista na área da Saúde
Mental, senti necessidade de um maior investimento, pelo que mobilizei e
aperfeiçoei os meus conhecimentos através de uma exaustiva pesquisa bibliográfica
e consulta a peritos em diversas temáticas específicas, de forma a garantir uma
evidência científica aplicada à prática.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

[Link]ção, organização e funcionamento dos Serviços

A Clinica Psiquiátrica de São José (CPSJ), foi fundada em 1956 e é uma IPSS. Com
uma capacidade para 190 clientes, esta clínica dá resposta a nível de internamento
a clientes com doença mental aguda ou agudizada, clientes de evolução prolongada
e deficientes mentais. Pertence a congregação das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado
Coração de Jesus (IHSCJ) que tem como missão no campo da Saúde desenvolve-
se através da oferta de serviços para pessoas com perturbações mentais,
deficientes físicos e psíquicos e ocasionalmente pessoas com outras patologias. Em
Portugal a Congregação está presente desde 1894, realizando a sua missão em 12
estabelecimentos de saúde, dos quais 8 situam-se no Continente e 4 nas Ilhas
autónomas (2 na Madeira e 2 nos Açores), tendo cerca de 2800 camas de programa
integrado de recuperação internamento.

A unidade de cuidados integrados tem um programa específico chamado

psicossocial. É um programa que funciona, em regime de médio internamento (tem
um período médio de permanência de 2 a 3 meses e máximo de 6 meses), em
regime ambulatório, onde se propõe a criação de um ambiente familiar terapêutico
que compreende a aplicação de um plano terapêutico com diversas actividades
organizadas e pretende desenvolver um programa de competências interpessoais
com vista à plena autonomia e independência. Tem como principal objectivo
promover a capacidade de integração no meio social, familiar e profissional
(reinserção na comunidade). O processo de reabilitação psicossocial da perturbação
mental implica 2 vertentes, uma individual e outra social, visto que incide por um
lado, na recuperação e aprendizagem de competências pessoais e relacionais, e por
outro, na criação de suportes sociais adequados aos níveis de autonomia ou
dependência dos clientes. Defende uma abordagem biopsicossocial que é também
defendida pela OMS, ultrapassando o modelo exclusivamente médico e realçando a
importância dos factores psicológicos e sociais como determinantes das doenças
mentais e como instrumento para a recuperação e a melhoria da qualidade de vida
dos clientes, incitando sempre que possível à emancipação do cliente mental.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

O serviço de consulta externa da Clínica Psiquiátrica de São José encontra-se a

Unidade de Ambulatório, onde existem as consultas programadas de Psiquiatria,
consultas de gerontopsiquiatria, consultas de terapia familiar, consulta de técnico de
rreferência, consultas de Enfermagem, consultas de Fisiatria e consultas de
Psicologia). Estas consultas foram essenciais na aquisição de conhecimentos sobre
a patologia psiquiátrica, mas principalmente pelo conhecimento da mente humana,
pela importância de conhecer verdadeiramente os clientes conseguindo
compreende-los, permitindo-nos lidar da melhor forma com eles.

A unidade de internamento de agudos é uma unidade de clientes em situação

aguda em internamento. Responde a clientes com patologia psiquiátrica de diversa
ordem que necessitem de estadia de curto internamento – em média até um mês,
tendo capacidade para 30 utentes de ambos os sexos. Da sua lotação faz parte 3
unidades privadas / individualizadas. A admissão de utentes a esta unidade faz-se
através da consulta de psiquiatria e com o seu consentimento.

No período de internamento, estes utentes são acompanhados por uma equipa

multidisciplinar da qual destacamos: o enfermeiro, o psiquiatra, o clínico geral, o
psicólogo, o terapeuta ocupacional e o assistente social (em casos pontuais). Alguns
utentes – de acordo com o seu quadro clínico – podem ser integrados em programas
de reabilitação, nomeadamente, psicomotricidade, ateliers, etc.A alta faz-se sempre
em ligação estreita com a família e/ou cuidadores informais / amigos. Por vezes, e
após uma avaliação individualizada, o utente poderá ser transferido para a unidade
de cuidados integrados desta clínica para continuidade de plano terapêutico ou para
outras instituições da área de saúde mental.

4.2. Actividades desenvolvidas e competências adquiridas

4.2.1. Cuidados de enfermagem especializados à pessoa com doença mental e

família
Com base na aquisição das competências do enfermeiro especialista em saúde
mental, foram estabelecidos vários objectivos orientativos para a realização dos
ensinos clínicos. Foram estabelecidos dois objectivos gerais e vários objectivos

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

específicos. Estes vão sendo mencionados ao longo deste capítulo, seguindo-se as

actividades desenvolvidas que contribuem mais directamente para os atingir. Isto
sem prejuízo de se saber que todas as actividades desenvolvidas neste estágio
podem de alguma forma contribuir para o atingir de todos os objectivos.

Relativamente ao primeiro objectivo geral “desenvolver a prestação de cuidados a

pessoa com doença mental num percurso conducente à apropriação do perfil de
competências estabelecido para o enfermeiro especialista em Enfermagem de
Saúde Mental e Psiquiatria”, pretende-se estabelecer um fio condutor de formação
no sentido de capacitar o enfermeiro para a prestação de cuidados de saúde ao
cliente mental. Tal objectivo pode ser conseguido através da aquisição de todas as
competências inicialmente definidas, e através da individualização dos cuidados
prestados a cada cliente tendo em conta o seu problema de saúde e a identificação
das suas necessidades em internamento e na comunidade. Assim, demonstrando
capacidade de reflexão sobre a prática e conhecimentos aprofundados realizei as
seguintes actividades:

 Conhecer detalhadamente os serviços, a sua dinâmica e projectos;

Esta actividade teve o objectivo de facilitar a minha integração nos serviços através
da consulta de normas e protocolos do serviço, observação das dinâmicas dos
serviços, e assistência às reuniões de serviço, possibilitando assim uma prestação
de cuidados mais adequada, bem como uma maior possibilidade de reconhecimento
de necessidades e oportunidades de melhoria dos cuidados de saúde prestados
naquele serviço em particular.

 Identificar problemas/necessidades no serviço, bem como necessidades

manifestadas pelos clientes e sua família;

Através do conhecimento profundo dos serviços, seus projectos e dinâmicas, e

através do diálogo com profissionais, clientes e suas famílias, é possível perceber
quais as oportunidades de melhoria para o serviço. Através da entrevista de triagem
e de admissão, avaliação do estado mental, realização de um plano individual de
intervenção, bem como da adequada instituição de uma relação terapêutica,
utilizando instrumentos de análise de interacção, identificando emoções e

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

sentimentos, valores e outros factores pessoais ou circunstanciais passíveis de

interferir na relação terapêutica é possível a identificação de necessidades e
expectativas do cliente e família, no sentido de promoção de saúde e prevenção de
doença mental.

Consegui realizar uma avaliação ampliada das pessoas e famílias como os valores e
cultura, os papéis na família e sociais, os comportamentos de auto-estima, o stress,
as tarefas de desenvolvimento, os insucessos ou frustrações da vida. De forma a
identificar as necessidades de promoção da saúde e de prevenção da doença
mental, realizei a avaliação através da observação comportamental, de entrevistas
de triagem, entrevistas de suporte e relação de ajuda, onde em ambas as
entrevistas realizei a avaliação do estado mental do cliente, durante as entrevistas
com a família, na relação terapêutica estabelecida com os clientes, verificação de
dados do processo clínico, e reuniões com a equipa multidisciplinar.

Em todos os serviços os enfermeiros desempenham também o papel de técnico de

referência, ou seja, técnico de saúde designado pela equipa interdisciplinar em
função da área prioritária de necessidades/potencialidades de intervenção do utente,
identificadas após a avaliação multidimensional e que será responsável pela
validação do plano Individual de Intervenção (PII) com o cliente e
família/tutor/pessoa significativa, pela monitorização e pela revisão. Outra das
actividades realizadas foi a elaboração dos planos individuais de intervenção (PII).

Visa organizar, operacionalizar e integrar todas as respostas às

necessidades/problemas e expectativas da pessoa cliente. Permite planear os
cuidados de saúde promovendo a prevenção, o tratamento, a reabilitação
psicossocial, a autonomia e a qualidade de vida da pessoa cliente, respeitando
hábitos, preferências, confidencialidade e privacidade. Os cuidados definidos neste
plano devem ter em conta não só as necessidades/problemas do utente como
também as suas potencialidades e expectativas. Este plano, sempre que a situação
clínica do cliente permitir, deve ser efectuado em conjunto com o cliente e com a
participação da família/tutor/pessoa significativa.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

O PII é elaborado em instrumento próprio (Anexo 4) instrumento de registo do plano

individual de intervenção) e integra o processo clínico. Deverá ser entregue uma
cópia do PII à pessoa assistida e/ou família/tutor/pessoa significativa. É elaborado
no prazo máximo de 72 horas após a admissão na unidades de cuidados integrados
e unidade de internamento de agudos. Logo que a situação clínica da pessoa
assistida o permitir o PII deve ser discutido com a mesma.

 Realizar práticas reflexivas de auto-análise (reflexões semanais);

Estas reflexões foram um instrumento fundamental de autoconhecimento e

consciência própria enquanto pessoa e enfermeira tendo em conta as experiências
vivenciadas durante os ensinos clínicos através da relação terapêutica com o cliente
e recorrendo a intervenções psicoterapêuticas, sócio-terapêuticas, psicossociais e
psico-educativas, contribuindo desta forma para uma análise ao trabalho efectuado,
percepção de necessidades de melhoria em determinados aspectos teóricos e
práticos, e melhor conhecimento de mim própria, dos locais de estágios e dos
clientes a quem prestei cuidados. São instrumentos chave para a aquisição da
competência de auto conhecimento e desenvolvimento pessoal e profissional.

Estas foram fundamentais para aquisição da competência “deter um elevado

conhecimento e consciência de si enquanto pessoa e enfermeiro, mercê de
vivências e processos de auto-conhecimento, desenvolvimento pessoal e
profissional”, encontrando-se em apêndice n.º 1. A tomada de consciência do meu
eu, dos sentimentos, das emoções, das vivências e história pessoal são ricos na
relação terapêutica e nas intervenções psicoterapêuticas, psicossociais e
psicoeducativas, ou seja, o auto conhecimento revela-se essencial para a
compreensão e ajuda do outro.

 Mobilizar conhecimentos especializados na área de Saúde Mental e

Psiquiatria;

Este é um aspecto essencial e imprescindível na capacitação de qualquer

enfermeiro especialista em saúde mental. A pesquisa e leitura de bibliografia
adequada torna-se um componente fundamental na aquisição do conhecimento
teórico, permitindo depois uma interacção com os conhecimentos adquiridos na

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

prática clínica, capacitando o enfermeiro especialista nas competências de

diagnóstico de problemas de saúde mental e outros problemas relacionados,
utilizando sistemas de taxonomia padronizados no diagnóstico de enfermagem e
problemas de saúde mental, nomeadamente, a Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem - CIPE® 2.

Tentei sempre oferecer fundamentação para os cuidados que prestei, bem como
estabelecer prioridades gerindo o tempo. Ao longo do estágio houve maior
necessidade de gestão do tempo uma vez que me foram atribuindo mais e maiores
responsabilidades, pelo que o volume de trabalho foi aumentando e também a
necessidade de me ir adaptando e planeando adequadamente o turno

Esta actividade consistiu na integração dos conhecimentos teóricos e práticos

adquiridos e desenvolvidos, bem como no reconhecimento de necessidades
específicas do serviço, no desenvolvimento de projectos e actividades pertinentes e
com utilidade prática, sempre no sentido de melhoria contínua dos cuidados
prestados e numa maior promoção e desenvolvimento da profissão de enfermagem
na área da saúde mental com cuidados especializados e personalizados.

Consegui demonstrar conhecimentos e responder de forma adequada ao que era

pedido, transmitindo segurança às pessoas, famílias e aos profissionais de saúde.
Fundamentei as minhas acções e opções, baseando-me na investigação e estudo
que ia realizando consoante as minhas necessidades. Apresentei uma postura
crítica e reflexiva, tendo mostrado habilidades muito para além dos aspectos
técnicos. Discuti com a equipa de enfermagem as melhores formas de actuar em
diferentes situações.

 Trabalhar com equipa multidisciplinar;

A prestação de cuidados em saúde mental passa obrigatoriamente pelo trabalho em

equipa multidisciplinar integrada, optimizando e mobilizando uma serie de recursos
sempre com vista à prestação dos melhores cuidados ao cliente, oferecendo-lhe as
soluções adequadas às suas necessidades. Também em termos formativos se torna
bastante vantajoso o trabalho em equipa, contribuindo para a formação e melhoria
contínua dos conhecimentos teóricos e práticos.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Esta actividade foi essencial na melhoria da minha formação enquanto enfermeira

especialista, através do contacto com colegas e orientadores, absorvendo as suas
opiniões, reflectindo sobre isso, e redireccionando o meu trajecto de formação
quando necessário, sempre que foram reconhecidas falhas ou necessidades de
melhoria. Desenvolvi esta actividade em todos os estágios, mas efectivamente onde
a sua visibilidade foi maior foi na unidade de cuidados de integrados pelo dinamismo
da equipa e pala metodologia de trabalho que o serviço apresenta. Nos outros
serviços apenas verifiquei este trabalho em equipa multidisciplinar nas reuniões de
apresentação e discussão do plano individual de intervenção que falei
anteriormente. Uma mais valia para a prestação de cuidados visando a orientação
para o cliente.

 Mobilização de conhecimentos na área de intervenção comunitária

através da pesquisa de bibliografia adequada e visita a residências
comunitárias (da pontinha e a residência da galileia) de capacitação do
cliente e treino da sua autonomia durante o estágio das consultas
externas;

Estas actividades visaram uma melhor percepção da vida dos clientes em

comunidade, dos recursos existentes, da articulação com os cuidados de saúde
primários, e do cliente seguido em ambulatório. Foram fundamentais para a
identificação e avaliação das necessidades individuais e familiares em grupo e
planeamento de intervenções de enfermagem adequadas a estas. Foram ainda
importantes na aquisição de outras competências do enfermeiro especialista,
nomeadamente no planeamento e implementação de cuidados de enfermagem
visando a prevenção da doença mental, bem como a promoção de processos de
readaptação e reabilitação do cliente, identificação e satisfação das suas
necessidades fundamentais e a máxima independência na realização das
actividades de vida. Permitiu ainda ter uma grande percepção da variedade cultural
dos clientes observados, bem como do modo como a cultura, etnicidade e
espiritualidade influência a representação da saúde e da doença mental bem como a
diversidade de manifestações de doença, possibilitando uma melhor adequação de
cada plano terapêutico a cada cliente sempre entendido numa abordagem holística.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Ainda neste âmbito, tive a oportunidade de conhecer o trabalho desenvolvido nas

residências comunitárias da CPSJ, pude observar a sua grande importância para a
reabilitação do utente e para uma boa integração futura na comunidade.

A enfermagem da Saúde Mental Comunitária tem como um dos objectivos a

incorporação da pessoa com doença mental na respectiva comunidade residencial,
com promoção da sua autonomia e integração social, em vez de os confinar, mais
ou menos de forma permanente, em instituições psiquiátricas. Estas residências,
uma dentro da instituição e outra na Pontinha, destinam-se a utentes do foro
psiquiátrico em situações de reabilitação. É uma unidade de vida autónoma,
destinada a pessoas adultas com problemática psiquiátrica e de evolução crónica
clinicamente estável e que necessitam de treino de autonomia. Tem como finalidade
a promoção da autonomia, a estabilidade emocional e a participação social, com
vista à integração social, familiar e profissional, assegurando a prestação de
serviços médicos e sociais. Pretende uma maior reintegração social e familiar das
pessoas com incapacidade psicossocial, preparando-as para o regresso ao domicílio
e proporciona suporte residencial com vista à integração em actividades de
socialização, a melhoria da qualidade de vida e maior participação social,
promovendo deste modo, a integração sócio-ocupacional. Ambas as residências têm
uma equipa multidisciplinar composta por enfermeiros, assistentes operacionais,
médicos psiquiatras e clínicos gerais, terapeuta ocupacional, técnico de
psicomotricidade técnica de serviço social, psicólogos, serviço de fisioterapia. Os
clientes beneficiam de uma diversidade de actividades realizadas por técnicos da
equipa multidisciplinar, expressão plástica, psicomotricidade, terapia ocupacional,
jogos de salão, ginástica, artesanato, pintura, acompanhamento espiritual.

Um trabalho muito interessante na medida em que podemos intervir na aquisição de

competências, comportamentos e rotinas nestes utentes que residem nestas
residências e é gratificante ver quando são inseridos na residência e posteriormente
na comunidade. Deste projecto so tenho a referir uma lacuna que identifiquei, a
intervenção do enfermeiro é muito pouca e deve-se a escassez de recursos
humanos. O enfermeiro apenas vai às residências uma vez por mês e no mínimo

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

deveria ir uma vez por semana para poder intervir em alguma necessidade que
encontre imediatamente.

 Assisti e realizei consulta de enfermagem de aconselhamento e

administração de injectáveis depo e assisti a consultas médicas de
psiquiatria;

Ppermitiu-me ganhar maior à vontade no reconhecimento de sinais e sintomas em

saúde mental, realização de diagnósticos, e percepção dos planos terapêuticos mais
adequados para cada situação particular.

As consultas de triagem de enfermagem realizam-se diariamente

(telefonicamente, email, pessoalmente) e com articulação com as unidades de
internamento e serviço de admissões. Nestas consultas verifiquei uma lacuna da
avaliação do estado mental, pois não era realizado adequadamente. Desta, forma
elaborou-se uma apresentação para o serviço sobre a avaliação do estado mental
do cliente que se encontra em apêndice n.º10.

Na consultas de enfermagem realizam-se entrevistas de suporte, de

aconselhamento administração de injectáveis, tratamento de pensos, relação
terapêutica, avaliação do estado mental, disponibilização de informação quando
necessário e que seja pertinente para o [Link] a oportunidade de realizar
consultas de enfermagem e de triagem para curto, médio e longo internamento.
Foram sem dúvida, aquelas que achei mais importantes na minha formação,dado
que são aquelas que irei realizar no meu dia-a-dia como enfermeira especialista de
Saúde Mental e Psiquiatria.

Estas consultas revelaram-se uma agradável surpresa para mim, dado que, como
referi anteriormente, pensava que iriam ser bastante monótonas, no entanto, as
consultas foram bastante variadas e pecebi que são de uma importância extrema
para os clientes. Estas consultas permitem um acompanhamento mais próximo após
a alta, permitindo também que os clientes se sintam apoiados em situações de
recaída e em todo o processo de manutenção pós-alta. Para além disso, podemos
nestas consultas perceber se existem ou não sinais de recidiva da sintomatologia e
agravamento da patologia, adesão à terapêutica e perceber como tem decorrido a

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

reintegração familiar, social e laboral, fornecendo ferramentas aos clientes para uma
reintegração mais fácil e rápida após a alta. Durante estas consultas tive
oportunidade de observar clientes com várias patologias. As patologias mais
frequentes foram do foro afectivo, nomeadamente as depressões major e as
doenças bipolares, no entanto vi também alguns clientes com outro tipo de
patologias, nomeadamente perturbações psicóticas e perturbações de
personalidade.

Em relação ao papel do enfermeiro especialista nestas consultas há muito potencial

a ser desenvolvido ao nível de intervenções mais diferenciadas e alguns aspectos
que devem ser melhorados. No serviço existe apenas um enfermeiro o que é uma
grande lacuna para o desenvolvimento deste. Neste serviço o enfermeiro dá apoio
às consultas médicas, realiza a triagem, orienta a consulta de enfermagem a utentes
e familiares onde estão incluídos alguns ensinos e administra injectáveis, dá ainda
apoio às residências comunitárias. Tive oportunidade de participar em tudo com
pouca dificuldade. Senti que na triagem/admissão deveria existir uma folha de
colheita de dados mais completa, assim como na consulta enfermagem deve estar
incluído a avaliação do estado mental. A ausência de folhetos informativos para
disponibilizar ao utente e família também é um aspecto a melhorar assim como a
articulação com os cuidados primários.

Assistir às reuniões clínicas de serviço mensais – todas as últimas 6ªf do mês

assim como observar as consultas programadas de Psiquiatria constituíram parte
da actividade realizada durante o estágio. Foram importantes na medida em que
alguns clientes foram depois seguidos no internamento. Nestas consultas são
principalmente acompanhados clientes do distrito de Lisboa, Setúbal, Santarém e de
outros distritos com patologia psiquiátrica que justifiquem acompanhamento em
consulta de psiquiatria e consultas de acompanhamento pós-alta. Para além das
consultas programadas de psiquiatria, existem neste edifício também consultas de
psicologia, enfermagem, que podem ser solicitadas pelo próprio ou normalmente
pelo Psiquiatra sempre que este considere que o utente beneficia de uma avaliação
ou procedimento técnico dessa área específica.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

 Assistir às reuniões de serviço todas as segundas-feiras e reuniões de

equipa técnica na unidade de cuidados intermédios e as reuniões
comunitárias na unidade de cuidados intermédios e unidade de
internamento de agudos.

Esta actividade vem no sentido de integração na equipa do serviço, compreensão e

conhecimento detalhado dos serviços, assim como, dinâmica, projectos em curso e
em desenvolvimento. Foram essenciais para a identificação de necessidades e
problemas, assim como, a continuidade dos cuidados ao cliente e família tanto em
internamento como na comunidade.

As reuniões clínicas de serviço mensais, reuniões de equipa multidisciplinar e

reuniões comunitárias foram uma pratica semanal dos estágios e uma mais valia
para a excelência do trabalho de equipa e articulação de cuidados.

Nas presentes reuniões são discutidas e analisadas as alterações, melhorias ou

outras situações de clientes. São essenciais para a continuidade dos cuidados
prestados pois todos os técnicos têm a oportunidade de conhecer na íntegra os
clientes a quem temos a missão de cuidar bem como o plano multidisciplinar para
eles traçado, facilitando desta forma a sua reabilitação. Nas reuniões comunitárias
os clientes manifestam as suas preocupações relativamente a questões que tem
implicações para todos os clientes e profissionais de saúde do serviço. Considero
estas reuniões essenciais para a reabilitação dos utentes.

O segundo objectivo especifico “Planear cuidados de enfermagem especializados,

de forma sistemática e criativa, à pessoa com doença mental e sua família, que
visam a resolução de problemas identificados, demonstrando iniciativa e capacidade
de liderança”, pretende para além da capacitação do enfermeiro especialista em
saúde mental, o ganho de rotinas baseadas nas boas práticas, abordagem do cliente
de forma holística, como um ser funcional integrado numa família e numa
comunidade e tendo sempre isso como pressuposto aquando do estabelecimento de
um plano terapêutico e de reabilitação individualizado. Pretende-se ainda a

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

motivação do enfermeiro especialista para o desenvolvimento de projectos que

visem a melhoria de cuidados, num trabalho integrado em equipa multidisciplinar,
com envolvimento de todos os profissionais necessários às necessidades dos
clientes e dos serviços.

O reconhecimento das reais necessidades dos clientes é uma parte fundamental do

processo terapêutico, no sentido de optimizar recursos, evitar gasto desnecessário
de recursos, e organizar um processo terapêutico adequado e individualizado,
dirigido às necessidades do cliente. Este objectivo foi atingido através da realização
das seguintes actividades:

 Elaborar estudos de casos;

Um aspecto fundamental da formação do enfermeiro especialista passa pela

elaboração e discussão de estudos de caso, constando do mesmo uma história
clínica e exame objectivo completos, incluindo a avaliação do estado mental do
cliente, bem como estabelecimento de um plano terapêutico adequado e
individualizado.

Relativamente ao processo de planeamento, planeei cuidados específicos para a

resolução/minimização dos problemas identificados, creio que consegui estabelecer
prioridades nos cuidados, definir objectivos, resultados esperados, e intervenções de
enfermagem de modo a atingir esses mesmos objectivos como posso demonstrar
nos estudos de caso que realizei. Quanto à utilização do processo de avaliação,
julgo que também a utilizei adequadamente averiguando se cada uma das pessoas
atingiu o nível de bem-estar ou recuperação previstos nos objectivos previamente
estipulados, por exemplo validei os ensinos realizados, averiguei se a terapêutica foi
eficaz, se os ambientes terapêuticos criados eram propícios à verbalização dos
sentimentos, se os exercícios de estimulação estavam a ser eficazes entre outros.

Foram realizados dois estudos de caso na unidade de cuidados intermédios -

reabilitação psicossocial (apêndice n.º2) e outro na unidade de internamento de
agudos (apêndice n.º3). Permitiram a realização dos processos de enfermagem e
planos de cuidados, com a aplicação do modelo de enfermagem de Betty Neuman e
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE® 2.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

 Elaborar o projecto “Programa de Adesão à terapêutica” e realizar

acções de sensibilização para a Adesão à Terapêutica a clientes e
enfermeiros;

Sendo a não adesão à terapêutica um problema tão actual e pertinente na prática

clínica, principalmente no que diz respeito à saúde mental, tornou-se quase
obrigatório fazer algo para melhorar o panorama actual, daí a necessidade da
criação deste projecto de grande utilidade. Este projecto foi ainda importante no
desenvolvimento de algumas competências do enfermeiro especialista em saúde
mental, nomeadamente no que diz respeito à promoção e desenvolvimento da
profissão, desenvolvendo e incentivando processos de mudança e inovação.

O ―Programa intervenção de Enfermagem - Adesão à Terapêutica” (apêndice

n.º7), foi elaborado pela necessidade encontrada durante o estágio. Verificou-se um
número significativo de casos de reinternamento por não adesão a terapêutica e
percebeu-se claramente que é sem dúvida um factor de risco na pós-alta. Desta
forma é pertinente desenvolver um projecto para as unidades de saúde mental sobre
a adesão terapêutica. Este projecto realizado visa definir o conceito de adesão ao
regime terapêutico, analisar a prevalência da adesão ao regime terapêutico na
Unidade pela aplicação da Medida de Adesão Terapêutica (MAT), identificando os
clientes com o diagnóstico de não-adesão, Identificar os factores envolvidos no
fenómeno da não-adesão terapêutica, produzir dados para os indicadores de
qualidade dos cuidados no âmbito da adesão do regime terapêutico, desenvolver e
promover acções de melhoria para o problema identificado, nomeadamente: (1)
sessões psicoeducativas sobre a adesão terapêutica; (2) implementar uma
consulta/entrevista motivacional de preparação para a alta; (3) programa de treino
de gestão da medicação; (4) desenvolver um programa de follow-up telefónico no
pós-alta; e por ultimo monitorizar as modificações positivas no estado de diagnóstico
inicial.

É sem dúvida um projecto ambicioso, que constitui uma mais-valia para a prestação
de cuidados e ganhos em saúde das instituições envolvidas, e que permite melhorar

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

e atingir outras competências do enfermeiro especialista em saúde mental e

psiquiatria, noemadamente “Presta cuidados de âmbito psicoterapêutico,
socioterepêutico e psicoeducacional, à pessoa ao longo do ciclo de vida,
mobilizando o contexto e dinâmica individual, familiar de grupo ou comunitário, de
forma a manter, melhorar e recuperar a saúde” como por exemplo a competência f4,
nomeadamente a unidade de competência f4.3 que incide sobre a promoção da
reabilitação psicossocial das pessoas com doença mental, criando projectos e
envolvendo outros profissionais de saúde na definição de projectos que visem essa
mesma reabilitação.

Este projecto vida as boas práticas em saúde mental, ou seja, a relação terapêutica,
avaliação sistemática e tomada de decisão, administração e monitorização de
intervenções terapêuticas, gestão eficaz de situações críticas, intervenção
ensino/treino, monitorização e garantia da qualidade e das práticas de cuidados de
saúde e as competências organizacionais e do papel de trabalho (SPESM, 2009).

Após a elaboração deste projecto foi essencial realizar uma sessão de

sensibilização para o Programa de Adesão à Terapêutica, esta encontra-se em
apêndice n.º7 dentro do apêndices do programa. A colaboração e participação dos
clientes foi bastante positiva. O feedback foi surpreendente na medida em que a
maioria afirmou já ter abandonado pelo menos uma vez a medicação, ter sentido os
efeitos adversos da medicação, outros também verbalizaram que sempre que se
sentiam piores tomavam medicação em excesso e quando se sentiam melhores
paravam a medicação. Outros motivos como os efeitos adversos, o difícil contacto
com o médico, a falta de confiança com o médico e a maioria por dificuldades
financeiras foram os factores de deixarem a medicação mais verbalizados pelos
clientes. Para a sensibilização dos enfermeiros foi apresentado o projecto e
colocado um Poster no serviço, encontram-se nos apêndices do Programa de
interveção de Enfermagem – Adesão à Terapêutica, apêndice n.º7.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

 Realizar um procedimento da Consulta de Follow-up de enfermagem;

impresso para a Consulta de Follow-Up e Guia Pós alta;

Este projecto pretende-se também de grande utilidade na uniformização e

padronização do seguimento de enfermagem dos clientes após a alta, de forma a
melhorar a reabilitação e detectar precocemente sinais e sintomas de recidiva da
doença, melhorando desta forma o seguimento do cliente e prevenindo
reinternamentos. Este projecto é importante na monitorização e melhoria da
qualidade de cuidados, permitindo avaliar práticas clínicas de modo a garantir
cuidados seguros e efectivos.

Para a realização deste projecto foi elaborado um procedimento e os impressos

próprios para a sua implementação, um guia pós alta sobre a Adesão terapêutica e o
procedimento da Consulta de Enfermagem Follow-up, encontram-se nos apêndices
do Programa de intervenção de Enfermagem – Adesão à Terapêutica, apêndice
n.º7. Visam a continuidade de cuidados após alta, no sentido do cliente sentir maior
acompanhamento e dos enfermeiros verificarem a adesão a terapêutica no pós alta
e identificarem novas necessidades/problemas.

 Elaborar durante o estágio de consultas externas o Protocolo de

articulação com os cuidados de saúde primários

Este projecto surgiu no sentido de colmatar uma lacuna identificada ao longo dos
estágios, e foi desenvolvido com o intuito de melhoria da continuidade de cuidados,
nomeadamente através da melhor articulação com os cuidados de saúde primários,
optimizando os recursos, evitando gastos desnecessários e melhorando o
seguimento do cliente aproximando-nos da realidade em que ele vive. Este projecto
foi também determinante no desenvolvimento das competências do enfermeiro
especialista, nomeadamente no desenvolvimento de políticas de saúde mental. Na
área da Saúde Mental, a perspectiva comunitária é uma consequência do processo
de desinstitucionalização. Por isso, é necessária uma abordagem em rede.

A perspectiva de rede é horizontal, baseada na valorização das diferenças mas não

na hierarquia de estatuto, e permite estabelecer parcerias entre os vários actores, e

36
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

entre o Estado e a sociedade civil. A construção de uma rede não se faz de um dia
para o outro, é um longo processo de aprendizagem da cidadania.
É muito importante a boa articulação entre cuidados de saúde primários e
secundários! Muitas vezes, por falta de comunicação, existe uma duplicação do
trabalho efectuado, levando novamente a consumo desnecessário de recursos. A
interligação entre os cuidados de saúde primários (CSP) e cuidados de saúde
secundários (CSS) torna-se assim essencial, pois sem ela, a própria continuidade da
prestação de cuidados de saúde pode ficar comprometida, sem ganhos em saúde
para o utente.

Tornou-se assim evidente para mim, a necessidade da criação de um protocolo em

que são definidos alguns pontos importantes para a melhoria da articulação entre os
cuidados prestados pela Clínica Psiquiátrica São José e os Cuidados de Saúde
Primários, encontrando-se em apêndice n.º8.

Para atingir o terceiro objectivo específico “prestar cuidados de âmbito

psicoterapêutico, socioterapeutico, psicossocial, a pessoa com doença mental de
forma a manter, melhorar e recuperar a saúde” concretizei as seguintes actividades:

 Prestação de cuidados especializados através do estabelecimento de

uma relação terapêutica de ajuda eficaz com o cliente/família;
Desenvolvimento de técnicas de comunicação verbal e não verbal
adequadas e eficazes;

A relação estabelecida entre cliente e profissional de saúde é uma das bases do

plano terapêutico e adquire importância extrema. Nesse sentido, torna-se
imprescindível o treino da criação e manutenção de uma relação terapêutica com o
cliente e com os que o rodeiam, nomeadamente a sua família, sendo que alguns
aspectos importantes são a empatia, a capacidade de compreensão do cliente,
utilização de instrumentos de análise de interacção, identificando emoções e
sentimentos e gerindo fenómenos de transferência e contra-transferência, definindo
claramente os limites da relação. Esta actividade foi realizada em todos os estágios
efectuados, sendo determinante no desenvolvimento de algumas competências

37
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

como por exemplo o início, desenvolvimento e finalização de intervenções

psicoterapêuticas individuais ou em grupo a clientes e famílias visando a redução do
sofrimento e a promoção de processos adaptativos. Permitiu ainda promover a
reabilitação e reinserção psicossocial do cliente, desenvolvendo intervenções
psicoeducativas ao cliente e sua família permitindo-lhes compreender e saber lidar
com a sua doença.

Realizei uma adequada relação terapêutica, utilizando instrumentos de análise de

interacção (paráfrase, clarificação, validação, exploração, confrontação,
encorajamento, reflexo de sentimento, suporte). Identificando emoções e
sentimentos, valores e outros factores pessoais ou circunstanciais passíveis de
interferir na relação terapêutica é possível a identificação de necessidades e
expectativas do cliente e família, no sentido de promoção de saúde e prevenção de
doença mental.

Realizei entrevistas de ajuda e suporte pois é um momento de contacto privilegiado

entre o interveniente e o cliente. Sempre que em algum momento, o interveniente
percebe a existência de dificuldades/problemas nas vivências do cliente, sendo que
estas podem dificultar ou impedir a sua adaptação à realidade, o interveniente deve
procurar realizar uma entrevista de ajuda (formal ou informal). Em ambos os clientes,
sentiu-se a necessidade de planear uma entrevista de ajuda e suporte, segundo
Phaneuf (2005, p. 294) ―Trata-se de uma estratégia de comunicação profissional
pela qual a enfermeira estabelece um processo de ajuda estruturado, previsto
antecipadamente‖. Estas intervenções foram essências na busca do
desenvolvimento das competências do enfermeiro especialista em saúde mental,
“Assiste a pessoa ao longo do ciclo de vida, família, grupos e comunidade na
optimização da saúde mental” e na “Ajuda a pessoa ao longo do ciclo de vida,
integrada na família, grupos e comunidade a recuperar a saúde mental, mobilizando
as dinâmicas próprias de cada contexto‖.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

 Discutir com o orientador e/ou docente os registos de interacção ou

discussão de casos;

Este foi um aspecto fundamental da minha formação, sendo o contacto com o

orientador determinante na melhor orientação em termos teóricos e práticos de
todos os estágios efectuados.

Relativamente aos registos, estes revelaram-se de extrema importância para a

continuidade dos cuidados, é um contexto onde existe muita regra e rigor no que se
refere a este instrumento básico de enfermagem e fui utilizando-o da melhor forma
ao longo do estágio encontrando as minhas próprias estratégias para que
conseguisse ser o mais correcta possível, quer na realização do registo escrito quer
na transmissão oral aquando da passagem de turno. Sendo o contributo e
―importância dos registos de enfermagem actualmente reconhecida e indispensável
para assegurar a continuidade dos cuidados‖ (MARTINS et al, 2008:52), estes
permitem igualmente expor à comunidade científica e social uma valorização,
visibilidade e evidência da essência da prática de enfermagem.

E se ao falarmos de cuidar do cliente, englobamos a família, esta deve ser

igualmente englobada nos registos, dando ênfase à inclusão da família nos
cuidados, assim como os cuidados prestados à mesma, não descurando esta
abordagem mesmo em contexto de urgência. Neste sentido, optei por abordar em
equipa uma nova abordagem das notas de enfermagem, a escrita sensível, que
procura abordar e expressar sentimentos verbalizados pelo cliente e família,
incluindo desta forma todo o processo do cuidar, num intuito de maior visibilidade
aos cuidados, no sentido de uma prática de qualidade.

A formação inter-pares constitui uma excelente forma de aprendizagem, ganhando

aqui especial relevo o feedback dos colegas especialistas sobre as actividades
realizadas e desenvolvidas.

39
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

 Observar e participar nas actividades e projectos desenvolvidos pela

instituição; e assistir e realizar intervenções de cariz psicoterapêutico,
socioterapêutico e psicoeducacional e acompanhar os enfermeiros
especialistas na planificação destas intervenções; realização de
entrevista de relação de ajuda; entrevista de acolhimento/admissão ao
serviço

De forma a melhorar o conhecimento da dinâmica e trabalho desenvolvido nos

serviços onde estagiei, tentei sempre conhecer todos os projectos e actividades lá
desenvolvidas, procurando perceber quais os pontos menos bons que poderiam ser
melhorados, permitindo assim a promoção e desenvolvimento da profissão, bem
como a melhoria dos cuidados prestados pela instituição.

Outro dos componentes fundamentais do plano terapêutico e de reabilitação de um

cliente mental passa pelo apoio psicoterapêutico, socioterapêuitico e
psicoeducacional. Estas formas de intervenção carecem de um forte componente
prático, apenas adquirido através da observação de várias intervenções e sua
planificação. Desta forma, tive oportunidade de assistir à planificação e desenrolar
de inúmeras intervenções, tendo de seguida oportunidade de efectuar também eu
dinâmicas de grupo na unidade de cuidados intermédios sobre o conhecimento do
grupo e sobre a auto estima (apêndice n.º4), tendo ainda agido como co-terapeuta
ou terapeuta nas intervenções planificadas, e tendo realizado várias entrevistas de
relação de ajuda bem como de admissão, actividades estas que me permitiram o
desenvolvimento de inúmeras competências nomeadamente ao nível da relação
terapêutica e aconselhamento, bem como ao nível da reabilitação e reinserção
psicossocial.

Ainda dentro da aquisição da mesma competência, assisti e realizei intervenções do

cariz psicoterapêutico, socioterapêutico.

Nas intervenções em grupo, uma vez que já conheço os clientes, bem como as suas
patologias e o seu tratamento tinha dois principais objectivos, favorecer o
conhecimento do grupo; e aumentar a auto-estima. Desta forma planeai e elaborei
duas dinâmicas de grupo: a primeira dei-lhe o nome de ―caixa dos meus segredos‖

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

porque todos nós somos um segredo para os outros, e em grupo, sentados numa
cadeira em roda, íamos passando uns aos outros uma caixa e comunicavamos os
―segredos‖ (características pessoais e fisicas, viagens de sonho, actividades
preferidas, etc.).Com esta actividade consegui um maior conhecimento de grupo por
parte de todos e uma maior alegria de fazer parte deste grupo.

A segunda actividade dei-lhe o nome de ―Ofereço-te o meu violino porque…‖. Tinha

como objectivo aumentar a auto-estima e o critério fundamental era apenas dizer
coisas positivas que viam nos outros clientes; nenhum participante poderia dizer
coisas negativas.

Antes de iniciar as actividades comecei por arranjar a sala e as cadeiras em roda,

depois de todos os participantes estarem sentados pedi para todos descreverem,
numa palavra, como se sentiam, e no final repeti o mesmo exercício. Foi muito útil e
positiva esta avaliação no início e no fim.

A minha intervenção baseou-se na realização de estratégias de relacionamento

interpessoal, confiança, apoio e ajuda na expressão de pensamentos e sentimentos.
Promover o bem-estar e intensificar o grau de autonomia e promover a manutenção
de um comportamento positivo.

Também foram desenvolvidas actividades no âmbito da terapia expressiva, definida

pela utilização de estímulo de expressões não-verbais em contexto terapêutico
(Ferraz, 2009, p.17). É uma forma criativa de ajudar as pessoas em diversas
questões emocionais, valoriza o sentir, a emoção e os sentidos.

O enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria ―para

além da mobilização de si mesmo como instrumento terapêutico, desenvolve
competências conhecimentos e capacidades de âmbito terapêutico que lhe permite
estabelecer relações de confiança e parceria com o cliente, assim como aumentar o
insight sobre os problemas e a capacidade de encontrar novas vias de resolução.‖
(Ordem dos Enfermeiros, 2010). Desta forma, surge a necessidade de criar e aplicar
novas intervenções para a resolução dos problemas identificados. Neste caso o
problema identificado foi o não conhecimento do grupo e o défice de auto-estima.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Relativamente a intervenções de cariz psicoterapêutico, socioterapeutico dentro do

cronograma de actividades da unidade de cuidados intermédios de reabilitação
psicossocial, realizei a reunião de grupo diária, realizada de segunda a sexta-feira e
tem como objectivo a partilha e descrição de cada cliente do seu dia anterior,
evidenciando o que mais e menos gostaram bem como da forma como se sentiram.
É um grande momento de partilha e de maior conhecimento dos clientes e das suas
emoções e sensações actuais, da forma como se estão a sentir no momento. Senti-
me bastante ansiosa e expectante mas com o decorrer da actividade senti-me
segura, ouvida e respeitada. De alguma forma senti que consegui chegar aos
clientes e que melhorei o seu dia de alguma forma, o que foi particularmente
gratificante e aumentou em muito a minha confiança neste género de actividades!

[Link]. Síntese dos contributos para o primeiro objectivo

A enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica é uma área com elevado nível de

complexidade, exige do enfermeiro uma grande capacidade de relação com o outro
e muita dedicação. Fazendo uma breve reflexão e síntese sobre as intervenções por
mim realizadas ao longo deste percurso bem como sobre os contributos para o
primero objectivo geral, considero que possuo as competências necessárias para
desenvolver actividades de enfermagem especializadas na área da Saúde Mental e
Psiquiatria. Tive sempre em atenção todas as oportunidades de aprendizagem,
optando pelas situações que mais contribuíssem para o meu desenvolvimento,
rentabilizando todas as oportunidades que foram surgindo ao longo do estágio, de
forma a atingir a aquisição das competências do enfermeiro especialista em saúde
mental e psiquiátrica e na realização dos objectivos propostos.

O ensino clínico realizado na Unidade de Cuidados Integrados constituiu um

excelente momento de aprendizagem e foi realizado num excelente local de trabalho
onde o trabalho de equipa é constante. Foi um estágio fundamental para a aquisição
da competência “Presta cuidados de âmbito psicoterapêutico, psicossocial e
psicoeducacional e psicoeducacional, à pessoa ao longo do ciclo de vida,
mobilizando o contexto e dinamismo individual, familiar de grupo ou comunitário de

42
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso
formar a manter, melhorar e recuperar a saúde‖. Neste serviço, foram criadas todas
as condições para ter um papel pró-activo na equipa e nas minhas intervenções
enquanto cuidador. Uma mais valia foi a realização de actividades em grupo, muito
importante para o meu percurso como futura enfermeira especialista em saúde
mental e psiquiatria. Deve ser criado um tempo e um espaço para a pessoa entrar
em contacto com a sua essência. É preciso que cada um de nós possa criar e
manter esse espaço para si mesmo e, eventualmente, para os outros. Exige
descobrir-se para sair da existência comandada por padrões estabelecidos pelos
outros que, muitas vezes, nos acostumamos a pensar como nossos.

Os enfermeiros especialistas de Saúde Mental e Psiquiatria podem liderar vários

tipos de grupos terapêuticos, como os de educação, treino de assertividade, apoio,
entre outros. Orientar grupos terapêuticos encontra-se no domínio da prática de
enfermagem que, como corrobora Townsend (2011, pp. 173-174), ―é uma
abordagem terapêutica tão comum na disciplina da psiquiatria [que] os enfermeiros
que trabalham neste campo devem empenhar-se continuamente na expansão do
seu conhecimento e utilizar os processos de grupo como intervenção significativa na
enfermagem psiquiátrica‖.

O ensino clínico da consulta externa foi fundamental na minha especialidade, não

só pela oportunidade de aprofundar o conhecimento do papel na comunidade do
enfermeiro especialista em saúde mental como também na aquisição de
competências nomeadamente, ―Coordena, implementa e desenvolve projectos de
promoção e protecção da saúde mental e prevenção mental na comunidade e
grupos‖ e na competência ―Ajuda a pessoa ao longo do ciclo de vida, integrada na
família, grupos e comunidade a recuperar a saúde mental, mobilizando as dinâmicas
próprias de cada contexto”.

Também muito importante na aquisição destas competências foi a realização do

projecto de articulação de cuidados primários, projecto este que surgiu da
necessidade de colmatar ou pelo menos melhorar uma lacuna que existia nesta
área, e que pessoalmente me deu muito prazer realizar.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Na Unidade de Internamento de Agudos adquiri muitas competências específicas

do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental, foi um caminho
surpreendente na tomada de consciência de mim enquanto pessoa e enfermeira e
no quanto isto se revela essencial na minha relação e intervenção com o cliente. No
estabelecimento de uma relação de suporte com a família foi sem dúvida neste
estágio que desenvolvi esta competência. Em saúde mental as entrevistas com a
família ganham especial relevo na recolha de informação clínica que permita auxiliar
no diagnóstico do cliente, bem como no processo de reabilitação.

Também identifiquei e desenvolvi competências relativas a unidade de competência

―Estabelece o diagnóstico de saúde mental da pessoa, família, grupo e
comunidade‖, nomeadamente, “avalia situações de emergência psiquiátrica, e o seu
nível de risco com vista à intervenção de emergência”.

Também neste estágio percebi a importância da experiência adquirida ao longo do

tempo pelos enfermeiros especialistas. Esta realidade vem ao encontro do que
defende BENNER (2005), na sua obra ―De Iniciado a Perito‖, ao considerar que
apenas um enfermeiro perito, detém a capacidade de ―identificar a causa do
problema sem perder tempo em considerações sobre diagnósticos ou soluções
alternativas‖, colocando em prática todo um ―conhecimento intuitivo da situação‖
aquando da avaliação de um cliente. Esta actuação requer, na minha opinião, tanto
conhecimentos como intuição, tornando a tomada de decisão como parte integrante
da prática de enfermagem. Desta forma, consegui desenvolver estratégias no
sentido de estabelecer uma relação terapêutica com os meus clientes de uma forma
estruturada e de acordo com o modelo teórico de Betty Neuman.

Considerei, neste contexto, que o enfermeiro especialista seria o elemento chave

num primeiro contacto tranquilizante dos clientes e família, contribuindo este para
uma minimização do sentimento de despersonalização e de perda da identidade
sentida pelo cliente na urgência, transmitindo maior segurança e estabelecendo uma
relação de confiança.

Segundo Betty Neuman, a enfermagem assiste a pessoa, família/grupos e

comunidade para obter um nível máximo de bem-estar. Para o atingir, são

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

realizadas intervenções intencionais, com vista à redução dos factores de stress e

condições adversas que podem afectar o funcionamento excelente, em qualquer
situação em que se encontra a pessoa. As nossas intervenções visam a integridade
da pessoa, e têm como foco as variáveis que têm efeito sobre a resposta da pessoa
aos agentes de stress, procurando reduzir o seu efeito (Kérouac, 1994). O papel do
enfermeiro, assim como dos outros elementos da equipa multidisciplinar, é o de
―…preparar o cliente mas também a sua rede de suporte para um cuidado
autónomo, de modo a que este possa adquirir os conhecimentos e as competências
necessárias para substituir o terapeuta o mais cedo possível‖ (Chalifour, 2009, p.
266). De acordo com o modelo de Betty Neuman, cabe ao enfermeiro preservar a
integridade da pessoa, atendendo a todas as dimensões que têm efeito sobre as
defesas e respostas da mesma aos agentes de stress, de forma a evitar ou a
reduzir as suas consequências.

Mas para que este papel se desenrole da forma mais eficiente, é necessário que o
enfermeiro tenha um conhecimento de si mesmo, procurando um equilíbrio pessoal
e social, com um controle efectivo sobre as suas acções e empenho no seu
desenvolvimento. Desta forma, as intervenções de enfermagem e segundo Neuman,
incluem a prevenção primária (evitando processos de desadaptação), secundária
(recuperação da adaptação) e terciária (através da manutenção da adaptação).

Em conclusão, adquiri ganhos ao nível do crescimento pessoal, em competências

relacionais, comunicacionais e na ordem do saber-estar, para mim foram mais que
muitos. Em tudo o que fiz sinto que ajudei os clientes a se tornarem pessoas
capazes de saírem do internamento com estratégias que lhes permitam integrarem-
se minimamente. Em suma, consegui identificar problemas em conjunto com o meu
cliente, trabalhando com ele de forma a o conduzir ao melhor estado de bem-estar
possível.

4.2.2. Identificação e análise dos riscos

No que diz respeito ao segundo objectivo geral ―desenvolver estratégias de

identificação e análise dos riscos reais e potenciais para a segurança do cliente”,

45
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

este objectivo é especialmente importante na aquisição e desenvolvimento de várias

competências do enfermeiro especialista, nomeadamente na promoção e
desenvolvimento da profissão, desenvolvendo e incentivando processos de
mudança e inovação, bem como na monitorização da qualidade de cuidados,
supervisionando e avaliando práticas clínicas de modo a garantir cuidados seguros e
efectivos, e assegurando uma gestão eficaz dos recursos, monitorização dos
cuidados e cumprimento dos padrões de qualidade.

Para a concretização dos seguintes objectivos específicos “Identificar e analisar as

situações de risco reais e potenciais para a segurança do cliente nos serviços de
Saúde Mental e Psiquiatria nomeadamente na unidade de internamento de agudos,
unidade de cuidados Integrados e consultas externas da Clinica Psiquiátrica de São
José” utilizei os seguintes métodos: Observação do local e condições de trabalho,
conhecimento das actividades realizadas e a organização de trabalho, consulta dos
registos existentes (processos clínicos, procedimentos, instruções de trabalho) e
verificação das informações técnicas/de segurança dos materiais e equipamentos,
assim como recolha de informação junto dos diferentes profissionais.

Para identificar os trabalhadores expostos ao risco: Identificou-se os trabalhadores

que podem estar expostos ao factor de risco e os que correm maior(es) risco(s), os
que estão numa situação de contrato precário e ainda ter em conta que alguns
trabalhadores têm vários locais de trabalho.

Na avaliação dos riscos verifiquei a probabilidade, gravidade e posteriormente

calculei o nível de risco através do procedimento Identificação e avaliação dos riscos
(que consta no apêndice 5). O passo seguinte foi estabelecer o plano de acção,
quais as medidas correctivas ou preventivas a implementar para eliminar/reduzir o
risco, definir que é o responsável pelas mesmas, o prazo da concretização destas e
a data da monitorização.

Como é de grande importância a continuação desta boa prática elaborei uma política
e um procedimento de identificação e avaliação dos riscos e os seus respectivos
anexos (Instrução de trabalho e impresso de identificação e avaliação dos riscos),

46
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

um panfleto sobre como realizar a avaliação dos riscos e ainda uma apresentação
sobre gestão de risco nas unidades de saúde mental, descritos no apêndice 5.

A identificação dos riscos reais e potenciais para a segurança do cliente na unidade

de agudos, unidade de cuidados Integrados e consultas externas da Clínica
Psiquiátrica de São José foi realizada através da observação, análise de
documentos (protocolos, procedimentos e processos clínicos) e entrevistas não
formais. Desta forma, consegui identificar as situações de risco reais e potenciais
para a segurança do cliente nas unidades referidas. Foi um resultado esperado no
início do projecto e foi concretizado com sucesso.

Após a identificação e avaliação dos riscos utilizando o modelo identificação e

avaliação de riscos e plano de acção, anexo II do procedimento de identificação e
avaliação de gestão de riscos foi realizada uma grelha como se pode ver nos
quadros I, II, III, IV, e V para uma melhor compreensão dos riscos analisados. Foram
agrupados os riscos em cinco áreas, a) risco de segurança do cliente; b) risco de
agressão a clientes, profissionais e público, c) risco de cumprimento de metas; d)
risco da credibilidade da unidade de saúde, e) risco do ambiente. Não foi realizada a
identificação dos perigos e análise dos risco na sustentabilidade financeira.

Verificou-se que quem está mais sujeito a risco são os próprios clientes, logo
seguido dos enfermeiros e assistentes operacionais. De referir no entanto que todos
os restantes profissionais e visitantes estão implicados em alguns riscos.

De seguida encontra-se esquematizado em quadro todos os perigos identificados e

os riscos associados, de acordo com as áreas descritas anteriormente.

Quadro I. Riscos de segurança do cliente

Risco de Segurança do cliente

Medidas Correctivas e
Perigo Riscos Associados P G NR
Preventivas
Não desinfecção de material Ensino e educação de profissionais
(dinamap, termómetros e de saúde sobre o tema e
Risco de Infecção E IV 5
estetoscópios) de utente para importância do mesmo,
utente Acções de sensibilização.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Implementação do projecto sobre

―Programa de Adesão à
Risco de Reinternamento, terapêutica‖, realização de
Risco de suicídio, risco de entrevistas para aplicação da
Não Adesão a Terapêutica E V 5
agressão para Outros e risco de escala MAT com uma periodicidade
instabilidade Mental. definida após a alta.
Sensibilização deste tema para os
profissionais.

Reconhecimento de sinais e
sintomas de hipotensão,
Risco de Síncopes, e risco de reavaliação clínica periódica com
Hipotensão D IV 4
queda optimização terapêutica.
Gerir ambiente físico e criar
ambiente de segurança.

Reavaliação clínica periódica,

Risco de vulnerabilidade, risco
optimização terapêutica,
de Suicídio, risco de violência
Alterações de Humor/Disforia D IV 4 reconhecimento de estados mistos,
para Outros e risco de
disfóricos ou de labilidade
instabilidade Mental.
emocional.
Reavaliação clínica periódica,
Risco de vulnerabilidade, risco optimização terapêutica,
Fase maníaca de doença de Suicídio, risco de violência reconhecimento de estados
D IV 4
Bipolar para Outros e risco de maníacos/hipomaníacos, de
instabilidade Mental. estados mistos, disfóricos ou de
labilidade emocional.
Optimização de recursos humanos;
Risco de suicídio, risco de fuga,
ensino e formação de profissionais
Supervisão Inadequada risco de quedas, risco de D IV 4
de saúde, sensibilização para o
avaliação deficiente do cliente
tema.

Risco de troca de clientes, e

Identificação inadequada dos risco de troca de medicação; Reacções adversas com gravidade
D IV 4
clientes Risco de más práticas com variável
prejuízo o cliente.

Risco de troca de medicação do

Identificação inadequada dos
cliente; Reacções adversas com gravidade
medicamentos em dose D IV 4
Risco de más práticas com variável
unitária
prejuízo o cliente.

Risco de troca de medicação,

Armazenamento incorrecto de Reacções adversas com gravidade
Risco de más práticas com D IV 4
medicamentos variável
prejuízo o cliente.

Reconhecimento de expectativas
do cliente sobre internamento,
Risco de Fuga, risco de
perspectiva de melhoria e ideia de
Ideação de Alta processos terapêuticos D IV 4
alta; estabelecimento de plano
incompletos
terapêutico em conjunto com o
cliente

Reavaliação clínica periódica,

reconhecimento de sinais e
Risco de vulnerabilidade, risco sintomas de consumo de
de Suicídio, risco de Violência substâncias, optimização
Consumo concomitante de
para Outros, risco de terapêutica, suporte.
substâncias (álcool, fármacos, C III 4
instabilidade Mental, risco de Assegurar controlo de sintomas
drogas)
condicionar eficácia do processo durante o período de
terapêutico. desintoxicação. Disponibilizar
grupo de apoio. Aumentar a
supervisão.

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso
Limpeza do piso em horário pré-
determinado com prejuízo mínimo
no funcionamento do serviço,
Piso escorregadio Risco de queda C IV 4
colocação de sinalética bem visível
quando o piso se encontra
escorregadio
Indicação clara e precisa da
medicação em ambulatório, sua
Risco de reinternamento, risco posologia e importância, antes da
de vulnerabilidade, risco de alta apresentada de forma oral e
Suicídio, risco de Violência para escrita em nota de alta entregue ao
Não adesão à Terapêutica D IV 4
Outros e risco de instabilidade cliente.
Mental, risco de ineficácia do Realização de entrevistas
processo terapêutico. telefónicas e presenciais de
avaliação da adesão à terapêutica
através da escala MAT.
Reconhecimento da rede de
Risco de vulnerabilidade, risco suporte familiar e social do cliente,
de Suicídio, risco de violência Suporte e encaminhamento para
para Outros, risco de equipas de apoio.
Fraco suporte Familiar D III 3
instabilidade Mental, risco de Encorajar o cuidado por familiares
não adesão ao processo durante a hospitalização.
terapêutico. Identificar a percepção dos
familiares quanto a situação.
Reconhecimento da rede de
Risco de vulnerabilidade, risco
suporte familiar e social do cliente,
de Suicídio, risco de violência
Isolamento D III 3 Suporte e encaminhamento para
para Outros e risco de
equipas de apoio.
instabilidade Mental.

Criação de quarto de isolamento,

Risco de Fuga, lesão, aumento da vigilância dos clientes
Ausência de quarto de
disseminação de infecção, D III 3 com necessidade de isolamento,
isolamento
heteroagressividade. reforço das medidas de higiene em
caso de infecção

Reavaliação clínica periódica,

reconhecimento de sinais e
Risco de vulnerabilidade e risco
Ansiedade E III 3 sintomas de ansiedade,
de instabilidade Mental.
optimização terapêutica, técnicas
de relaxamento.
Reavaliação clínica periódica,
Risco de vulnerabilidade, risco
reconhecimento de sinais e
Alucinações de Suicídio, risco de violência
D III 3 sintomas psicóticos, optimização
Auditivas/Sintomas psicóticos para Outros e risco de
terapêutica, disponibilizar suporte
instabilidade Mental.
emocional.
Risco de troca de Informatização de toda a
medicação/tratamento. informação escrita;
Documentação Ilegível D III 3
Risco de diagnósticos de Sensibilizar os profissionais para
enfermagem e clínicos errados este problema.

Revisão de bibliografia, normas e

protocolos.
Inexistência de
Risco de más práticas com Criação de departamento
Procedimentos e Instruções E III 3
prejuízo o cliente responsável pela criação de
de Trabalho
protocolos e normas internas de
procedimentos.

Estabelecimento de protocolo de
Risco de Reinternamento, seguimento do cliente após a alta,
Ausência de Consulta de
Risco de suicídio e risco de E III 3 nota de alta para o médico
Follow-up
instabilidade Mental. assistente com informação clínica
relevante e contactos necessários.
Risco de prestação Melhoria de recursos humanos,
Fracos Recursos Humanos
deficiente/insuficiente de D III 3 Optimização dos recursos
(poucos enfermeiros)
cuidados de saúde humanos existentes.

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Débora Barroso
Mobilização incorrecta dos Risco de queda, risco de outras Formação dos profissionais de
D III 3
clientes lesões musculo-esqueléticas saúde sobre o tema
Ensino e educação de profissionais
Risco de Infecção e risco de
Maus cuidados de higiene na de saúde sobre o tema e
más práticas com prejuízo o D III 3
prestação de cuidados importância do mesmo,
cliente.
Acções de sensibilização.
Risco de não adesão
Implementação e divulgação do
terapêutica, risco de
Articulação deficitária com os protocolo de articulação com os
reinternamento, risco de má E III 3
cuidados de saúde primários cuidados de saúde primários
continuidade de cuidados e
realizado durante o estágio
risco de vulnerabilidade.
Risco de diagnósticos de Realização de acções de formação
Avaliação incompleta do
enfermagem e clínicos E III 3 temáticas sobre avaliação do
estado mental do cliente
incorrectos estado mental.
Omissão de erros Risco de más práticas com Implementação do projecto
D III 3
clinico/Incidente prejuízo o cliente. ―Notificar, Aprender, Melhorar‖.
Legenda: P – Probabilidade; G – Gravidade; NR – Nível de Risco

Quadro II. Risco de agressão a clientes, profissionais e público

Risco de Agressão a clientes, profissionais e público
Perigo RiscosAssociados P G NR Medidas Correctivas e Preventivas
Reavaliação clínica periódica, optimização terapêutica,
reconhecimento de estados que possam potenciar
agressão, sensibilização de todos os profissionais de
Risco de agressão
Agressão Verbal E IV 4 saúde, realização de psicoterapia de suporte por
física
profissional treinado. Encorajar o cliente a auto-examinar o
comportamento. Ensinar novas habilidades de resolução de
problemas.
Reavaliação clínica periódica, optimização terapêutica,
reconhecimento de estados que possam potenciar
agressão, sensibilização de todos os profissionais de
Problemas de
saúde, realização de psicoterapia de suporte por
raiva/ controlo de Risco de agressão D III 3
profissional treinado. Assistir utente a identificar a fonte de
emoções
fúria. Encorajar o cliente a auto-examinar o
comportamento. Ensinar novas habilidades de resolução de
problemas.
Reavaliação clínica periódica, optimização terapêutica,
reconhecimento de estados que possam potenciar
agressão, sensibilização de todos os profissionais de
Agressão Física Risco de agressão D III 3 saúde, realização de psicoterapia de suporte por
profissional treinado. Encorajar o cliente a auto-examinar o
comportamento. Ensinar novas habilidades de resolução de
problemas.
Reavaliação clínica periódica, optimização terapêutica,
reconhecimento de estados que possam potenciar
agressão, sensibilização de todos os profissionais de
saúde, realização de psicoterapia de suporte por
Baixa tolerância a
Risco de agressão D II 2 profissional treinado.
frustração
Limitar o acesso a situações frustrantes oferecer segurança
ao cliente.
Encorajar o cliente a auto-examinar o comportamento.
Ensinar novas habilidades de resolução de problemas.
Reavaliação clínica periódica, optimização terapêutica,
reconhecimento de estados que possam potenciar
agressão, sensibilização de todos os profissionais de
Comportamento
Risco de agressão D II 2 saúde, realização de psicoterapia de suporte por
Anti-social
profissional treinado.
Encorajar o envolvimento do utente nas actividades sociais.
Promover a interacção social.
Legenda: P – Probabilidade; G – Gravidade; NR – Nível de Risco

50
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso
Quadro III. Riscos no cumprimento de metas
Risco no Cumprimento de Metas
Perigo RiscosAssociados P G NR Medidas Correctivas e Preventivas
Risco de não - Estabelecimento de responsabilidades para as chefias;
Liderança pouco
cumprimento de D III 4 - Maior envolvimento da liderança e supervisão desta.
presente
metas/Objectivos - Formação em liderança.
Risco de não
Insuficiência de -Melhoria dos recursos humanos
cumprimento de E III 3
recursos humanos -Optimização dos recursos humanos existentes.
metas/Objectivos
- Participação activa dos colaboradores nas reuniões de
serviço;
- Envolvimento dos colaboradores na elaboração do plano
Risco de não
de gestão anual dos serviços;
Desmotivação cumprimento de D III 3
- Reuniões informais entre colaboradores e chefias;
metas/Objectivos
- Avaliação de desempenho anual.
- Realização de eventos extra-laborais de convívio e
socialização
Fraco
Risco de não - Formação sobre importância do trabalho em equipa;
envolvimento dos
cumprimento de D III 3 - Delegação de tarefas em equipa;
trabalhos em
metas/Objectivos - Reuniões de equipa mais frequentes
equipa

Não conhecimento
- Apresentação anual do plano de gestão anual a todos os
por parte da
Risco de não colaboradores;
maioria dos
cumprimento de D II 2 - Envolvimento da elaboração dos objectivos do plano de
profissionais sobre
metas/Objectivos gestão anual.
os objectivos
anuais do serviço

Cultura
organizacional
- Elaboração de objectivos anuais direccionados para a
pouco Risco de não
obtenção de resultados;
direccionada para cumprimento de D II 2
- Treino da liderança/chefias para a busca da obtenção de
a obtenção de metas/Objectivos
resultados e elaboração de projectos de inovação.
resultados e
inovação
Legenda: P – Probabilidade; G – Gravidade; NR – Nível de Risco

Quadro IV. Risco da credibilidade e confiança na unidade de saúde

Risco da credibilidade e confiança da unidade de Saúde
Perigo Riscos Associados P G NR Medidas Correctivas e Preventivas
Fornecer ao cliente a indicação clara e precisa, de forma
Risco de não oral e escrita em nota de alta, das datas das consultas de
Continuidade de
articulação com os D IV 4 seguimento, agendadas aquando do momento da alta.
cuidados deficitária
cuidados primários Deverá constar na nota de alta indicação clara dos
contactos da clínica em caso de necessidade.
Risco da - Estabelecimento de responsabilidades para as chefias;
Supervisão credibilidade e - Maior envolvimento da liderança e supervisão desta.
D III 3
Inadequada confiança na - Formação em liderança.
unidade de Saúde
Risco da Melhorar a divulgação da existência de questionários de
Pouca adesão aos
credibilidade e satisfação, aumentar motivação de resposta aos mesmos,
questionários de D II 2
confiança na acções de sensibilização para o tema.
satisfação
unidade de Saúde
Risco da Criação de equipa responsável por recolha, análise e
Inexistência de
credibilidade e publicação de resultados anuais;
divulgação dos D II 2
confiança na
resultados anuais
unidade de Saúde
Legenda: P – Probabilidade; G – Gravidade; NR – Nível de Risco

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 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso
Quadro V. Riscos do ambiente
Riscos para o Ambiente
Perigo Riscos Associados P G NR Medidas Correctivas e Preventivas
Inexistência de - Elaboração de um procedimento de segurança;
Procedimentos de Risco de Incêndio E V 5 - Parceria com a protecção civil;
Segurança - Simulacros de Incêndios e outras situações de catástrofe.
Desempenho Maior selectividade nas entrevistas de emprego, acções de
inadequado por sensibilização e motivação
parte das Risco de lesões D IV 4
assistentes
operacionais
Separação de - Formação sobre separação de resíduos hospitalares e
resíduos reforço periódica da mesma de 6 e 6 meses.
Risco de infecção D III 3
hospitalares
inadequada
- Procedimento de tratamento de roupas e
formação/divulgação sobre o mesmo;
- Formação sobre medidas de controle da infecção dos
Manuseamento de
Risco de infecção D III 3 cuidados de saúde para as assistentes operacionais e
roupa inadequado
reforço da mesma para os restantes profissionais de saúde;
- Sensibilização para as medidas de controlo da infecção
dos cuidados de saúde.
Prolongamento Risco de erro na Compreensão dos motivos de prolongamento do horário de
Frequente do prestação de trabalho, estabelecimento de horário laboral adequado
E III 3
horário de trabalho cuidados e Risco de
dos profissionais stress
Risco de erro na - Criação de contratos de trabalho;
Insegurança e
prestação de - Reuniões informais periódicas entre as chefias e
instabilidade no D III 3
cuidados e Risco de profissionais.
emprego
stress
- Norma interna a proibir o uso de anéis/ pulseiras/ colares
Uso de anéis e e outros adereços pessoais na prestação de cuidados ao
pulseiras por parte Risco de infecção E III 3 cliente;
dos profissionais - Sensibilização de medidas de controlo da infecção através
do vestuário e postura adequada.
Risco de erro na Realização de questionários aos profissionais;
Cansaço dos prestação de compreensão dos motivos de cansaço, estabelecimento de
D III 3
profissionais cuidados e Risco de horário laboral adequado, criação de eventos extra laborais
stress. de lazer/socialização e convívio
Legenda: P – Probabilidade; G – Gravidade; NR – Nível de Risco

Em relação à gestão de riscos, observei que os serviços de psiquiatria não

integrados em hospitais gerais não estão completamente preparados para identificar
e avaliar situações de risco, são poucos os profissionais com formação na área e
pouco sensibilizados para o tema. Os serviços têm fracos recursos humanos, o que
torna mais difícil a implementação deste projecto. Os enfermeiros chefes estão mais
preparados e motivados para resolver situações de risco imediato estabelecendo
medidas correctivas do que analisar situações de risco possíveis e a longo prazo e
desta forma estabelecer acções preventivas. Penso que é importante reflectir sobre
este problema.

Passando à análise dos quadros, como podemos observar no gráfico nº1, verificou-
se que os riscos com maior evidência são os de ―segurança do cliente‖ ocupando

52
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

uma percentagem de 54%, sendo seguidos pelos ―riscos para o ambiente‖ (16%),
―cumprimento de metas‖ (12%), ―agressão‖ (10%) e ―credibilidade e confiança da
instituição‖ (8%). Isto demonstra claramente como é o cliente aquele que está sujeito
a maior risco, sendo então este quem deverá merecer maior atenção no que diz
respeito à identificação de potenciais perigos e riscos associados, de forma a se
poderem implementar as medidas preventivas necessárias.

Gráfico 1 – Riscos das Unidades de Saúde Mental

O gráfico 2 mostra os perigos relacionados com a segurança do cliente distribuídos

por nível de risco. Da análise do quadro I e do gráfico 2, salienta-se que apenas foi
identificado um perigo com nível de risco inaceitável que requer actuação muito
urgente - a não desinfecção de material (dinamap’s, termómetros e estetoscópios)
de cliente para cliente. De referir no entanto que foram identificados ainda bastantes
perigos que apresentam o nível de risco muito elevado e que requerem uma
actuação urgente bem como de nível elevado com intervenção a curto prazo. Não
foram identificados perigos de nível de risco baixo e significativo. Uma explicação
para isto reside no facto de estarmos formatados para a identificação de riscos que
possam acarretar maiores implicações para o cliente, profissionais de saúde,
instituição, ambiente e público em geral, sendo essa uma explicação mais provável
que a ausência de perigos de nível de risco baixo ou significativo.

Gráfico 2 – Nível de riscos relacionados com a Segurança do cliente

53
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

No gráfico 3 estão descritos os riscos associados mais prevalentes no que concerne

aos riscos de segurança do cliente. Verifica-se que os mais frequentes são os de
vulnerabilidade, suicídio, instabilidade mental (por perigos relacionados com
alterações de humor, clientes em fase maníaca da doença bipolar, alucinações
auditivas/sintomas psicóticos, supervisão inadequada, não adesão a terapêutica e a
avaliação incompleta do estado mental do cliente), logo de seguida os riscos de
troca de medicamentos (por mau manuseamento, inadequada identificação da
medicação e armazenamento, por não verificar as 5 certezas da medicação) e más
práticas (devido a inexistência de procedimentos e instruções de trabalho e omissão
de erros clínicos e incidentes). Importa ainda não descurar os riscos de queda (por
hipotensão, supervisão inadequada e piso molhado/escorregadio) reinternamento
(não adesão a terapêutica e deficitária articulação com os cuidados primários), fuga
(por ideação de alta e ausência de quarto de isolamento e adequada supervisão dos
clientes), troca de clientes (por má identificação do cliente, documentação ilegível),

Gráfico 3 - Riscos Associados do grupo de riscos para a segurança do cliente

No gráfico seguinte, são descritos os níveis de risco dos riscos relacionados com a
agressão, verificando-se que a maioria dos riscos identificados são classificados
como nível de risco elevado (40%) ou significativo (40%).

54
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Gráfico 4 – Nível de riscos relacionados com a agressão

No gráfico 5 estão descritos os riscos associados ao cumprimento de metas,

distribuídos por níveis de risco. Verifica-se que a maioria dos riscos identificados
nesta área, (50%) se encontra num nível de risco elevado. Nesta área é importante
referir que o maior nível de risco esta relacionado com uma liderança pouco
presente, fraco envolvimento das equipas e poucos recursos humanos
nomeadamente de enfermeiros.

Gráfico 5 – Nível de riscos relacionados com o cumprimento de metas

Em relação aos riscos da crebilidade e confiança da unidade de saúde, os riscos

identificados estão distribuídos no gráfico 6 por níveis de risco. Nesta área, após a
leitura do gráfico IV, importa dizer que os riscos estão principalmente relacionados
com a falta de transparência dos seus resultados dos objectivos anuais, não
existindo uma divulgação interna nem externa dos mesmos.

Gráfico 6 – Nível de riscos relacionados com a credibilidade e confiança da unidade de saúde

55
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Por último o grupo dos riscos do ambiente, distribuídos por nível de risco no gráfico
7. Nesta área, e depois de analisar o quadro V e o gráfico 8, verifica-se que a
maioria dos riscos se prende com o stress dos profissionais de saúde e a
possibilidade de erro na prestação de cuidados. Importante ainda o risco de infecção
devido a inadequada separação de resíduos hospitalares e manuseamento e
separação de roupa suja e limpa.

Gráfico 7 – Nível de riscos relacionados com o ambiente

Gráfico 8 – Riscos Associados do grupo de riscos para o ambiente

Outro resultado esperado inicialmente consistia na elaboração do manual de gestão

de risco em saúde mental que também foi realizado com êxito. Este manual é
constituído por um conjunto de definições, conceitos e orientações com o intuito de
promover uma cultura de segurança no seio das organizações de Saúde Mental.
Para melhor compreensão de todos os profissionais de saúde da instituição, foram
elaborados vários documentos, um com a política de gestão de risco, um
procedimento, um documento com instruções de trabalho e a folha modelo sobre a
identificação e avaliação dos riscos, assim, como um guia de identificação e
avaliação dos riscos para os profissionais de saúde mental. O presente manual de
gestão de risco em Saúde Mental encontra-se em apêndice n.º5.

56
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Todas as actividades de uma organização envolvem risco. Para gerir este risco as
organizações devem realizar uma identificação e análise do risco frequentemente e
ter profissionais treinados para este tido de função. A gestão de risco é uma mais-
valia e uma aliada para a segurança do cliente, pode ser aplicada em toda a
organização, a diversas áreas e níveis, em qualquer momento, e a todas as funções,
objectos e actividade profissional.

O último objectivo especifico ―Analisar os tipos de incidentes relacionados com a

segurança do cliente na unidade de internamento de agudos, unidade de cuidados
Integrados e consultas externas da Clínica Psiquiátrica de São José‖. Como não
consegui coloca-lo em prática, elaborei um projecto sobre notificação de incidentes e
eventos adversos (apêndice n.º6), e sensibilizei a equipa para a importância deste
tema. Apenas identifiquei alguns incidentes e eventos adversos segundo a Estrutura
conceptual da Classificação Internacional sobre a Segurança do Doente (DGS,
2011). A sua identificação ajudou a justificar as causas dos riscos justificando o
objectivo anterior.

Não foi possível realizar a analise dos incidentes e eventos adversos durante o
estágio pois o tempo foi limitado e o numero de intervenções extenso. Apenas se
procedeu à identificação dos incidentes e eventos adversos. Para tal, utilizou-se a
estrutura conceptual da ―Classificação Internacional sobre Segurança do cliente‖
(DGS, 2011). Para se proceder à análise dos Incidentes e eventos adversos, após
verificar o tipo de incidente as fases seguinte seriam verificar as consequências para
o cliente, características do cliente, características do incidente, factores
contribuintes/perigos, consequências organizacionais, factores atenuantes do dano,
ações de melhoria e ações para reduzir o risco.

Segundo a Classificação de Incidentes de segurança do cliente por classes de

conceitos, os tipos de incidentes observados foram: a) administração clínica,
deficiente identificação do cliente, da medicação, do processo clínico, ou de exames
(deve estar sempre identificado com o primeiro, segundo e ultimo nome, data de
nascimento e n.º de processo para evitar troca de informação, cliente e medicação);
b) Processo/Procedimento Clínico e c) Documentação, ambos por ausência de

57
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

procedimentos e instruções de trabalho o que aumenta a probabilidade de riscos,

dado que, e ausência de identificação do cliente e registos clínicos em algumas
folhas que contemplam do processo clínico; c) infecções associadas aos
cuidados de saúde, por maus cuidados de higiene, nomeadamente a lavagem
inadequada das mãos e ausência de uso de luvas em alguns procedimentos bem
como ausência de supervisão; d) medicação/fluidos IV, por armazenamento
errado; e) comportamento, cliente não cooperante, inconstante, agressão verbal e
física; f) acidente do cliente por quedas, abrasão/fricção ou mesmo por agressão
física; g) quedas, por supervisão inadequada ou por mobilização inadequada do
[Link] que diz respeito às restante categorias, não foram observados incidentes
do tipo sangue/hemoderivados, dieta/alimentação, oxigénio/gás/vapor/ dispositivo/
equipamento médico, infra-estrutura/edifício/ instalações e recursos/ gestão
organizacional durante o período de estágio.

[Link]. Discussão da análise dos riscos

Reflectindo e sintetizando os contributos para o segundo objectivo geral –

identificação do risco, percebe-se que o nosso papel enquanto cuidadores vai muito
alem do cuidado imediato. Passa por uma prevenção dos riscos inerentes, tendo por
base todo um planeamento, acompanhado por uma adequada intervenção junto dos
pares, com a finalidade última de um cuidado ao doente e família de qualidade.

O segundo objectivo geral foi atingido com grande empenho e satisfação pessoal,
dado tratar-se de uma área que, para além de assumir uma importância cada vez
mais premente, é também uma área de que gosto particularmente.

Este projecto visou a implementação de uma cultura de consciencialização em todos

os profissionais de saúde da instituição sobre o risco bem como a implementação de
uma mentalidade de notificação de eventos adversos, contribuindo desta forma para
a prevenção e redução do risco em saúde mental, promovendo o bem estar e saúde
mental dos clientes e familiares, dos profissionais de saúde, melhoria do ambiente e
melhor funcionamento da instituição. Este projecto levou também a uma percepção
dos aspectos que funcionam menos bem e são potenciais causadores de risco,

58
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

através da identificação e previsão de complicações que frequentemente decorrem

dos problemas de saúde mental e doenças psiquiátricas e através da avaliação do
potencial de abuso, negligência e risco para o cliente em situações específicas como
o risco de agressão, suicídio, etc., corrigindo e melhorando todos os aspectos e
riscos identificados através de uma intervenção precoce baseada em medidas
preventivas envolvendo todos os profissionais de saúde. A realização deste trabalho
permitiu desta forma a implementação de programas de promoção de saúde mental
e redução do risco de perturbações mentais, contribuindo indubitavelmente para
melhorar os indicadores de morbilidade e mortalidade.

Este trabalho permitiu assim a aquisição de uma série de competências

nomeadamente no que diz respeito à coordenação, implementação e
desenvolvimento de projectos de promoção e protecção da saúde mental e
prevenção ou minimização de possíveis eventos adversos com consequente
prejuízo para o cliente mental e para os que o rodeiam, e no que diz respeito à
identificação de resultados esperados e sua correlação com a implementação de
projectos de saúde mobilizando indicadores em saúde mental.

A identificação e análise dos riscos, incidentes e eventos adversos são fundamentais

para a segurança do cliente numa organização. Através deste trabalho conseguimos
identificar questões e dados de segurança do cliente, percebendo os riscos
existentes na unidade de estágio, o que permitirá, através da análise dos dados
recolhidos, estabelecer um plano que permita priorizar soluções para os problemas e
riscos identificados na área da segurança, levando a uma melhoria inquestionável
dos serviços oferecidos e a um avanço ao nível da enfermagem.

Através deste projecto desenvolvi as competências comuns do enfermeiro

especialista, nomeadamente, competências no domínio da ―responsabilidade
profissional, ética e legal, da melhoria contínua da qualidade, gestão de cuidados e
aprendizagem dos profissionais (OE, 2010).

Concluiu-se que o papel do enfermeiro é fundamental na supervisão e monitorização

de todas as etapas do processo de gestão de risco, sendo um intermediário e um elo

59
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

de ligação entre todos os intervenientes, promovendo a excelência da qualidade dos

cuidados de enfermagem prestados nas unidades de saúde mental.

Verificou-se que os riscos mais identificados são os relacionados com a segurança

do doente, que é hoje uma das grandes preocupações das instituições de saúde e
dos profissionais de saúde. A CNA (2003) define segurança do cliente como a
prevenção de actos inseguros no sistema de saúde. Para a enfermagem deve
significar estar sob o cuidado de um profissional de saúde que, de acordo com o
consentimento do cliente, o ajuda a atingir um nível óptimo de saúde ao mesmo
tempo que assegura todas as acções necessárias para prevenir ou minimizar o erro.
Para a Ordem dos Enfermeiros, ―a segurança dos clientes deve ser a preocupação,
o objectivo e a obrigação prática de todos os enfermeiros, com vista à protecção dos
direitos dos clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade‖ (ORDEM DOS
ENFERMEIROS, 2011, p. 2).

A inadequada supervisão, falta de recursos, stress dos profissionais relativos a

instabilidade no emprego, são factores que levam ao aumento do risco. Como refere
o autor OLIVEIRA, (2005, p. 13) as áreas de intervenção mais comuns na gestão do
risco clínico em Portugal são: a comunicação e o consentimento informado, a
supervisão de pessoal inexperiente, o conteúdo e a organização do processo clínico,
os procedimentos do bloco operatório, a falta de tempo para a prestação de
cuidados, as acções com base em resultados radiológicos ou laboratoriais, a acção
que ultrapassa o nível de competência de quem age, os estagiários e o pessoal
recém-formado.

O enfermeiro gestor do risco clínico pode assumir um papel exclusivo na

implementação, supervisão e monitorização de todas as etapas do processo de
gestão do risco clínico, sendo um mediador da comunicação e um elo de ligação
entre todos os intervenientes, em todas as etapas do processo. Através da
metodologia do processo de gestão do risco clínico. De acordo com as metas de
qualidade criadas, em 2011, pela The Joint Commission, para a segurança do
cliente, o processo pode ser aplicado nos cuidados continuados integrados, como
por exemplo, na prevenção de infecção, na prevenção do suicídio e na melhoria da

60
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

preparação e administração de terapêutica. Estas recomendações, emanadas por

organizações de referência a nível internacional, são transversais a todas as
instituições de saúde e, apesar de não estarem descritas para as unidades de
Saúde Mental, podem ser transpostas para as mesmas (Silvério et al, 2012).

Para concluir, este trabalho demonstra a importância da criação de uma cultura de

notificação dos incidentes e eventos adversos. Para tal todos os profissionais dos
serviços de saúde deve ter a ideia de que o intuito não é punir ninguém, mas sim
determinar padrões de risco e falhas no sistema, aprendendo com os eventos e
incidentes, identificando riscos e delineando estratégias para tratamento e
prevenção dos mesmos.

61
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

5. QUESTÕES ÉTICAS

Inerente a qualquer estágio realizado na área da saúde, encontram-se sempre

questões éticas pertinentes e merecedoras de profunda reflexão. Os estágios
realizados não foram excepção, e foram também eles ricos nestas questões.
Por estar numa fase que é ao mesmo tempo de formação mas onde tenho já
responsabilidade e competência para organizar, dinamizar e liderar sessões e
dinâmicas de grupo, bem como para estabelecer relações terapêuticas
individualizadas, por vezes de forma autónoma, existem obrigatoriamente algumas
questões éticas que se levantam. Um exemplo consiste no facto de serem prestados
cuidados de saúde ao cliente com doença mental por alguém que, apesar de ter
competência para tal, não tem ainda a formação completa na especialidade de
Saúde Mental. Esta questão minimiza-se pelo facto de existir sempre uma devida
supervisão por enfermeiros especialistas em Saúde Mental, e por ser algo
absolutamente necessário na formação de qualquer enfermeiro especialista, apesar
dos aspectos éticos e mesmo dos riscos inerentes.

Também o facto de se criar uma relação terapêutica individualizada de um estagiário

com um cliente, sabendo à partida que aquela relação não poderá ser mantida no
tempo, ou seja, sabendo que nunca poderá existir um componente longitudinal a
longo prazo dado que essa relação em alguns casos será quebrada no final do
estágio, levanta também só por si várias questões éticas. Numa relação terapêutica,
o cliente deposita toda a sua confiança e esperança de reabilitação no terapêuta e
na relação que com ele estabelece, havendo inclusivamente, por vezes a
possibilidade de criação de relações emocionais por parte do cliente. Este aspecto
torna-se ainda mais preponderante quando se tratam de clientes com doença
mental. Até que ponto será benéfico para o cliente criar uma relação que não poderá
ser continuada? Serão os benefícios para o cliente e para o estagiário superiores e
merecedores dos possíveis danos causados pela quebra dessa relação aquando do
final do estágio? Estas são questões que, apesar de poderem ser discutidas, não
terão nunca uma resposta correcta, sendo consideradas ―um mal necessário‖ na
formação de um enfermeiro especialista em saúde mental.

62
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

6. IMPLICAÇÕES/RECOMENDAÇÕES DO TRABALHO PARA A

PRÁTICA

A formação do enfermeiro especialista não termina com a conclusão da

especialidade. É sim um processo contínuo de formação, aquisição e
desenvolvimento de competências, aperfeiçoamento e melhoria contínua dos
cuidados prestados, promovendo a autonomia do exercício profissional através da
aprendizagem ao longo da vida alicerçada na autoformação.

As competências do enfermeiro especialista em saúde mental são assim a base da

sua formação, e os trabalhos e projectos criados e desenvolvidos consistiram numa
das formas de atingir essas mesmas competências. Ao longo de todos os estágios,
os temas dos trabalhos e projectos realizados foram escolhidos com base na sua
importância, pertinência e utilidade, tendo sempre o objectivo de promover as boas
práticas em saúde mental, supervisionando e avaliando práticas clínicas de modo a
garantir a prestação de cuidados seguros e efectivos, assegurando uma gestão
eficaz dos recursos e cumprimento dos padrões de qualidade.

Com base nos pressupostos anteriores, torna-se bastante importante dar

continuidade aos projectos desenvolvidos, e às competências adquiridas, num
contexto de ganho em saúde com consequentes reduções do risco em saúde
mental.
Assim, pretende-se que os projectos desenvolvidos, nomeadamente o programa de
―adesão terapêutica‖, o projecto sobre notificação de eventos adversos ―notificar,
melhorar e aprender‖, o protocolo de articulação com os cuidados primários, e o
manual de gestão de risco tenham continuidade, tornando-se verdadeiramente úteis
para o serviço e para os clientes, dado que são uma mais-valia para a excelência do
cuidar em saúde mental, permitindo como descrito anteriormente, um ganho em
saúde, redução do risco, prestação de cuidados seguros e efectivos, uma gestão
eficaz dos recursos, monitorização de cuidados e cumprimento dos padrões de
qualidade.

63
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

7. LIMITAÇÕES DO TRABALHO

Os estágios realizados decorreram praticamente sem quaisquer problemas, não

tendo sentido dificuldades à concretização plena dos meus objectivos. No entanto,
deparei-me com algumas limitações que passo a relatar.

A meu ver, a principal limitação deste relatório prende-se com a obrigatoriedade do

projecto e do relatório de estágio serem apresentados num mesmo documento com
um limite de páginas, o que se torna bastante redutor dado a quantidade de
informação a transmitir, do relato de todas as experiências aprendidas e
vivenciadas, bem como dos resultados obtidos. Contudo, no que diz respeito à parte
do projecto, fica aqui o seu registo bem como a sua possível implicação nos serviços
de saúde, ficando também a possibilidade e sugestão dos profissionais darem
seguimento ao mesmo.

Outra limitação prende-se com a dificuldade em conciliar a vida pessoal, profissional

e escolar, não foi fácil mas consegui superar com o estabelecimento de prioridades
e uma boa gestão do tempo.

Justificar a articulação da qualidade, gestão de risco e segurança do cliente com a

saúde mental foi outra dificuldade encontrada pois apesar de serem temas actuais
muito poucas referências há sobre eles na área da saúde mental. A pesquisa
bibliográfica, a experiência profissional e o gosto pela área facilitarem nesta
articulação. Outra ajuda, foi o regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados
especializados em enfermagem de saúde mental, um documento que constitui um
instrumento essencial para os enfermeiros para a promoção da melhoria contínua
destes cuidados especializados.

Durante a realização deste estágio consegui superar alguma dificuldade e até receio
de lidar com clientes com algumas patologias psiquiátricas, e clientes considerados
―difíceis‖. Ganhei à vontade para lidar com clientes nalgumas situações específicas
como por exemplo o comportamento suicidário ou parasuicidário, e ganhei maior
experiência na distinção destes dois tipos de situações.

64
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

Durante o período de estágio a minha maior limitação foi sem dúvida a busca e a
adquisição do meu auto-conhecimento, uma coisa que por vezes parece tão simples
transforma-se em algo complexo e que implica muita reflexão, muita partilha,
recordar lembranças passadas e associa-las as nossas emoções e sensações
quando estamos perante um cliente com doença mental ou mesmo no nosso dia-a-
dia. Foi sem dúvida uma grande descoberta de um grande caminho que percorri.

Outra limitação, foi a dificuldade em sensibilizar os profissionais para a identificação

e avaliação dos riscos nos serviços de saúde mental, algo que consegui superar
com a ajuda dos meus orientadores e a minha apresentação sobre o tema nos
serviços assim como os exemplos de avaliação dos riscos e a importância de uma
cultura de segurança na busca da excelência dos cuidados de enfermagem.

Levando em conta o que foi dito, espera-se que no futuro surjam mais trabalhos que
venham a explorar o imenso potencial do tema aqui abordado e que possam
contornar as limitações apresentadas.

65
 GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Débora Barroso

8. CONCLUSÃO

Este projecto/relatório teve uma componente flexível, dinâmica e algum carácter

inovador. A realização deste projecto revelou-se de extrema importância, uma vez
que permitiu direccionar a aprendizagem no sentido dos meus interesses reais, e
definir claramente os objectivos que pretendo atingir, de forma a poder desenvolver
competências específicas, e fortalecer a conexão da teoria com a prática,
possibilitando aprendizagens profissionalmente estimulantes.

Num contexto actual de segurança aplicada aos cuidados de saúde mental, sendo a
segurança do cliente uma preocupação primordial, a gestão de risco torna-se num
foco central de atenção, constituindo este um aspecto importante. A par desta,
outras áreas temáticas foram trabalhadas e desenvolvidas, nomeadamente a área
relacional, a comunicação, o acolhimento, a humanização e melhoria dos cuidados,
a adesão à terapêutica, o desenvolvimento de uma relação terapêutica efectiva, bem
como o incentivo e fomentação de boas práticas no serviço.

No que diz respeito aos locais de estágio, considero que estes constituíram teatros
propícios ao cuidado especializado à pessoa com doença mental e sua família, foco
fundamental dos cuidados do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde
Mental e Psiquiatria.

Ao longo deste relatório pretendeu-se, através da apresentação de diversas

situações reais vividas na primeira pessoa, demonstrar de que forma as actividades
e estratégias desenvolvidas, contribuíram de forma pertinente para a aquisição e
desenvolvimento de competências, através do incentivo de boas práticas baseadas
na evidência científica, visando a melhoria contínua da qualidade dos cuidados
prestados pelos enfermeiros ao cliente com doença mental e sua família, sempre
com o objectivo de promover a saúde e evitar a doença mental, tendo a finalidade
sido atingido.

Todo este projecto de formação tornou-se numa ferramenta valiosíssima no meu

processo do auto-conhecimento e crescimento individual e profissional, e tenho

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esperança de que possa ter também uma grande utilidade nos serviços onde
estagiei e quem sabe, noutros serviços de saúde mental.

Não queria terminar sem antes referir o carácter longitudinal da formação do

enfermeiro especialista em Saúde Mental. Algo que percebi ao longo do estágio, foi
que a formação nesta especialidade não termina aqui. Muito pelo contrário, isto é
apenas o início de uma formação que se quer contínua, sempre com o intuito de
manter uma motivação e dinâmica como até aqui foi demonstrada.

Para reflectir a forma como percepciono a minha forma de estar perante a profissão,
cito algumas palavras da autora Nunes (2003): ―Uma das coisas magníficas do ser
humano é que somos seres que aprendem…não estamos terminados, concluídos,
antes pelo contrário, temos a possibilidade de mudar, adaptar, crescer,
desenvolver…de agir hoje melhor que ontem… e logo melhor que agora‖.

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Débora Barroso

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICES

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Apêndice n.º 1 – Reflexões Criticas

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Apêndice n.º 2 – Estudo de Caso – Unidade de Cuidados Integrados

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Apêndice n.º 3 – Estudo de Caso – Unidade de Agudos

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Apêndice n.º 4 - Planos de Sessões: Dinâmicas de Grupo

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Apêndice n.º 5 – Manual de Gestão de Risco em Serviços de Saúde

Mental

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Apêndice n.º 6 – Projecto ―Notificar, Melhorar e Aprender‖

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Apêndice n.º 7 – Programa de intervenção de Enfermagem – Adesão

à Terapêutica

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Apêndice n.º 8 – Protocolo de Articulação em Saúde Mental da CPSJ

com os Cuidados de Saúde Primários

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Apêndice n.º 9 – Procedimento da Consulta de Enfermagem de

Psiquiatria

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Apêndice n.º 10 – Apresentação da sessão sobre ―A avaliação do

Estado Mental‖ para Enfermeiros.

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ANEXOS

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Anexo I – Regulamento das Competências do Enfermeiro

Especialista em Enfermagem de Saúde Mental

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Anexo II – Regulamento das Competências comuns do Enfermeiro

Especialista

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Anexo III – Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados

Especializados em Enfermagem de Saúde Mental

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Anexo IV – Instrumento de Registo do Plano Individual de

Intervenção

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