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OFICINA DE COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS

Disciplina: Gestão, qualidade e segurança do paciente

Unidade: 3

Olá, estudante!

Nesta Oficia de Competências Profissionais você desenvolverá habilidades de planejamento,

análise, desenvolvimento, implementação e reflexão, utilizando metodologias ativas de
aprendizagem aplicadas especificamente a esta disciplina.

Espera-se que esta atividade permita que você desenvolva:

• Capacidade analítica: identificar, selecionar e interpretar evidências reais;

• Aplicação conceitual: relacionar fatos concretos a conceitos da área;

• Raciocínio crítico e tomada de decisão: analisar cenários e propor soluções viáveis;

• Habilidade de síntese: apresentar ideias em formato estruturado;

• Criatividade e inovação: propor alternativas fundamentadas a partir do caso.

ETAPA 1 – Visualizando os conceitos na prática!

Estudante: nesta etapa você deverá conectar a teoria com fatos reais, desenvolvendo a
competência de análise crítica e validação de conhecimentos na prática!

Qual o seu objetivo?

Identificar e interpretar evidências reais que exemplifiquem conceitos estudados na unidade,

visualizando como tais temas se apresentam em nosso contexto!

Passo a passo desta etapa:

Atividade: Tribunal Simulado da Segurança do Paciente

Contexto Institucional
Hospital privado de médio porte.
Certificado em qualidade hospitalar.
Possui Núcleo de Segurança do Paciente formalizado.
Adota protocolo de cirurgia segura com checklist inspirado nas recomendações internacionais.

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 No entanto:
• Alta rotatividade de profissionais.
• Centro cirúrgico com agenda sobrecarregada.
• Pressão por cumprimento de horários.
• Implantação recente de sistema eletrônico de prontuário.

Perfil da Paciente
Maria L., 67 anos.
Diagnóstico: lesão grave no joelho esquerdo com indicação de artroplastia total.
Possui:
• Hipertensão arterial.
• Ansiedade importante.
• Baixa escolaridade.
• Confiança plena na equipe médica.

Linha do Tempo dos Fatos

Dia da Cirurgia
1. Admissão hospitalar com pulseira impressa.
2. Pulseira parcialmente borrada após higienização.
3. Prontuário eletrônico indicava “joelho esquerdo”.
4. Guia cirúrgica física apresentava abreviação: “J.E.”

Pré-operatório
• Enfermeira realiza conferência, mas não confirma verbalmente com a paciente.
• Paciente menciona nervosismo e diz:
“É o joelho ruim mesmo, né doutor?”
• Médico responde rapidamente:
“Sim, sim, está tudo certo.”
• Marca cirúrgica no membro direito (erro).
• Time-out cirúrgico realizado de forma apressada.
• Técnica de enfermagem percebe insegurança, mas não se manifesta.

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 Centro Cirúrgico
• Procedimento iniciado no joelho direito.
• Cirurgia completa realizada.
• Após término, revisão de prontuário identifica inconsistência.
• Confirma-se que o membro operado foi o errado.

Consequências
• Paciente necessitará:
o Nova cirurgia no joelho correto.
o Reabilitação prolongada.
o Risco aumentado de complicações.
• Abalo psicológico significativo.
• Notificação interna obrigatória.
• Caso divulgado na mídia local.

Nova evidência revelada

• Relatório mostra que esse não foi o primeiro erro de lateralidade.

• Profissional estava no terceiro plantão consecutivo.

Agora, a turma será dividida nos seguintes grupos:

1. Juiz ou Juíza
Função:
• Conduzir o tribunal
• Garantir ordem e tempo de fala
• Fazer perguntas técnicas quando necessário
• Explicar as regras
• Ler a decisão final do júri
Observação:
O juiz não decide sozinho. Quem decide é o júri.

2. Promotoria (Acusação)
Função:

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 • Defender que houve falha grave
• Argumentar que protocolos foram negligenciados
• Sustentar se houve responsabilidade individual
• Apresentar evidências do caso
Devem responder:
• Quais protocolos foram violados?
• O erro era previsível?
• Houve imprudência, negligência ou imperícia?

3. Defesa
Função:
• Argumentar sob perspectiva sistêmica
• Defender cultura justa
• Demonstrar fragilidades institucionais
• Evitar culpabilização simplista
Devem responder:
• O sistema oferecia barreiras suficientes?
• Havia sobrecarga?
• O erro foi humano previsível?

4. Núcleo de Segurança do Paciente

Função:
• Explicar tecnicamente quais protocolos deveriam ter sido aplicados
• Indicar falhas de barreira
• Propor melhorias estruturais
• Manter foco técnico, não emocional

5. Comissão de Ética
Função:
• Analisar se houve infração ética
• Discutir responsabilidade profissional
• Diferenciar erro de negligência

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 6. Representantes da Paciente/Família
Função:
• Apresentar impacto emocional e moral
• Defender direito à informação e transparência
• Questionar postura institucional

7. Júri Popular (grupo neutro)

Função:
• Ouvir todos os argumentos
• Avaliar:
o Houve culpabilidade individual?
o Houve falha sistêmica?
o Ambos?
• Emitir veredito fundamentado
Importante:
O júri deve justificar tecnicamente sua decisão.

Preparação dos Papéis

Cada grupo deve preparar:

✔ 3 argumentos principais
✔ 1 fundamentação técnica
✔ 1 proposta de encaminhamento

Juiz prepara roteiro de condução.

Júri define critérios de avaliação.

ETAPA 2 – Aplicando seus conhecimentos na prática!

Sessão do Tribunal
1- Abertura
Juiz explica:
• Regras
• Tempo de fala

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 • Critério de decisão

2- Exposição Inicial
Ordem sugerida:
1. Promotoria
2. Defesa
3. Núcleo de Segurança
4. Comissão de Ética
5. Família

3- Rodada de Perguntas Cruzadas

Promotoria pode questionar Defesa.
Defesa pode questionar Núcleo.
Juiz pode intervir.

4- Alegações Finais (Promotoria e Defesa)

Resumo final dos argumentos.

5- Deliberação do Júri
Júri se reúne separado e responde:
• Há culpabilidade individual?
• Há falha sistêmica?
• Qual a decisão do júri em relação à acusação?
Eles devem justificar tecnicamente.

6- Leitura do Veredito
Júri apresenta decisão.
Juiz formaliza.

Sugestões de questionamentos para o Julgamento

Possíveis Falhas Técnicas
• Falha na identificação correta do paciente

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 • Não confirmação verbal ativa
• Falha na marcação cirúrgica adequada
• Time-out realizado formalmente, mas sem efetividade
• Comunicação falha
• Ambiente de pressão institucional

Pontos Éticos Sensíveis

• Houve negligência?
• Houve imprudência?
• Houve imperícia?
• A técnica de enfermagem deveria ter se manifestado?
• A hierarquia influenciou?
• A instituição pressionava por produtividade?

Possíveis Argumentos para Cada Papel

Promotoria
• Protocolos claros existiam.
• Checklist foi negligenciado.
• Houve falha grave de conduta.
• Erro evitável.
Defesa
• Ambiente inseguro.
• Pressão por tempo.
• Sistema falhou.
• Cultura que inibe fala de subordinados.
Núcleo de Segurança
• Barreiras não funcionaram.
• Cultura não era madura.
• Protocolo aplicado mecanicamente.
• Necessidade de revisão sistêmica.
Comissão de Ética
• Responsabilidade profissional existe.

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 • Necessidade de análise proporcional.
• Diferença entre erro humano e negligência.
Família
• Dano irreversível.
• Sofrimento.
• Quebra de confiança.
Júri
• Decidir:
o Culpa individual?
o Culpa sistêmica?
o Ambas?
o Medidas educativas ou punitivas?

ETAPA 3 – Discussão final guiada:

Agora todos deixam os papéis.

Perguntas-chave:
• Foi fácil julgar?
• O que foi mais difícil no julgamento?
• O que mudou na sua percepção sobre a segurança do paciente?

Bons estudos!

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