Emergência | Larissa Corrêa - T9C

ACLS / SAVC
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia · AHA Guidelines 2025

DEFINIÇÃO E CONCEITOS

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

• Cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil em indivíduos sem doença incurável irreversível
• Identificada pela tríade: inconsciência + ausência de pulso palpável + apneia
• Respiração agônica NÃO afasta o diagnóstico se mantida inconsciência e ausência de pulso
• Movimentos mioclônicos/convulsões no início da PCR = manifestação de hipóxia cerebral
• Objetivo primordial: PRESERVAR O CÉREBRO — retornar ao melhor estado neurológico possível
• Tempo é cérebro — sobrevivência diminui a cada minuto sem RCP efetiva

EPIDEMIOLOGIA
• Menos de 40% dos adultos recebem RCP iniciada por leigos
• Menos de 12% têm DEA aplicado antes da chegada do SME

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA — AHA 2025

• Elo 1: Reconhecimento e ativação de emergência
• Elo 2: RCP de alta qualidade
• Elo 3: Desfibrilação precoce
• Elo 4: Ressuscitação avançada (drogas, via aérea)
• Elo 5: Cuidados pós-PCR
• Elo 6: Recuperação e sobrevivência

RITMOS DE PCR — RECONHECIMENTO

RITMOS CHOCÁVEIS (FV / TV sem pulso)

• Fibrilação Ventricular (FV): oscilações caóticas, irregulares, sem complexos identificáveis — causa mais comum de
PCR súbita
• Taquicardia Ventricular sem Pulso (TVSP): complexos largos regulares, frequência alta, sem pulso palpável
• Ambas têm INDICAÇÃO DE CHOQUE como conduta imediata

RITMOS NÃO CHOCÁVEIS (Assistolia / AESP)

• Assistolia: linha isoelétrica — ausência de atividade elétrica; confirmar pelo protocolo CA GA DA
• Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP): qualquer ritmo organizado sem pulso palpável; buscar causa reversível (5H5T)
• Protocolo CA GA DA: ao ver linha reta — verificar CAbos, GANhos e Derivações antes de confirmar assistolia

MANEJO IMEDIATO — AMBIENTE HOSPITALAR

AÇÕES INICIAIS AO IDENTIFICAR PCR

• Pedir ajuda — acionar equipe e chamar carrinho de emergência
• Monitorizar — conectar ao monitor/desfibrilador imediatamente
• Oxigênio — oferecer O2 a 100% (Ambu com reservatório)
• Acesso venoso — periférico ou intraósseo (IO) na impossibilidade do IV
• Iniciar RCP de alta qualidade sem demora

FUNÇÕES DA EQUIPE
• Líder: Próximo ao monitor/desfibrilador — coordena as ações e decisões
• Controlador do tempo: Cronometra ciclos de 2 min, doses de medicamentos e intervalos
• Via aérea: Ventilação com Ambu ou dispositivo avançado (IOT/ML)
• Compressão torácica: Revezamento a cada 2 min para manter qualidade
• Medicamentos: Preparo e administração das drogas conforme protocolo

RCP DE ALTA QUALIDADE

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PARÂMETROS OBRIGATÓRIOS
• Frequência: 100 a 120 compressões/min
• Profundidade: mínimo 5 cm (sem exceder 6 cm)
• Retorno total do tórax após cada compressão — não apoiar as mãos
• Minimizar interrupções: máximo 10 segundos para verificação de ritmo/pulso
• Revezamento dos compressores a cada 2 minutos ou antes se cansaço
• Sem via aérea avançada: relação 30:2 (compressão:ventilação)
• Com via aérea avançada (IOT/ML): 1 ventilação a cada 6 segundos (10/min) com compressões contínuas
• Não hiperventilar — causa aumento da pressão intratorácica e reduz retorno venoso
• RCP gera aprox. 25 a 35% do débito cardíaco normal

CAPNOGRAFIA (ETCO2) — MONITORIZAÇÃO DA RCP

• Análise contínua do CO2 expirado — reflete qualidade do débito cardíaco gerado pela RCP
• Meta durante RCP: ETCO2 entre 10 e 20 mmHg
• ETCO2 < 10 mmHg: melhorar qualidade da massagem (profundidade, retorno, velocidade)
• Aumento abrupto do ETCO2 ≥ 40 mmHg: sinal de RCE (Retorno da Circulação Espontânea)
• Confirma posicionamento do tubo endotraqueal

DESFIBRILAÇÃO — RITMOS CHOCÁVEIS (FV/TV)

ENERGIA DO CHOQUE
• Bifásica: seguir recomendação do fabricante — dose inicial 120 a 200 J; se desconhecida, usar o máximo disponível
• Monofásica: 360 J fixo
• Segunda dose e subsequentes: equivalentes ou superiores à inicial
• Reiniciar RCP imediatamente após o choque — não verificar ritmo antes de completar 2 min de RCP

FARMACOLOGIA DA PCR

EPINEFRINA (ADRENALINA)
• Dose: 1 mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos
• FV/TVSP: iniciar após o 2º choque sem sucesso
• Assistolia/AESP: iniciar imediatamente (assim que acesso disponível)
• Sempre realizar flush com 10 a 20 mL de SF e elevar o membro após administração IV periférica
• Atropina: NÃO utilizar mais na PCR — apenas no algoritmo de bradicardia

AMIODARONA — FV/TVSP REFRATÁRIA

• 1ª dose: 300 mg IV/IO em bolus
• 2ª dose: 150 mg IV/IO
• Manutenção pós-RCE: 1 mg/min por 6h seguido de 0,5 mg/min por 18h

LIDOCAÍNA — ALTERNATIVA À AMIODARONA

• 1ª dose: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO
• 2ª dose: 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO

SULFATO DE MAGNÉSIO
• Indicado na Torsade de Pointes (TV polimórfica com QT longo)
• Dose: 1 a 2 g IV em bolus

VIA AÉREA AVANÇADA

DISPOSITIVOS
• Bolsa-válvula-máscara (Ambu): ventilação inicial; relação 30:2 sem via aérea avançada
• Intubação orotraqueal (IOT): padrão-ouro; confirmar posição por capnografia/ausculta
• Máscara laríngea: alternativa extraglótica quando IOT não for possível
• Videolaringoscopia: aumenta taxa de sucesso na IOT difícil
• Com via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6 seg (10/min) com compressões contínuas
• Capnografia confirma posição correta: onda de CO2 presente = tubo na traqueia
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CAUSAS REVERSÍVEIS — 5H e 5T

5H's 5T's

Hipovolemia Hipóxia Hidrogênio (acidemia) Hipo/Hipercalemia Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) Tamponamento
Hipotermia cardíaco Toxinas (intoxicação) Trombose coronária (IAM)
Trombose pulmonar (TEP)

ALGORITMO PCR — FLUXO DE DECISÃO

RITMO CHOCÁVEL (FV/TVSP)

• Passo 1: Choque → RCP 2 min + acesso IV/IO
• Passo 2: Verificar ritmo: ainda chocável? → Choque
• Passo 3: RCP 2 min + Epinefrina 1 mg IV/IO a cada 3–5 min + considerar via aérea avançada/capnografia
• Passo 4: Verificar ritmo: ainda chocável? → Choque
• Passo 5: RCP 2 min + Amiodarona 300 mg (ou Lidocaína 1–1,5 mg/kg) + tratar causas reversíveis
• Passo 6: Repetir ciclos → se RCE: cuidados pós-PCR; se não: avaliar encerramento

RITMO NÃO CHOCÁVEL (Assistolia/AESP)

• Passo 1: Epinefrina imediatamente (assim que acesso disponível)
• Passo 2: RCP 2 min + Epinefrina 1 mg IV/IO a cada 3–5 min + via aérea avançada/capnografia
• Passo 3: Verificar ritmo: se chocável → seguir fluxo FV/TVSP (passo 5 ou 7)
• Passo 4: Se não chocável: RCP 2 min + tratar causas reversíveis (5H5T)
• Passo 5: Repetir até RCE ou decisão de encerramento

RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE)

SINAIS DE RCE
• Pulso palpável e pressão arterial detectável
• ETCO2 ≥ 40 mmHg de forma abrupta e mantida
• Ondas de pressão arterial espontâneas (se cateter intra-arterial)

CUIDADOS IMEDIATOS PÓS-RCE (Estabilização Inicial)

• Via aérea: avaliar e confirmar posicionamento do dispositivo (IOT/ML) com capnografia
• Oxigenação: meta SpO2 90–98% (PaO2 60–105 mmHg); FiO2 100% até monitorização confiável
• Ventilação: meta PaCO2 35–45 mmHg (evitar hipocapnia e hipercapnia)
• Hemodinâmica: meta PAM ≥ 65 mmHg — vasopressores e fluidos conforme necessário
• Glicemia: evitar hipoglicemia (< 70 mg/dL) e hiperglicemia (> 180 mg/dL)
• ECG 12 derivações: identificar IAMCSST → intervenção cardíaca de emergência
• Considerar TC de crânio, tórax, abdome e ecocardiografia à beira do leito

MANEJO CONTÍNUO PÓS-RCE (UTI)

• Controle de temperatura: se não segue comandos — meta 32°C a 37,5°C; evitar febre
• Avaliação neurológica: sem sedação e bloqueio neuromuscular quando possível
• EEG: investigar convulsão subclínica em pacientes sem resposta a comandos
• Angiografia coronária de emergência: se elevação de ST persistente, choque cardiogênico, TV/FV recorrente,
isquemia miocárdica grave
• Prognóstico neurológico: avaliação multimodal — não antes de 72h pós-RCE (ou pós-normotermia)

INTERVENÇÃO CARDÍACA DE EMERGÊNCIA PÓS-RCE

■ Elevação persistente de ST
■ Choque cardiogênico
■ TV/FV recorrente ou refratária
■ Isquemia miocárdica grave

ENCERRAMENTO DOS ESFORÇOS DE RCP

CRITÉRIOS PARA CESSAR A REANIMAÇÃO

• Após 20 a 30 minutos de manobras sem RCE, em assistolia, sem sinais de viabilidade neurológica
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• Manobras podem ser prolongadas até 40–60 minutos se houver: fotorreação pupilar ou esforços respiratórios (sinais
de função cerebral preservada)
• Decisão envolve aspectos emocionais, éticos e legais — responsabilidade do líder da equipe
• Considerar circunstâncias especiais: hipotermia, afogamento, intoxicação — manobras prolongadas justificadas

TABELA COMPARATIVA — RITMOS DE PCR E CONDUTA

Característica FV TVSP Assistolia AESP

Atividade elétrica Caótica, irregular, sem Complexos largos, Linha isoelétrica (sem Ritmo organizado
complexos regulares, rápidos atividade) presente

Atividade mecânica Ausente Ausente Ausente Ausente (sem pulso)

Chocável? SIM SIM NÃO NÃO

Conduta imediata CHOQUE → RCP 2 min CHOQUE → RCP 2 min RCP + Epinefrina RCP + Epinefrina +
imediata buscar causa

Epinefrina 1 mg IV/IO após 2º 1 mg IV/IO após 2º 1 mg IV/IO 1 mg IV/IO a cada 3–5

choque sem sucesso choque sem sucesso imediatamente min

Antiarrítmico Amiodarona 300 mg Amiodarona 300 mg Não indicado Não indicado

IV/IO ou Lidocaína 1–1,5 IV/IO ou Lidocaína 1–1,5 rotineiramente
mg/kg mg/kg

Causas reversíveis 5H5T — pesquisar 5H5T — pesquisar 5H5T — pesquisar 5H5T — principal foco do
sempre sempre sempre (principal: tratamento
hipóxia)

Prognóstico Melhor prognóstico se Variável — depende da Pior prognóstico Variável — depende da

chocada precocemente causa e tempo causa reversível

ETCO2 alvo RCP 10–20 mmHg 10–20 mmHg 10–20 mmHg 10–20 mmHg

ETCO2 no RCE ≥ 40 mmHg abrupto ≥ 40 mmHg abrupto ≥ 40 mmHg abrupto ≥ 40 mmHg abrupto

Pós-RCE PAM ≥ 65, SpO2 PAM ≥ 65, SpO2 Suporte hemodinâmico, Tratar causa identificada
90–98%, ECG 12 der, 90–98%, ECG 12 der, busca de causa + suporte
controle térmico controle térmico
32–37,5°C 32–37,5°C