RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 20/05/2026
Dr(a). ADRIANO FERNANDES DE MENDONÇA Data de Validade: 19/06/2026
PSIQUIATRIA - RQE nº 62237 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 81826 - MG
Endereço: Rua Coronel Marcelino Gonçalves, 200, Juiz de Fora - MG
Cidade: Juiz de Fora UF: MG
Paciente: Paulo Roberto Fernandes II
Sexo: Não Informado
Endereço:
1. LÍTIO 450 mg ------------------------------------------------------------ 04 caixas
01 comprimido 12/12h
2. DIVALPROATO DE SÓDIO (LIBERAÇÃO PROLONGADA) 250 mg ------------------------ 01 caixa
01 comprimido ao dia por 30 dias. Posteriormente suspender.
3. BUPROPIONA 150 mg ------------------------------------------------------- 02 caixas
01 comprimido pela manhã
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por ADRIANO FERNANDES DE
MENDONÇA em 20/05/2026 11:33, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
O documento médico poderá ser validado em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
Acesse o documento em:
[Link]
CFMP-RE-MUL22LPD
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 20/05/2026
Dr(a). ADRIANO FERNANDES DE MENDONÇA Data de Validade: 19/06/2026
PSIQUIATRIA - RQE nº 62237 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 81826 - MG
Endereço: Rua Coronel Marcelino Gonçalves, 200, Juiz de Fora - MG
Cidade: Juiz de Fora UF: MG
Paciente: Paulo Roberto Fernandes II
Sexo: Não Informado
Endereço:
1. LÍTIO 450 mg ------------------------------------------------------------ 04 caixas
01 comprimido 12/12h
2. DIVALPROATO DE SÓDIO (LIBERAÇÃO PROLONGADA) 250 mg ------------------------ 01 caixa
01 comprimido ao dia por 30 dias. Posteriormente suspender.
3. BUPROPIONA 150 mg ------------------------------------------------------- 02 caixas
01 comprimido pela manhã
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
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MENDONÇA em 20/05/2026 11:33, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
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CFMP-RE-MUL22LPD