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O documento é um laudo médico para procedimentos de alta complexidade, contendo informações sobre o estabelecimento de saúde solicitante e paciente. Inclui detalhes sobre o procedimento solicitado, justificativas, diagnósticos e autorizações necessárias. É um formulário padrão utilizado para formalizar a solicitação de procedimentos médicos específicos.

Enviado por

guilhermefranchim.pmsp
Direitos autorais
© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Prefeitura

Ministério
LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA
de São Paulo Da Saúde
COMPLEXIDADE - APAC
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES

A. E. DR. ÍTALO DOMINGOS LE VOCCI - Rua Marina Crespi, 91 - Fone (11) 2693-4281/2292-9512 2 7 5 1 9 1 7
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6 - DATA DE NASCIMENTO 7 - SEXO 8 -RAÇA/COR


Masc. Fem.

9 - NOME DA MÃE 10 - TELEFONE DE CONTATO


DDD Nº DO TELEFONE

11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO


DDD Nº DO TELEFONE

13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 16 - UF 17 - CEP

PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE


PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID 10 PRINCIPAL CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
CID 10 SECUNDÁRIO

RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO

EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

JULIANA APARECIDA ZANOCCO SOLICITAÇÃO


NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)


( ) CNS ( ) CPF

AUTORIZAÇÃO

COD ORGÃO EMISSOR NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC)


NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)

( ) CNS ( ) CPF

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO


PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)


NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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