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Anamnes e

O formulário de anamnese coleta informações pessoais, familiares, educacionais e profissionais do paciente, além de suas dificuldades e experiências traumáticas. Também aborda relacionamentos, saúde mental e física, uso de substâncias e expectativas futuras em relação à psicoterapia. O objetivo é entender o contexto do paciente para um melhor acompanhamento psicológico.

Enviado por

psicologo.reginaldorossi
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FORMULÁRIO DE ANAMNESE

1. DADOS PESSOAIS

Nome: Idade:

Estado Civil: Religião:

Profissão:

2. LISTE RESUMIDAMENTE DIFICULDADES QUE LEVARAM A PROCURAR O PSICÓLOGO:

3. FAMÍLIA

Fale sobre a sua relação com os seus pais:

Fale sobre seu(s) irmão (aos) e outras pessoas importantes na sua vida:

Houve alterações importantes ou eventos significativos, durante a sua infância ou


adolescência?

Alguém na sua família tem história de abuso de drogas, tratamento psiquiátrico ou tentativa
de suicídio?

4. FORMAÇÃO EDUCACIONAL E HISTÓRIA PROFISSIONAL

Descreva dados da sua formação educacional:

Quais as lembranças do seu período escolar?


Descreva sua história profissional, principais desafios e dificuldades:

5. EXPERIÊNCIAS DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES

Você tem lembranças de experiências traumáticas na sua vida?

Tem história de abuso físico, emocional ou sexual quando criança?

Tem história de abuso físico, emocional ou sexual quando adulto?

6. RELACIONAMENTO FAMILIAR E AMOROSO

Descreva brevemente relacionamento(s) anterior (es) importante(s), em ordem cronológica.


Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou:

Descreva o momento atual da sua vida amorosa (qualidade do relacionamento, dificuldades,


vida sexual).

Você tem filhos? Descreva a qualidade deste relacionamento, dificuldades e informações


importantes:

7. INFORMAÇÕES DE SAÚDE/DOENÇA

Atualmente está em acompanhamento médico?

Considera que houve alterações no seu estado de saúde no último ano?


Está em uso de algum medicamento? Quais?

Têm histórico pessoal de doenças psiquiátricas? ( )Sim ( ) Não

Diagnóstico:

Há quanto tempo?

Medicações utilizadas:

Psicoterapia?

Faz uso de bebida alcoólica? Com que frequência? Considera que este hábito já lhe causou
algum problema?

Faz uso de drogas? Com que frequência? Considera que este hábito já lhe causou algum
problema?

Você já pensou em suicídio? ( )Sim ( )Não

8. ASPECTOS EMOCIONAIS

Você já fez acompanhamento psicológico? Considera que obteve resultado satisfatório?

9. FUTURO

Comente sobre os seus planos e expectativas para o futuro:

Quais são as suas expectativas com a realização da psicoterapia?

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