Unidade I
HISTÓRICO E CONCEITO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
O estímulo à organização de redes integradas de atenção à saúde nos sistemas
municipais e estaduais de saúde, como forma de garantir a integralidade, universalidade
e equidade da atenção à saúde da população brasileira, adquire maior relevância no final
da década de 1990 e culmina com a publicação da Portaria GM nº 4.279 de dezembro
de 20101.
Esta discussão ocorre no interior do Sistema Único de Saúde (SUS), diante de um
perfil epidemiológico alarmante, comumente caracterizado pela tripla carga de doenças.
Este processo decorre de profundas transformações socioeconômicas e consequentemente
de estilo de vida, e impacta diretamente na saúde dos indivíduos e comunidades. Uma
das consequências mais claras é a ascensão das condições crônicas de doença2. Em outras
palavras, as condições crônicas (CC), antes incipientes, agora assumem papel de destaque
junto às prioridades da agenda de saúde.
A rápida ascensão epidemiológica das CC demonstrou, entre outros fatores, a
ineficácia do sistema de saúde brasileiro em lidar com essa demanda, já que está centrado
em eventos agudos e organizado segundo preceitos de hierarquização, fragmentação e
medicalização. Por isso, é urgente que se estabeleçam novos processos organizativos, de
gestão e atenção à saúde no SUS, baseados em evidências científicas, que levem em conta
as reais necessidades de saúde da população e que de fato sejam efetivos e eficientes.
Nesta conjuntura, as Redes de Atenção à Saúde surgem como uma possibilidade para
a reestruturação dos serviços e processos de saúde, rumo ao restabelecimento da coerência
entre os princípios e diretrizes do SUS e o perfil epidemiológico da população brasileira.
1. O processo histórico
A origem das Redes de Atenção à Saúde (RAS) data da década de 1920, mais
especificamente no Reino Unido, quando foi elaborado o Relatório Dawson5, como resultado
de um grande debate de mudanças no sistema de proteção social daquele país após a I
Guerra Mundial. Neste documento consta a primeira proposta de organização de sistemas
regionalizados de saúde, cujos serviços de saúde deveriam acontecer por intermédio de
uma organização ampliada que atendesse às necessidades da população de forma eficaz.
Além disso, esses serviços deveriam ser acessíveis a toda população e oferecer cuidados
preventivos e curativos, tanto no âmbito do cuidado domiciliar quanto nos centros de saúde
secundários, fortemente vinculados aos hospitais.
A discussão sobre a reestruturação dos sistemas de saúde segundo a lógica de RAS
tem outros marcos mais atuais decorrentes da reunião de Alma-Ata, realizada em 19786.
Nos Estados Unidos, na década de 90, houve uma retomada da discussão sinalizando um
RAS 7
esforço para superar o problema imposto pela fragmentação do sistema de saúde. Investiu-
se na oferta contínua de serviços a uma população específica, territorialmente delimitada,
focada na Atenção Primária à Saúde (APS), desenvolvidos de forma interdisciplinar e com a
integração entre os serviços de saúde, bem como com sistemas de informação. Experiências
semelhantes foram registradas também no Canadá.
Na Europa ocidental, as RAS vêm sendo adotadas em países como Noruega, Suíça,
Holanda, Espanha, França, Alemanha, Inglaterra e Irlanda. Já nos países da América Latina, a
implementação das RAS ainda é inicial, sendo o Chile o país com maior experiência na área7,8.
No Brasil, o tema tem sido tratado por diversos pesquisadores e teóricos da área, e
data do final da década de 90. Já é possível apontar avanços nos debates e experiências
relativas ao modelo de atenção, na legislação e na prática brasileira, como por exemplo, nos
estados como Minas Gerais, Espírito Santo e Paraná.
Box 01: Experiências brasileiras de implantação de RAS.
No estado de Minas Gerais, a Secretaria Estadual de Saúde (SES/MG)9 vem incentivando desde 2003 a implantação
do Programa Viva Vida nos municípios mineiros. Esta Rede tem como objetivo principal a redução da mortalidade
materno-infantil no estado. Para atingir essa meta, são desenvolvidos cuidados dirigidos à díade mulher- criança e suas
famílias - desde o início da gravidez até 01 ano de idade. Estão envolvidos nas ações lideranças sociais e comunitárias,
parceiros institucionais e a imprensa. Até 2009, o programa estava implantado em 16 municípios, com previsão de
implantação em mais 15 municípios até o final de 2011. O programa tem conseguido reduzir significativamente as
taxas de mortalidade materna e infantil.
Além dessa iniciativa, Minas Gerais está em processo de consolidação da Rede Hiperdia Minas 10, uma rede de
atenção às condições crônicas. Em dois municípios avaliados, a organização da assistência aos usuários diabéticos
possibilitou uma economia de aproximadamente R$ 200 mil para a rede pública, além de melhorar a qualidade da
atenção prestada.
No estado do Espírito Santo, foi implantado na região de São Pedro, na cidade de Vitória, o Projeto Integrar11, cujos
objetivos são redefinir os territórios, implantar a Estratégia Saúde da Família nas quatro unidades da região; integrar o
centro de especialidades regional às unidades de saúde da família; e desenvolver a linha de cuidado materno-infantil.
Os resultados apontaram a institucionalização de novas práticas na atenção voltadas para a integração assistencial,
considerando-se potencialidades na Estratégia Saúde da Família, no Programa de Educação Permanente e no subsistema
integrado materno-infantil.
Na cidade de Curitiba, no Paraná, foi constituída uma das redes de atenção mais consistentes no país e, possivelmente,
do mundo. Trata-se do Programa Mãe Curitibana (PMC)12, uma rede de atenção integral à saúde materno-infantil, em
vigor desde 1999, por iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde. O sucesso do modelo do PMC tem sido analisado
e documentado por diversos pesquisadores, além de ter sido replicado e adaptado em vários municípios do país. Os
resultados do PMC, desde sua implantação, são inequívocos ao demonstrar a redução da mortalidade materna e infantil
e o aumento das taxas de aleitamento materno.
Assim, em nível internacional e nacional, tem-se estabelecido um consenso gradativo
de que a organização dos sistemas de saúde sob a forma de redes integradas é a melhor
estratégia para garantir atenção integral, efetiva e eficaz às populações assistidas13,14, com a
possibilidade de construção de vínculos de cooperação e solidariedade entre as equipes e
os níveis de gestão do sistema de saúde.
Inclusive no Brasil, a organização do SUS sob os moldes de redes de atenção também
tem sido apontada como estratégia para consolidação de seus princípios: universalidade,
integralidade e equidade12,15.
8 RAS
A implementação das RAS tem como desafio a construção de sistemas integrados de
saúde que se articulem em todos os níveis de atenção à saúde, e de forma interfederativa
mais harmônica possível. Por esta razão, os debates em torno de uma maior integração nos
serviços de saúde têm se intensificado desde o Pacto pela Saúde, criado em 2006, e o mais
recente Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP), formulado de forma tripartite a
partir do Decreto nº 7.508/2011, que regulamentou a Lei n° 8.080/1990. A esse fato soma-se
a aprovação e recém atualização de diversas Políticas, como a Política Nacional de Atenção
Básica (PNAB)16 e a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)17, que exemplificam
os esforços para a construção de um modelo de atenção capaz de responder às atuais
condições de saúde dos brasileiros, efetivando a APS como eixo estruturante e coordenador
das RAS no SUS.
E, afinal de contas, o que vem a ser uma Rede de Atenção à Saúde?
2. Conceito de Redes de Atenção à Saúde
Diferentes conceitos de redes têm sido elaborados em diversas áreas de conhecimento
(veja o Box 02 – p. 12). Entretanto, alguns aspectos são comuns a todos. Segundo Mendes12,
as redes podem ser caracterizadas pelos seguintes aspectos:
Figura 01. Aspectos comuns presentes nos diversos conceitos de Redes de Atenção à Saúde (Fonte: adaptado de Mendes12)
Nessa perspectiva, as redes têm sido propostas para lidar com projetos e processos
complexos de gestão e atenção em saúde, onde há interação de diferentes agentes e onde
se manifesta uma crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços públicos de
saúde e por participação da sociedade civil organizada12.
No âmbito da saúde, todos esses aspectos estão presentes nas RAS, que devem ter
foco na população, de forma integral, por meio de um serviço contínuo de cuidados que
visem prioritariamente à promoção da saúde. Dessa forma, as RAS são definidas, oficialmente,
segundo o anexo da Portaria GM nº 4.279/20101 que as instituiu no SUS, como:
RAS 9
Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010
“arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas,
que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a
integralidade do cuidado”.
As RAS têm como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde
para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável,
humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS.
Na Portaria que instituiu as RAS no âmbito de SUS, é possível identificar 6 características
importantes e inerentes à sua matriz conceitual. Assim, as RAS podem ser caracterizadas por1:
a. Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção: essa característica
pressupõe que os pontos de atenção passem a ser entendidos como espaços onde são
ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos igualmente importantes para que
sejam cumpridos os objetivos da rede de atenção. Ao contrário da forma de trabalho
em sistemas de saúde hierárquicos, de formato piramidal e organizado segundo a
complexidade relativa de cada nível de atenção (atenção primária, de média e de alta
complexidade), as RAS são espaços que visam assegurar o compromisso com a melhora
de saúde da população, ofertando serviços contínuos no âmbito dos diferentes níveis
de atenção à saúde. Assim, para a lógica das RAS, um pronto socorro e um centro de
especialidades, por exemplo, são igualmente importantes na garantia da atenção à saúde
do usuário, pois ambos cumprem papéis específicos para necessidades específicas.
Figura 02. Exemplo de relação horizontal.
b. Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação: embora seja preconizada a
relação horizontal, ou seja, não hierárquica entre os níveis e pontos de atenção à saúde, não
significa que um deles não deva ser priorizado - considerando investimentos e alocações
de recursos. A lógica de organização do SUS em redes de atenção a partir da APS reafirma
o seu papel de (1) ser a principal porta de entrada do usuário no sistema de saúde; (2) de
ser responsável por coordenar o caminhar dos usuários pelos outros pontos de atenção da
rede, quando suas necessidades de saúde não puderem ser atendidas somente por ações
e serviços da APS; (3) e de manter o vínculo com estes usuários, dando continuidade à
atenção (ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que
estejam sendo cuidados também em outros pontos de atenção da rede.
10 RAS
Essa posição estratégica da APS no fluxo da atenção à saúde do usuário objetiva
potencializar a garantia da integralidade, continuidade, eficiência e eficácia do sistema
de saúde. A figura 03 a seguir ilustra bem a APS como centro de comunicação da RAS.
Alta
complexidade
Média
complexidade
Atenção básica
Figura 03. Mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para Redes de Atenção à Saúde.
Fonte: adaptado de Mendes2.
c. Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população
específica: as ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no diagnóstico
da população adscrita à equipe de saúde, considerando fatores e determinantes da
saúde desta população. Na prática, tem se traduzido sob o fenômeno da tripla carga de
doenças, mais precisamente nas condições crônicas de doença. Além disso, a ação das
equipes deve basear-se em evidências científicas devidamente constatadas.
Condições
agudas
Transição Tripla carga
epidemiológica de doenças
Condições
crônicas
Figura 04. Composição epidemiológica da carga de doenças presentes na população brasileira.
d. Ofertar atenção contínua e integral: serviços e sistemas integrados poderão ser
capazes de dar atenção integral aos usuários na medida em que, conseguindo solucionar
aproximadamente 80% dos problemas de saúde que são demandados pela APS18, os
outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento
aumenta a cada nível de atenção que se sucede. Ao final, a continuidade da atenção
deverá ser mantida pelas equipes da APS.
e. Cuidado multiprofissional: faz-se necessária a composição multiprofissional das
equipes de saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são multicausais e
complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para o devido manejo.
Porém, mais do que a multiprofissionalidade, a ação interdisciplinar desta equipe
deve ser um objetivo a ser estabelecido, de modo a garantir o compartilhamento e a
corresponsabilização da prática de saúde entre os membros da equipe.
RAS 11
f. Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitários
e econômicos: a missão de uma equipe de saúde deve contemplar objetivos sanitários
(como o aumento do aleitamento materno na região adscrita, maior e melhor
atendimento à população, entre outros) e objetivos econômicos (como melhor alocação
dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros), de modo a gerar o melhor custo-
benefício para a população atendida.
Até aqui, nós trabalhamos com a base conceitual da RAS adotada pelo Ministério da
Saúde. Contudo, várias outras definições foram formuladas, e certamente poderão contribuir para
o aprofundamento do nosso debate sobre o tema. Vamos ver algumas delas no Box 2 abaixo:
Box 02. Diferentes conceitos de Redes de Atenção à Saúde
Organização Panamericana de Saúde19: “Redes integradas de serviços de saúde, ou sistemas organizados de serviços
de saúde, ou sistemas clinicamente integrados ou organizações sanitárias integradas podem ser definidas como uma
rede de organizações que presta ou provê os arranjos para a prestação de serviços de saúde equitativos e integrais a
uma população definida, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos, e pelo estado de
saúde da população à qual ela serve”.
Shortell et al.20: “redes de organizações que prestam um contínuo de serviços a uma população definida e que se
responsabilizam pelos resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a essa população”.
Castells21: “são novas formas de organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação
e baseadas na cooperação entre unidades dotadas de autonomia”.
WHO22: é “a gestão e a oferta de serviços de saúde de forma a que as pessoas recebam um contínuo de serviços
preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes níveis de
atenção à saúde”.
Mendes2: “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única,
por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e
integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo,
com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e
econômica e gerando valor para a população”.
3. Fundamentos e atributos das Redes de Atenção à Saúde
Até aqui nós já vimos um breve histórico sobre as RAS no mundo e no Brasil, sua definição
e suas características. Agora é importante conhecer os fundamentos e atributos inerentes às
RAS, os quais são imprescindíveis para sua adequada implantação em nível local. Ao total, são
10 fundamentos e vários atributos, e vamos analisá-los um a um.
Fundamentos são os alicerces que formam e sustentam a base teórica de algo. De
acordo com Mendes12, para serem efetivadas de forma eficiente e com qualidade, as RAS
precisam ser estruturadas segundo os seguintes fundamentos:
a. Economia de escala: ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à
medida que aumenta o volume das atividades, e os custos fixos são distribuídos por um
maior número dessas atividades. Assim, a concentração de serviços em determinado local
racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos tecnológicos ou humanos
12 RAS
relativos a estes serviços inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente.
Na prática, os serviços de menor densidade tecnológica, como as Unidades Básicas
de Saúde, são ofertados de forma dispersa, uma vez que se beneficiam menos da
economia de escala. Por outro lado, os serviços com maior densidade tecnológica,
que se beneficiam mais da economia de escala, tendem a ser mais concentrados23. Por
exemplo, um Hospital Regional localizado em um município de maior porte que atenda
a um conjunto de pequenos municípios da região.
Unidades básicas de saúde
Hospital regional
Figura 5. Distribuição espacial de unidades de saúde segundo economia de escala.
b. Suficiência e Qualidade: são fundamentos ligados à prestação dos serviços de saúde,
em quantidade e qualidade mínimas, e se referem tanto aos processos como aos
resultados. O objetivo é proporcionar o adequado manejo das condições de saúde
identificadas em nível local. Isto é, os recursos financeiros, humanos e tecnológicos
devem estar presentes em quantidade suficiente para atender à determinada demanda
e expectativa da população, e a qualidade destes serviços deve atingir os níveis e
parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde.
c. Acesso: a questão do acesso está relacionada à ausência de barreiras no momento em
que o usuário ‘entra’ no sistema e quando se faz necessária a continuidade da atenção.
As barreiras podem englobar várias dimensões, como acessibilidade geográfica,
disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo, condição
socioeconômica do usuário. Logo, é preciso que os serviços de saúde sejam de fácil
acesso, de qualidade e em quantidade suficiente.
d. Disponibilidade de recursos: este fundamento engloba recursos físicos, financeiros,
humanos e tecnológicos. Ter recursos é tão importante quanto sua alocação mais
custo-efetiva, e sua disponibilidade é o que determinará o seu grau de concentração de
maneira direta. Assim, quanto mais escasso o recurso, mais ele deve ser concentrado;
quanto mais disponível, mais deve ser disperso na rede de atenção à saúde.
Exemplo: um neurocirurgião pediatra ou um tomógrafo, que são recursos escassos – seja
pelo alto valor de aquisição ou por serem menos numerosos – devem estar concentrados.
Ao contrário, um agente comunitário de saúde ou um aparelho de aferir pressão arterial
(esfignomanômetro) são recursos amplamente disponíveis, e por esta razão devem estar
dispersos na rede de atenção.
RAS 13
e. Integração Vertical: é referente à articulação e coordenação de diferentes organizações
de saúde responsáveis por ações de natureza diferenciada (primária, secundária ou
terciária). O objetivo é agregar valor aos serviços, ou seja, tornar o serviço integrado
e integral do ponto de vista da atenção e das tecnologias disponíveis, concretizando
um dos objetivos centrais do SUS. É a articulação de serviços de diferentes níveis de
atenção, de qualquer ente federativo (municipal, estadual e federal), com fins lucrativos
ou não, por meio de gestão única.
Exemplo: o Programa Hiperdia do centro de saúde A encaminha um paciente diabético
para o Programa especializado em diabetes do hospital público B, que por sua vez
resolve indicá-lo para terapia renal em um hospital C privado vinculado ao SUS, que é o
único no município que dispõe de tecnologia adequada. Toda essa integração vertical
é feita mediante gestão municipal.
f. Integração Horizontal: diz respeito à junção de unidades e serviços de saúde da
mesma natureza, no intuito de agregar serviços em uma mesma cadeia produtiva para
obter ganhos de escala por meio de fusão ou aliança estratégica. Ou seja, é a junção de
serviços semelhantes ou iguais para que os custos médios de longo prazo dos serviços
diminuam com o aumento do volume das atividades oferecidas.
Exemplo: O hospital A uniu-se ao hospital B (fusão ou aliança) para aumentar
produtividade, o que ocorrerá ou pelo aumento do número de leitos ou pela
coordenação dos serviços oferecidos, de modo a eliminar a concorrência entre eles.
g. Processos de substituição: definidos como o reagrupamento contínuo de recursos
entre e dentro dos serviços de saúde, para que estes possam resultar em melhores
resultados sanitários e econômicos, considerando aspectos relativos tanto às equipes
quanto aos processos de atenção à saúde. Ou seja, tanto profissionais quanto processos
e atividades são passíveis de substituição, reorganização ou aprimoramento. Exemplo:
antes do atual processo de desospitalização, pacientes com uma condição crônica
de saúde, embora estáveis, permaneciam longos períodos internados nos hospitais,
aumentando o risco de infecção hospitalar. Atualmente, a atenção a esses pacientes
está em processo de substituição. Assim que possível, é dada alta e o paciente passa a
ser acompanhado por equipes da Atenção Domiciliar, e não mais pela equipe hospitalar.
h. Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica de abrangência para a cobertura
de uma determinada RAS. São normalmente denominados distritos, territórios
ou regiões sanitárias. Dependendo da situação específica, uma rede pode abarcar
bairros, regiões, cidades. Para delimitação desses territórios, pode ser considerado
exclusivamente o critério geográfico, ou agregar a ele aspectos socioculturais ou
epidemiológicos. Assim, os territórios são espaços de responsabilização sanitária de
14 RAS
uma determinada equipe e serviços de saúde. Podem ser territórios macrorregionais,
microrregionais, municipais ou micro-área.
i. Níveis de atenção: são arranjos produtivos conformados segundo as densidades
tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade
tecnológica intermediária (atenção secundária à saúde), até o de maior densidade
tecnológica (atenção terciária à saúde). São fundamentais para o uso racional de recursos
e economia de escala.
Além dos fundamentos, as RAS também apresentam atributos importantes a serem
considerados durante seu processo de planejamento e implementação. Atributos são
qualidades e características inerentes àquilo a que se referem. Os atributos essenciais das
RAS são1, 2, 12, 23, 24:
População e territórios definidos;
Extensa gama de estabelecimentos de saúde prestando diferentes serviços;
APS como primeiro nível de atenção;
Serviços especializados;
Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e assistência integral
fornecidos de forma continuada;
Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e nas comunidades, levando
em consideração as particularidades de cada um;
Integração entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um propósito comum;
Ampla participação social;
Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;
Recursos suficientes;
Sistema de informação integrado;
Ação intersetorial;
Financiamento tripartite e;
Gestão baseada em resultados.
Na prática, a constituição da RAS com esses fundamentos e atributos é essencial para
efetividade de suas ações, já que, juntos, contribuirão para alcance dos princípios e diretrizes do SUS.
RAS 15