QUESTIONÁRIO PARA RESPONSÁVEL

Avaliação Neuropsicológica Infantil

Karyna de Oliveira Santana Leite — Psicóloga e Neuropsicóloga — CRP 05/78411

Este questionário faz parte da avaliação neuropsicológica de Rafael. Pedimos que responda com atenção e
sinceridade. Não há respostas certas ou erradas. Suas observações são fundamentais para
compreendermos melhor o seu filho.

1. Identificação
Nome da criança: _____________________________________________
Data de nascimento: _____________________________________________
Idade: _____________________________________________
Nome do responsável: _____________________________________________
Grau de parentesco: _____________________________________________
Data de preenchimento: _____________________________________________

2. Queixa Principal
Descreva com suas palavras o que mais te preocupa em relação ao Rafael:

Há quanto tempo você percebe essas dificuldades?

3. Atenção e Comportamento
Comportamento Nunca Rarame Às Freque Sempre
nte vezes n-
temente

01. Tem dificuldade para manter a atenção em o o o o o

atividades (brincadeiras, tarefas, conversas)
02. Se distrai facilmente com sons ou movimentos ao o o o o o
redor
03. Esquece coisas que acabou de ouvir ou que o o o o o
deveria fazer
04. Perde objetos com frequência (brinquedos, material o o o o o
escolar, pertences)
05. Evita ou resiste a tarefas que exigem esforço o o o o o
mental
06. Age sem pensar antes (impulsivo), fala antes de o o o o o
terminar a pergunta
07. Tem dificuldade para esperar a sua vez o o o o o
08. Interrompe conversas ou atividades dos outros o o o o o
09. Fica se mexendo o tempo todo, não consegue ficar o o o o o
parado
 10. Parece que está sempre acelerado, com o 'motor o o o o o
ligado'

4. Comunicação e Linguagem
Comportamento Nunca Rarame Às Freque Sempre
nte vezes n-
temente

01. Se comunica bem com palavras para expressar o o o o o o

que quer ou sente
02. Usa frases completas para se comunicar no dia a o o o o o
dia
03. Faz perguntas e responde perguntas de forma o o o o o
adequada
04. Apresenta dificuldade para iniciar ou manter uma o o o o o
conversa
05. Repete palavras, frases ou sons de forma repetitiva o o o o o
(ecolalia)
06. Usa a linguagem apenas para pedir coisas, não o o o o o
para conversar
07. Compreende o que é dito a ele mesmo quando não o o o o o
está olhando
08. Tem dificuldade para entender brincadeiras, ironias o o o o o
ou expressões figuradas

5. Interação Social
Comportamento Nunca Rarame Às Freque Sempre
nte vezes n-
temente

01. Busca contato com outras crianças para brincar o o o o o

02. Brinca de forma cooperativa (não apenas do jeito o o o o o
dele)
03. Mantém contato visual durante conversas ou o o o o o
brincadeiras
04. Demonstra interesse pelo que os outros estão o o o o o
fazendo ou sentindo
05. Consegue fazer e manter amizades o o o o o
06. Reage de forma adequada às emoções dos outros o o o o o
(empatia)
07. Tem dificuldade em situações sociais novas ou com o o o o o
pessoas desconhecidas
08. Prefere brincar sozinho à maior parte do tempo o o o o o

6. Comportamentos Repetitivos e Sensoriais

 Comportamento Nunca Rarame Às Freque Sempre
nte vezes n-
temente

01. Apresenta movimentos repetitivos com o corpo o o o o o

(balançar, agitar as mãos, rodopiar)
02. Tem interesses muito intensos e restritos por temas o o o o o
específicos
03. Insiste em rotinas fixas e fica muito incomodado o o o o o
com mudanças
04. Apresenta sensibilidade exagerada a sons, luzes, o o o o o
texturas, cheiros ou sabores
05. Busca ativamente sensações físicas (gira, pula, se o o o o o
joga, morde objetos)
06. Reage de forma intensa a barulhos altos ou o o o o o
ambientes movimentados
07. Apresenta dificuldade para tolerar roupas, texturas o o o o o
de alimentos ou toque

7. Autonomia e Vida Diária

Comportamento Nunca Rarame Às Freque Sempre
nte vezes n-
temente

01. Realiza atividades básicas de autocuidado com o o o o o

independência (escovar dentes, se vestir)
02. Precisa de muita ajuda para realizar tarefas simples o o o o o
do cotidiano
03. Tem dificuldades com alimentação (rejeita muitos o o o o o
alimentos, texturas)
04. Apresenta dificuldades com o sono (para dormir, o o o o o
acorda à noite)
05. Consegue organizar seus pertences e espaço o o o o o
pessoal
06. Lida bem com a frustração quando algo não sai o o o o o
como esperado

8. Uso de Tecnologia e Tempo de Tela

Quantas horas por dia Rafael usa celular, tablet ou televisão (em média):
_____________________________________________

Quais atividades ele prefere fazer na tela? (marque todas que se aplicam)
o Vídeos/YouTube o Jogos o Séries/filmes o Aplicativos educativos o Outro: ___________
Como ele reage quando a tela é desligada ou o tempo acaba?
Você percebe alguma diferença no comportamento dele nos dias em que usa mais ou menos
tela?

9. Histórico e Informações Complementares

Rafael já teve algum diagnóstico anterior? Se sim, qual?

Faz acompanhamento com algum profissional atualmente? (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta

ocupacional, psiquiatra, neurologista)

Faz uso de alguma medicação? Se sim, qual, dosagem e desde quando?

Há histórico familiar de TEA, TDAH, dificuldades de aprendizagem ou outros transtornos do

neurodesenvolvimento?

10. Observações Finais

Há algo mais que você considera importante nos contar sobre Rafael?

Assinatura do Responsável: ________________________________ Data: ___/___/______