ANEXO B – NTCB 01
ESTADO DE MATO GROSSO
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO E PÂNICO
REQUERIMENTO PADRÃO
Venho requerer a prestação dos serviços desse órgão conforme especificado
1. IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO SOLICITADO (Marcar somente um serviço)
( ) 1º Processo de Segurança Contra Incêndio e Pânico da edificação/local de risco
Análise
(N° do Processo aprovado em caso de ( ) Alteração de dados (Substituição) Haverá acréscimo de área?
Alteração de dados ( ) Alteração de dados (Atualização) ( ) sim ( X ) não
( ) Alteração de Razão Social/Pessoa Física, endereço e/ou CNPJ/CPF
___________________/________)
( ) PTeT (edificações ou eventos temporários)
( ) 1ª Vistoria na edificação/local de risco
Vistoria técnica
(N° do Processo aprovado ( ) Retorno (Informar aqui o nº do 1º protocolo __________/______)
( X ) Vistoria para renovação de Alvará
684372/2014)
( ) Vistoria para eventos temporários/shows
Procedimento Simplificado (PS) ( )
Outros: ( ) _______________________________________________________(especificar)
2. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO OU LOCAL DE RISCO
Razão Social: GAZIN INDUSTRIA E COMERCIO DE MOVEIS E ELETRODOMESTICOS LTDA
Nome Fantasia/Evento: GAZIN CNPJ/CPF: 77.941.490/0055-48
Endereço: Av. Marechal Rondon Telefone: (44) 988170153
Bairro: Centro Cidade: Pontes e Lacerda CEP: 78.250-000
E-mail: filial11@[Link]
Área construída (m2): 1480,41 m2 Área a construir (m2): 0,00 m2 Área total (m2): 1480,41 m2
Ocupação: C - Comercial Divisão: C-2 Risco: Médio
3. DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PSCIP
Nome: Leyffor Augusto de Carvalho Gastaldin Nº CREA/CAU: PR 188385/D
E-mail: [Link]@[Link] Telefone: (44) 99129-8642
4. DADOS DO SIGNATÁRIO / RESPONSÁVEL PELO USO
Nome: GAZIN INDUSTRIA E COMERCIO DE MOVEIS E ELETRODOMESTICOS CNPJ: 77.941.490/0055-48
E-mail: filial11@[Link] Telefone: 65 9603-4787
5. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA
Fica o requerente previamente notificado de que:
5.1. O Alvará de Segurança Contra Incêndio e Pânico (ASCIP) será expedido pelo Corpo de Bombeiros Militar, desde que as edificações ou
locais de risco vistoriadas estejam com suas medidas de segurança contra incêndio e pânico instaladas de acordo com respectivo processo
aprovado, ou ainda, desde que sanadas as observações apontadas em vistoria técnica.
5.2 Os Processos de Segurança Contra Incêndio e Pânico, os Alvarás de Segurança Contra Incêndio e Pânico, os relatórios de vistorias, as
consultas prévias, os pareceres técnicos, as informações técnicas e outros documentos, quando não retirados no prazo de 90 (noventa) dias
após o término do tempo estipulado pelo Corpo de Bombeiros Militar para tramitação destes documentos, serão descartados.
5.3 As edificações ou locais de riscos somente poderão ser habitadas ou entrarem em funcionamento mediante a liberação do Alvará de
Segurança Contra Incêndio e Pânico do Corpo de Bombeiros Militar.
5.4 Ficam cientificadas, as pessoas físicas e jurídicas, tais como o proprietário, responsável pelo uso, síndico, locatário, comodatário,
arrendatário e responsáveis técnicos que responderão, civil e criminalmente, pelos danos/sinistros decorrentes da infração das medidas de
segurança contra incêndio e pânico previstas na legislação em vigor.
5.5 O interessado deverá acompanhar o andamento de seu processo no Sistema de Protocolo do Estado de Mato Grosso.
Protocolo nº: UBM:
Data de Entrada: / /
________________________________________________
Assinatura Horário:
Mensagem:
Carimbo e assinatura do atendente