ANEXO I

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE

MINISTÉRIO DA ECONOMIA COMPROVANTE DE RENDIMENTOS
Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil PAGOS E DE IMPOSTO SOBRE A
Imposto sobre a Renda da Pessoa Física RENDA RETIDO NA FONTE
Exercício de 2026 Ano-Calendário de 2025

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-
calendário no site da Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <[Link]
1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA OU PESSOA FÍSICA
CNPJ/CPF NOME EMPRESARIAL/NOME COMPLETO
88.254.883/0001-07 MUNICÍPIO DE ESTÂNCIA VELHA
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF NOME COMPLETO
948.095.340-49 MARIA JANETE DA ROSA NOGUEIRA
NATUREZA DO RENDIMENTO
056107 - IRRF mensal, 13° salário e férias sobre trabalho assalariado no país ou ausente no exterior a serviço do país, exceto se contratado por
empregador doméstico ou por segurado especial sujeito a recolhimento unificado
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
1. Total dos Rendimentos (Inclusive Férias) 106.514,92
2. Contribuição Previdenciária Oficial 14.506,91
3. Contribuição a entidades de previdência complementar, pública ou privada, e a Fundos de Aposentadoria Programada 0,00
Individual (FAPI) (preencher também o quadro 7)
4. Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a Renda Retido na fonte (IRRF) 12.895,77
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
1. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva Remunerada, Reforma e Pensão (65 anos ou mais), exceto a 0,00
parcela isenta do 13º (décimo terceiro) Salário
2. Parcela Isenta do 13º Salário de Aposentadoria, Reserva Remunerada, Reforma e Pensão (65 anos ou mais) 0,00
3. Diárias e Ajudas de Custo 597,58
4. Pensão e Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Moléstia Grave, proventos de Aposentadoria ou Reforma por 0,00
Acidente em Serviço
5. Lucros e Dividendos, Apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
6. Valores Pagos ao Titular ou Sócio da Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte, exceto pro labore, Aluguéis ou 0,00
Serviços Prestados
7. Indenização por Rescisão de Contrato de Trabalho, inclusive a titulo de PDV, e por acidente de trabalho 0,00
8. Juros de mora recebidos, devidos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício de emprego, cargo ou função 0,00
9. Outros (especificar):
Ajuda de Custo Saúde 114,80
Total: 114,80
5. RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO) VALORES EM REAIS
1. 13º (décimo terceiro) Salário 6.312,33
2. Imposto Sobre a Renda Retido na Fonte Sobre o 13º (décimo terceiro) Salário 1.140,91
3. Outros 0,00
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE- ART. 12-A DA LEI Nº 7.713 DE 1988 (SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA)

7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Plano de Saúde
CNPJ 01.387.625/0010-01 - DOCTOR CLIN OPER DE PLANOS DE SAUDE LTDA ANS 349682
Titular/Dependente CPF Tipo CNPJ Prestador Valor
Titular Mensalidade/Despesa 2.057,46
Dependente 672.897.200-59 Mensalidade/Despesa 2.057,46
8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
NOME: DIEGO WILLIAN FRANCISCO DATA: 28/02/2026 ASSINATURA
Aprovado pela Instrução Normativa RFB n° 2.060, de 13 de dezembro de 2021.

IPM Sistemas Ltda Identificador: WPF081101-9858-DSWJRUTDQOLZD-6 - Emitido por: MARIA JANETE DA ROSA NOGUEIRA 28/04/2026 09:46:28
[Link] - WPF v:2022.02