Atendimento inicial ao
politraumatizado
Avaliação Primária:
A: Avaliar vias aéreas (se estão pérvias e se há necessidade de via aérea
artificial):
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→ Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha + coxins)
→ Via aérea está pérvia? - avaliar através da fonação - Se sim: Oferecer O2
(10-12 L/min) - Se não: afastar corpo estranho
→ Indicações Via aérea artificial:
>> Apneia
>> Proteção das vias aéreas inferiores, contra aspiração de sangue ou
conteúdo gástrico
>> Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara
>> TCE grave: Glasgow ≤ 8
>> Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão térmica por inalação,
fraturas faciais…)
Tipos de via aérea artificial:
Definitiva: protege a VA: baronete na traqueia:
→ Intubação orotraqueal (+ utilizada)
→ Intubação nasotraqueal
→ Cricotireoidostomia cirúrgica
→ Traqueostomia
Temporários/Não definitivos: não protege a via aérea:
→ Cricotireoidostomia por punção
→ Máscara laríngea e combitubo
** Estabilização da coluna deve ser prontamente realizada!
B: Respiração e ventilação:
→ Oferecer O2 (10-12 L/min): exame respiratório; oximetria de pulso
→ Pensar em pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax
maciço podem causar deterioração clínica e morte precoce caso não
identificados/tratados precocemente
C: Circulação (avaliação hemodinâmica):
→ Trauma + hipotensão = choque hemorrágico e hipovolêmico Todo pct
politraumatizado e chocado deve ser considerada, até que se prove o contrário
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→ portador de choque hipovolêmico hemorrágico
→ 1º medida: compressão de feridas sangrantes - compressão, torniquete ou
ligadura
→ Puncionar acesso venoso calibroso periférico
→ Veias preferidas para punção: dois acessos calibrosos no dorso das mãos,
antebraço
Opções: jugular externa, safena magna (dissecção), acesso central, acesso
intraósseo
→ Cristaloide (RL ou SF 0,9%) aquecido (37-40ºC) - 1 litro e 20ml/kg na
criança
→ Conceitos especiais do “C”:
Estimativa de perda volêmica:
** Avaliar a PA e Pulso - mais fácil de identificar a classe!!!
Hipotensão Permissiva:
→ Ajuda para não progredir para tríade da morte
→ Busco por uma reposição volêmica para alcançar a perfusão e não busco
uma PA normal (PAs 70-90mmHg)
→ Através da diurese consigo avaliar a reposição volêmica
→ Hemocomponentes são realizados cada vez mais precoce
→ Contraindicada no TCE!!!!
Transfusão maciça:
→ Transfusão de > 10 UI de concentrado de hemácias em 24h ou transfusão
de > 4UI de hemácias em 1h
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→ 1 concentrado de hemácia : 1 plasma fresco : 1 concentrado de plaquetas -
começa com “O negativo” até chegar a tipagem do paciente
→ Na prática: faz 1L de volume - não melhorou? Faz a transfusão maciça
→ No ATLS - faz transfusão maciça no grau IV
Ácido tranexâmico (antifibrinolítico):
→ Sangramento intenso e não compreesível
→ Dose inicial 1g IV até 3h - depois das 3h não faz mais!!! e após fazer uma 2ª
dose (1g IV) em 8h
→ Ideal é utilizar tromboelastograma
D: Avaliação neurológica:
→ Escala de coma de Glasgow, avaliação pupilar e a observação de
movimentos ativos de extremidades
→ Várias são as causas de alteração do nível de consciência no paciente
politraumatizado; devemos sempre nos lembrar da hipoxemia, hipotensão, uso
de álcool e drogas. Excluídas essas causas, alterações do exame neurológico
devem ser atribuídas a traumatismo do sistema nervoso central
E: Exposure:
→ Examinar o paciente dos pés à cabeça
→ Controle do ambiente para prevenir hipotermia
Distribuição Trimodal:
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1º momento: vai a óbito em segundos a primeiros minutos (imediato) - TCE
grave, lesões cardíacas/aórticas, laceração de grandes vasos
2º momento: minutos a 24h (lesões que tem potencial de cura) - pneumotórax
hipert, lesão víscera maciça, somatório de lesão de múltiplos sistemas
3º momento: após 24h (complicações da lesão ou do tratamento) - embolia
pulmonar, sepse, pneumonia, disfunção múltiplos órgãos
Índices de Trauma
Trauma Score - TS
→ ECG, FR, esforço respiratório, PAS e enchimento capilar
→ Praticamente já não é mais usado
Revised Trauma Score - RTS
→ Avalia ECG, FR e PAS
→ Mostra a mortalidade de maneira precoce (feito na admissão)
Injury Severity Score - ISS
→ Score mais tardio porque não tem como avaliar na admissão
→ Baseado no AIS - Score anatômico / regiões corporais
→ Avalia a gravidade das lesoes (Exame físico, radiológico, cirurgia e autopsia)
Trauma and Injury Severity Score - TRISS
→ RTS + ISS + idade (< ou > 54 anos) + avaliação do mecanismo do trauma
→ Utilizado mais para pesquisa
Intubação Orotraqueal:
Intubação assistida por drogas (sequência rápica):
→ Paciente com reflexo de vômito
→ Pensar em um plano B; verificar aspiração e oxigênio
→ Não ventilar o paciente porém sempre pré-oxigenar com O2 a 100%
→ Adotar a manobra de Sellick - pressão sobre a cartilagem cricoide (ocluir o
esôfago - diminuir risco de broncoaspiração)
→ Droga de indução rápida: etomidato 0,3mg/kg
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→ Relaxante muscular de ação rápida: succilnilcolina 1-2mg/kg
→ Após as drogas: IOT → testa → insufla o Cuff → Libera Sellick → ventilar
** Efeito colateral da succilnilcolina: hipercalemia grave (aumento do K) - mas
na maioria dos casos não é um aumento significativo → pct com mais de 72h
de lesão, é predisposto a esse efeito colateral!
Via aérea difícil ( 3 ou mais tentativas):
→ Mnemônico LEMON - prediz que a via aérea será difícil!
→ Look Externally: trauma de face, abertura oral restrita, retrognatismo,
pescoço curto - casos que será mais difícil intubar porém não é contraindicado
→ Evaluate 3-3-2 rule: distância entre incisivos < 3 polpas; distância mento-
hioide < 3 polpas; distânia tireoide assoalho oral < 2 polpas
→ Mallampati: avalia visualmente o grau de dificuldade de intubação - com
base na anatomia visível da orofaringe; feita com paciente sentado, com boca
aberta e língua projetada para fora
→ Cricotireoidostomia ciúrgica (definitiva e cirúrgica)
Opção via aérea definitiva em casos que a intubação orotraqueal não é
possível (não fazer em < 12 anos - risco de condromalácia)
→ Máscara Laríngea e Combitudo (temporária)
→ Crico por punção (temporária - máx 30-45min)
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→ Traqueostomia (definitiva e cirúrgica, “eletiva”); na prática em paciente de
trauma não se faz
Escala de Coma de Glasgow:
Avalia a gravidade do TCE:
→ Leve: 12-15 pontos
→ Moderado: 9-12 pontos
→ Grave: ≤ 8
Embolia gordurosa:
→ Medula ossea tem auto teor de gordura
→ Causas: fraturas de ossos longos e ou pelve
→ Procedimento ortopédicos (artroplastia de quadril, do joelho)
→ Lipoaspiração, queimaduras, osteomielite, pancreatite
→ Clínica: manifestação após 24 a 72h após a lesão inicial
→ Tríade clássica: hipoxemia (taquipneia, dispneia) + alterações neurológicas
+ petéquias (20 a 50% dos casos - pescoço, tórax anterior, axilas e
conjuntivais)
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→ Diagnóstico: clínica + fator de risco
→ Tratamento: suporte
** A correção precoce da fratura diminui o risco mas não se sabe se acelera a
cura
Lesões de extremidade:
Extremidade mutilada - comprometimento ≥ 3 componentes abaixo
Componente: nervoso, vascular, ósseo, muscular
Controle do sangramento - compressão, torniquete, pinçamento
Avaliação Vascular:
→ Se pct em choque ou com luxação ou fraturas - reavaliar após reanimação
ou redução da fratura
→ Sinais fortes de lesão arterial:
>> Hemorragia ativa
>> Hematoma pulsátil ou em expansão
>> Frêmito, ausência de pulso, sinais de isquemia
** Tendo sinais fortes de lesão arterial → exploração cirúrgica
** Ausência de Sinais fortes - fazer o índice de extremidade lesada
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