Gastroenterologia Antonildo Patrício – T19

REFLUXO GASTROESOFÁGICO
1. Relaxamento transitório do esfíncter
INTRODUÇÃO
esofagiano inferior (EEI), não relacionado a
deglutição, ou seja, o esfíncter abre na hora
REFLUXO FISIOLÓGICO: curta duração, durante as que não é para abrir.
refeições e geralmente assintomático. - Mais comum (60-70%)
- Refluxo menos intenso
REFLUXO PATOLÓGICO: longa duração (> 10s),
- Esofagite mais leve (não causa tanta
interprandial (entre as refeições) e origina sintomas.
inflamação)
2. Hipotonia verdadeira do esfíncter
CONCEITO esofagiano inferior. Quando esse tônus é
menor que 10 mmHg, dizemos que o esfíncter
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é está hipotônico.
uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógado - Normal: 10-30 mmHg
de parte do conteúdo gástrico e, por vezes, - Causas: esclerose, tabagismo,
gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos adjacentes gestação, miotomia a Heller,
(faringe, laringe, brônquios). Acarretando um medicamentos, etc.
espectro variável de sintomas esofágicos e/ou extra- - É o principal mecanismo patogênico
esofágicos, associados ou não a lesões teciduais. de DRGE em pacientes com esofagite
erosiva grave.
▪ Presente em qualquer faixa etária, mas a 3. Desestruturação anatômica da junção
prevalência aumenta com a idade; esofagogástrica (hérnia de hiato ➝
▪ Sem preferência por sexo; deslizamento).
▪ Sintomas frequentes em pacientes obesos e
na gestação;
A infecção por H. pylori não causa diretamente
▪ Fator de risco para adenocarcinoma
DRGE. Portanto, tendo em vista a remissão de sintomas
esofágico. ou cicatrização de lesões, até o presente, não está
indicada a pesquisa do H. pylorI. A recomendação atual
ETIOPATOLOGIA é tratar esta infecção respeitando suas indicações
formais, independente da DRGE.
▪ Tabagismo
▪ Alimentos
- Chocolate, Menta, cítricos;
- Gaseificados, Gordura. CLASSIFICAÇÃO

A DRGE pode ser classificada em duas formas de

FISIOPATOLOGIA
apresentação, conforme a presença ou não de
erosões ao exame endoscópico:
MECANISMOS DE BARREIRA ANTI-RGE
1. Doença do refluxo não erosiva (DRGE-NE)
▪ Depuração ácida esofágica eficiente
- Presença de sintomas desagradáveis
(peristalse).
associados ao refluxo, com ausência
▪ Resistência epitelial: muco / bicarbonato
de erosões ao exame endoscópico.
(neutralizam a acidez).
2. Doença do refluxo erosiva (DRGE-E)
▪ Esfíncter esofágico inferior (EEI).
- Sintomatologia clínica e presença de
- Relaxamento transitório fisiológico
erosões ao exame endoscópico.
- Normotensão
▪ Esvaziamento gástrico adequado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PRESENÇA DAS SEGUINTES ANORMALIDADES:
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▪ Pirose: sensação de queimação retroesternal - Identificar os sintomas característicos,

que se irradia do epigástrio a base do bem como definir sua intensidade,
pescoço. duração, frequência;
- Principal queixa. - Fatores desencadeante e de alívio;
- Azia: queimação no epigástrio. ▪ Prova terapêutica com Inibidores da bomba
- Frequência: 1x/sem por 4-8 semanas. de prótons (IBP) é um teste confirmatório (por
- Ocorre 30-60 min após refeições e ao conta da acidez).
deitar. ▪ Principais métodos utilizados:
▪ Regurgitação: percepção de um fluido ácido - Endoscopia digestiva alta (EDA).
na boca. - pHmetria 24 horas.
▪ Associados aos sintomas típicos, também - ImpendaciopHmetria.
podem ocorrer sialorreia, eructação, - Esofagomanometria.
sensação de opressão retroesternal. - Esofagografia barricada.

Obs.: pirose + regurgitação são sintomas típicos. Obs.: Na maior parte das vezes o diagnóstico de
DRGE pode ser feito somente pela anamnese,
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESOFÁGICAS (atípicos) quando o paciente refere pirose pelo menos uma
vez por semana, por um período mínimo de quatro
▪ RESPIRATÓRIAS: a oito semanas.
- Rouquidão
- Soluços
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
- Estridor intermitente
- Laringite
- Tosse crônica ▪ Mais acessível.
- Broncoespasmo ▪ Possibilita realizar biópsias.
- Pneumonia ▪ Útil para diagnóstico diferencial.
▪ OTORRINOLARINGOLÓGICAS: ▪ Identifica complicações como:
- Sinusite e otite média - Esofagite (30-40%): úlceras
- Laringite crônica - Estenose péptica
- Laringoespasmo - Esôfago de Barrett
- Faringite - Adenocarcinoma
▪ NEUROCOMPORTAMENTAIS:
Esofagite de refluxo: alterações inflamatórias na
- Alterações do sono
mucosa esofagianas visíveis pela EDA.
- Irritabilidade
▪ ALTERAÇÕES ORAIS:
Obs.: EDA geralmente é normal e não descarta
- Halitose
DRGE.
- Cáries dentárias
- Desgaste do esmalte dentário INDICAÇÕES DE EDA EM PACIENTES SUSPEITOS
OU DIAGNOSTICADOS COM DRGE:
PACIENTES COM SINAIS DE ALARME
▪ Anemia ferropriva 1. Presença de “sinais de alarme: disfagia,
▪ Hemorragia digestiva emagrecimento, odinofagia, sangramento
▪ Emagrecimento gastrointestinal e anemia.
▪ Disfagia 2. Sintomas refratários ao tratamento.
▪ Odinofagia
3. História prolongada de prose, ou seja, maior
do que 5-10 anos: maior risco de esôfago de
Barrett.
DIAGNÓSTICO
4. Idade > 45-55 anos.
5. Presença de náuseas vômitos, história familiar
CLÍNICO de câncer, sintomas intensos ou noturnos
devem levar o médico a “considerar” a
▪ Anamnese detalhada:
realização de EDA.
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CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES (estadiar a ▪ Dx: pH < 4 por mais do que 7% do tempo do
esofagite de refluxo) exame.
▪ Sujeita a problemas técnicos.
▪ GRAU A: uma ou mais soluções de ▪ Presença do cateter pode ocasionar dores de
continuidade da mucosa (erosões), medindo garganta e nasal, coriza e cefaleia.
até 5mm que não se estendem por duas ▪ Por intolerância ao exame o paciente
pregas longitudinais. restringe atividade física e alimentação ->
▪ GRAU B: Uma ou mais soluções de falso-negativo.
continuidade da mucosa (erosões), com mais
de 5mm que não se estendem por duas INDICAÇÕES DE PHMETRIA DE 24 HORAS:
pregas longitudinais.
▪ GRAU C: soluções de continuidade da 1. Sintomas refratários ao tratamento clínico.
mucosa (erosões) que tem continuidade entre 2. Avaliação de sintomas atípicos (Ex.: tosse,
duas ou mais pregas, comprometendo rouquidão e dor torácica).
menos que 75% da circunferência do 3. Documentação da real existência de DRGE
órgão. antes de uma cirurgia antirrefluxo.
▪ GRAU D: soluções de continuidade da 4. Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos
mucosa (erosões) que tem continuidade entre após a cirurgia anti-refluxo.
duas ou mais pregas, comprometendo mais
que 75% da circunferência do órgão; IMPEDANCIOPHMETRIA

▪ Melhor exame: avalia todos os tipos de

refluxo.
▪ A impedância avalia a presença e movimento
de fluidos e ar no interior do esôfago
independente do Ph.
▪ Quando associa a possibilidade de registro
dos valores de pH desse conteúdo o método
torna-se muito útil.
▪ Ideal: impedanciometria com pHmetria
(avaliar refratariedade com IBP).
▪ Não detecta refluxo (ou seja, se o exame não
detectar, é porque o paciente realmente não
tem refluxo): pensar em distúrbio
funcional/hipersensibilidade esofágica
PHMETRIA 24H - Usar moduladores da dor visceral:
antidepressivos tricíclicos.
▪ Não é realizada de rotina (só detecta se for
refluxo ácido). PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
- Exame para diagnóstico de refluxo.
▪ Diagnóstico de sintomas sugestivos de DRGE,
- Sensibilidade: 87-93%.
sem esofagite e com pHmetria normal.
- Especificidade: 93-97%.
▪ Sintomas atípicos não explicados por outras
▪ Exame de alto custo.
causas.
CARACTERÍSTICAS DO EXAME ▪ Avaliar a eficácia de tratamento clínico ou
cirúrgico.
▪ Monitoriza apenas refluxo ácido. ▪ Identificação de refluxos ácido e não ácido e
▪ Refluxo detectado pela ↓ Ph (<4). sua correlação com sintomas.
▪ Várias variáveis aferidas.
▪ Suspender anti-H2 e IBP (avaliar ESOFAGOMANOMETRIA
refratariedade: mantém).
▪ Relação temporal entre sintomas e o refluxo.
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▪ Cateter capaz de medir a pressão em vários Fazendo uma pHmetria de 24h (com ou sem
pontos do órgão e o tônus do EEI. impedanciometria associada), correlacionando os
▪ Não diagnostica DRGE. episódios de refluxo com os sintomas.
▪ Auxilia no planejamento cirúrgico (tipo
fundoplicatura). 4. Como pesquisar a existência de
▪ Esclarece diagnóstico diferencial. complicações na DRGE?

INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA NA Pela visualização direta do lúmen esofágico, através

DRGE de uma EDA.

1. Localizar o EEI de modo a permitir o correto DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

posicionamento do cateter de pHmetria.
2. Antes da cirurgia antirrefluxo, com o objetivo
▪ ESOFAGITE INFECCIOSA (CMV, herpes,
de avaliar a competência motora do esôfago
cândida – verificar imunosupressão)
e determinar o tipo de fundoplicatura a ser
▪ Esofagite Eosinofílica
realizada.
▪ Distúrbio do Motor do Esôfago
3. Suspeita de algum distúrbio motor associado.
▪ Doença coronariana
▪ Dispepsia funcional
ESOFAGOGRAFIA BARITADA
TRATAMENTO
▪ Hoje em dia não se usa muito.
▪ Deglute contraste e obtém imagens
OBJETIVOS
radiológicas.
▪ Útil: ▪ Controle dos sintomas
- Avaliar tempo de trânsito do contraste ▪ Ajudar na cicatrização da mucosa
- Distúrbios motores ▪ Prevenção das complicações
- Caracterização das hérnias de hiato ▪ Pode ser: Clinico ou cirúrgico
- Disfagia
- Odinofagia
TRATAMENTO CLÍNICO

ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS
PERGUNTAS E RESPOSTAS ACERCA DO
DIAGNÓSTICO DE DRGE ▪ Evitar tabagismo e etilismo
▪ Evitar deitar após as refeições
1. É preciso solicitar exames para estabelecer ▪ Evitar líquidos às refeições
o diagnóstico de DRGE? ▪ Evitar refeições copiosas
▪ Orientações dietéticas
Na maioria das vezes, NÃO, pois o diagnóstico pode - Perda de peso
ser dado apenas pela história clínica (pirose - Elevação da cabeceira – 15 cm
recorrente + melhora com tratamento empírico). - Evitar alimentos gordurosos, café,
chocolate...
2. Em caso de dúvida, como confirmar se
existe mesmo refluxo gastresofágico? RESTRIÇÃO DROGAS RELAXAM EEI

Fazendo uma pHmetria de 24h (com ou sem ▪ Antagonistas Ca, nitrato, anticolinérgico,
impedanciometria associada), o método “padrão- progesterona, benzodiazepínicos.
ouro” para confirmar o diagnóstico de DRGE.

3. Como ter certeza de que o refluxo é TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

responsável por todas as queixas do
paciente? 1. Inibidor da bomba de prótons (IBP)
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2. Bloqueador do receptor H2 de histamina ▪ Menos eficazes que os IBP’s / taquifilaxia, ou

(BH2) seja, após 15 dias de uso, seus efeitos passam
3. Antiácidos a ser reduzidos.
▪ Não utilizados em pacientes com quadro
Obs.: Os Procinéticos podem ser prescritos para clínico mais sintomático, presença de
pacientes que, além dos sintomas típicos de refluxo, esofagite grave ou complicações.
apresentam outras queixas dispépticas sugestivas de ▪ Ex.: Cimetidina, famotidina.
gastroparesia associada (ex.: náuseas, saciedade - Ranitidina foi retirada do mercado,
precoce, plenitude pós-prandial). por conta de um agente carcinógeno
encontrado em sua composição.

INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)

▪ Bloqueia a ação da bomba de prótons (H/K

ATPase) na célula parietal, reduzindo assim, a
produção e secreção de ácido por essas
células.
▪ Droga de escolha em pacientes muito
sintomáticos, esofagite e complicações.
▪ Melhora da pirose (80-90%).
▪ Efeitos adversos (raros):
- Enterocolite infecciosa por C. difficile
- Pneumonia
- Pólipos de glândulas fúndicos
- Má absorção de ferro, Ca, Mg e ANTIÁCIDOS
vitamina B12.
▪ Neutralizam diretamente a acidez do suco
gástrico, sem interferir nas células parietais.
▪ Efeitos de curta duração (cerca de 2h).
▪ “SOS" para alívio imediato.
▪ Ex.: hidróxido de alumínio e/ou magnésio.
▪ Alginato: forma película sobre o bolsa ácido.

Obs.: Formulações contendo magnésio devem ser

evitadas em portadores de doença renal crônica,
pelo risco de causar hipermagnesemia.

RESUMINDO...

▪ Sintomas leves e intermitentes:

- Frequência < 1x/semana.
- Tratamento sob demanda
Obs.: Todos esses medicamentos tem eficácia (medicamentos são usados apenas
equivalente. Dentre esses, os que apresentam menor conforme a necessidade).
interação medicamentosa são o Pantoprazol e o - Antiácidos ou BH2
Esomeprazol. ▪ Sintomas graves e frequentes:
- IBP dose plena 1x/dia por 4-8
semanas.
- Sem melhora ➝ dobra a dose ➝ sem
BLOQUEADORES H2
melhora ➝ exames.
▪ Bloqueiam receptores de histamina na célula - Em casos de complicações, já inicia
parietal. com a dose dobrada.
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REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO

▪ Adesão as medidas comportamentais.

▪ Adesão à medicação.
▪ Realizar endoscopia digestiva alta (EDA)
para excluir outras esofagopatias (esofagite
eosinofílica).
▪ Realizar ImpendaciopHmetria;
- Ausência de qualquer refluxo ➝
distúrbio funcional.
- Refluxo não ácido ➝ baclofeno /
cirurgia.
- Escape ácido noturno ➝ BH2 antes COMPLICAÇÕES
de deitar.
- Persistência do refluxo ácido ➝ ESTENOSE PÉPTICA
cirurgia.
▪ Ocorre em 5% doas esofagites erosivas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ▪ Cicatrização fibrótica irreversível.
▪ Localizada em terço inferior do órgão.
▪ Restabelecer a competência do EEI. ▪ Disfagia insidiosa precedida por pirose
▪ Controverso: clínico x cirurgião (dependentes crônica, sem perda de peso.
da medicação). ▪ Funciona como “barreira antirrefluxo”.
▪ Indicações Consensuais: ▪ Biópsia para avaliar a natureza da estenose.
- Refratariedade ao tratamento ▪ Tratamento: dilatação com balão + IBP por
clínico (principalmente quando existe longo prazo.
persistência da regurgitação e/ou
hérnia de hiato associada).
- Impossibilidade do uso de IBP a
longo prazo (custo, alergia, opção).
- Complicações da DRGE.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

▪ pHmetria de 24 horas.
ÚLCERA ESOFÁGICA
▪ Endoscopia digestiva alta.
▪ Esofagomanometria ➝ diz qual tipo de ▪ Complicações de uma esofagite de refluxo.
cirurgia será realizada (parcial ou total). ▪ Odinofagia + dor torácica + hemorragia
oculta.
Obs.: portadores de obesidade mórbida devem ser ▪ Perfuração é rara.
prioritariamente submetidos à cirurgia bariátrica, e ▪ Presente no 1/3 distal.
não a um procedimento antirrefluxo. ▪ Diagnóstico diferencial: Síndrome de
Zollinger-Ellison, Úlcera por comprimido.
TIPOS DE CIRURGIA

1. Fundoplicatura total ou de Nissen (360)

▪Procedimento de escolha / mais
eficaz.
2. Fundoplicatura parcial ou Toupert (270)
▪ Indicada na vigência de dismotilidade
ESÔFAGO DE BARRETT
esofagiana.
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▪ Substituição de epitélio escamoso

estratificado do esôfago por epitélio
colunar contendo células intestinais
especializadas - células caliciformes
(metaplasia intestinal).
▪ Trata-se de uma condição adquirida que
resulta do DRGE crônico.
▪ Lesão precursora (condição pré-maligna) do
adenocarcinoma esofágico.
▪ Frequente:
- Hemisfério ocidental
- Homem
- Caucasiano
- > 50 anos
- Obesidade
▪ Incidência: baixa (10-15%)
▪ Ausência de queixas específicas.
▪ Diagnóstico:
- Suspeita endoscópica
- Confirmação histopatológica
- Confirmar com 2 patologistas
▪ Tratamento clínico:
- Manutenção do uso de IBP's por
tempo indeterminado.
▪ Tratamento endoscópico:
- Ablação por radiofrequência;
- Mucosectomia, em que há presença
de nódulos ou irregularidades
superficiais.
▪ Tratamento cirúrgico:
- Esofagectomia.