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Metas Nacionais de Segurança do Paciente

SBAR: Kathleen M. Haig, enfermeira

Staci Sutton, enfermeira

Um Modelo Mental Compartilhado para John Whittington, MD

Editores do Departamento: Marcia M. Piotrowski, RN, MS,

Melhorando a comunicação Peter Angood, MD, Paula Griswold, MS, Gina

Pugliese, RN, MS, Sanjay Saint, MD, MPH, Susan E.

Entre médicos Sheridan, MIM, MBA, Kaveh G. Shojania, MD

Os leitores podem enviar perguntas e contribuições sobre as Metas
Nacionais de Segurança do Paciente para Steven Berman
(sberman@[Link]) e Marcia Piotrowski ([Link]@[Link]).

A comunicação entre os profissionais de saúde é um dos principais desafios. Resumo do artigo

Falhas napreocupação
comunicaçãona
verbal e escrita-
prestação de cuidados. A comunicação
inadequada não só é comum, como também Contexto: A importância de compartilhar um objetivo comum
associado a eventos indesejáveis. A Comissão Conjunta modelo mental na comunicação motivou esforços para
notas sobre a Acreditação de Organizações de Saúde disseminar o uso do SBAR (Situação, Antecedentes,
que 65% dos eventos sentinela¹ e 90% das análises de causa raiz Ferramenta de Avaliação e Recomendação) na OSF St.
realizadas no OSF St. Joseph Medical Center Centro Médico Joseph, Bloomington, Illinois.
(Bloomington, Illinois) incluem a comunicação como um fator Estudo de Caso: Um paciente idoso estava em uso de varfarina
contribuinte. Em 1º de janeiro de 2006, um novo requisito sódica (Coumadin) 2,5 mg diariamente. A enfermeira recebeu uma ligação
entrou em vigor, associada à Comissão Conjunta do laboratório em relação a uma razão normalizada internacional (INR)
A Meta Nacional de Segurança do Paciente 2, que busca melhorar elevada, mas não anotou os resultados.
a eficácia da comunicação entre os cuidadores.2 (Ela estava cuidando de outro paciente). No
Este novo requisito (2E) estabelece que as instalações devem Com base no resumo cumulativo do laboratório anterior, o
Implementar uma abordagem padronizada para a transição de O médico aumentou a dose de varfarina para o paciente;
comunicações, incluindo a oportunidade de fazer perguntas e responder. O resultado foi um INR perigosamente alto.
para perguntas. Medidas tomadas: O centro médico iniciou uma colaboração

A transição de comunicações é de importância crítica em trabalho laborioso para implementar o uso da ferramenta de comunicação
Criar um modelo mental compartilhado em torno do paciente. SBAR. A educação foi incorporada à equipe.
condição. Sem um bom modelo compartilhado, perdemos a consciência Treinamento em gestão de recursos e orientação geral.
situacional. Essa perda de consciência situacional As ferramentas incluíam cartões de bolso SBAR para clínicos e
levou a tragédias bem conhecidas.3 Experiência diária em Folhas de consulta SBAR plastificadas afixadas em cada telefone.
A área da saúde nos ensinou que existem muitas oportunidades O SBAR tornou-se a metodologia de comunicação a partir de
para melhorar a transmissão de informações durante o processo. Liderança do microssistema em todas as formas de reporte.
transferências. Discussão: A equipe adaptou-se rapidamente ao uso do SBAR.
Muitas barreiras podem potencialmente contribuir para a comunicação. Embora tenha sido observada hesitação em fornecer a “recomendação”
dificuldades de comunicação entre os médicos. Uma falta de aos médicos, a equipe médica foi encorajada.
Estrutura e padronização para comunicações, ouvir atentamente os componentes do SBAR e incentivar a equipe a
incerteza sobre quem é o responsável pelo paciente Compartilhe sua recomendação caso ela não tenha sido fornecida inicialmente.

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A gestão do cuidado (liderança da equipe), a hierarquia, o sexo e a a dose de varfarina sódica para o paciente, resultando em
origem étnica podem ser fatores contribuintes.4 Diferenças nos estilos INR perigosamente elevado.
de comunicação Em 2003, para promover uma cultura de segurança, a OSF St.
A comunicação entre enfermeiros e médicos também é um fator O Centro Médico Joseph selecionou o SBAR como mecanismo.
importante.5 Devido às diferentes abordagens de treinamento, os Apoiar uma comunicação aberta e honesta para partilhar informações.
enfermeiros tendem a ser muito descritivos e detalhados em suas informações, fazer perguntas e fornecer sugestões. No entanto, o
comunicações, enquanto os médicos tendem a... SBAR não foi implementado de forma agressiva naquela época.
Utilize declarações breves que resumam as informações relevantes do
paciente, às vezes chamadas de "tópicos" ou "títulos". Variações no A estrutura para a disseminação do SBAR envolvia liderança,
estilo de comunicação podem causar melhores ideias, configuração e o sistema social.8 Como
frustração. O apoio da liderança demonstrou ser fundamental para o sucesso em
No outono de 2002, o OSF St. Joseph Medical Center reconheceu projetos anteriores; por isso, este tema foi selecionado.
que alguns dos problemas de comunicação 2004 como um projeto fundamental no mapa estratégico do sistema para
entre os médicos pode estar relacionado a variações em ano fiscal (AF) de 2005. As metas foram alinhadas aos incentivos ao
estilos de comunicação. Começamos a procurar ideias para nomear o diretor de enfermagem (DE) como o
Melhorar a comunicação. Michael Leonard, MD, líder executiva da equipe, com uma parte dela
Médico líder em segurança do paciente na Kaiser A remuneração é baseada no alcance da meta.
A Permanente (Denver) nos apresentou um modelo de A diretora de operações (CNO) fez perguntas à equipe sobre o SBAR durante sua reunião.

comunicação estruturada que ajudaria os médicos arredondamento e solicitação de que os pedidos e/ou relatórios
ter um modelo mental compartilhado para o quadro clínico do paciente As questões devem ser encaminhadas usando o formato SBAR. Além
condição. Ele chamou isso de comunicação estruturada. disso, o diretor médico foi nomeado como executivo.
SBAR — Situação, Antecedentes, Avaliação e Patrocinador para promover o uso do SBAR na área médica
Recomendação 6,7 colegas de equipe. O diretor médico não apenas promoveu
o uso do método SBAR entre os funcionários ao relatarem o estado de um paciente

Implementando o uso do SBAR no condição para ele, mas também encorajou seus colegas a ouvirem
Centro Médico sobre o uso do SBAR e a encorajarem a equipe a
A investigação de incidentes quase fatais e os resultados das análises Forneça o “R” ou recomendação. A segurança do paciente
de causa raiz levaram à identificação de um O funcionário [KH] foi designado para as atividades diárias do projeto.
É necessário desenvolver uma abordagem padronizada para a transferência de responsabilidades. líder.

Comunicação entre cuidadores. Histórias reais. A Equipe Interdisciplinar de Disseminação, representando

Os casos demonstraram o impacto da comunicação mal interpretada Foram estabelecidas diversas unidades de enfermagem, farmácia, reabilitação,

entre enfermeiras e entre enfermeiras e médicos. diagnóstico por imagem, equipe de educação e relações com a mídia. As reuniões

e de médico para médico. Uma dessas histórias envolvia um paciente aconteciam quinzenalmente, com duração de uma hora, durante um período de um

idoso que tomava varfarina sódica. ano (setembro de 2004 a setembro de 2005). A equipe
(Coumadin) 2,5 mg diariamente. A enfermeira recebeu uma ligação. Os objetivos, conforme estabelecidos em sua carta constitutiva, eram os seguintes:

do laboratório em relação a uma razão normalizada internacional (INR) ÿ Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde envolvidos no atendimento clínico

elevada para este paciente, mas não ÿ Fornecer informações oportunas e precisas através de
Ela anotou os resultados, pois estava cuidando de outro paciente. Mais disseminação do uso da ferramenta de comunicação SBAR
tarde, quando ela ÿ Ampliar a formação relativa aos conceitos de gestão de recursos de
Ela viu o médico e perguntou se ele tinha visto o equipa9–13 para melhorar a eficiência, a pontualidade,
O paciente respondeu "Sim" ao resultado do INR. e a eficácia das intervenções da equipe ao longo do processo.
No entanto, ele estava analisando um resumo cumulativo. centro médico
do laboratório que não incluía os elementos mais recentes- Em setembro de 2004, a equipe de distribuição foi designada.
Resultados INR ajustados. Com base nas informações sobre a tarefa de desenvolver “ideias melhores” para descrever o
O médico aumentou o resumo cumulativo do laboratório. Argumentos a favor do uso do SBAR para reduzir déficits de comunicação

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como fator que contribui para potenciais eventos adversos. Tabela 1. Documentos de relatório que incorporam
A primeira ideia melhor foi o desenvolvimento de um “elevador”. Situação, Contexto, Avaliação e
discurso”—uma descrição do SBAR em algumas frases curtas—para explicar a
Recomendação (SBAR)
intenção do projeto.
ÿ Ferramentas de transferência de informações de turno específicas para cada especialidade
A iniciativa teve como alvo os profissionais de saúde que prestam cuidados clínicos, incluindo
Unidades de enfermagem (parto, pós-parto, berçário) ÿ
enfermeiros, pessoal de laboratório, pessoal de imagem médica, reabilitação
Relatórios de metas estratégicas ÿ
pessoal, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos e médicos para o
Relatórios de atendimento de emergência médica ÿ Reuniões
plano inicial de disseminação. Inicial
SBAR para atendimento cardíaco no pronto-socorro
Os principais mensageiros para disseminar as Melhores Ideias incluíam a equipe.
pacientes presos e/ou traumatizados
membros e membros do Conselho de Prática de Enfermagem. Estes
ÿ Ferramenta de comunicação entre enfermeiros responsáveis
Foi solicitado aos membros que selecionassem um colega que fosse um
ÿ Relatórios de incidentes ÿ
pioneiro na criação de um Sistema Social para a disseminação de
Relatórios de passagem de turno, incluindo enfermagem certificada
SBAR. Gestão do conhecimento auxiliada por suporte técnico
assistentes
fornecendo medições e feedback ao público que adota a tecnologia.
ÿ Descrições de revisão de casos ÿ

Formulários hospitalares (incluindo pessoal administrativo)

ata da reunião, formulário de solicitação do comitê de ética,

Abordando a disseminação do SBAR: Os esforços para
e a satisfação de pacientes internados e ambulatoriais
promover o uso do SBAR começaram em abril de 2004, aproximadamente cinco
ferramentas de relatório)
meses antes da formação formal da equipe, por meio da introdução do
ÿ Um relatório de excelência em serviços para relatar o atendimento ao paciente e/ou

oportunidades de melhoria para os funcionários e gerentes de

conceito em ambientes de educação clínica. As informações de base foram todos os departamentos do hospital

obtidas em agosto de 2004, durante a fase de pré-implementação do projeto,

por meio de um “contato secreto”

pesquisa com compradores. Dez funcionários foram chamados. começou em uma unidade geral de enfermagem médica em outubro.

aleatório, seja pela empresa ou pelo paciente interno 2004. Testes de mudança foram conduzidos com ferramentas criadas pela

oficial de segurança. Foi solicitado que descrevessem o que é SBAR. equipe, e revisões foram feitas com base em

O que significa "representado por" e, em seguida, fornecer um exemplo de como contribuições dos funcionários da linha de frente que pilotaram o

esse conceito é usado em suas comunicações diárias. Resultados de ferramenta. Os testes foram pequenos, utilizando uma pessoa por um dia e

Os resultados da pesquisa mensal foram exibidos em um gráfico de controle e aumentando gradualmente o número de pessoas envolvidas no teste até que

Compartilhado por toda a organização para obter feedback. Uma ferramenta funcional foi obtida. Uma vez alcançado esse objetivo,

Os dados iniciais demonstraram que, em média, os funcionários A ferramenta de gatilho SBAR foi distribuída para a unidade cirúrgica em

Conseguiram responder corretamente em 60% das vezes. Em janeiro de 2005, foi transferido para a unidade de terapia intensiva e, em março de 2005, para a unidade de cuidados intensivos.

Em setembro de 2004, a equipe estabeleceu a meta de aumentar Finalmente, o SBAR foi implementado em toda a instituição em abril de 2005,

o uso da ferramenta de comunicação SBAR para 90% por após reuniões com gerentes de áreas não clínicas.

Setembro de 2005. A partir de novembro de 2004, a equipe tais como serviços sociais, reabilitação, exames de imagem médica,

A gestão de recursos com base no conceito SBAR foi realizada em diversas e farmácia.

áreas, especificamente na unidade de terapia intensiva.

unidade/pós-unidade de terapia intensiva (UTI/UTIP), respiratória, Identificação e implementação de soluções

reabilitação cardíaca, laboratório de cateterismo cardíaco, radiologia Entre as melhores ideias, estava a incorporação do SBAR em diversos

intervencionista, clínica médica, cirúrgica, plantonista/registrado, documentos de relatório, conforme listado na Tabela 1 (acima).

Pediatria, unidade de cuidados de transição e equipe de supervisão. Diversos mecanismos foram utilizados para disseminar o uso de

Este treinamento foi selecionado como um objetivo organizacional para SBAR, incluindo aqueles listados na Tabela 2 (página 170). O

Apoiar os esforços de melhoria. O pôster laminado é mostrado na Figura 1 (página 171).

Utilizando o ciclo de desempenho PDSA (Planejar, Executar, Estudar, Agir). relatório da enfermeira ao médico na Figura 2 (página 172), e

metodologia de melhoria, esforços para incorporar o SBAR o formulário de transferência na Figura 3 (página 173).

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Tabela 2. Mecanismos para disseminar o uso de ÿ Liderança: principais iniciativas estratégicas, metas e
Situação, Contexto, Avaliação e Os incentivos estão alinhados e um patrocinador executivo foi
Recomendação (SBAR) delegado
ÿ Melhores ideias: desenvolva o caso e descreva as ideias
ÿ Cartazes laminados expostos nas unidades
ÿ Configuração — público-alvo: usuários pioneiros
ÿ Adesivos colocados em cada telefone nas unidades de enfermagem
ÿ Sistema social e comunicação: principais mensageiros,
ÿ Gerentes de nível médio compartilharam histórias sobre o uso do SBAR por parte da equipe,
estratégias de comunicação e suporte técnico
e esses funcionários foram recrutados conforme a disseminação
ÿ Medição e feedback
agentes para seus pares
Foram compartilhadas histórias que demonstraram oportunidades
ÿ Exemplos desenvolvidos para áreas não clínicas
perdidas e o impacto resultante, bem como histórias de sucesso em que o
ÿ A equipe da unidade de obstetrícia realizou observação entre pares para o uso
SBAR facilitou um modelo mental compartilhado.
do método SBAR na comunicação entre enfermeiros e médicos e nos relatórios

de passagem de plantão. Auxílios à decisão, padronização, redundância do SBAR em

ÿ Contribuições do conselho de práticas de serviços ao paciente

formulários hospitalares e funções de imposição em ferramentas de relatório

foi obtido no desenvolvimento de um sistema amigável ao usuário. levou a sucessos iniciais.

Ferramenta para relatórios de passagem de turno Foi oferecido treinamento educacional para os funcionários atuais e

ÿ Os funcionários “praticaram” seus relatórios de transferência novos funcionários. Constantes lembretes da liderança sobre a necessidade de contratar novos funcionários.

SBAR para médicos com colegas antes de fazer a A documentação para estar no formato SBAR auxiliou em
ligação.
adoção precoce. Os esforços de disseminação foram ampliados para todos.
ÿ Jogos/quizzes mensais com recompensas ÿ Bons exemplos
departamentos, incluindo áreas não clínicas, para uso em comunicação e
de SBAR foram reconhecidos por meio de documentação.
publicado em sites da Web, em quadros de avisos de hospitais,
A equipe de disseminação teve dificuldade em identificar o resultado.
em publicações hospitalares, e assim por diante.
medidas e buscou aconselhamento de especialistas em comportamento.
ÿ Foram realizadas reuniões de apoio entre pares* para gerar ideias.
A equipe então chegou às duas seguintes medidas de resultado:
para utilização do SBAR entre diferentes departamentos
uras:
ÿ Foi desenvolvido um drive compartilhado para compartilhar dados e
ÿ Uso consistente da reconciliação medicamentosa
atividades em equipe
processo. Comunicação oportuna e precisa entre
ÿ O diretor médico pediu aos médicos que prestassem atenção
A colaboração entre enfermeiros, farmacêuticos e médicos é fundamental
Utilização do SBAR na comunicação da equipe de enfermagem
para a conciliação medicamentosa. Esta comunicação
e incentivar a equipe de enfermagem a dar a parte do “R” de
SBAR (recomendação) deve ocorrer em múltiplos momentos durante o período de internação,

ÿ O treinamento SBAR e um questionário de acompanhamento foram adicionados ao incluindo admissão, transferência entre unidades e alta.14–17 Variações

integração de todos os novos funcionários nas listas de medicamentos podem resultar em

ÿ O SBAR foi incorporado ao treinamento anual de segurança para todos os Duplicação, omissão, doses incorretas, etc., podem resultar em danos ao
funcionários. paciente. O uso de técnicas de comunicação SBAR deve resultar em melhor

ÿ O SBAR foi incluído no gerenciamento de recursos da equipe. aproveitamento do sistema.

treinamento processo de reconciliação de medicamentos.
ÿ Os protetores de tela foram usados para promover o conhecimento e ÿ Número de eventos adversos em pacientes. Melhoria
uso do SBAR
A comunicação deve melhorar a eficiência e a eficácia.
ÿ Foi criada uma linha direta de segurança utilizando o método SBAR. a vitalidade do trabalho em equipe e, portanto, resultam em uma redução de todos os

tipos de eventos adversos em pacientes.

*
Dixon NM: Sua organização tem algum problema em fazer perguntas?
Knowledge Management Review 7:18–23, maio–junho de 2004.
Resultados
Medida de processo: Uso do SBAR
Questões de viabilidade e implementação O St. Joseph Medical Center alcançou uma média de 96% de utilização do

As abordagens de implementação incluíram o seguinte: SBAR no ano fiscal de 2005 (Figura 4, página 174). Equipe

estratégias: O treinamento em gestão de recursos foi realizado com

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Pôster laminado

Figura 1. As informações no pôster laminado, também reproduzidas nos cartões de bolso para clínicos, descrevem o
Etapas do método SBAR ( Situação, Antecedentes, Avaliação e Recomendação), com um exemplo para cada uma.

98,3% dos funcionários-alvo, superando a meta de 90%. A frequência da conciliação medicamentosa demonstrou ganhos
O treinamento de reciclagem foi concluído com 87% dos funcionários selecionados. notáveis de outubro de 2002 a agosto de 2004 para setembro de
Versões abreviadas de gerenciamento de recursos de equipe 2004 a dezembro de 2005 — admissão
O treinamento foi oferecido a 39% dos médicos e profissionais de A reconciliação melhorou de uma média de 72% para uma média de
nível intermediário, superando a meta de 25%. de 88% (Figura 5, página 174), e a conciliação na alta hospitalar
melhorou de uma média de 53% para uma média de 89%.
Medidas de resultado: Conciliação de medicamentos e (Figura 6, página 175).
Eventos adversos A taxa de eventos adversos foi medida usando o
A equipe de disseminação considerou a reconciliação de Ferramenta de gatilho global, que contém uma lista de múltiplos
medicamentos e os eventos adversos como processos separados, Gatilhos apropriados para cuidados gerais, cuidados cirúrgicos,
terapia intensiva, pronto-socorro, medicação,
não diretamente dependentes do SBAR. No entanto, o pensamento da equipe...
Essa melhor comunicação, que refletia o uso do SBAR, cuidados laboratoriais e perinatais que levam o revisor
melhoraria a reconciliação e a incidência de para procurar mais evidências de um evento adverso.18–20
eventos adversos. A taxa de eventos por 1.000 dias de internação é medida.

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Relatório da enfermeira para o médico

Figura 2. O Relatório SBAR ( Situação, Antecedentes, Avaliação e Recomendação) para um Médico destina-se a enfermeiros
que fazem um relatório para um médico.

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Formulário de transferência

Figura 3. O formulário de transferência de informações pode ser usado pelos enfermeiros na troca de turno.

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calculando o número total de Uso do SBAR, 2004–2005

eventos, dividindo pelo comprimento total
de permanência para todos os gráficos revisados, e
multiplicando por 1000. A cada mês, 20
Os gráficos foram escolhidos aleatoriamente para serem

revisado. A taxa de eventos foi

reduzido de uma base de referência de 89,9 por

1.000 dias de internação em outubro de 2004 a
39,96 por 1.000 dias de internação no geral em
Ano fiscal de 2005.

Eventos adversos a medicamentos identificados

através do uso da Ferramenta de Gatilho Global
diminuiu de uma linha de base de 29,97 por
1.000 dias de internação para 17,64 por 1.000
Figura 4. Utilização de Situação, Antecedentes, Avaliação e Recomendação
dias de paciente. (SBAR) atingiu uma média de 96% no ano fiscal de 2005.

Reflexões
O poder da alta administração Utilização do SBAR na reconciliação de admissões,
A participação em projetos de melhoria de 2004–2005
desempenho foi concretizada. Selecionar
líderes da alta administração
A equipe não só esteve envolvida na
implementação do SBAR, como também forneceu suporte.
humanos, tecnológicos e financeiros
recursos.

Achatamento da hierarquia entre

A equipe de enfermagem e os médicos uniram
esforços para melhorar a comunicação e
aumentar a satisfação de cada um desses
grupos.
Foi útil começar com um pequeno
Figura 5. Utilização de Situação, Antecedentes, Avaliação e Recomendação
grupo, que incluía alguns membros-chave e (SBAR) na reconciliação de medicamentos na admissão melhorou em relação à média
pioneiros, e depois disseminaram a mudança de 72% para uma média de 88%.

para seus colegas.

O uso da narrativa promoveu os benefícios do bem. Resumo e Conclusões
comunicação e os potenciais riscos da comunicação deficiente. A Para o OSF St. Joseph Medical Center, o uso do SBAR em ambos
seleção de membros da equipe em áreas onde o SBAR desempenha A comunicação oral e escrita melhorou a experiência do paciente.
um papel crucial levou à rápida adoção e aceitação do conceito. A segurança, fornecendo feedback claro e preciso de informações
inclusão de um membro da equipe de relações com a mídia e a entre os cuidadores. Há menos incidentes de
incorporação da tecnologia da informação auxiliaram a equipe em informações perdidas durante as transferências de informações, já que o SBAR foi

implementado porque fatos concisos são compartilhados em um

opinião. formato organizado.
Os próximos passos incluem a integração do SBAR no prontuário Os funcionários são incentivados a fazer “recomendações” com
eletrônico para documentação por toda a equipe clínica. base em suas observações, e isso ajuda.
cuidadores. médicos com consciência situacional através do

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Utilização do SBAR na reconciliação de altas hospitalares, Olhos do profissional de saúde à beira do leito. Equipe
2004–2005
Os membros se sentem empoderados e têm
influência sobre decisões que afetam

vida profissional usando SBAR, melhorando assim

satisfação no trabalho. Atualmente, as ferramentas

SBAR estão sendo testadas na comunicação entre

turnos, para

transferências para outros departamentos (para

(exemplo: radiologia, sala de cirurgia),

e com pacientes admitidos do

departamento de emergência. O SBAR promove

os seis objetivos do Instituto.

da Medicina, ao fornecer cuidados seguros,

eficientes, eficazes, equitativos, oportunos e

Figura 5. Utilização de Situação, Antecedentes, Avaliação e Recomendação
(SBAR) na conciliação de medicamentos na alta hospitalar melhorou de uma média de linhas de comunicação centradas no paciente.21 J
53% para uma média de 89%.

8 Instituto para Melhoria da Assistência à Saúde: Estrutura para Disseminação.

Kathleen M. Haig, enfermeira registrada, é Diretora de Recursos de Qualidade. [Link]

Gerente/Gestor de Riscos/Responsável pela Segurança do Paciente e es/ (último acesso em 24 de janeiro de 2006).
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Staci Sutton, enfermeira, é gerente de serviços de emergência do OSF St.
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Aldershot, Reino Unido: Ashgate, 2001.
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Gestão do Conhecimento do Sistema de Saúde OSF. 320(7237):781–785, março de 2000.

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O que é necessário para reativar o movimento colaborativo estagnado? Jt
Whittington, [Link]@[Link].
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