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ARTIGO DE REVISÃO
DPOC agudizada: breve revisão da abordagem pré -hospitalar
Margarida Viana Coelho
Interna de Medicina Interna
Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro
A
função respiratória (1,2). Fatores como a gravidade da do-
ença, número de internamentos e co-morbilidades, confe-
rem maior risco de agudização (2-5).
agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica
A abordagem pré-hospitalar é frequentemente dificultada
(DPOC) é definida formalmente como um evento agudo,
pelo desconhecimento do diagnóstico, por parte do próprio
com rápido agravamento dos sintomas respiratórios
doente (continuando a ser uma doença frequentemente
(dispneia, tosse e/ou expetoração), superior à variabilidade
subdiagnosticada), bem como pelo vasto número de diag-
diária, suficiente para implicar alteração na terapêutica de
nósticos diferenciais e possíveis causas de agudização.
base e geralmente acompanhado por uma degradação da
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Causas de Agudização/Diagnóstico Diferencial
Pneumonia
Apresentação Clínica
Embolia pulmonar
São definidos dois fenótipos clássicos, designados de "pink
puffer" (enfisema) e "blue bloatter" (bronquite crónica) Pneumotórax
(Fig.1). Alguns autores contestam esta divisão estanque,
Edema agudo do pulmão
uma vez que os doentes apresentam combinações destes
dois fenótipos, em proporções variáveis, existindo, nos Derrame pleural
extremos, indivíduos com franco predomínio de um deles
Aspiração
(1).
No contexto pré-hospitalar, a ativação poderá ocorrer nos
Enfarte agudo do miocárdio
dois extremos de doença: Obstrução das vias aéreas superiores
O doente com enfisema e hiperinsuflação, que em contex-
Doenças pulmonares (asma, overlap asma/DPOC,
to agudo, sofre um aumento do trabalho respiratório com
bronquiectasias)
risco de exaustão das reservas diafragmáticas e evolução
para paragem respiratória. Anafilaxia (com sintomas predominantemente res-
O doente com hipercapnia crónica, que em contexto agudo piratórios)
(broncospasmo), rapidamente atinge um valor de hipercap- Trauma torácico
nia crítico, com alteração do estado de consciência.
Disritmia
Causas de agudização / Diagnóstico Tabela 1 - Causas de Agudização/Diagnóstico Diferencial. Adap-
tada de Manual de Emergência Médica, Instituto Nacional de
diferencial Emergência Médica (INEM) (10)
A literatura estima que as infeções respiratórias, víricas ou
bacterianas, são responsáveis por 70% das agudizações, Abordagem do doente
sendo as restantes 30% causadas por incumprimento tera-
pêutico, poluentes e exposição profissional (2,6,7). A agudização de DPOC é uma emergência médica, podendo
evoluir para paragem respiratória e colapso cardiovascular.
Outras condições médicas (Tabela 1), podem ser a causa ou
A avaliação primária (Tabela 2), permite o tratamento ime-
simular a exacerbação aguda de DPOC.
diato de situações ameaçadoras de vida (10) e o estabeleci-
A importância de ponderar diagnósticos alternativos, é mento/exclusão de outros diagnósticos, consoante a histó-
reconhecida num estudo de Zvezdin et al (8), em que foram ria clínica do evento agudo.
autopsiados 43 doentes que faleceram nas primeiras 24h
Na avaliação do doente em âmbito pré-hospitalar, é neces-
após admissão hospitalar por DPOC, e cujas causas primá-
sário esclarecer alguns aspetos da história clínica do doen-
rias de morte foram insuficiência cardíaca, pneumonia e
te, nomeadamente:
tromboembolismo em 37, 28 e 21%, respetivamente (8).
• classificação GOLD 1 a 4
Os aspetos da observação e da história clínica devem guiar
a suspeita de diagnósticos alternativos, ou condições médi- Risco elevado nas classes GOLD 3 e 4, baseado na
cas concomitantes. limitação grave do volume expiratório máximo no 1.º
minuto (FEV1 <50% e <30% do previsto, respetiva-
Um dos aspectos referidos na literatura, evidencia que,
mente)
neste contexto, quando existe necessidade de utilizar um
débito de O2 >4 L/min por cânula nasal ou >35% por más- • Terapêutica atual
cara de venturi, para atingir o alvo SpO2 88-92%, devem ser • número de agudizações/ano
ponderados os diagnósticos de embolia pulmonar, ARDS
• internamentos por DPOC agudizada/ano
(Acute Respiratory Distress Syndrome), edema pulmonar ou
pneumonia grave (9). • necessidade prévia de suporte ventilatório
• Co-morbilidades concomitantes
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Abordagem ABCDE Oxigénio
A – Via aérea O uso controlado de oxigénio na exacerbação de DPOC tem
Sinais de alerta: como objetivo, assegurar uma SpO2 88-92% (11), a qual resul-
• Estridor tou em menor mortalidade, quando comparada à administra-
• Rouquidão, edema ção de O2 não titulado (12).
B – Ventilação Pode ser administrado por:
Sinais de alerta: • Máscara de Venturi (permite a entrega de uma FiO 2
• Broncospasmo severo precisa)
Sibilos
• Cânula nasal (mais confortável para o doente), permi-
Silêncio auscultatório
te fluxos até 6 L/min com um FiO2 associado de apro-
• Falência respiratória iminente
ximadamente 40% (FiO2 menos preciso do que com
Uso de músculos respiratórios acessórios
máscara de Venturi)
Movimento paradoxal do tórax
Retração dos espaços intercostais
Cianose agravada ou de novo
• Hipoxemia Terapêutica broncodilatadora
SpO2 <88-92% ~PaO2 60 mmHg A terapêutica broncodilatadora tem como objetivo reverter a
limitação do fluxo aéreo (2). A administração por nebulização
Monitorização continua da SpO2 pode ser preferível uma vez que a técnica correta com inala-
O2 suplementar para alvo 88-92% dor pressurizado de dose calibrada numa exacerbação aguda,
C – Circulação é difícil para a maioria dos doentes (11).
Sinais de alerta: É recomendado que a nebulização deve usar ar comprimido,
• Instabilidade hemodinâmica em vez de oxigénio (11, 13, 14), devido ao risco de hipercap-
Hipotensão, Choque circulatório nia com o uso de oxigénio suplementar.
• Cor pulmonale descompensado
Monitorização continua do ritmo cardíaco Agonista β-adrenérgico curta ação
ECG se dor torácica, bradicardia ou taquicardia • Salbutamol - nebulização com 2.5 a 5 mg em ar com-
Fluidoterapia se apropriado primido ou 4 a 8 puffs (15) por MDI com câmara ex-
D – Disfunção pansora, de 20 em 20 minutos na primeira hora
Sinais de alerta: O aparecimento de efeitos colaterais, como taquicardia e
• Alteração do estado de consciência tremor, pode levar a necessidade de redução da dose ou fre-
• Pupilas puntiformes e FR diminuída – ponderar intoxi- quência de administração. A administração intensiva de sal-
cação
butamol pode induzir hiperlactacidemia e/ou acidose láctica
• Hipoglicemia
(15).
Administração de antagonistas se apropriado (naloxona, A administração subcutânea de agonista β-adrenérgicos de
flumazenil) curta ação é contraindicada, dado o risco de efeitos adversos
Correção de hipoglicemia cronotropicos e inotrópicos (arritmias ou isquémia miocárdi-
ca).
E – Exposição
Sinais não específicos de possível doença pulmonar crónica
(a título de exemplo, tórax em barril e/ou baqueteamento
digital) Agente anticolinérgico curta ação
• Brometo de ipratrópio - nebulização de 250 a 500
Tabela 2 - Abordagem ABCDE. Adaptada de Manual de Emergência mcg em ar comprimido OU 4-8 puffs (15) por MDI
Médica, INEM (10) com câmara expansora, de 20 em 20 min na primeira
hora
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Corticoídes sistémicos Outros Fármacos
Demonstraram melhoria da função pulmonar, oxigenação e As metilxantinas não são recomendadas devido a efeitos
redução do tempo de hospitalização. A GOLD recomenda, adversos (náuseas, vómitos e arritmia). É considerada uma
glucocorticoide em dose equivalente a prednisolona 40 mg/ terapêutica de segunda linha (2), em doentes que não res-
dia (2): pondem às medidas iniciais (a título de exemplo, aminofilina
240mg em 100 cc Soro Fisiológico em 20 minutos).
• Hidrocortisona 100 a 200 mg ev ou Metilprednisolo-
na 60 a 125 mg ev.
A via de administração deve ser intravenosa, tendo em con- Suporte ventilatório
ta a ausência de via oral segura, no contexto de insuficiência
respiratória aguda e/ou encefalopatia hipercápnica, bem Formalmente, a ventilação não invasiva (VNI) deve ser consi-
como, a possibilidade de absorção diminuída devido a insufi- derada nos doentes com exacerbação aguda de DPOC em
ciência cardíaca direita com congestão periférica. falência respiratória (dispneia intensa, frequência respirató-
ria aumentada e sinais de falência respiratória) que não re-
A eficácia dos glucocorticoides inalados na exacerbação de
queiram intubação imediata e na ausência de contraindica-
DPOC não foi estudada em ensaios randomizados, pelo que
ções para VNI (Tabela 3) (2,11,17).
não devem substituir o uso de glucocorticoides sistémicos.
A VNI demonstrou reduzir a mortalidade, a necessidade de
Existe alguma evidência que favorece o uso de uma dose
entubação traqueal, bem como a duração dos sintomas e o
moderada e não elevada de glucocorticoide em doentes
tempo de estadia hospitalar (9).
graves e muito graves (16), contudo mais estudos são neces-
sários para determinar a dose ótima de glucocorticoide pa- A decisão de iniciar VNI em meio pré-hospitalar pode ser
rentérico. dificultada pela impossibilidade de um diagnóstico formal,
no que diz respeito à existência de acidemia e à hipercapnia
critica (por ausência de gasimetria) bem como ao próprio
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Critérios para exclusão de VNI
O tipo de máscara mais utilizada é a oronasal, embora seja
Intolerância a VNI
recomendado o uso de máscara facial total (11). O circuito
Alteração do estado de consciência tem que permitir a clearance adequada do ar exalado, atra-
com pausas respiratórias, gasping ou FC<50bpm vés de válvula exalatória; a monitorização de SpO 2 tem que
ser contínua, e é aconselhada monitorização eletrocardio-
Paragem respiratória ou cardíaca
gráfica se taquicardia, disritmia ou possível cardiomiopatia.
Pneumotórax
A suplementação de O2 deve ter como alvo uma SpO2 88-
Aspiração massiva ou risco elevado de aspiração 92% em todas as causas de falência respiratória hipercápnica
Secreções copiosas tratadas com VNI (11).
Disritmia grave No doente agitado e/ou taquipneico sob VNI, a administra-
Instabilidade hemodinâmica sem resposta a: fluidos; ção de morfina 2 mg ev (pode variar de acordo com o peso
terapêutica vasopressora; ou ao tratamento da causa do doente), pode proporcionar alívio sintomático e melhorar
subjacente à instabilidade a tolerância à VNI (11). A sedação apenas deve ser usada
com monitorização em unidades nível II e III (11).
Presença de doenças concomitantes (hemorragia gas-
trointestinal ativa ou síndrome coronária aguda) As indicações para ventilação mecânica invasiva (VMI), na
falência respiratória hipercápnica (11), aplicáveis ao contex-
Lesões térmicas das vias aéreas superiores
to pré-hospitalar, são respetivamente:
Trauma facial e/ou nasofaringeo
• Falência ou contraindicações para o uso de VNI
Cirurgia facial ou gastro esofágica recente
• Paragem respiratória iminente
Obesidade extrema
• Insuficiência respiratória grave
Tabela 3 - Critérios de exclusão para VNI. Adaptada de Manual de • Depressão do estado de consciência com ECG<8
Emergência Médica, INEM (10) e de British Thoracic Society/
Intensive Care Society guideline for the ventilatory management of
acute hypercapnic respiratory failure in adults (11)
diagnóstico de DPOC. A British Thoracic Society/Intensive
Mensagens Finais
Care Society, estabelece como boa pratica a execução de
gasimetria arterial prévia ao início de VNI, bem como a reali- • O doente crítico com DPOC agudizada po-
zação de radiografia torácica (11), meios diagnósticos não de apresentar-se com exaustão dos mús-
disponíveis em ambiente pré-hospitalar. culos respiratórios, broncospasmo severo
e/ou alteração do estado de consciência
A alteração do estado de consciência em contexto de ence-
falopatia hipercápnica, não constitui uma contraindicação • O diagnóstico diferencial é vasto, devendo
incluir a ponderação de outras causas
formal ao uso de um trial de VNI (19), contudo exige uma
equipa treinada, uma vez que estes doentes têm um baixo • O tratamento deve ser iniciado em meio
pré-hospitalar com O2 suplementar para
drive respiratório, podendo rapidamente progredir para au-
SpO2 alvo 88-92%, broncodilatadores e
sência de proteção da via aérea, apneia e paragem respirató- corticóides sistémicos
ria.
• Reconhecer a VNI como tratamento de
A British Thoracic Society/Intensive Care Society, propõe para primeira linha
a utilização de VNI neste contexto, o uso da modalidade de • Identificar falência da VNI e critérios para
pressão de suporte, com frequência de back up, pressão início de VMI na DPOC
inspiratória de ~15 cm H2O, e expiratória de ~3 cm H2O
• A frequência e a gravidade das agudiza-
(ressalvando-se que estes valores iniciais de IPAP e EPAP não ções são um fator de risco para mortalida-
são consensuais na literatura). Na ventilação controlada de na DPOC (20)
(pouco usada em meio pré-hospitalar), a hiperinsuflação
dinâmica pode ser minimizada pelo prolongamento do tem-
po expiratório (ratio I:E 1:2 ou 1:3) com frequência backup
de 15-20, (recomendação grau C), devendo ser definido um
tempo inspiratório apropriado de 0,8 a 1,2 seg. (11).
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