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GASTROENTEROLOGIA
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
PROF. ISABELLA PARENTE

SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO - 5
2.0 EPIDEMIOLOGIA - 5
3.0 ETIOPATOGENIA - 7
4.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - 7
4.1 RETOCOLITE ULCERATIVA - 9
4.2 DOENÇA DE CROHN - 11
5.0 MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS - 12
6.0 COMPLICAÇÕES - 15
7.0 DIAGNÓSTICO - 19
7.1 EXAMES LABORATORIAIS - 19
7.2 EXAMES ENDOSCÓPICOS - 20
7.3 EXAMES RADIOLÓGICOS - 23
8.0 ÍNDICES DE GRAVIDADE DA DOENÇA - 26
9.0 TRATAMENTO - 32
9.1 MANEJO NA RCU - 33
9.1.1 DOENÇA LEVE E PACIENTE DE BAIXO RISCO - 33
9.1.2 DOENÇA MODERADA/GRAVE E ALTO RISCO - 34
9.1.3 ESQUEMA DE MANEJO DA RCU - 35
9.2 MANEJO NA DC - 37
9.2.1 DOENÇA LEVE E PACIENTE DE BAIXO RISCO - 37
9.2.2 DOENÇA MODERADA A GRAVE E PACIENTE DE ALTO RISCO - 38
9.2.3 ESQUEMA DO MANEJO NA DC - 40
10.0 TRATAMENTO CIRÚRGICO/MANEJO DAS COMPLICAÇÕES - 41
11.0 LISTA DE QUESTÕES - 42
12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - 43
13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS - 44

1.0 DEFINIÇÃO
Vamos começar o nosso livro com uma bela definição?
ESCLARECENDO!
O que são as doenças inflamatórias intestinais (DIIs)?
Grupo de afecções inflamatórias intestinais crônicas e idiopáticas.

As principais entidades que fazem parte desse grupo são: RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) e DOENÇA DE
CROHN (DC).

Em 10-15% dos casos, não conseguimos determinar exatamente se estamos diante de um caso de RCU ou DC,
ao que chamamos de COLITE INDETERMINADA.

2.0 EPIDEMIOLOGIA
As DIIs apresentam dois picos de incidência: o primeiro e mais importante ocorre dos 15-30 anos e o segundo,
em torno dos 55-80 anos. Em relação ao gênero, nas DIIs a relação entre homens e mulheres tem se
mostrado igualitária. Alguns autores demonstram uma leve predominância entre homens na RCU e discreta
predominância entre mulheres na DC. Em relação à etnia, destaca-se a sua alta incidência entre judeus
ashkenazi.
Quanto à distribuição geográfica, as DIIs têm maior incidência nos países mais desenvolvidos da Europa e
da América do Norte. A incidência nos países em desenvolvimento, antes considerada baixa, vem crescendo
progressivamente. Paralelamente, também se observa uma maior prevalência de DIIs nas áreas urbanas e na
população com melhores condições socioeconômicas.
O estilo de vida também parece influenciar o surgimento das DIIs. Fato curioso se observa em relação ao
tabagismo. Ele se apresenta como FATOR PROTETOR para RCU e FATOR DE RISCO para DC. O uso de
anticoncepcionais (ACO) parece aumentar o risco e agravar DC e RCU.
Apendicectomia parece PROTEGER o indivíduo do desenvolvimento de RCU e ser FATOR DE RISCO para DC,
embora esta última relação seja controversa, pois muitos doentes com DC inicial recebem diagnóstico errôneo de
"apendicite".

Há também influência genética na gênese das DIIs, sendo doença familiar em 5-10% dos pacientes. História
familiar positiva é, portanto, considerada um dos principais fatores de risco para DIIs. Mutações no gene
NOD2/CARD15 estão associadas a DC em 20-30% dos doentes.
Conhecer a epidemiologia das DIIs é importante para as provas. Então, que tal uma tabela-resumo?

Aspectos epidemiológicos das doenças inflamatórias intestinais

Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Faixa etária Distribuição bimodal: 15-30 anos (PRINCIPAL) e 55-80 anos
Gênero H=M H=M
(alguns estudos mostram leve predomínio (alguns estudos mostram leve predomínio
em HOMENS) em MULHERES)
Tabagismo Fator protetor Fator de risco
Apendicectomia Fator protetor Fator de risco
ACO Fator de risco ou indiferente Fator de risco
Gastroenterite Fator de risco
infecciosa
Genética DR1501 (doença leve) Mutação NOD2/CARD15 (20-30%)
DR1502 (doença grave)

3.0 ETIOPATOGENIA
A etiologia das DIIs ainda não foi completamente elucidada, embora existam algumas hipóteses plausíveis e
cada vez mais estudadas. A principal delas diz respeito à interação entre flora intestinal, células epiteliais
intestinais e células imunes. Fatores ambientais diversos e fatores genéticos atuariam nesses três
compartimentos, alterando a homeostase existente entre eles e, consequentemente, gerando um estado de
inflamação crônica, o que estaria associado ao início e à manutenção das DIIs.

4.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Antes de falarmos sobre as manifestações clínicas propriamente ditas, que tal pontuarmos os principais detalhes
que diferenciam a RCU da DC?
A RCU caracteriza-se por inflamação intestinal restrita à camada MUCOSA, sendo confinada ao CÓLON e ao
RETO de forma que cerca de 40 a 50% dos pacientes têm doença restrita ao reto (proctite) ou retossigmoide.
Além disso, na RCU o comprometimento da mucosa é contínuo e ascendente, iniciando-se no reto e,
progressivamente, acometendo o cólon, restringindo-se ao intestino grosso. Em algumas situações, o
endoscopista pode surpreender uma inflamação leve do ÍLEO DISTAL em pacientes com retocolite ulcerativa.
Trata-se da ileíte de refluxo ou ileíte por contracorrente, em que ocorre inflamação ileal por continuidade ou
"refluxo" diante de um acometimento extenso de todo o cólon (pancolite).
Já a DC apresenta possibilidade de acometimento TRANSMURAL, ou seja, um envolvimento de todas as
camadas (MUCOSA, SUBMUCOSA, MUSCULAR e SEROSA) de QUALQUER PARTE DO TRATO
GASTROINTESTINAL (daí o mnemônico muito utilizado de que a DC afeta "da boca ao ânus"). Na DC, 30-40%
dos pacientes apresentam comprometimento apenas do intestino delgado, sendo o íleo terminal a sua porção
mais afetada. O reto é, com frequência, poupado na DC.
ATENÇÃO! Esse tópico é um dos mais COBRADOS nas provas em termos de DIIs. Preparei um desenho
esquemático para reforçar o conhecimento adquirido até o momento. Peço que memorize os detalhes da figura
abaixo.
[Representação esquemática das principais diferenças entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa.]
DOENÇA DE CROHN (DC): Acomete da boca ao ânus, Transmural, Descontínuo.
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU): Acomete reto e cólon, Mucosa, Contínuo e ascendente.
A depender da porção afetada, as manifestações clínicas da DC e da RCU podem variar. Assim, entendidas as
nuances que as diferenciam, fica mais fácil raciocinarmos em relação às suas manifestações clínicas. Vamos lá?

4.1 RETOCOLITE ULCERATIVA

Como visto anteriormente, a RCU afeta RETO e CÓLON. Seus sintomas, portanto, correlacionam-se
diretamente aos locais afetados pela doença e variarão de intensidade a depender da sua extensão.
O paciente típico de RCU é aquele que apresenta intermitentemente uma diarreia invasiva com muco e
sangue. Períodos de exacerbação e acalmia são descritos, mas a doença configura-se como crônica. A RCU
pode cursar com sintomas sistêmicos como febre, fadiga e perda ponderal, porém esses são mais incomuns do
que os observados na DC.

ACOMETIMENTO RETAL (PROCTITE): paciente cursará com eliminação de sangue e/ou muco ao evacuar, com
fezes normais ou duras. Urgência e tenesmo podem estar presentes e dor abdominal é rara.

ACOMETIMENTO COLÔNICO: paciente cursa com diarreia que pode ser sanguinolenta, associada ou não a
desconforto abdominal. Fezes pastosas ou líquido-pastosas são observadas. Quanto maior o acometimento
colônico, mais intensas serão as cólicas abdominais.
[Ilustração: Representação esquemática das diversas possibilidades de acometimento intestinal na RCU (da
proctite distal à pancolite). Mostra: Proctite distal, Proctite total, Retossigmoidite distal, Colite esquerda, Pancolite
sem ileíte, Pancolite com ileíte de refluxo.]

4.2 DOENÇA DE CROHN

O principal sintoma da DC é dor abdominal frequente. Sintomas constitucionais como perda de peso, atraso
puberal e retardo no crescimento podem ocorrer isoladamente. Nas questões de prova, os pacientes com
diagnóstico de DC costumam apresentar os sintomas cardinais da doença: dor abdominal, diarreia, perda de
peso e fadiga/adinamia.
Como a DC pode afetar qualquer porção do trato gastrointestinal, ela admite uma gama variada de
apresentações clínicas. É importante reforçar o caráter crônico e a possível intermitência de qualquer uma
dessas apresentações.
Acometimento oral: raro e caracterizado por ulcerações na mucosa associadas à dor.
Acometimento gastroduodenal (5 a 15%): náuseas, vômitos, dor epigástrica e lesão ulcerosa Helicobacter
pylori negativo são descritos. Pode haver fistulização para estômago ou duodeno. Geralmente, está associado
também à doença colônica.
Acometimento ileal (principal local de acometimento da DC): ocorre diarreia associada à dor em cólica no
quadrante inferior direito, podendo simular uma apendicite aguda. Perda ponderal é frequente, bem como
obstrução intestinal, causada principalmente por estenose secundária à inflamação crônica. Massa abdominal
palpável no quadrante inferior direito é possível em decorrência de inflamação intestinal, induração do
mesentério, adenomegalias abdominais ou abscesso. Pode haver formação de fístulas intestinais, cutâneas ou
vesicais.

Acometimento jejunoileal: a gordura é absorvida a nível de intestino delgado proximal, portanto observa-se
esteatorreia associada a déficit absortivo, conforme extensão do acometimento. Deficiências nutricionais são
descritas e a diarreia é similar à forma de acometimento ileal.
Acometimento do cólon: diarreia, dor abdominal, hematoquezia e mal-estar são comuns, podendo haver
obstrução intestinal.
Acometimento perianal: apresentação comum da DC, a afecção perianal causa fissuras e fístulas anorretais,
hemorroidas, úlceras superficiais e abscessos perirretais. Estenose retal também pode ocorrer.
FIM DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS! Trago para você mais uma adorável tabela com as principais diferenças
entre DC e RCU. MEMORIZE-A!!! Ela provavelmente vai salvá-lo(a) em alguma questão de prova no futuro...

Principais diferenças entre RCU x DC

Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Acometimento Contínuo e ascendente Descontínuo
Locais afetados Reto e cólon Da boca ao ânus
 Principais diferenças entre RCU x DC
Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Camadas afetadas Mucosa Transmural
Fístulas Não Sim
Sangue e muco Frequente Ocasionalmente
Dor em cólica Ocasionalmente Frequente
Sintomas sistêmicos Ocasionalmente Frequente
Obstrução delgado e cólon Não para delgado Frequente
Rara para cólon
Envolvimento retal Comum Raro
Doença perianal Raríssima Comum
Massa abdominal Rara Frequente

5.0 MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS

Você sabia que até 1/3 dos portadores de DIIs apresenta pelo menos uma manifestação extraintestinal.
Bastante comum, não é mesmo? Vamos conhecer um pouco mais sobre elas?
REUMATOLÓGICAS: as artrites e artralgias são as manifestações extraintestinais mais comuns nos
pacientes com DIIs. Elas são divididas em dois padrões, uma forma periférica e outra forma axial. A artrite
periférica caracteriza-se por acometimento poliarticular assimétrico e migratório, sobretudo das grandes
articulações dos membros superiores e inferiores.

Já a artrite axial se manifesta como sacroileíte com ou sem espondilite anquilosante. A espondilite anquilosante
afeta a coluna vertebral e a pelve, caracterizando-se por lombalgia e rigidez matinal que evoluem
progressivamente, podendo gerar deformidades ósseas. O uso de anti-TNF é importante aliado no seu tratamento.
O HLA-B27 é expresso em 2/3 dos pacientes com DII e espondilite anquilosante.
DERMATOLÓGICAS: lesões cutâneas ocorrem em 10 a 15% dos portadores de DIIs. As duas principais
manifestações dermatológicas são o PIODERMA GANGRENOSO e o ERITEMA NODOSO. O pioderma
gangrenoso caracteriza-se por pústula inicial que evolui para úlcera com bordas emolduradas e bem
delimitadas, violáceas, com centro necrótico. Já o eritema nodoso manifesta-se como nódulos subcutâneos
eritematosos e dolorosos, principalmente na porção anterior das pernas, podendo acometer qualquer parte
do corpo.

[Fotografias: A) Eritema nodoso - nódulos subcutâneos eritematosos na perna. B) Pioderma gangrenoso - lesão
ulcerada com bordas bem delimitadas e centro necrótico.]

OFTALMOLÓGICAS: destacamos CONJUNTIVITE, UVEÍTE ANTERIOR/IRITE e EPISCLERITE. A uveíte

manifesta-se como fotofobia, dor ocular e visão turva. Já a episclerite manifesta-se como sensação de ardência ou
queimação ocular, sendo mais comum na DC.
HEPATOBILIARES: as manifestações hepatobiliares são diversas, como ESTEATOSE HEPÁTICA,
COLELITÍASE, CIRROSE BILIAR, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA e COLANGIOCARCINOMA. A mais cobrada nas
provas, sem dúvidas, é a COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (CEP).
A CEP é mais comum em portadores de RCU. Dado curioso e muito explorado nas provas: CEP ocorre em
cerca de 5% dos portadores de RCU, entretanto cerca de 90% dos portadores de CEP apresentam RCU.
Manifesta-se clinicamente por icterícia assintomática ou com colangite episódica, adinamia e anorexia.
Laboratorialmente, apresenta elevação dos níveis de bilirrubinas, aminotransferases e fosfatase alcalina. O
diagnóstico é feito por meio de colangiopancreatografia por ressonância nuclear magnética (colangioRNM) ou
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que demonstram múltiplas estenoses nos ductos
biliares alternando com ductos normais/dilatados. A colangioRNM é preferível à CPRE por apresentar acurácia
semelhante, sendo exame não invasivo. Positividade para pANCA costuma ser observada nesses pacientes.
Pacientes com CEP têm risco aumentado para o desenvolvimento de colangiocarcinoma.
OSTEOMETABÓLICAS: até 1/3 dos pacientes com DII apresentam baixa massa óssea. Fraturas ósseas e
osteonecrose também são mais comuns nessa população.
UROLÓGICAS: a principal manifestação é a nefrolitíase, com destaque para os cálculos por oxalato de cálcio.
Obstrução ureteral e fístulas vesicoileais também são descritas.
TROMBOEMBÓLICAS: pacientes com DII têm maior risco de tromboses venosa e arterial. A anemia
hemolítica autoimune também tem sido associada às DIIs.
As manifestações extraintestinais podem ou não acompanhar a atividade da doença intestinal, além de
predominarem em um ou outro tipo de DII. Por esse motivo, preparei o quadro a seguir, sintetizando essas
informações:

Manifestações extraintestinais das DIIs

Doença mais comum Relacionada à atividade intestinal?
Pioderma gangrenoso RCU Não
Eritema nodoso DC Sim
Artrite periférica DC Sim
Artrite axial RCU Não
Episclerite DC Sim
Uveíte RCU = DC Não
CEP RCU Não

6.0 COMPLICAÇÕES
Outro item que já foi cobrado nas provas do REVALIDA diz respeito às complicações que podem ser ocasionadas
no contexto das DIIs, levando o paciente a um quadro mais grave e, em alguns casos, ameaçador à vida. Algumas
complicações são mais comuns nos portadores de RCU, outras em quem tem DC. Que tal resumirmos cada uma
delas?

SANGRAMENTO: HEMORRAGIA MACIÇA E VULTOSA é mais comum nos pacientes com RCU, afetando 1%
dos pacientes. Uma hemorragia maciça, com indicação de múltiplas transfusões sanguíneas (6-8 bolsas em 24-48
horas) pode, inclusive, ser indicativa de COLECTOMIA.
MEGACÓLON TÓXICO: o megacólon tóxico é uma grave complicação de colite, sendo mais comum na RCU.
Caracteriza-se por distensão colônica (total ou segmentar) na presença de colite aguda e com sinais de toxicidade
sistêmica. É provocado por perda do tônus muscular da parede intestinal secundária à inflamação.
O megacólon tóxico já caiu na prova do Revalida, por isso preparamos uma tabela com os seus critérios
diagnósticos:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA MEGACÓLON TÓXICO (Jalan et al., 1969)

Distensão do cólon > 6 centímetros (visualizada na radiografia)
Pelo menos 3 dos critérios ao lado:
- Temperatura > 38,5 °C
- FC > 120 bpm
- Leucocitose à custa de neutrófilos
- Anemia (Hb < 60% do valor basal normal)
Pelo menos 1 dos critérios ao lado:
- Desidratação
- Alteração do nível de consciência
- Distúrbio hidreletrolítico
- Hipotensão

Pacientes com megacólon tóxico apresentam adelgaçamento importante das paredes intestinais, podendo evoluir
para PERFURAÇÃO e PERITONITE, piorando o prognóstico do doente. Por esse motivo, colonoscopia é
contraindicada nesses doentes.
[Imagem: Tomografia computadorizada de abdome (corte coronal) exibindo achados compatíveis com megacólon
tóxico.]
Inicialmente, o tratamento dos portadores dessa condição envolve: hospitalização, hidratação endovenosa,
descompressão nasogástrica, uso de corticosteroides por via intravenosa (hidrocortisona ou metilprednisolona) e
antibioticoterapia de largo espectro. Caso o paciente piore ou não melhore em 48 a 72 horas, a cirurgia está
indicada. Nesse caso, a prioridade é salvar o doente da perfuração e do risco de óbito, portanto o procedimento
cirúrgico de escolha é a colectomia abdominal total com ileostomia e preservação do reto.
FÍSTULAS: o surgimento de fístulas é característico de portadores de DC, mas você entende por qual
motivo? Isso ocorre em razão da inflamação transmural que pode acontecer nesses doentes. A inflamação da
parede do órgão em toda a sua extensão possibilita a criação de pertuitos entre o trato gastrointestinal e outros
órgãos, característicos das FÍSTULAS.
Fístulas perianais ocorrem em 15 a 35% dos portadores de DC. Também podem ocorrer fístulas que
comunicam um segmento a outro do TGI, como fístulas enterogástricas, enterocolônicas, colônicas, coloduodenais
e cologástricas.

ABSCESSOS: os abscessos também podem ocorrer em portadores de DC, acometendo cerca de ¼ dos
pacientes em algum momento da vida. Clinicamente, apresentam febre, massa abdominal palpável e dor
abdominal localizada.
ESTENOSE: outra complicação possível nos pacientes com DC. Nem todos os pacientes evoluem com
estenose, e ela permanece assintomática por anos até que se torna grave o suficiente para provocar uma
obstrução relativa, quando ocorre, então, cólica e distensão abdominal.
Você já ouviu falar no SINAL DA CORDA?
É um achado radiológico que significa estreitamento de um segmento intestinal. Tal estreitamento ocorre por
estenose ou por inflamação e espasmo muscular nos doentes portadores de DC, sendo mais comum nessa
última situação.
Como cada vez mais imagens têm sido cobradas nas provas do Revalida, é prudente ficar atento à imagem desse
sinal que trazemos a seguir:
[Radiografia: Trânsito intestinal revelando sinal da corda representado por estreitamento ileal com setas apontando
para a lesão.]
CÂNCER: tanto a RCU quanto a DC aumentam o risco de desenvolvimento de carcinoma colorretal, sendo a sua
ocorrência ainda mais comum nos pacientes com RCU. A duração da doença é o fator mais importante para a
evolução para carcinoma colorretal, bem como a sua atividade frequente e o seu grau de inflamação.

A atual indicação de rastreio de câncer colorretal nos pacientes portadores de DII é descrita a seguir:
INDICAÇÃO DE COLONOSCOPIA RCU/DC (American Cancer Society)
A cada 2 anos após 8 anos da detecção da pancolite ou a partir dos 45 anos, o que vier mais cedo.

7.0 DIAGNÓSTICO
Infelizmente não existe um único exame que, isoladamente, nos dê a certeza de que estamos diante de um
quadro de RCU e/ou DC. História clínica e exames laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e
anatomopatológicos fazem parte do arsenal disponível e, muitas vezes, são necessários para chegarmos a um
diagnóstico.

7.1 EXAMES LABORATORIAIS

Nos pacientes portadores de DIIs, esperamos encontrar um aumento dos marcadores inflamatórios, que são:
proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e plaquetose. Anemia e hipoalbuminemia
também podem ser encontradas. A calprotectina e a lactoferrina fecal, marcadores de inflamação intestinal,
costumam estar aumentadas quando a doença está em atividade.
Existem, também, alguns marcadores sorológicos utilizados no contexto das DIIs, o ASCA (anticorpo anti-
Saccharomyces cerevisiae) e pANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear), distribuídos conforme a
tabela a seguir:

Positividade para MARCADOR SOROLÓGICO

RCU DC
ASCA 10-15% 50-70%
pANCA 60-70% 10-40%

Pela tabela, concluímos que na RCU é mais comum a positividade para pANCA, enquanto na DC
encontramos maior positividade para ASCA.

7.2 EXAMES ENDOSCÓPICOS

Os exames endoscópicos, como retossigmoidoscopia, ileocolonoscopia e endoscopia digestiva alta,
permitem a visualização direta das alterações presentes na mucosa intestinal.
RETOSSIGMOIDOSCOPIA: é um exame muito interessante para a fase aguda da RCU, sendo capaz de
classificar a atividade da doença em leve, moderada ou grave. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda,
pois aumenta o risco de perfuração colônica, estando indicada em um segundo momento, caso a doença
tenha extensão além do alcançado pela retossigmoidoscopia ou para excluir DC.
Assim, a depender da gravidade do acometimento, as lesões visualizadas na mucosa são eritema, edema e
perda do padrão vascular, mucosa granulosa, friabilidade e sangramento espontâneo, pseudopólipos,
erosões e ulcerações.

[Fotografias endoscópicas: A) Múltiplos pseudopólipos em paciente portador de RCU. B) Mucosa colônica com
hiperemia acentuada e perda do padrão vascular.]

O que são pseudopólipos?

São lesões não neoplásicas pedunculadas resultantes da regeneração da mucosa cronicamente inflamada, sendo
compostas de mucosa colônica não neoplásica e lâmina própria inflamada.
Além disso, por meio desse exame, é possível a realização da BIÓPSIA, ferramenta diagnóstica de suma
importância nos casos de DIIs. E quais são as alterações microscópicas que podemos encontrar em um paciente
com RCU? Confira no quadro a seguir:

MICROSCOPIA NA RETOCOLITE ULCERATIVA

Algumas características microscópicas são extremamente relevantes:
1. A inflamação acomete a camada MUCOSA, a mais superficial de todas, e pode acometer a SUBMUCOSA
superficial, poupando MUSCULAR e SEROSA.
Obs.: Na colite fulminante, todas as camadas podem ser atingidas. Falarei sobre isso nas próximas páginas.
2. Abscessos da cripta: aspecto microscópico mais característico, embora não seja patognomônico.
Corresponde a coleções de neutrófilos nas criptas intestinais.
3. Perda da arquitetura das criptas, que podem ser bífidas e reduzidas em número.
4. Presença de plasmócitos e múltiplos agregados linfoides basais.

[Fotomicrografia: Anatomopatológico de paciente com RCU, mostrando microabscessos de criptas.]

ILEOCOLONOSCOPIA: exame útil tanto nos casos de RCU quanto nos casos suspeitos de DC, doença cujo
principal acometimento acontece a nível ileal. Na DC, a visualização do cólon e do íleo permitirá a visualização
das lesões ulceradas aftosas ocorrendo de forma descontínua, ou seja, áreas de lesão entremeadas por áreas
sãs. Poderão ser visualizadas fístulas, fissuras e estenoses. Geralmente, o RETO ENCONTRA-SE
PRESERVADO NA DC. Já na RCU, encontraremos eritema, edema e até úlceras que acometem o reto e
ascendem ao longo do cólon de forma contínua.

Assim como a retossigmoidoscopia, a ileocolonoscopia permite a realização de BIÓPSIA. Vamos revisar os

aspectos microscópicos típicos de um paciente com DC?

MICROSCOPIA NA DOENÇA DE CROHN

Além das características macroscópicas citadas anteriormente, algumas características microscópicas são
extremamente relevantes:
1. Inflamação transmural acompanhada de fissuras, fístulas ou abscessos.
2. Úlceras aftoides também são visualizadas na microscopia.
3. Granulomas não caseosos caracterizados por agregado localizado de histiócitos epitelioides circundados
por linfócitos e células gigantes (característica típica de DC, porém não obrigatória).
4. Agregados linfoides submucosos ou subserosos.
5. Fibrose.

[Fotomicrografia: Anatomopatológico de paciente com DC mostrando granuloma circundado por numerosas

células imunes, incluindo linfócitos.]

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA): a realização de EDA faz sentido no contexto da doença de Crohn, uma
vez que se destina à visualização do esôfago, do estômago e de parte do duodeno, os quais não são afetados
pela RCU. Indicada para casos em que o paciente apresenta sintomas gastrointestinais altos como vômitos,
náuseas e dor epigástrica, a EDA permite a avaliação do TGI até a segunda porção do duodeno.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA: indicada para casos duvidosos de DC em que se deseja avaliar todo o intestino
delgado, aumentando a acurácia diagnóstica. É um exame extremamente simples e indolor. Consiste em uma
cápsula com formato de comprimido (mede cerca de 1-2,5 cm), cujo conteúdo contém uma câmera com
transmissão de imagens sem fio. O paciente ingere a cápsula com o auxílio de um copo de água e essa cápsula
faz milhares de fotos de todo o trato gastrointestinal, incluindo todo o intestino delgado, inacessível pelos métodos
anteriormente descritos. O exame dura cerca de 8 a 12 horas e a cápsula é eliminada pelas fezes.
CONTRAINDICAÇÃO DO EXAME: suspeita de estenose, pois a cápsula pode ficar "presa", não sendo eliminada.

7.3 EXAMES RADIOLÓGICOS

 Á
TRÂNSITO INTESTINAL (ESTUDO COM BÁRIO): esse exame consiste na ingestão de um líquido (contraste
de bário) e, a seguir, radiografias seriadas são realizadas de maneira intervalar, permitindo a representação
de um roteiro anatômico de todo o trato intestinal, evidenciando fístulas, estenoses e úlceras. É um exame
demorado, pois é necessário que o contraste percorra todo o trato gastrointestinal. Nos grandes centros, esse
exame vem sendo substituído por tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas com enterografia.
ENTEROGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (entero-TC): exame cada vez mais utilizado no
contexto das DIIs, a enterografia por TC difere da TC tradicional por permitir a visualização de todo o intestino
delgado e do seu lúmen. Assim, enquanto a TC tradicional permitiria a visualização das complicações
extraintestinais, a enterografia por TC é excelente inclusive na visualização de atividade da doença,
demonstrando claramente a existência de inflamação no intestino.
ENTEROGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (entero-RNM): permite a avaliação tanto da
atividade inflamatória da doença quanto de alterações estruturais do intestino, sendo os seus achados
semelhantes aos da enterografia por TC. Como vantagens, podemos citar o alto contraste entre os tecidos
moles e o fato de não expor o paciente à radiação ionizante.

8.0 ÍNDICES DE GRAVIDADE DA DOENÇA

A avaliação da atividade da DII tem suma importância para a definição da abordagem terapêutica. Por esse
motivo, existem inúmeros escores que auxiliam na classificação desses distúrbios intestinais.
RETOCOLITE ULCERATIVA
Vários escores podem ser usados no contexto da RCU, como o índice de atividade da RCU, elaborado pelo
Colégio Americano de Gastroenterologia, o ulcerative colitis endoscopic index of severity (UCEIS) e o escore de
Mayo. Alguns deles são escores complexos, que trago a seguir para apreciação:

ÍNDICE DE ATIVIDADE DA RCU

ÍNDICE ATIVIDADE RCU (COLÉGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA 2019)

Remissão Leve Moderada- Fulminante
severa
Evacuações Fezes < 4 > 6 > 10
formadas evacuações/dia evacuações/dia evacuações/dia
Sangue nas fezes Ausente Intermitente Frequente Sempre
Urgência Ausente Ocasional Frequente Sempre
Hemoglobina Normal Normal < 75% do normal Transfusão
necessária
VHS < 30 < 30 > 30 > 30
PCR Normal Elevada Elevada Elevada
Calprotectina fecal <150-200 >150-200 >150-200 >150-200
Achados endoscópicos (escore de 0-1 1 2-3 3
Mayo)
UCEIS (Ulcerative Colitis 0-1 2-4 5-8 7-8
endoscopic index of severity)

ULCERATIVE COLITIS ENDOSCOPIC INDEX OF SEVERITY (UCEIS)

Ulcerative colitis endoscopic index of severity (UCEIS)

Descrição Pontuação Definição
Padrão vascular 0 = normal Padrão vascular normal, capilares arboriformes
1 = obliteração irregular Obliteração irregular do padrão vascular
2 = obliteração Perda completa do padrão vascular
Sangramento 0 = ausente Sem sangramento visível
1 = mucoso Pontos ou linhas de sangue coagulado na mucosa, lavável
2 = luminal (leve) Pouco sangramento no lúmen
 Ulcerative colitis endoscopic index of severity (UCEIS)
Descrição Pontuação Definição
3 = luminal Hemorragia franca no lúmen ou sangramento visível escorrendo
(moderado/grave) na mucosa após lavagem
Erosões e 0 = ausente Mucosa normal
úlceras
1 = erosões Pequenos defeitos na mucosa (< ou = 5mm), brancos ou
amarelos, com bordas planas
2 = úlcera superficial Grandes defeitos na mucosa (> 5 mm), cobertos por discreta
fibrina, superficiais
3 = úlcera profunda Defeitos profundos na mucosa, com borda levemente elevada

ESCORE DE MAYO

[Imagens endoscópicas correspondentes ao Escore de Mayo: 0 - NORMAL; 1 - ERITEMA, REDUÇÃO DO

PADRÃO VASCULAR E FRIABILIDADE MÉDIA; 2 - ERITEMA IMPORTANTE, AUSÊNCIA DE PADRÃO
VASCULAR, FRIABILIDADE, EROSÕES; 3 - SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, ULCERAÇÃO]
No entanto, não se engane: em termos práticos e pensando nas questões de prova, é fundamental que você
consiga classificar o grau de atividade da DII. Por esse motivo, preparei esse quadro com os principais dados
clínicos e laboratoriais que você deve avaliar para classificar um quadro de retocolite ulcerativa quanto à sua
gravidade! Vamos juntos?

CRITÉRIOS CLÍNICOS/LABORATORIAIS DE GRAVIDADE NA RETOCOLITE ULCERATIVA

Leve: < 4 evacuações/dia, pouco sangue nas fezes, ausência de febre, FC normal, anemia leve, VHS < 30 mm.
Moderada: 4-6 evacuações/dia, moderada quantidade de sangue nas fezes, temperatura < 37,5 °C, FC < 90 bpm,
hemoglobina > 75% do normal.
Grave: > 6 evacuações/dia, sangramento intenso nas fezes, temperatura média > 37,5 °C, FC > 90 bpm,
hemoglobina < ou = 75% do normal, VHS > 30 mm.
Legenda: FC = frequência cardíaca; VHS = velocidade de hemossedimentação.

DOENÇA DE CROHN
Vários escores também foram criados para definição do índice de atividade da doença de Crohn. O CDAI, ou
IADC (índice de atividade da doença de Crohn), é um dos mais aceitos na atualidade, embora envolva um
cálculo ainda mais complexo em relação aos escores empregados na RCU.

CDAI ou IADC (índice de atividade da doença de Crohn)

Índice de atividade da doença de Crohn (CDAI/IADC)

Variável Fator multiplicador
Média do número diário de evacuações líquidas ou pastosas nos últimos 7 dias X2
Dor abdominal, em média, nos últimos 7 dias X5
(0 = sem dor/1= dor leve/2 = dor moderada/3 = dor acentuada)
Sensação de bem-estar, em média, nos últimos 7 dias X7
(0 = bom/1= um pouco abaixo da média/2 = ruim/3 = muito ruim/ 5 = terrível)
Número de complicações X20
Artrite ou artralgia
Irite ou uveíte
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso ou estomatite aftoide
Fissura anal, fístula ou abscesso perirretal
Febre > 37,8 ºC
Massa abdominal X10
(0 = não/2 = questionável/3 = definida)
Hematócrito X6
[Homens = 47 – Ht(%) // Mulheres = 42 – Ht(%)]
 Índice de atividade da doença de Crohn (CDAI/IADC)
Variável Fator multiplicador
Percentual acima ou abaixo do peso [1 menos (peso/peso habitual)] x100 X1
*Esse resultado deve ser somado ou diminuído do restante, a depender do sinal

E então o que você deve levar de conhecimento sobre a avaliação da gravidade da DC para a prova? Basta focar
no resumo abaixo!
CRITÉRIOS CLÍNICOS/LABORATORIAIS DE GRAVIDADE NA DOENÇA DE CROHN
Leve: estado geral preservado, boa aceitação alimentar, < 10% de perda de peso corporal, sem desidratação,
sem febre e sem complicações.
Moderada (intermediário entre os dois extremos): estado geral comprometido, náuseas/vômitos intermitentes,
inapetência, perda ponderal > 10%, febre, dor abdominal e anemia.
Grave: estado geral ruim, caquexia, vômitos persistentes, febre, desidratação, presença de complicações,
necessidade de internação.

9.0 TRATAMENTO
Em relação ao tratamento das doenças inflamatórias intestinais, existem duas possíveis estratégias: as chamadas
step-up ou a top-down, resumidas no quadro a seguir:
Estratégia step-up: consiste em iniciar o tratamento com drogas menos potentes e, progressivamente, associar
drogas mais potentes caso as iniciais não surtam o efeito desejado.
Estratégia top-down: consiste em iniciar o tratamento com drogas mais potentes, como imunobiológicos, e trocar
por drogas menos potentes quando houver controle da doença.
Além disso, esse tratamento divide-se em dois momentos: indução de remissão, quando o doente apresenta DII
ativa e queremos que a doença remita de atividade; e manutenção, na qual a DII não está ativa, mas queremos
impedir que essa atividade retorne.

Os manejos da RCU e da DC exibem algumas nuances que os diferenciam, de forma que trataremos cada uma
das doenças separadamente.

9.1 MANEJO NA RCU

O tratamento da RCU também dependerá da gravidade dos sintomas apresentados pelo doente e do risco de
evoluir mal e necessitar de colectomia.

9.1.1 DOENÇA LEVE E PACIENTE DE BAIXO RISCO

Um paciente é considerado de baixo risco quando apresenta as seguintes características:
Paciente de BAIXO RISCO

6 ou menos evacuações diárias

Ausência de sintomas sistêmicos
Ausência de doença severa à colonoscopia

Níveis normais ou pouco elevados de PCR e calprotectina fecal

Ausência de manifestações extraintestinais
Idade ao diagnóstico > 40 anos

Albumina normal
INDUÇÃO DE REMISSÃO
O tratamento nessa fase visará à remissão dos sinais e sintomas clínicos e das alterações endoscópicas. A
depender da porção afetada pela RCU, o tratamento poderá variar sensivelmente.

Proctite ou proctosigmoidite: preconiza-se tratamento com mesalazina (também chamada de ácido 5-

aminossalicílico ou 5-ASA) retal ou enema como primeira linha de tratamento.
Tratamentos alternativos: glicocorticoides tópicos ou 5-ASA oral.
Colite esquerda ou extensa: preconiza-se tratamento com 5-ASA oral associado à mesalazina tópica.
Tratamentos alternativos: 5-ASA oral + glicocorticoide tópico ou budesonida oral (a budesonida é um tipo de
corticoide) poderão ser tentados.
Prednisona via oral também poderá ser usada na ausência de resposta aos acima.
Basicamente, o "carro-chefe" do tratamento da RCU de forma leve no paciente de baixo risco é a mesalazina, um
fármaco pertencente ao grupo dos aminossalicilatos, com efeito anti-inflamatório sobre a mucosa intestinal.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

O tratamento de manutenção das formas leves é simples. Baseia-se basicamente em manter a droga utilizada
na indução da remissão, a menos que ela seja um corticoide.

CORTICOIDES jamais deverão ser utilizados como tratamento de manutenção, em razão do efeito deletério de
uso por longo prazo dessa medicação.

9.1.2 DOENÇA MODERADA/GRAVE E ALTO RISCO

São considerados pacientes de alto risco para evolução com sequelas graves, como colectomia, os seguintes:
Paciente de ALTO RISCO

Colite extensa
Úlcera colônica profunda
Idade ao diagnóstico < 40 anos

Valores elevados de PCR e calprotectina fecal

Necessidade de glicocorticoides para manter remissão
Infecção coexistente

História de hospitalização prévia por RCU

INDUÇÃO DE REMISSÃO
Pacientes com doença moderada podem beneficiar-se do uso de budesonida oral na indução da remissão.

Para doença moderada a grave, as melhores evidências atualmente suportam tratamento com imunobiológico
associado ou não a um imunomodulador (tiopurina, como a azatioprina). Caso o paciente não tolere
tiopurinas, o metotrexato poderá ser utilizado em substituição.
IMUNOBIOLÓGICOS

Os imunobiológicos são medicamentos complexos que têm revolucionado o tratamento de inúmeras doenças,
entre elas as doenças inflamatórias intestinais.

São imunobiológicos utilizados nesse contexto:

Anti-TNF: infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe
Anti-integrina: natalizumabe, vedolizumabe

Anti-IL-12 e IL-23: ustequinumabe

Inibidor da Janus Kinase: tofacitinibe
Glicocorticoides orais sistêmicos (prednisona) estão indicados para aqueles pacientes graves em que é
necessária a melhora imediata dos sintomas, sempre considerando a associação com imunobiológico. Caso
não respondam aos glicocorticoides orais, beneficiam-se dos glicocorticoides endovenosos
(hidrocortisona ou metilprednisolona).

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
O imunobiológico poderá ser mantido para manutenção do tratamento.
Imunomoduladores, caso associados ao anti-TNF, deverão ter a sua suspensão avaliada a depender da falha
prévia ao tratamento anti-TNF. Caso ela exista, os imunomoduladores deverão ser mantidos por tempo mínimo de
1 ano.
Caso o paciente tenha atingido a remissão com uso de glicocorticoides, eles deverão ser trocados por
tiopurinas ou anti-TNF.
9.1.3 ESQUEMA DE MANEJO DA RCU
A seguir, apresentamos o manejo simplificado dos portadores de retocolite ulcerativa, segundo o guideline de 2019
do Colégio Americano de Gastroenterologia. Dedique alguns minutos aos esquemas a seguir! Certamente vão
ajudar você a raciocinar nos casos clínicos que envolvam o tratamento dessa condição.

[Fluxograma de Indução de Remissão: Tratamento da RCU -> Indução de remissão / Manutenção. Indução de
remissão subdivide-se em: Doença LEVE / Doença MODERADA a GRAVE. Doença LEVE subdivide-se em:
Proctite leve (5-ASA retal), Colite esquerda leve (enema de 5-ASA oral), Colite extensa (5-ASA oral). Em caso de
"Não responsivos": corticoide sistêmico. Doença MODERADA a GRAVE subdivide-se em: Moderada (budesonida)
e Moderada a grave (corticoide oral ou imunobiológico). Em caso de "Não responsivos": corticoide intravenoso.]

[Fluxograma de Manutenção: Tratamento da RCU -> Indução de remissão / Manutenção. Manutenção subdivide-
se em: LEVE / MODERADA a GRAVE. LEVE resulta em: Manter 5-ASA. MODERADA a GRAVE resulta em:
Remitiu com corticoide (tiopurina) ou Remitiu com imunobiológico (imunobiológico).]

9.2 MANEJO NA DC
O manejo do paciente com DC também dependerá de características do paciente (alto x baixo risco) e da
extensão/localização da doença. Vamos aos detalhes?

9.2.1 DOENÇA LEVE E PACIENTE DE BAIXO RISCO

O paciente será considerado de baixo risco se apresentar os seguintes achados:
Paciente de BAIXO RISCO
Sintomas leves ou ausentes

Níveis normais ou pouco elevados de PCR e calprotectina fecal

Idade ao diagnóstico > 30 anos
Inflamação intestinal limitada

Úlceras ausentes ou superficiais

Ausência de complicações perianais
Ausência de ressecções intestinais anteriores

Ausência de doença estenosante ou penetrante

INDUÇÃO DE REMISSÃO
O tratamento da DC ativa consiste em, primeiramente, induzir a remissão do paciente de forma que ele não
apresente sintomas clínicos nem alterações histopatológicas ou endoscópicas. Após a remissão, institui-se a
terapia de manutenção.

Ileíte e/ou envolvimento de cólon proximal: tratamento de primeira linha será com budesonida, a qual
tem se mostrado mais eficaz que a mesalazina. Por ser um corticoide, o uso da budesonida não deve
ultrapassar 8 semanas e não deve ser utilizado como fármaco na manutenção do tratamento.
Alternativa: prednisona poderá ser utilizada caso o paciente não responda à budesonida.

O uso de aminossalicilatos é controverso na DC.

Caso não melhore: tiopurinas ou imunobiológicos poderão ser tentados.

Colite difusa ou envolvimento do cólon esquerdo: nesses casos, admite-se o uso de prednisona oral na
dose de 40 mg/dia por uma semana, com redução progressiva da dose.
Alternativa: sulfassalazina pode ser uma alternativa ao tratamento inicial.
Lesões orais: lesões orais poderão ser tratadas com triancinolona acetonida tópica.
Gastroduodenal: casos com sintomas leves podem ser tratados apenas com inibidores da bomba de
prótons.
Pacientes assintomáticos: nenhum tratamento se faz necessário, devendo-se repetir a ileocolonoscopia
em 6-12 meses.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

Na DC leve, geralmente o tratamento utilizado para indução de remissão é descontinuado e uma

ileocolonoscopia é repetida em 6 a 12 meses. Reserva-se o uso de imunomoduladores (azatioprina, 6-
mercaptopurina ou metotrexato) para o contexto de doença moderada a grave.
E em caso de RECIDIVA?
O ideal seria iniciar um segundo curso de corticoide e, concomitantemente, já iniciar uma tiopurina ou um
imunobiológico.

9.2.2 DOENÇA MODERADA A GRAVE E PACIENTE DE ALTO RISCO

Um paciente será considerado de alto risco diante das seguintes características:
Paciente de ALTO RISCO
Tabagismo

Diagnóstico com idade inferior a 30 anos

PCR e calprotectina fecal elevadas
Úlceras profundas

Longos segmentos intestinais acometidos

Doença perianal
Manifestações extraintestinais

História de ressecção intestinal prévia

Também se enquadrarão nesse algoritmo de tratamento aqueles doentes que não respondem ou recidivam
sempre após o uso de glicocorticoides.
INDUÇÃO DE REMISSÃO
Na doença grave/moderada, opta-se pela estratégia top down e, então, o tratamento é iniciado com uso de um
imunobiológico associado ou não a um imunomodulador.
Nos casos em que se utiliza biológico anti-TNF, opta-se por associação com imunomodulador para prevenção
da imunogenicidade do tratamento e aumento da eficácia.
Entre os fármacos anti-TNF, o infliximabe e o adalimumabe são preferíveis na indução de remissão em relação ao
certolizumabe. Em indivíduos > 60 anos, é preferível o uso de monoterapia com anti-TNF em razão do alto risco
de infecções ou malignidades.
Biológicos anti-integrina ou anti-IL-12 e IL-23 podem ser utilizados em monoterapia.
Alternativa: corticoides sistêmicos podem ser utilizados na indução de remissão quando desejada uma rápida
melhora dos sintomas.
Atenção 1!

Na presença de fístulas, o uso de anti-TNF associado a imunomodulador é preconizado. A indicação de

antibióticos na ausência de infecção é questionada por alguns autores, entretanto o guideline de 2018 do Colégio
Americano de Gastroenterologia traz o uso de imidazólicos como terapêutica efetiva no tratamento de fístulas
perianais.
Atenção 2!
Na doença fulminante, corticoides intravenosos ou anti-TNF são drogas recomendadas para tratamento!

TERAPIA DE MANUTENÇÃO
Para tratamento de manutenção, preconiza-se manter o imunobiológico por tempo indefinido. O
imunomodulador poderá ser mantido por cerca de 1 a 2 anos. Ileocolonoscopia deverá ser realizada para
avaliar a possibilidade de descontinuação do imunomodulador.

Caso o paciente tenha atingido remissão com uso de corticosteroides ou não possa fazer tratamento contínuo com
anti-TNF, as tiopurinas poderão ser utilizadas na terapia de manutenção.

9.2.3 ESQUEMA DO MANEJO NA DC

A seguir, apresentamos o manejo simplificado dos portadores de doença de Crohn, segundo o guideline de 2018
do Colégio Americano de Gastroenterologia. Aprecie por alguns minutos os esquemas! Você não vai se
arrepender.

[Fluxograma de Indução de Remissão: Tratamento da DC -> Indução de remissão / Manutenção. Indução de

remissão subdivide-se em: Doença LEVE / Doença MODERADA a GRAVE. Doença LEVE subdivide-se em: Ileíte
(budesonida | prednisona | tipurina | imunobiológico) e Colite esquerda ou difusa (prednisona | imunobiológico).
Doença MODERADA a GRAVE subdivide-se em: Imunobiológico ou Corticoide sistêmico. Obs.: se anti-TNF,
associar imunomodulador (tiopurina).]

[Fluxograma de Manutenção: Tratamento da DC -> Indução de remissão / Manutenção. Manutenção subdivide-se

em: Doença leve / Doença moderada a grave. Doença leve resulta em: Sem Tratamento. Doença moderada a
grave resulta em: Remitiu com biológico (biológico) ou Remitiu com corticoide (tiopurina).]

10.0 TRATAMENTO CIRÚRGICO/MANEJO DAS COMPLICAÇÕES

As doenças inflamatórias intestinais são, via de regra, condições que exigem tratamento clínico. Entretanto, em
algumas situações, a terapia cirúrgica pode ser preconizada. Conhecer as indicações de cirurgia é importante para
as provas de Revalidação! E quais são elas?

Indicações de cirurgia na retocolite ulcerativa

Falha ao tratamento medicamentoso otimizado
Déficit de crescimento e desenvolvimento em crianças
Complicações:
Megacólon tóxico
Sangramento gastrointestinal refratário ao tratamento clínico
Displasia ou câncer colorretal

Indicações de cirurgia na doença de Crohn

Falha ao tratamento medicamentoso otimizado
Déficit de crescimento e desenvolvimento em crianças
Complicações:
Fístulas entéricas refratárias ao tratamento clínico
Megacólon tóxico/colite fulminante
Perfuração intestinal
Abscessos refratários ao tratamento clínico
Sangramento gastrointestinal refratário ao tratamento clínico
Obstrução intestinal
Câncer de intestino delgado ou colorretal

Vale lembrar que na RCU o tratamento cirúrgico pode ser curativo, enquanto na DC ele nunca o será, já que essa
condição pode afetar qualquer porção do trato gastrointestinal e é impossível remover completamente o trato
digestório de um doente.