ANAMNESE: 3- HISTORIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)
O objetivo da anamnese é identificar e caracterizar
sintomas que permitirão desenvolver uma lista de hipótese Devera ser feita através de uma (anamnese
de doenças que serão subsequentemente testadas pela espontânea), entrecortando-a com perguntas directas
pesquisa de sinais e achados laboratoriais. para esclarecimento de alguns pontos menos claros e
para completa caracterização dos sintomas (anamnese
dirigida).
1 – IDENTIFICAÇÃO
• Nome Constar o estado de saúde prévio, data e forma de
• Data de nascimento (idade actual) início das queixas e primeiros sintomas, cronologia de
• Sexo aparecimento, caracterização exaustiva e evolução dos
• Raça principais sintomas que motivaram a consulta ou
• Naturalidade internamento, seguindo-se a descrição de outra
• Data de internamento: em caso de internamento sintomatologia acompanhante, terapêuticas instituídas e
referir, serviço, sala/enfermaria sua eficácia.
• Proveniência: (Banco de urgências, consulta
externa, ou outro serviço do hospital, A entrada apresentava-se… (estado geral, febre?
domicilio) dispneico? pálido?.........
• Religião
Afirmações ou negações importantes que
2- MOTIVO DE
eventualmente fazem parte da doença actual ou
CONSULTA/INTERNAMENTO:
relevante para o diagnóstico diferencial de contexto
Deve ser única e se possível grafada com as palavras epidemiológico. Anotando todo de forma objetiva, em
do paciente, (visa esclarecer de forma objetiva e clara o linguajem materna.
seu sintoma mais intenso). Deve resumir-se apenas aos
• Se era previamente saudável até o começo da
sinais e/ou sintomas principais (palavra chave) que
enfermidade actual?
motivaram a ida ao médico, Em caso de existir mais
queixas não ultrapassar três. • Se o paciente tem uma doença crônica em
relação a doença actual? Que tratamento tem realizado
EX: Febre há 7 dias
no caso de ter uma doença crônica?
EX: Tosse e dificuldade respiratória há 3 dias
EX: HDA:
Escolar masculino de 6 anos de idade com antecedentes de
Drepanocitose há 4 anos seguido em consulta, cada três
meses, e medicado com acido fólico uma vez por semana
• Quando começou a doença? É primeira vez que
que há +/- 5
apresenta? dias inicia sintomatologia com quadro clínico caracterizado
• Como começo a doença? O seja quando se por intermitente, de inicio
iniciaram os sintomas? súbito, predomínio noturno, três picos febris por dia,
auferida com termómetro, precedida de calafrios que cedia
• Qual é o sintoma principal, que outros sintomas com administração de paracetamol e medidas físicas,
associados têm ao motivo de consulta? acompanhada de sudorese e TOSSE produtiva, intensa,
predomínio noturno, concomitantemente DISPNEIA de
aparição brusca, intensa que aparece em repouso e exacerba-
se com o decúbito e se acompanha de dor torácica a mãe
• Como evoluiu? Como tem evoluído a doença, valoriza também DIARREIA quatro deposições por dia,
se foi internado, os procedimentos e estudos póspandriais, amareladas, liquidas, abundantes, fétidas com
diagnósticos realizados? muco sem sangue, nega vómitos e cianose, com esta
sintomatologia ocorre ao centro médico 11 de Novembro
• Medicação efetuada? onde foi diagnosticada com broncopneumonia e medicada
• Que apresenta actualmente? com Clavamox 5 ml três vezes ao dia, prednisolona de 5 mg
1 comprimido três vezes ao dia e Neofil meio comprimido
• Interrogatório de todos os aparelhos e sistemas cada 8 horas, sem melhorias e por agravamento da dispneia
e dar enfase aqueles que estejam alterados. é trazido ao banco de urgências deste hospital onde á
entrada apresentava-se com deficiente estado geral, febril,
EX: HDA: dispneico, desidratado e com palidez cutâneo mucosa pelo
que fez Hemotransfusão e se decide internar para estudo e
tratamento