Percepção 2 - P2

●​ Discutir o conceito de depressão e os seus critérios de classificação (unipolar e

bipolar); Capítulo 63 do Kandel/ Capítulo 22 do Marl
●​ Discutir as bases neurobiológicas da depressão - ação dos neurotransmissores no
SNC;
●​ Descrever o mecanismo de ação dos antidepressivos; farmaco
●​ Analisar a gênese dos valores que condicionam o sentimento de culpa no indivíduo;
Byung-Chul Han
●​ Estudar o transtorno de estresse pós-traumático e as estruturas cerebrais envolvidas;
Capítulo 18 Os Mecanismos da Emoção no Encéfalo/ Capitulo 48 emoções e
sentimentos - semiologia de Dal
●​ Estudar a conexão entre SNC e SNA no estresse.

Referências
Sugestão para Padronização de Bibliografia para P2:
- Neurociência - Kandel
- ⁠Neurociência - desvendando o sistema nervoso
- ⁠Psicofarmacologia - Stahl

●​ Discutir o conceito de depressão e os seus critérios de classificação (unipolar e

bipolar)

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é o país com maior
prevalência de depressão da América Latina e o segundo com maior prevalência nas
Américas. Em 2030, a previsão é que a depressão seja a primeira causa específica de
incapacidade funcional no mundo.

O que é Humor?
Humor é o termo médico para estado emocional ou afetivo; transtornos do humor
são transtornos afetivos.
A cada ano, mais de 9% da população sofrerá de um dos transtornos do humor.

Uma Descrição dos Transtornos do Humor

Um sentimento ocasional e breve de humor deprimido – “nostalgia” — é uma

resposta comum a eventos da vida, como luto ou desapontamento, e não chamaremos isso
de transtorno.
O transtorno do humor que os psiquiatras e psicólogos chamam de depressão é,
entretanto, algo mais prolongado e muito mais grave, caracterizado por sentimentos de
falta de controle sobre o próprio estado emocional.
A depressão pode ocorrer subitamente, geralmente sem uma causa externa óbvia, e,
se não for tratada, pode durar de 4 a 12 meses. A depressão é uma doença séria.
 É a principal causa de suicídio, que ceifa mais de 38 mil vidas por ano nos
Estados Unidos.
A depressão também está amplamente distribuída. Talvez até 20% da população
sofrerá um episódio importante e incapacitante de depressão ao longo de suas vidas. Em
outro grupo de pacientes com transtorno bipolar, episódios de depressão são intercalados com
períodos de mania que também podem ser perigosos.
A Depressão Maior. O transtorno mental conhecido como depressão maior é o
transtorno do humor mais comum, afetando 6% da população todos os anos.
Os principais sintomas são o humor deprimido e a diminuição do interesse ou
prazer em todas as atividades.
Para se fazer o diagnóstico de depressão maior, esses sintomas devem estar presentes
todos os dias durante um período de pelo menos 2 semanas, sem qualquer relação óbvia
com situações de luto.
Outros sintomas também podem ocorrer, incluindo:
• Perda de apetite (ou aumento do apetite).
• Insônia (ou hipersônia).
• Fadiga.
• Sentimento de inutilidade e de culpa.
• Redução na capacidade de concentração.
• Pensamentos recorrentes de morte.
Episódios de depressão maior raramente duram mais de 2 anos, embora o
transtorno apresente um curso crônico e sem remissão em cerca de 17% dos pacientes.
em tratamento, contudo, a depressão retornará em 50% dos casos e, após três ou
mais episódios, as probabilidades de recorrência aumentam para mais de 90%.
Uma outra expressão da depressão, que aflige 2% da população adulta, é chamada
de distimia. Embora mais leve do que a depressão maior, a distimia tem um curso crônico e
“arrastado” e raramente desaparece de forma espontânea. A depressão maior e a distimia
são duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens.
]
O Transtorno Bipolar.
Assim como a depressão maior, o transtorno bipolar é uma doença recorrente do
humor. Ele consiste em episódios repetidos de mania, ou episódios mistos de mania e
depressão, sendo, portanto, também chamado de transtorno maníaco-depressivo.
A mania (derivada da palavra francesa para “louco” ou “maluco”) é um período
distinto de humor anormal e per sistentemente elevado, expansivo ou irritável.
Durante a fase de mania, outros sintomas comuns incluem:
• Autoestima inflada ou grandiosidade.
• Redução da necessidade de sono.
• Loquacidade aumentada ou sentimento de pressão para continuar falando.
• Fuga de ideias ou sensação de que os pensamentos passam rápido.
• Distração.
• Aumento da atividade direcionada a objetivos.
 Outro sintoma é o julgamento inadequado. Comportamentos como compras
excessivas, comportamento desinibido ou ofensivo, promiscuidade sexual e outros
comportamentos temerários são comuns.
De acordo com os critérios diagnósticos atuais, existem dois tipos de transtorno
bipolar. O transtorno bipolar tipo I é caracterizado pelos episódios maníacos descritos
acima (com ou sem crises de depressão maior) e ocorre em cerca de 1% da população,
afetando igualmente homens e mulheres.
O transtorno bipolar tipo II afeta cerca de 0,6% da população e é caracterizado por
hipomania, uma forma mais leve de mania, que não está associada à ocorrência de
julgamentos ou desempenho inadequados.
Na verdade, a hipomania pode ser vista em alguns casos como um aumento na
eficiência, nas habilidades e na criatividade (Quadro 22.2). O transtorno bipolar tipo II, no
entanto, está sempre associado a episódios de depressão maior. Quando a hipomania é
alternada com períodos de depressão que não são suficientemente graves para merecerem a
descrição “maior” (i.e., menos sintomas e de menor duração), o transtorno é denominado
ciclotimia.
Ao se diagnosticar um quadro depressivo que ocorre pela primeira vez na vida, os
profissionais, os pacientes, seus familiares e amigos​podem​se perguntar se esse episódio está
abrindo um possível transtorno depressivo recorrente (o que é frequente, e a depressão,
então, é denominada​ “unipolar”) ou​ se é o início de um TB, com episódios futuros de
mania ou hipomania (então a depressão é denominada “bipolar”).
Essa não é uma questão trivial em maiores implicaçõ[Link] Exemplo, o tratamento
com antidepressivos pode frequentemente desencadear uma​fase de mania quando é
empregado em depressões bipolares,​afasede​mania podendo ter consequências muito graves
na vida da pessoa. Há muitos anos, os pesquisadores têm buscado verificar se algum ou
alguns aspectos episódio depressivo revelam​se o caso se trata de depressão unipolar ou
bipolar. O Quadro 29.4 apresenta algumas das características que podem ajudar a diferenciar
ambas as condições.

As Bases Biológicas dos Transtornos do Humor

Assim como em muitos outros transtornos mentais, as disfunções do humor refletem a

função alterada de muitas partes do encéfalo ao mesmo tempo.
De que outra maneira poderíamos explicar a coexistência de sintomas que vão desde
transtornos do sono e do apetite até a perda da capacidade de concentração?
Por essa razão, as pesquisas têm considerado o papel dos sistemas modulatórios
difusos, com seu longo alcance e seus diversos efeitos. Nos últimos anos, porém,
perturbações no sistema HPA e áreas corticais relacionadas também têm sido implicadas
como tendo um papel importante na depressão.
Examinaremos em mais detalhes a neurobiologia dos transtornos do humor.

A Hipótese Monoaminérgica.
A primeira indicação de que a depressão pode resultar de um problema nos sistemas
modulatórios difusos centrais surgiu na década de 1960.
 Uma substância chamada de reserpina, inicialmente utilizada para controlar a pressão
arterial, causou depressão grave em cerca de 20% dos casos.
A reserpina depleta as catecolaminas e a serotonina centrais, interferindo no
acúmulo desses neurotransmissores nas vesículas sinápticas.
Uma outra classe de substâncias utilizadas para tratar a tuberculose causou um
aumento marcante no humor. Essas substâncias inibem a monoaminoxidase (MAO), a
enzima que degrada catecolaminas e serotonina.
Outra peça do quebra-cabeça surgiu quando os cientistas observaram que o fármaco
imipramina, introduzida alguns anos antes como um antidepressivo, inibe a recaptação da
serotonina e da noradrenalina após estas serem liberadas, incrementando, assim, suas ações
na fenda sináptica.
Como resultado dessas observações, os pesquisadores desenvolveram a hipótese de
que o humor está fortemente relacionado aos níveis de liberação de neurotransmissores
do tipo “monoaminas” – noradrenalina e/ou serotonina – no encéfalo.
De acordo com essa ideia, chamada de hipótese monoaminérgica dos trantornos do
humor, a depressão é consequência de um déficit em um desses sistemas modulatórios
difusos (Figura 22.9).
Na verdade, como veremos a seguir, muitos dos fármacos utilizados atualmente para o
tratamento da depressão têm em comum o aumento da atividade nas sinapses
noradrenérgicas e/ou serotoninérgicas centrais.
Uma correlação direta entre o humor e os moduladores, no entanto, é muito
simplista. Talvez o problema mais intrigante seja o achado clínico de que a ação
antidepressiva desses fármacos leva diversas semanas para aparecer, apesar de seus
efeitos serem quase imediatos na transmissão das sinapses moduladoras.
Outro problema é que outras substâncias que aumentam os níveis de noradrenalina
na fenda sináptica, como a cocaína, não são efetivas como antidepressivos.
Uma nova hipótese é que os fármacos efetivos promovam mudanças adaptativas a
longo prazo no encéfalo, envolvendo alterações na expressão gênica, que levam à melhora
da depressão.
Uma adaptação ocorre no eixo HPA, também está envolvido nos transtornos do
humor.

A Hipótese Diátese-Estresse.

Há boas evidências de que os transtornos do humor ocorram em famílias em que haja

uma predisposição genética a esse tipo de transtorno mental.
O termo médico para uma predisposição para certa doença é diátese.
Pesquisadores também têm estabelecido, no entanto, que o abuso ou a negligência no
início da infância, além dos estresses da vida, são importantes fatores de risco no
desenvolvimento dos transtornos do humor em adultos.

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA): Este eixo é um componente

fundamental da resposta do corpo ao estresse. A exposição a estressores crônicos,
especialmente na infância, pode levar a uma hiperativação do eixo HHA, resultando em
níveis elevados de cortisol, que persiste na vida adulta e aumenta a vulnerabilidade à
depressão. O tratamento antidepressivo, por sua vez, tende a normalizar a atividade desse
eixo.

De acordo com a hipótese diátese-estresse para transtornos do humor, o eixo HPA

é o principal sítio onde influências genéticas e ambientais convergem, causando os
transtornos do humor.
Como vimos, a atividade exagerada do eixo HPA está associada a transtornos de
ansiedade.
No entanto, a ansiedade e a depressão frequentemente coexistem (na verdade, essa
“comorbidade” é regra, e não exceção).
De fato, um dos achados mais robustos em toda a psiquiatria biológica é a
hiperatividade do eixo HPA em pacientes com depressão grave: os níveis sanguíneos de
cortisol estão elevados, assim como a concentração de CRH no líquido cerebrospinal.

Poderia esse sistema HPA hiperativo e os efeitos deletérios resultantes sobre a

função encefálica serem a causa da depressão?
Os estudos com animais são muito sugestivos. Injeções de CRH no encéfalo de
animais produzem efeitos comportamentais semelhantes aos da depressão maior: insônia,
diminuição do apetite, diminuição do interesse sexual e, é claro, aumento na expressão de
comportamentos de ansiedade.
Lembre-se que a ativação pelo cortisol dos receptores hipocampais para
glicocorticoides normalmente leva a uma retroalimentação negativa do eixo HPA (ver Figura
22.6).
Nos pacientes deprimidos, essa retroalimentação não funciona, o que explica por
que a função do eixo HPA se encontrava hiperativa.
Uma base molecular para a diminuição da resposta hipocampal ao cortisol é uma
diminuição do número de receptores para glicocorticoides.

E o que regula o número dos receptores para glicocorticoides?

Em um paralelo fascinante com os fatores implicados nos transtornos do humor, a
resposta envolve genes, monoaminas e as experiências da infância.
Receptores para glicocorticoides, como todas as proteínas, são produto da expressão
gênica.

Foi demonstrado, em ratos, que experiências sensoriais precoces regulam o grau de

expressão gênica de receptores para glicocorticoide: Ratos que receberam muito cuidado
materno quando eram filhotes expressam mais receptores glicocorticoides no seu
hipocampo, menos CRH no hipotálamo e apresentam menor ansiedade quando adultos.
Além disso, a influência materna pode ser substituída pela estimulação tátil dos
filhotes. O estímulo tátil ativa aferências serotoninérgicas ascendentes para o hipocampo, e a
serotonina causa um aumento duradouro na expressão dos genes dos receptores glicocor
ticoides.
 Mais receptores glicocorticoides permitem ao animal “lidar” melhor com o
estresse quando adulto.

Os efeitos benéficos da experiência, entretanto, estão restritos a um período crítico, no

início da vida pós-natal; a estimulação dos ratos quando adultos não tem o mesmo efeito.
O abuso e a negligência durante a infância, em adição aos fatores genéticos, são
fatores conhecidos que colocam as pessoas em risco de desenvolver transtornos de
ansiedade e de humor, e esses achados em animais sugerem uma causa.
A elevação do CRH encefálico e a diminuição da inibição por retroalimentação
do sistema HPA podem tornar o encéfalo especialmente vulnerável à depressão.

Disfunção do Córtex Cingulado Anterior.

Estudos de imageamento funcional do encéfalo têm observado consistentemente

aumento na atividade metabólica no estado de repouso no córtex cingulado anterior de
pacientes deprimidos (Figura 22.10).
Essa região do encéfalo é considerada um “nó” em uma extensa rede de estruturas
interconectadas, que inclui outras regiões do córtex frontal, o hipocampo, a amígdala, o
hipotálamo e o tronco encefálico.
A hipótese de que uma disfunção do córtex cingulado anterior contribua para os
sintomas da depressão maior é apoiada por diversos achados, incluindo estudos mostrando
que a atividade nessa região é aumentada por evocação autobiográfica de um evento
triste e é reduzida após um tratamento médico bem-sucedido para a depressão.
Com base nesses achados, o córtex cingulado anterior é considerado um importante
elo entre um estado emocional gerado internamente e o HPA.

●​ Analisar a gênese dos valores que condicionam o sentimento de culpa no

indivíduo; Byung-Chul Han

A Gênese do Sentimento de Culpa: Condicionamentos Sociais e a Contribuição

Freudiana
O sentimento de culpa, embora possa parecer uma experiência puramente individual,
está profundamente enraizado em condicionamentos sociais e em processos psíquicos
complexos.
Diversas culturas, inclusive as das três principais religiões monoteístas—o
cristianismo, o judaísmo e o islamismo—, têm a culpa presente em seus textos sagrados.
Para entender a origem dos valores que moldam a culpa, é essencial examinar tanto as
influências sociais quanto as contribuições da psicanálise.

O Habitus e a Incorporação Social da Culpa

Antes de adentrar na perspectiva psicanalítica, é importante reconhecer como a
sociedade nos condiciona.
O sociólogo Pierre Bourdieu, com seu conceito de habitus, explica como adquirimos
socialmente um esquema de percepções e princípios de classificação que organizam nossas
ações. O habitus é um sistema de estruturas cognitivas e afetivas duradouras, formado
por meio de processos de socialização, principalmente na família e na escola. Esse sistema,
que se torna uma linguagem simbólica de diferenças, orienta a percepção de situações e as
respostas consideradas adequadas.

Norbert Elias complementa essa ideia, ensinando que o habitus é um conhecimento

socialmente incorporado que se expressa como um modo de ser de um povo em uma
determinada época. Ele é constituído ao longo de processos de interdependência e
figuração social, dependendo da fase de desenvolvimento de uma nação. Elias destaca que o
habitus nacional não é fixado biologicamente, mas está intimamente ligado ao processo de
formação do Estado a que um povo foi submetido.
Assim, os sentimentos de culpa são incorporados socialmente através desses
mecanismos.

A Perspectiva Psicanalítica de Freud

Freud oferece uma visão fundamental sobre a culpa, que ele explora em seu texto
"Alguns tipos de caráter encontrados na prática psicanalítica". Inicialmente, a
psicanálise revelou que as neuroses surgem da frustração ou da privação da satisfação
dos desejos.
No entanto, Freud observou casos intrigantes em que as pessoas adoeciam
justamente quando um desejo profundo era realizado, como se não suportassem a própria
felicidade.

Para ilustrar essa condição, Freud recorre a exemplos da literatura e da clínica. Ele
descreve um professor universitário que, após anos de desejo, é indicado para ocupar a
cátedra de seu mestre, mas se declara indigno e entra em melancolia.
Outro caso é o de uma mulher que, ao conseguir se casar com seu amante e ser
aceita por sua família, entra em colapso e negligencia sua vida, sucumbindo à neurose.

Freud explica esses fenômenos por uma distinção entre frustração externa (falta do
objeto na realidade) e interna (proibição do Eu).
Nos casos de fracasso no sucesso, a frustração interna atua por si só, surgindo após
a realização do desejo.

A gênese da culpa, na visão freudiana, está intimamente ligada ao Complexo de

Édipo. Freud analisa as personagens Lady Macbeth, de Shakespeare, e Rebecca, de Ibsen,
para aprofundar a compreensão desse colapso mental. Lady Macbeth, que incentiva seu
marido a cometer crimes para se tornar rainha, sucumbe à loucura e se suicida após
alcançar o sucesso, demonstrando que algo a "quebrantou" apesar da sua ambição inicial.
Rebecca, que manipula a esposa do homem que ama para que ela se suicide, recusa-se
a casar-se com ele após alcançar seu objetivo.
A análise de Freud sobre Rebecca revela que a culpa que a impediu de ser feliz
vinha de uma vivência anterior: a de uma relação incestuosa com seu pai adotivo, que era
também seu pai biológico. A paixão por Rosmer e a hostilidade à sua esposa eram uma
reprodução inconsciente de seus laços edípicos, uma fantasia que se tornou realidade.

Os "Criminosos por Sentimento de Culpa"

Outra contribuição de Freud é a hipótese dos "criminosos por sentimento de culpa",

onde o sentimento de culpa não é uma consequência do crime, mas o antecede e serve
como motivação para o ato.
O trabalho analítico demonstrou que essas pessoas praticavam atos ilícitos para
aliviar uma opressiva consciência de culpa de origem desconhecida.

Para elas, cometer o delito proporcionava um alívio, pois o sentimento de culpa

finalmente encontrava uma razão concreta para existir.

A origem desse sentimento de culpa, segundo a psicanálise, reside no Complexo de

Édipo, sendo uma reação aos "dois grandes intentos criminosos" inconscientes: matar o
pai e ter a mãe. Freud argumenta que o parricídio e o incesto são os crimes mais abominados
em sociedades primitivas, e a humanidade adquire sua consciência como uma força psíquica
por meio do Complexo de Édipo. Para o "criminoso por sentimento de culpa", cometer um
crime menor é um alívio em comparação com os crimes edípicos inconscientes.

O psicanalista Jacques Lacan, em seu estudo de caso da paciente Aimée, também

corrobora essa ideia. A paciente, ao tentar matar uma atriz de teatro, buscava ser
punida, e sentiu alívio ao ser presa, experimentando a satisfação de um desejo de
punição cumprido. Dessa forma, a psicanálise freudiana, e posteriormente lacaniana,
contribui para a compreensão de como o sentimento de culpa se manifesta na vida dos
indivíduos, tanto consciente quanto, principalmente, inconscientemente.

A Culpa e a Depressão na Perspectiva de Andrew Solomon

Em seu livro "O Demônio do Meio-Dia", Andrew Solomon explora a complexa
relação entre a culpa e a depressão, abordando como esses sentimentos se manifestam em
diferentes contextos, especialmente na depressão. Embora a obra não se concentre na gênese
dos valores que condicionam o sentimento de culpa de forma geral, ela detalha como a
culpa se torna um sintoma central da depressão. Solomon, através de relatos pessoais e de
entrevistas, mostra que a culpa na depressão é um sentimento avassalador de
responsabilidade pessoal pelo próprio sofrimento, mesmo quando as causas são
biológicas ou externas.

O Sintoma da Culpa na Depressão

A depressão é caracterizada por uma complexa teia de emoções, e a culpa emerge

como um de seus sintomas mais marcantes.
A pessoa deprimida frequentemente se sente responsável por seu estado de espírito e
pelo fardo que causa aos outros.
 Essa culpa é frequentemente irracional, mas se manifesta de forma intensa e
destrutiva.
Solomon relata sua própria experiência, na qual se sentia culpado por ter estragado
seu verão de viagem, por ter "fracassado" no amor e por ter desenvolvido a doença,
mesmo tendo uma vida materialmente boa. A percepção de que a depressão é uma fraqueza
de caráter, e não uma doença legítima, alimenta esse ciclo de autocensura.

Outro exemplo é o relato de uma mulher que, após um ombro deslocado, foi acusada
pela equipe médica de ser "infantil" e de sentir "pena de si mesma" por se preocupar
com a dor e as complicações psiquiátricas. A sociedade, e muitas vezes a própria pessoa
deprimida, tende a minimizar a doença, tratando-a como uma fragilidade moral ou uma
escolha pessoal. Essa pressão social para "superar" a depressão contribui para a
internalização da culpa.

A Inutilidade como Fracasso Pessoal

A sensação de inutilidade é um sintoma central da depressão e está diretamente

ligada à culpa.

O indivíduo deprimido sente-se incapaz de realizar tarefas simples, o que reforça a

ideia de que é um fracasso.

Solomon descreve o desespero de não conseguir realizar tarefas básicas, como

tomar um banho ou atender a um telefonema, o que o levava a sentir-se "ridículo" e "idiota".
Ele sabia, racionalmente, que essas tarefas eram fáceis, mas a depressão o paralisava,
alimentando sua culpa por não ser "normal".

A inutilidade também se manifesta na incapacidade de sentir prazer (anedonia) e

de amar.
O deprimido não consegue mais se envolver com as coisas que antes lhe davam
alegria, o que gera um profundo sentimento de culpa e de distanciamento dos outros.

A perda do senso de propósito e o isolamento se tornam uma realidade que a

pessoa deprimida acredita ter causado, e a culpa pela sua incapacidade de contribuir ou de
se conectar com o mundo aprofunda ainda mais a depressão.

A Luta contra a Autoexploração e o Sentimento de Falha

A sociedade moderna, focada no desempenho e na produtividade, cria um ambiente

propício para a autoexploração, o que intensifica a culpa quando a depressão se instala.

A pessoa deprimida, que muitas vezes é perfeccionista, sente que a doença é um

fracasso pessoal, uma falha em cumprir as expectativas que a sociedade (e ela mesma)
impõe.
 Solomon argumenta que a depressão nos força a reavaliar nossa identidade e
nosso valor, e que a culpa é um mecanismo que nos impede de aceitar essa nova realidade.

Ao mesmo tempo, ele observa que a culpa e a inutilidade, embora sintomas

devastadores, podem servir como motivação para buscar ajuda.

O desejo de não ser um fardo para a família e amigos, e a necessidade de

recuperar o senso de controle e dignidade, podem impulsionar o indivíduo a procurar
tratamento e a lutar contra a doença, transformando a dor em um impulso de vida e de
esperança

O Sentimento de Culpa e Inutilidade no Transtorno Depressivo na Sociedade do

Desempenho

O transtorno depressivo, juntamente com a Síndrome de Burnout (SB) e o TDAH, é

uma das principais doenças neuronais do século XXI.

Segundo Byung-Chul Han, essas patologias não são causadas por infecções ou por
uma "negatividade" estranha ao sistema, mas sim por um "excesso de positividade" e de
desempenho.

A sociedade moderna deixou de ser uma sociedade disciplinar, controlada por

proibições e deveres negativos, e se transformou em uma sociedade de desempenho,
impulsionada pelo "poder ilimitado" e pelo lema "Yes, we can". Essa transição resultou em
um novo tipo de habitante, o "sujeito de desempenho".

A depressão na sociedade de desempenho está intrinsecamente ligada ao

sentimento de culpa e inutilidade.
O sujeito de desempenho é "senhor e soberano de si mesmo", livre de uma instância
externa que o obriga a trabalhar.
No entanto, essa liberdade é paradoxal, pois ele se entrega a uma "livre coerção de
maximizar o desempenho".
O excesso de trabalho e a autoexploração fazem com que o explorador e o
explorado se confundam, tornando o indivíduo agressor e vítima de si mesmo.
A culpa surge nesse contexto como uma autoacusação destrutiva, pois o indivíduo
deprimido é o "inválido dessa guerra internalizada", um "animal laborans que explora a si
mesmo".

O sentimento de inutilidade, por sua vez, manifesta-se na incapacidade de "poder

mais". A lamúria do depressivo, de que "nada é possível", só se torna inteligível em uma
sociedade que crê que tudo é possível.
 O fracasso em atingir o desempenho máximo leva a uma autoagressão e à
sensação de que a própria existência é um fracasso.

A depressão é, portanto, o adoecimento de uma sociedade que sofre com o

excesso de positividade, refletindo a humanidade em guerra consigo mesma.

Han contrasta essa realidade com a sociedade disciplinar de Foucault, que

produzia loucos e delinquentes, em oposição à sociedade de desempenho, que gera
depressivos e fracassados.

Enquanto o sujeito disciplinar era o "sujeito da obediência", limitado pelo

"não-ter-o-direito", o sujeito de desempenho, impulsionado por "projeto, iniciativa e
motivação", não fracassa por obedecer a si mesmo, como argumenta Ehrenberg.

Pelo contrário, o que o adoece é a pressão de ter de ser ele mesmo em uma
sociedade que exige um desempenho constante e ilimitado.

A Síndrome de Burnout (SB), por exemplo, não é o esgotamento do "si-mesmo",

mas sim a "alma consumida" pelo excesso de igualdade e de positividade. O sujeito
depressivo é, assim, o resultado patológico de uma "liberdade paradoxal" que, no fim, se
manifesta como violência contra si mesmo.

1. Da sociedade disciplinar à sociedade do desempenho

Inspirado em Foucault, Han observa que passamos de uma sociedade disciplinar (marcada
pela repressão, normas externas e punições) para uma sociedade do desempenho, onde a
dominação é mais sutil, internalizada.

Nesse novo contexto, não é mais o outro (patrão, Estado, Igreja) que pune, mas o próprio
sujeito que se cobra.

O sentimento de culpa, então, deixa de estar ligado principalmente a normas religiosas e

morais externas e passa a estar associado à autoexploração e à insuficiência pessoal: “eu não
sou bom o suficiente, não produzi o suficiente”.

2. Culpa e autoexploração

Para Han, o neoliberalismo produz sujeitos que se entendem como empreendedores de si

mesmos.

Isso gera uma lógica em que cada um é responsável pelo próprio sucesso ou fracasso.
A culpa, nesse cenário, aparece como um peso constante: se não alcanço metas, se não sou
“eficiente”, a falha é minha.

Diferente da culpa religiosa (ligada a pecado), trata-se de uma culpa psicológica e produtiva,
que sustenta a engrenagem do desempenho.

3. Cansaço e depressão

Em A Sociedade do Cansaço, Han mostra como essa lógica gera cansaço, burnout e
depressão.

O sujeito deprimido é aquele que internalizou tanto as exigências de desempenho que, ao não
suportar a pressão, volta-se contra si mesmo.

Aqui a culpa é decisiva: a pessoa não vê o sistema como opressor, mas acredita ser culpada
por não se encaixar nele.

4. Comparação com a culpa cristã

No cristianismo, a culpa tinha um contraponto: o perdão, a possibilidade de absolvição.

Já na sociedade do desempenho, a culpa é infinita, porque nunca há limite para

“produzir mais”, “ser melhor”.

Isso gera uma condição de endividamento permanente: uma dívida consigo mesmo,
impossível de quitar.

●​ Estudar o transtorno de estresse pós-traumático e as estruturas cerebrais

envolvidas;

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é uma condição psiquiátrica que se

desenvolve em algumas pessoas após a exposição a um evento traumático, como uma ameaça
de morte, lesão grave ou violência sexual. Diferente de outras condições mentais, o
diagnóstico de TEPT exige a presença clara de um evento traumático como causa principal.
Embora a maioria das pessoas que vivencia um trauma tenha sintomas de medo e ansiedade
passageiros, no TEPT esses sintomas se tornam crônicos e debilitantes, levando a um
sofrimento psíquico significativo.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

O TEPT é caracterizado por um conjunto de sintomas divididos em categorias principais. A

primeira categoria envolve a reexperiência do trauma através de memórias intrusivas,
pesadelos angustiantes e flashbacks, nos quais a pessoa sente como se o evento estivesse
ocorrendo novamente. Esses sintomas são muito vívidos e detalhados, mas tendem a ser
desorganizados. A segunda categoria é a evitação persistente de estímulos associados ao
trauma, incluindo pensamentos, sentimentos, pessoas, lugares e conversas.

As experiências traumáticas mais comumente relatadas até então foram:

a) morte inesperada de um ente querido (conforme a definição do DSM-IV);

b) testemunho de morte ou cadáver ou assistir à injúria grave em alguém;

c) assalto com arma; e

d) acidente automobilístico com grave ameaça à vida.

O gênero feminino foi cerca de duas vezes mais exposto à violência íntima/doméstica
e à violência sexual do que o masculino, bem como a ter sofrido a morte de um ente querido,
ser refugiado ou ter uma criança com doença grave.

O gênero masculino esteve associado a maior exposição a acidentes e desastres não

naturais, assaltos com arma, testemunho de atrocidades e violência coletiva, como guerras.

A exposição prévia a um evento traumático aumentava as chances de um evento

subsequente para quase todos os tipos de eventos.

Felizmente, nem todos os indivíduos expostos a um evento traumático

desenvolverão um transtorno mental. Diante de uma adversidade, podemos definir
como resilientes aqueles que não desenvolverão transtornos mentais e manterão uma
trajetória adequada de funcionamento, com relativas competência e bem-estar.3

A terceira categoria envolve alterações negativas nas cognições e no humor, como a

incapacidade de recordar aspectos importantes do trauma, sentimentos de anedonia
(incapacidade de sentir prazer), e crenças negativas persistentes sobre si mesmo ou sobre o
mundo. A última categoria de sintomas é o aumento persistente da excitação e da reatividade.
Isso se manifesta como irritabilidade, hipervigilância, reações de sobressalto exageradas e
problemas de concentração e sono.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) na CID-11

A 11ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) apresenta uma abordagem

mais minimalista para o diagnóstico de TEPT, rompendo com o paralelismo que existia com
o DSM-5. A proposta da CID-11 busca simplificar o diagnóstico, tornando-o mais
acessível para profissionais de saúde sem treinamento especializado.

Para ser diagnosticado com TEPT pela CID-11, o indivíduo deve ter sido exposto a um
evento ou série de eventos extremamente ameaçadores ou terríveis. O transtorno é
caracterizado por todas as seguintes características:
 ●​ Revivescência do trauma: O indivíduo revive o evento traumático no presente
através de memórias intrusivas vívidas, flashbacks ou pesadelos. Essa revivescência
pode ocorrer em múltiplas modalidades sensoriais e é acompanhada por fortes
emoções (como medo ou horror) e intensas sensações físicas.
●​ Esquiva: A pessoa evita pensamentos e memórias do evento, bem como atividades,
situações ou pessoas que possam lembrá-la do ocorrido.
●​ Aumento da sensação de ameaça: O indivíduo tem percepções persistentes de
ameaça, manifestadas por hipervigilância (estado de alerta constante) ou uma reação
de sobressalto exagerada a estímulos inesperados.

É importante ressaltar que, para o diagnóstico, esses sintomas devem persistir por pelo menos
várias semanas e causar prejuízo significativo em áreas importantes da vida do indivíduo,
como a vida pessoal, familiar, social ou profissional.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo (TEPT-C)

A CID-11 também inclui a categoria de TEPT complexo para traumas mais graves e
prolongados, dos quais escapar é difícil ou impossível, como tortura, escravidão, violência
doméstica prolongada e abuso sexual ou físico repetido na infância.

Para o diagnóstico de TEPT complexo, todos os critérios do TEPT regular precisam ser
atendidos. Além disso, a pessoa deve apresentar as seguintes características:

●​ Problemas na regulação do afeto: Dificuldades graves e persistentes em controlar as

emoções.
●​ Crenças negativas sobre si mesmo: Sentimentos de ser diminuído, derrotado ou sem
valor, muitas vezes acompanhados de vergonha, culpa ou fracasso relacionados ao
trauma.
●​ Dificuldade em relacionamentos: Problemas para manter relacionamentos e se
sentir próximo de outras pessoas.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) no DSM-5

O diagnóstico de TEPT no DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais, 5ª edição) é definido por uma série de sintomas organizados em quatro
agrupamentos principais: revivescência, esquiva, alterações negativas na cognição e no
humor, e alterações na excitação e reatividade.

Critério A: Exposição ao Trauma

A exposição a um evento traumático é uma condição obrigatória para o diagnóstico. Esse

evento deve ser uma ameaça concreta ou real de morte, lesão grave ou violência sexual.
A exposição pode ocorrer de uma ou mais das seguintes formas:

●​ Vivenciar diretamente: O indivíduo passou pessoalmente pelo evento traumático.

●​ Testemunhar: A pessoa presenciou o evento ocorrer com outras pessoas.
 ●​ Saber sobre o evento: O indivíduo tomou conhecimento de que o evento traumático
ocorreu com um familiar ou amigo próximo. Para ameaças de morte, é necessário
que o evento tenha sido violento ou acidental.
●​ Exposição repetida: A pessoa foi exposta de forma repetida ou extrema a detalhes
aversivos do trauma, como é o caso de socorristas que lidam com restos mortais ou
policiais expostos a abusos infantis. O material esclarece que esta exposição não se
aplica à mídia eletrônica, a menos que seja relacionada ao trabalho.

Critério B: Sintomas de Revivescência

A revivescência é a presença de sintomas intrusivos relacionados ao evento traumático.

Para o diagnóstico, é necessário que haja a presença de pelo menos um desses sintomas, que
devem ter começado após o trauma. Os sintomas são:

●​ Lembranças Intrusivas: Recordações involuntárias, recorrentes e angustiantes do

evento traumático.
●​ Sonhos Angustiantes: Pesadelos recorrentes em que o conteúdo ou afeto do sonho
está ligado ao evento. Esses sonhos são uma das principais causas de insônia em
pacientes com TEPT.
●​ Flashbacks: Reações dissociativas nas quais o indivíduo sente ou age como se o
trauma estivesse acontecendo novamente. O texto os conceitua como um fenômeno
dissociativo.
●​ Sofrimento Psicológico: Sofrimento intenso ou prolongado quando a pessoa é
exposta a sinais internos ou externos que se assemelham a algum aspecto do evento
traumático.
●​ Reações Fisiológicas: Reações físicas intensas, como sudorese ou palpitações, ao
ser exposto a esses mesmos sinais.

Critério C: Sintomas de Esquiva (Evitação)

A esquiva envolve a tentativa persistente de evitar estímulos associados ao trauma. Para o

diagnóstico, pelo menos um dos seguintes aspectos deve ser observado:

●​ Evitação de Pensamentos e Sentimentos: Esforços deliberados para evitar

recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes sobre o evento traumático.
●​ Evitação de Lembranças Externas: A pessoa evita lugares, pessoas, atividades ou
situações que possam despertar lembranças do trauma.

Critério D: Alterações Negativas na Cognição e no Humor

Essas alterações não estão diretamente vinculadas ao evento traumático, mas surgem ou se
agravam depois dele. É necessário que pelo menos dois desses sintomas estejam presentes
para o diagnóstico. Os sintomas são:

●​ Amnésia Dissociativa: Incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma.

 ●​ Crenças Negativas: Crenças ou expectativas exageradas sobre si mesmo, os outros
ou o mundo (ex: "Sou mau", "O mundo é perigoso").
●​ Cognições Distorcidas: Pensamentos persistentes sobre as consequências do evento
que levam a culpar a si mesmo ou a outros.
●​ Estado Emocional Negativo: Sentimentos persistentes de medo, pavor, raiva, culpa
ou vergonha.
●​ Perda de Interesse: Diminuição significativa do interesse ou participação em
atividades que antes eram prazerosas (anedonia).
●​ Distanciamento: Sentimentos de alienação ou isolamento em relação aos outros.
●​ Incapacidade de Sentir Emoções Positivas: Dificuldade persistente de vivenciar
sentimentos de felicidade ou satisfação.

Critério E: Alterações na Excitação e Reatividade

São alterações na excitação e reatividade que começam ou pioram após o trauma. Pelo menos
dois dos sintomas a seguir devem ser observados:

●​ Irritabilidade e Surtos de Raiva: Comportamento irritadiço, com ou sem

provocação, que pode ser expresso verbal ou fisicamente.
●​ Comportamento Imprudente ou Autodestrutivo: Este é um novo sintoma
adicionado no DSM-5.
●​ Hipervigilância: Um estado de alerta constante, com a pessoa em busca de ameaças.
●​ Resposta de Sobressalto Exagerada: Reação de susto intensa a estímulos
inesperados.
●​ Problemas de Concentração: Dificuldade em se concentrar em tarefas.
●​ Perturbação do Sono: Dificuldade para iniciar, manter ou ter um sono tranquilo.

Outros Critérios Adicionais para o Diagnóstico

Para que o diagnóstico de TEPT seja fechado, os sintomas dos critérios B, C, D e E devem
durar mais de um mês (Critério F), causar sofrimento significativo ou prejuízo funcional na
vida do indivíduo (Critério G) e não serem causados por substâncias ou outra condição
médica (Critério H).

As Estruturas Cerebrais Envolvidas

A neurobiologia do TEPT está ligada a disfunções em circuitos cerebrais que regulam a

resposta ao medo e ao estresse. As principais estruturas envolvidas são:

●​ Amígdala: Esta região cerebral é fundamental para o processamento e a consolidação

de memórias emocionais, especialmente as relacionadas ao medo. Em pacientes com
TEPT, a amígdala demonstra uma hiperatividade, o que é consistente com os
sintomas de hipervigilância, reações de sobressalto exageradas e a persistência de
memórias traumáticas.
 ●​ Córtex Pré-Frontal Medial (CPFM): O CPFM, especialmente a sua porção
ventromedial, é responsável por funções executivas, como o controle e a regulação
de respostas emocionais. Em indivíduos com TEPT, observa-se uma diminuição da
atividade nesta região, o que contribui para a incapacidade de suprimir o medo e a
ansiedade, resultando em respostas de medo inextinguíveis. Juntamente com a
amígdala e o hipocampo, o CPFM tem conexões importantes na extinção do
medo.
●​ Hipocampo: Esta estrutura é crucial para a memória contextual e a consolidação
de memórias declarativas (fatos e eventos). Estudos de neuroimagem têm mostrado
uma redução do volume hipocampal em pessoas com TEPT, que se correlaciona com
as alterações cognitivas e a dificuldade em diferenciar entre o trauma original e
estímulos neutros. Essa disfunção leva a uma generalização da memória
traumática, onde o indivíduo passa a temer situações que apenas se assemelham
ao evento original. A incapacidade de contextualizar as memórias contribui para os
sintomas de flashbacks e reexperiência do trauma.

Em essência, a neurobiologia do TEPT pode ser entendida como um desequilíbrio entre

essas estruturas: uma amígdala hiperativa que gera respostas de medo exageradas, um
córtex pré-frontal hipoativo que não consegue regular essa resposta, e um hipocampo com
volume reduzido, que falha em contextualizar e processar as memórias traumáticas
adequadamente.

FISIOPATOLOGIA DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Existem muitos modelos que explicam a fisiopatologia do TEPT. Porém, talvez o

mais importante seja o que o relaciona com alterações do eixo simpático-adrenal e do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).

Diversos sintomas do transtorno, como resposta de sobressalto exagerada,

taquicardia, sudorese, insônia e hipervigilância, são compatíveis com estados de
hiperestimulação noradrenérgica.

Assim, não é surpreendente que o eixo simpático-adrenal e o eixo HHA, que são
responsáveis pelo controle de hormônios relacionados ao estresse, como a noradrenalina e
o cortisol, desempenhem papel fundamental na fisiopatologia do TEPT.

Quando indivíduos normais passam por um evento potencialmente traumático, isso

faz com que eles liberem, entre outras substâncias, noradrenalina (eixo simpático-adrenal)
e cortisol (eixo HHA).

A noradrenalina estimula a amígdala (estrutura límbica bilateral localizada no

lobo temporal, ativada em diversas situações emocionalmente carregadas, como o
medo). As amígdalas têm íntima relação funcional e anatômica com o hipocampo
(responsável pelo armazenamento de novas informações e traços do comportamento).
 Situações emocionalmente carregadas são capazes de aumentar os níveis circulantes
de noradrenalina, que estimulam as amígdalas. Estas, por sua vez, ativam o hipocampo para
que essas situações sejam solidamente memorizadas

Esse processo chama-se consolidação da memória emocionalmente carregada, e

tem enorme valor evolutivo, já que situações perigosas, que geram medo, devem ser bem
armazenadas no cérebro, para que o indivíduo possa se proteger no futuro, evitando-as.

Em contrapartida, a estimulação da amígdala é equilibrada pelo cortisol, hormônio

liberado pelas glândulas suprarrenais em situações de medo e estresse.

O cortisol, junto com estímulos inibitórios provenientes do lobo pré-frontal

(responsável pelo planejamento estratégico, controle das emoções e dos impulsos),
diminuem a atividade da amígdala, permitindo um funcionamento equilibrado e
armazenando de maneira precisa as memórias emocionalmente carregadas. 7​

Indivíduos com TEPT parecem apresentar um aumento do tônus simpático

(noradrenalina) e uma hipofunção do eixo HHA.

Isso faria com que, diante de uma situação de perigo, houvesse uma
hiperestimulação noradrenérgica na amígdala, com menor feedback negativo do
corticoide. I

sso levaria a uma hiperconsolidação da memória traumática, que explicaria muitos

dos sintomas de TEPT, como os pensamentos intrusivos. Além disso, as memórias
intrusivas e os flashbacks, que causam intensa reação emocional nos pacientes com
TEPT, reiniciariam o ciclo de liberação noradrenérgica, com baixa resposta de cortisol,
reconsolidando intensamente as memórias traumáticas e perpetuando as alterações
psicopatológicas.

Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

Para um patologista, um trauma seria um ferimento causado por violência súbita. No
âmbito da psiquiatria, o termo refere-se a ferimentos psicológicos resultantes de viver ou
testemunhar um ou mais eventos chocantes.

Uma consequência de longa duração pode ser o transtorno do estresse

pós-traumático, ou TEPT. Os sintomas do TEPT podem incluir aumento na ansiedade,
memórias intrusivas, sonhos ou lampejos de memórias das experiências traumáticas,
irritabilidade e embotamento emocional.

Estruturas cerebrais relacionadas:

As Bases Biológicas dos Transtornos de Ansiedade

Uma predisposição genética foi estabelecida para muitos transtornos da ansiedade,

ao passo que outros transtornos de ansiedade parecem ter suas raízes mais ligadas à
ocorrência de eventos estressantes da vida.

O medo é normalmente evocado por um estímulo ameaçador, chamado de estressor, e

manifesta-se por uma resposta conhecida como resposta ao estresse.

Como mencionado anteriormente, a relação estímulo-resposta pode ser reforçada

pela experiência (lembre-se do cavalo e da cerca eletrificada), mas também pode ser
enfraquecida.
Considere, por exemplo, um esquiador profissional que já não vê uma súbita queda
como algo amedrontador.

Uma pessoa saudável regula a resposta ao estresse por meio do aprendizado.

A característica dos transtornos de ansiedade é uma resposta inadequada ao

estresse, quando o estressor não está presente ou quando não houver ameaça imediata.
Assim, uma chave para se compreender a ansiedade é saber como a resposta ao
estresse é regulada pelo encéfalo.

A Resposta ao Estresse.

A resposta ao estresse é a reação coordenada a estímulos ameaçadores.

É caracterizada pelos seguintes aspectos:

• Comportamento de esquiva.
• Aumento na vigilância e no alerta.
• Ativação da divisão simpática do SNV.
• Liberação de cortisol a partir das glândulas suprarrenais.

Não deve ser surpresa que o hipotálamo esteja envolvido centralmente na

orquestração de respostas humorais, visceromotoras e somatomotoras (ver Capítulos 15 e
16).
Para se ter uma ideia de como essa resposta é regulada, nos concentraremos na
resposta humoral, que é mediada pelo eixo hipotálamo--hipófise-suprarrenal (HPA)
(Figura 22.3).

Como vimos no Capítulo 15, o hormônio cortisol (um glicocorticoide) é liberado

do córtex da glândula suprarrenal em resposta a um aumento nos níveis sanguíneos do
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
 O ACTH (adrenocorticotrófico) é liberado pela adeno-hipófise em resposta ao
hormônio liberador de corticotrofina (CRH).

O CRH é liberado no sangue da circulação portal pelos neurônios

neurossecretores parvocelulares, que se localizam no núcleo paraventricular do
hipotálamo.
Assim, essa parte da resposta de estresse pode ser traçada até a ativação dos
neurônios que contêm CRH no hipotálamo.

Muito pode ser aprendido acerca dos transtornos de ansiedade se compreendermos

como é regulada a atividade desses neurônios. Por exemplo, os camundongos manipulados
geneticamente para que ocorra a superexpressão de CRH apresentam aumento de
comportamentos que podem ser interpretados como maior “ansiedade”.
Quando os receptores para CRH são eliminados geneticamente, os camundongos
apresentam menos comportamentos desse tipo do que animais normais.

A Regulação do Eixo HPA pela Amígdala e pelo Hipocampo.

Os neurônios CRH do hipotálamo são regulados por duas estruturas que já foram
estudadas em capítulos anteriores: a amígdala e o hipocampo (Figura 22.4).
Como aprendemos no Capítulo 18, a amígdala é crítica para a resposta de medo.
As informações sensoriais entram via amígdala basolateral, onde são processadas e
retransmitidas para neurônios no núcleo central.
Quando o núcleo central da amígdala se torna ativo, a resposta ao estresse é
acionada (Figura 22.5).

A ativação inadequada da amígdala, que pode ser medida por meio de imageamento
por ressonância magnética funcional (IRMf) (ver Quadro 7.3), tem sido relacionada com
alguns transtornos de ansiedade.

A jusante da amígdala está uma coleção de neurônios, chamada de núcleo próprio

da estria terminal.
Os neurônios desse núcleo ativam o eixo HPA e a resposta ao estresse.

O eixo HPA também é regulado pelo hipocampo.

No entanto, a ativação do hipocampo suprime, em vez de estimular, a liberação de
CRH (Liberador de corticotrofina).

O hipocampo contém numerosos receptores para glicocorticoides, que são ativados

pelo cortisol liberado pela glândula suprarrenal em resposta à ativação do eixo HPA.

Assim, o hipocampo normalmente participa da regulação por retroalimentação do

eixo HPA, inibindo a liberação de CRH (e a subsequente liberação de ACTH e cortisol)
quando o cortisol circulante está em níveis muito altos.
 A exposição contínua ao cortisol, como ocorre durante os períodos de estresse
crônico, pode levar à retração das ramificações e à morte dos neurônios hipocampais em
experimentos realizados em animais (ver Quadro 15.1).
Essa degeneração do hipocampo pode estabelecer um círculo vicioso, no qual a
resposta ao estresse se torna mais pronunciada, levando a uma maior liberação de cortisol
e maiores danos ao hipocampo.

Estudos de imageamento do encéfalo humano têm mostrado uma redução no

volume do hipocampo em alguns pacientes com TEPT.
Em resumo, a amígdala e o hipocampo regulam o eixo HPA e a resposta ao
estresse de modo coordenado (Figura 22.6).

Os transtornos de ansiedade têm sido relacionados tanto com a hiperatividade da

amígdala quanto com a diminuição da resposta do hipocampo. É importante termos em
mente, porém, que tanto a amígdala quanto o hipocampo recebem informação altamente
processada do neocórtex.
De fato, outro achado consistente em seres humanos com transtornos de ansiedade
tem sido a atividade elevada do córtex pré-frontal.

Tratamentos para os Transtornos de Ansiedade

Muitos tratamentos para os transtornos de ansiedade estão disponíveis. Em muitos
casos, os pacientes respondem bem à psicoterapia e ao aconselhamento; em outros casos,
medicações específicas são mais efetivas.

Psicoterapia. Como vimos, existe um forte componente de aprendizado no medo,

portanto não é surpresa que a psicoterapia pode ser um tratamento efetivo para muitos dos
transtornos de ansiedade.
O terapeuta aumenta gradualmente a exposição do paciente aos estímulos que
produzem ansiedade, reforçando a noção de que os estímulos não são perigosos.
No nível neurobiológico, o propósito da psicoterapia é alterar as conexões no
encéfalo, de modo que esses estímulos, imaginários ou reais, não mais evoquem a resposta ao
estresse.

Medicamentos: ansiolítico
​ Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são amplamente
utilizados no tratamento de transtornos de humor, como discutiremos brevemente. Os ISRS,
contudo, são também altamente efetivos no tratamento de outros transtornos
psiquiátricos, incluindo, particularmente, o TOC.
Lembre-se que a serotonina é liberada em todo o encéfalo por um sistema
modulatório difuso, que se origina dos núcleos da rafe, no tronco encefálico (Figura 15.13).
 As ações da serotonina são mediadas principalmente por receptores ligados à
proteína G e são encerradas pela recaptação no terminal axonal, via proteínas
transportadoras de serotonina.

Assim, exatamente como expresso pelo seu nome, os ISRS prolongam as ações da
serotonina liberada, inibindo sua recaptação, de modo que ela possa continuar a agir nos
seus receptores.
Em um estudo recente, a presença em algumas famílias de uma rara mutação no gene
do transportador de serotonina estava associada à presença de TOC, constituindo outra
evidência do envolvimento da serotonina nas origens dessa doença. Diferentemente dos
benzodiazepínicos, entretanto, a ação ansiolítica dos ISRSs não é imediata.

Os efeitos terapêuticos desenvolvem-se lentamente, durante semanas, em resposta a

doses regulares diárias.
Esse achado indica que o aumento imediato na serotonina extracelular causado
pelos ISRS não é responsável pelo efeito ansiolítico.
Ao contrário, o efeito parece ser devido a uma adaptação do sistema nervoso aos
níveis encefálicos cronicamente eleva dos de serotonina, via alguma mudança estrutural
ou funcional que ainda não está bem compreendida.
No contexto dos transtornos de ansiedade, entretanto, é muito interessante que uma
das respostas adaptativas aos ISRSs seja um aumento dos receptores para
glicocorticoides no hipocampo. Os ISRSs podem diminuir a ansiedade, aumentando a
regulação por retroalimentação negativa dos neurônios CRH no hipotálamo

(ver Figura 22.6: A ativação da amígdala estimula o eixo HPA e a resposta ao

estresse (linhas verdes).
A ativação do hipocampo, por outro lado, suprime a atividade do eixo HPA (linha
vermelha).
O hipocampo tem receptores glicocorticoides sensíveis ao cortisol circulante.
Assim, o hipocampo é importante para a regulação do eixo HPA por
retroalimentação, prevenindo a liberação excessiva de cortisol.

●​ Mecanismo de ação dos antidepressivos:

Manejo Inicial:

●​ Escuta acolhedora para compreensão e amenização de sofrimento

●​ Escuta terapêutica que o possibilite falar e clarificar para si sua situação de crise
●​ Facilitar a vinculação do paciente ao suporte e ajuda possível ao seu redor – Social e
institucional
●​ Caso o paciente esteja sozinho, esclareça a necessidade de entrar em contato com a
família, os amigos e/ou colegas e explique a situação, informando o necessário e
preservando o sigilo de outras informações sobre particularidades do indivíduo
 ●​ Quebra de confidencialidade: Em situações que envolvem risco de vida, a quebra de
confidencialidade é permitida. A segurança do paciente deve ser uma prioridade.
Se o paciente não concordar, o contato deve ser realizado para informar o risco
●​ Faça da família e amigos do paciente os verdadeiros parceiros no acompanhamento
●​ Tratar se transtorno mental presente ou otimizar o tratamento de transtorno mental já
identificado
●​ Se não for necessário encaminhar para emergência, reavaliar o paciente em até 1
semana

Avaliação do risco de suícidio

●​ O risco de suicidio deve ser avaliado em todas as consultas de pacientes com
depressão.
●​ O risco de suicídio geralmente tem relação direta com o isolamento, silêncio e falta de
suporte psicossocial. Desta forma, o acolhimento, respeito e o não julgamento são
atitudes-chave para o manejo dessas situações.

(Avaliar a necessidade de intervenção imediata)

Se necessário encaminhamento para emergência:

●​ Esclareça ao paciente os motivos do encaminhamento

●​ Garantir que o paciente não fique sozinho
●​ Sempre que possível chame um familiar ou responsável
●​ Cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam estar no próprio
espaço de atendimento
●​ Entre em contato com um profissional da saúde mental ou do serviço de emergência
mais próximo
●​ Certifique-se do atendimento e agilize ao máximo
●​ Avalie a necessidade de transporte via ambulância
Nos serviços especializados, avalie possibilidade de solicitação de vaga para
internação, via central de regulação, mantendo o paciente acompanhado no serviço até a
transferência

Atenção: Quando houver casos suspeitos ou confirmados de violência autoprovocada

(suicídio consumado; tentativa de suicídio; ato de automutilação, com ou sem ideação
suicida), realizar notificação compulsporia imediata.

O tratamento da depressão tem por objetivo a remissão completa dos sintomas.

O diagnóstico apropriado possibilita um tratamento precoce. Nos primeiros seis

meses de sintomas, cerca de 50% dos pacientes se recuperam, entretanto este percentual cai
agudamente com o passar dos meses. O tratamento pode ser realizado na Atenção Primária
à Saúde, nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e nos ambulatórios especializados.
 A maioria dos casos de depressão pode ser manejada na APS, com intervenções
psicossociais e tratamento medicamentoso, se necessário.

Etapas fundamentais do tratamento da depressão

Tratamento:
O sucesso do tratamento dos TDs inicia pelo correto diagnóstico, aliado ao
conhecimento detalhado da história de vida do paciente. A identificação precisa das
características psicopatológicas, das comorbidades médicas e das circunstâncias de vida
facilitará a identificação precoce de fatores que possam interferir no desfecho do tratamento.

Princípios Gerais do Tratamento:

1.​ Episódios depressivos ocorrem dentro de um contexto psicossocial, os mecanismo

de fisiopatologia da depressão não são exatamente conhecidos, então é importante
entender o contexto psicossocial de cada paciente para otimizar a adesão, o
planejamento e resposta ao tratamento.
2.​ Diferentes estratégias podem ser úteis no tratamento e ter efeito complementar.
Há evidências de que tratamentos farmacológicos, psicológicos, de estimulação
elétrica e magnética e de alteração de hábitos de vida (p. ex., exercício físico,
dieta) podem ter efeitos sobre sintomas depressivos. Tratamentos combinados podem
ter efeito complementar.62,63
3.​ O último objetivo do tratamento é a remissão completa de sintomas. A remissão
completa está associada com melhor qualidade de vida e menor risco de recaída e
recorrência. Se mesmo através de várias estratégias não conseguimos a remissão
completa, entende-se que a condição é crônica.
4.​ O cuidado baseado em medida (CBM) parece ajudar o profissional a obter
melhores resultados e em menor tempo. Escalas para monitorar a evolução dos
sintomas vêm sendo recomendadas como forma de aumentar o número de pacientes
que atingem remissão completa, bem como para agilizar as tomadas de decisão em
relação a aumento de doses ou troca de estratégias por parte do profissional.65
5.​ A divisão do tratamento do episódio depressivo em três fases auxilia a definir
metas claras para cada uma delas. O episódio depressivo pode ser dividido em três
fases: aguda, de continuação e de manutenção. No início da fase aguda, o objetivo
 inicial é a obtenção de resposta ao tratamento proposto com redução parcial da
intensidade da síndrome depressiva. Ao final da fase aguda, a meta ideal é a remissão
completa de sintomas, com restabelecimento do nível de funcionamento
pré-mórbido. Na fase de continuação, o objetivo é consolidar a melhora obtida na
fase aguda, evitando recaída de sintomas. Por fim, na fase de manutenção, o episódio
índex é considerado tratado e o foco de atenção passa a ser a prevenção de recorrência
(ressurgimento de novos episódios). Embora nem todos os pacientes atinjam essas
metas, persegui-las organiza a atuação do profissional, tornando-o mais ativo para
propor intervenções.25,66 6
6.​ A divisão em episódio depressivo leve, moderado e grave baseia muitas decisões
de tratamento. Embora existam críticas à validade dessa divisão, ela é utilizada em
várias diretrizes de tratamento, dependendo da intensidade da síndrome.25,64,67 7
7.​ O modelo de doença crônica é útil na abordagem de muitos casos. Existe um
crescente reconhecimento de que depressão é uma condição predominantemente
recorrente e de curso crônico para um número expressivo de pacientes. Assim, a
utilização de um modelo de “doença crônica” é recomendado, com o engajamento
ativo do paciente em atividades de prevenção primária e secundária e a personalização
do tratamento por parte do profissional.

Manejo Clínico:
●​ Conduzir uma avaliação biopsicossocial completa.
●​ Obter informações objetivas com familiares sempre que possível.
●​ Formular diagnóstico, bem como diagnóstico diferencial.
●​ Estabelecer uma aliança terapêutica.
●​ Fornecer psicoeducação e estimular automanejo.
●​ Engajar o paciente como colaborador na determinação de objetivos de tratamento.
●​ Elaborar um plano abrangente de tratamento com o paciente e familiares (ou
●​ outras pessoas significativas) quando possível.
●​ Instituir tratamentos baseados em evidências.
●​ Monitorar os desfechos com CBM.

Relação entre o Tratamento Medicamentoso e a Gravidade da Depressão

O tratamento da depressão não é uma abordagem única e universal. A escolha das
estratégias terapêuticas, incluindo o uso de medicamentos, depende diretamente da
gravidade e das características específicas do episódio depressivo. O material que você
apresentou diferencia o tratamento com base na intensidade dos sintomas, desde casos leves
até os mais graves e complexos, como os resistentes ao tratamento.

Episódios Depressivos Leves

Em casos de depressão leve, a necessidade de medicamentos é questionável. A
literatura científica sugere que, para esses episódios, não há evidências de que a medicação
antidepressiva seja superior ao placebo.
A principal recomendação, nesses casos, são estratégias inespecíficas e não
farmacológicas.
 Isso inclui atividades como exercício físico, aprimoramento da conexão social,
cuidado com a alimentação, prática da gratidão e conexão espiritual.
O uso de medicamentos e psicoterapias é considerado apenas se essas intervenções
mais simples não trouxerem resultados ou se a intensidade dos sintomas aumentar.

Episódios Depressivos Moderados

A abordagem muda quando a depressão é de intensidade moderada. Aqui, os
medicamentos antidepressivos se tornam a principal estratégia de tratamento, dada a
sua comprovada efetividade. A facilidade de prescrição por médicos não especialistas
também contribui para que sejam a primeira linha de tratamento. No entanto, o texto enfatiza
que as psicoterapias, como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), a Terapia
Interpessoal e a Terapia de Ativação Comportamental, também são eficazes na fase
aguda e podem ser utilizadas em conjunto com os medicamentos para otimizar os resultados.

Episódios Depressivos Graves

A medicação é a prioridade no tratamento de episódios depressivos graves. Nesses
casos, a severidade dos sintomas justifica o uso imediato e contínuo de antidepressivos
como a estratégia de primeira escolha.
O material ainda menciona a Eletroconvulsoterapia (ECT) como uma alternativa
de alta potência e rapidez de ação em comparação com os medicamentos, embora sua
disponibilidade possa ser limitada.

Episódios Depressivos com Sintomas Psicóticos e Atípicos

A presença de características específicas, como sintomas psicóticos, exige uma
abordagem combinada.
Nesses casos, o uso de um antidepressivo em conjunto com um antipsicótico é
considerado superior ao uso de um dos medicamentos isoladamente. A ECT também é citada
como uma alternativa extremamente eficaz para esses quadros. Já nas depressões atípicas,
embora haja uma literatura histórica que sugere menor eficácia de alguns medicamentos, as
recomendações atuais não indicam uma classe de antidepressivos como superior a outra.

Depressão Resistente e Difícil de Tratar

É reconhecido que uma parcela significativa de pacientes não responde a um primeiro
medicamento antidepressivo. A depressão resistente (DR) é caracterizada pela falha em
responder a um número específico de tentativas de tratamento.
Já a depressão difícil de
tratar (DDT) é um conceito mais
abrangente, que reconhece que o
quadro pode persistir apesar de
todos os esforços e que a
abordagem deve ir além de
simplesmente trocar de
medicamento.
 Fatores psicossociais e intervenções específicas são considerados, e a remissão
completa pode não ser o único objetivo. Isso mostra que a estratégia medicamentosa deve ser
ajustada e complementada, muitas vezes de forma sequencial, para alcançar o melhor
resultado possível para o paciente.

ELETROCONVULSOTERAPIA
A ECT é um método seguro, permanecendo como a mais eficaz estratégia
antidepressiva disponível.78,79 Costuma ser utilizada em pacientes resistentes a várias
tentativas com antidepressivos ou como primeira linha em depressão grave (psicótica ou
catatônica), ou com risco de suicídio grave, embora possa ser eficaz em uma grande
variedade de situações clínicas.80
ATIVIDADE FÍSICA Há um interesse crescente na atividade física, quer como fator
protetor para o desenvolvimento da depressão,81 quer como tratamento. O exercício
apresenta efeito antidepressivo, podendo ser utilizado isoladamente ou adicionado ao
tratamento antidepressivo convencional,82 mesmo em pacientes deprimidos graves.83 A
atividade física tem particular interesse como tratamento coadjuvante por atuar de forma
preventiva em uma variedade de outras condições médicas.

Antidepressivos.

Há diversos tratamentos farmacológicos altamente efetivos para os transtornos do

humor.
Fármacos antidepressivos incluem
(1) compostos tricíclicos (designados devido à sua estrutura química), como a imipra
mina, a qual, entre outras ações, bloqueia a recaptação de noradrenalina e de serotonina por
seus transportadores;
(2) ISRS, como a fluoxetina, que atua ape nas sobre terminais serotoninérgicos;
(3) inibidores seletivos da receptação de NA e 5-HT, como a venlafaxina; e
(4) inibidores da MAO, como a fenelzina, que reduz a degradação enzimática de
serotonina e de noradrenalina (Figura 22.11).

Todas essas substâncias elevam os níveis dos neurotransmissores monoaminérgicos

no encéfalo.
No entanto, como mencionamos anteriormente, suas ações terapêuticas levam
semanas para se desenvolver.
A resposta adaptativa no encéfalo responsável pela eficiência clínica desses fármacos
ainda não foi bem esclarecida.
Ainda assim, um achado intrigante é que tratamentos clinicamente efetivos com
antidepressivos atenuam a hipera tividade do sistema HPA e do córtex cingulado
anterior em seres humanos.
Estudos realizados em animais sugerem que esse efeito se deva, em parte, a um
aumento na expressão dos receptores para glicocorticoides no hipocampo, que ocorre em
resposta a uma elevação de longo prazo da serotonina.
 Lembre-se que o CRH tem um papel crucial na resposta do eixo HPA ao estresse.
Novos fármacos que atuam como antagonistas do receptor CRH estão atualmente sendo
desenvolvidos e testados.
Pesquisas recentes têm mostrado também que o tratamento prolongado com ISRS
aumenta a neurogênese, a proliferação de novos neurônios no hipocampo.
De modo notável, essa proliferação pode ser importante para os efeitos
comportamentais benéficos dos ISRS, em parte possivelmente por promoverem um maior
controle do eixo HPA pelo hipocampo.

O longo período entre o início do tratamento e o surgimento do efeito anti depressivo

apresenta não apenas um mistério científico, mas também um desa fio clínico. Os pacientes
podem sentir-se desanimados quando suas expectativas de uma melhora dos sintomas
não são alcançadas, e isso pode temporariamente exacerbar a depressão. Essa é uma
limitação séria, principalmente em casos em que há um alto risco de suicídio. Assim,
busca-se ativamente medicamentos anti depressivos de ação rápida, que não requeiram
semanas de tratamento para se tornarem efetivos.
A esperança de atingir tal objetivo tem sido estimulada por achados recentes de que
uma única dose intravenosa do anestésico cetamina pode aliviar rapidamente os sintomas da
depressão e que esse efeito dura diversos dias.
Embora esses achados apoiem o conceito de um antidepressivo de ação rápida, a
própria cetamina não seria um tratamento prático para a depressão.

Mecanismo de ação dos antidepressivos: A maioria dos fármacos antidepressivos

úteis clinicamente (Fig. 10.1) potencializa, direta ou indiretamente, as ações da norepinefrina
e/ou da serotonina (5-HT) no cérebro. Isso, juntamente com outras evidências, levou à teoria
das aminas biogênicas, que propõe que a depressão se deve às deficiências das monoaminas,
como norepinefrina e serotonina, em certos locais-chave do cérebro. Já a mania seria
causada por produção excessiva desses neurotransmissores.

Inibidores da recaptação de serotonina ISRS

Os inibidores seletivos da captação de serotonina (ISCSs) são um grupo de fármacos

antidepressivos que inibem especificamente a captação da serotonina, apresentando uma
seletividade de 300 a 3.000 vezes maior para o transportador de serotonina do que para
o de norepinefrina.
Isso contrasta com os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e os inibidores da
recaptação de serotonina e norepinefrina (ICSN), que inibem a captação de norepinefrina e de
serotonina não seletivamente (Fig. 10.2).

Além disso, os ISCSs têm escassa atividade bloqueadora em receptores

muscarínicos, α-adrenérgicos e H1-histamínicos.
 Portanto, os efeitos adversos comuns associados aos ADTs, como hipotensão
ortostática, sedação, xerostomia e visão turva, não são observados comumente com os
ISCSs.
Como têm efeitos adversos diferentes e são relativamente seguros, mesmo em
dosagens excessivas, os ISCSs substituíram os ADTs e os inibidores da monoaminoxidase
(IMAOs) como fármacos de escolha no tratamento da depressão.
Os ISCSs incluem fluoxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina
e sertralina. O escitalopram é o S-enantiômero puro do citalopram.

A. Ações
Os ISCSs bloqueiam a captação de serotonina, levando ao aumento da concentração
do neurotransmissor na fenda sináptica.
Os antidepressivos, incluindo os ISCSs, em geral precisam de 2 semanas para
produzir melhora significativa no humor, e o benefício máximo pode demorar até 12
semanas ou mais (Fig. 10.3).
Os pacientes que não respondem a um antidepressivo podem responder a outro, e
aproximadamente 80% ou mais respondem a pelo menos um antidepressivo.

B. Usos terapêuticos A indicação primária dos ISCSs é a depressão, para a qual eles
são tão eficazes quanto os ADTs. Vários outros transtornos psiquiátricos também respondem
favoravelmente aos ISCSs, incluindo transtorno obsessivo--compulsivo, de pânico, de
ansiedade generalizada, de estresse pós--traumático, de ansiedade social, além de
transtorno disfórico pré-menstrual e bulimia nervosa (para a qual apenas a fluoxetina está
aprovada).
C. Farmacocinética

Todos os ISCSs são bem absorvidos após administração oral.

Os picos séricos ocorrem em média entre 2 e 8 horas.

Alimentos têm pouca influência na absorção (exceto com a sertralina, cuja

absorção aumenta com a alimentação).
A maioria dos ISCSs tem meia-vida entre 16 e 36 horas. Ocorre extensa
biotransformação pelo citocromo P450 (CYP450) e conjugação com glicuronídeo ou
sulfato.

A fluoxetina difere dos outros fármacos da classe por ter uma meia-vida muito longa
(50 h), e a meia--vida do metabólito ativo, S-norfluoxetina, é ainda mais longa, beirando os
10 dias.

Está disponível como preparação de liberação prolongada, permitindo uma

dosificação semanal.
 A fluoxetina e a paroxetina são potentes inibidores da isoenzima CYP450
(CYP2D6), responsável pela eliminação dos fármacos ADTs, antipsicóticos e alguns
antiarrítmicos e β-antagonistas adrenérgicos.

Outras isoenzimas CYP450 (CYP2C9/19, CYP3A4, CYP1A2) estão envolvidas com

a biotransformação do ISCS e podem também ser inibidas em vários graus pelos ISCSs. As
dosagens de todos esses fármacos devem ser reduzidas em pacientes com insuficiência
hepática.

D. Efeitos adversos
Embora se considere que os ISCSs tenham efeitos adversos menos graves do que os
ADTs e os IMAOs, eles não são isentos de efeitos adversos, como cefaleia, sudoração,
ansiedade e agitação, efeitos gastrintestinais (GI) (náuseas, êmese e diarreia), fraqueza e
cansaço, disfunções sexuais, alterações de massa corporal, distúrbios do sono (insônia e
sonolência) e interações farmacológicas potenciais menciona das (Fig. 10.4).

●​ Estudar a conexão entre SNC e SNA no estresse.

O sistema nervoso central (SNC), o eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA/HPA) e o

sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) trabalham em conjunto para gerenciar a
resposta do corpo ao estresse. Eles são os principais componentes do sistema de resposta ao
estresse do organismo.

A Conexão Central e a Resposta ao Estresse

O Sistema Nervoso Central, que inclui o cérebro e a medula espinhal, é o centro de comando
que detecta e interpreta estímulos estressores. Ele identifica ameaças (como perigo físico
ou ansiedade antecipatória) e coordena as reações do corpo. Quando o SNC percebe uma
ameaça, ele ativa duas vias principais para uma resposta rápida e eficaz: o Eixo HHA e o
Sistema Nervoso Autônomo Simpático.

A Ativação do Sistema Nervoso Autônomo Simpático

O Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAS) é responsável pela resposta de "luta ou
fuga". Ele prepara o corpo para uma ação imediata. Quando o SNC o ativa, ele envia sinais
nervosos para diversas partes do corpo, resultando em:

●​ Aumento da frequência cardíaca e da contratilidade do coração.

●​ Dilatação dos brônquios para aumentar a entrada de oxigênio.
●​ Liberação de glicose no fígado para fornecer energia.
●​ Redução de funções não essenciais no momento do perigo, como a digestão.
●​ Essa ativação é rápida e intensa, permitindo que o organismo reaja imediatamente a
uma situação de emergência.

A Ativação do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA/HPA)

 Paralelamente à resposta do SNAS, o SNC ativa o eixo HHA. Esta é uma via
neuroendócrina (sistema nervoso e hormonal) que opera em um ritmo mais lento e
sustentado. O processo funciona da seguinte forma:

Hipotálamo: Como parte do SNC, o hipotálamo é o ponto de partida do eixo HHA. Ele
libera o hormônio liberador de corticotropina (CRH).

Hipófise: O CRH viaja até a glândula hipófise, que então libera o hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) na corrente sanguínea.

Adrenais: O ACTH chega às glândulas adrenais (suprarrenais), localizadas acima dos

rins. Em resposta, o córtex adrenal secreta o hormônio cortisol, conhecido como o principal
hormônio do estresse.

O cortisol tem um papel crucial na regulação da resposta ao estresse. Embora sua liberação
seja mais lenta, seus efeitos são prolongados. O cortisol mobiliza energia, suprime o
sistema imunológico e ajuda a manter a pressão arterial e a glicemia elevadas, preparando o
corpo para o estresse prolongado.

A Interação entre as Vias

A relação entre o SNC, o SNAS e o eixo HHA é de interdependência e modulação. Embora
o SNAS forneça a resposta de "luta ou fuga" imediata e o eixo HHA lide com a resposta
prolongada, a ativação de ambos é iniciada pelo SNC em resposta a um estressor. O
SNAS e o eixo HHA são ativados pela ansiedade antecipatória e pelo estresse crônico,
trabalhando juntos para garantir que o corpo esteja preparado. A ativação do eixo HHA
pode modular a resposta do sistema simpático e vice-versa, permitindo uma resposta
coordenada do organismo.

Em resumo, o SNC atua como o centro de processamento de ameaças, acionando

simultaneamente o SNAS para uma resposta de emergência imediata e o eixo HHA para uma
mobilização de energia mais sustentada e prolongada, garantindo que o corpo possa enfrentar
o estresse de forma eficaz.