RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 30/12/2025

Dr(a). ANDRE LUIZ MARTINS VAZ PERES Data de Validade: 29/01/2026

1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CPF: 004.114.151-23 CRM: 31361 - DF
Endereço: Área Especial 1 Lote Único, Setor Central (Gama), Brasília - DF

Cidade: Brasília UF: DF

Paciente: Marcella Tauil

Endereço: Setor SQPS 103 Lote 1, 1050, EDF VIVA PARK SUL APT 611 | SGCV A
Sexo: N Idade: 28
| AO LADO DA Decathlon Brasília EPIA Sul, Zona Industrial (Guará), Brasília - DF

1. CEFTRIAXONA 1G/AMPOLA --------------------------------------------------- 14 AMPOLAS

DILUIR MEDICAÇÃO E APLICAR 2G IM POR 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por ANDRE LUIZ MARTINS VAZ
PERES em 30/12/2025 11:11, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
O documento médico poderá ser validado em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
Acesse o documento em:
[Link]

CFMP-RE-MCHN7NK2
 RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 30/12/2025

Dr(a). ANDRE LUIZ MARTINS VAZ PERES Data de Validade: 29/01/2026

1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CPF: 004.114.151-23 CRM: 31361 - DF
Endereço: Área Especial 1 Lote Único, Setor Central (Gama), Brasília - DF

Cidade: Brasília UF: DF

Paciente: Marcella Tauil

Endereço: Setor SQPS 103 Lote 1, 1050, EDF VIVA PARK SUL APT 611 | SGCV A
Sexo: N Idade: 28
| AO LADO DA Decathlon Brasília EPIA Sul, Zona Industrial (Guará), Brasília - DF

1. CEFTRIAXONA 1G/AMPOLA --------------------------------------------------- 14 AMPOLAS

DILUIR MEDICAÇÃO E APLICAR 2G IM POR 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

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PERES em 30/12/2025 11:11, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM
2.299/2021 e Resolução CFM Nº 2.381/2024.
O documento médico poderá ser validado em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
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