07/05/2017

Rochele Paz Fonseca

Partes constituintes de um
laudo útil para paciente e fonte
encaminhadora

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Roteiro da videoaula

• Dificuldades de se fazer um laudo

• O que é e para que serve um laudo neuropsicológico?
• Particularidades da escrita e da extensão
• Cuidados gerais
• Partes constituintes
• Início e dados de identificação
• Técnicas
• Resultados quanti e qualitativos
• Conclusão
• Anexos

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Base de
literatura
• Teoria
• Muitas dicas práticas
por seção e tipo de
laudo/finalidade

• Capítulo de livro
anterior

Referências de base
Zimmermann, N.; Kochhann, R.; Gonçalves, H.A.;
Fonseca, R.P. (2016). Como escrever um laudo
neuropsicológico? 1. ed. São Paulo: Pearson, v. 1.
244p.

Kochhann, R.; Gonçalvez, H.A.; Zimmermann, N. &

Fonseca, R.P. (2016). Como elaborar um laudo em
neuropsicologia (pp. 175-192). In: Malloy-Diniz, L.;
Mattos, P.; Abreu, N., & Fuentes, D. (Org.).
Neuropsicologia: aplicações clínicas. 1ed. Porto
Alegre: Artmed, v. 1.

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Dificuldades/Dúvidas em laudos

1. Como e por onde começar?

2. Quais perguntas colocar: as reais, as implícitas, as
que eu queria fazer?
3. Como relatar TUDO da anamnese? O que é
principal/essencial?
4. Como descrever as técnicas usadas e em que
ordem?
5. Resultados: Posso colocar só a interpretação
sintética? Ou os escores finais em uma tabela/lista?
6. Conclusão: o que filtrar como principal? O que
sugerir?

Laudo: por que é TÃO difícil fazer?

DIFICULDADE INERENTE
Dificuldade AO DIAGNÓSTICO E À
geral de escrita INTERPRETAÇÃO
QUANTI-QUALITATIVA
EM NEUROPSICOLOGIA

Avaliar COGNIÇÃO E SEUS

MULTICOMPONENTES com
diferentes procedimentos e sintetizar
achados de dissociações é MUITO
DESAFIADOR!

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Equívocos em laudo?
• Não há laudo perfeito, pois depende de tomadas de
decisões clínicas a partir de múltiplos fatores
• Contínuo de qualidade e de utilidade de um laudo:
mais próximo possível de 100%

 

Ao relermos, como qualquer

produto escrito, sempre
encontraremos o que melhorar

O que é e para que serve um laudo

neuropsicológico?
FOTOGRAFIA
NEUROPSICOLÓGICA DO
PACIENTE

REGISTRO ETERNO DA
AVALIAÇÃO
NEUROCOGNITIVA

FONTE DE CONSULTA
PARA DECISÕES
PACIENTE, FAMÍLIA,
EQUIPE

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Fatores
Raciocínio clínico individuais
neuropsicológico Socioculturais
e clínicos x
achados
queixa(s)
cognitivos

relação entre
habilidades
dados
avaliadas por
observados
diferentes
procedimentos

decisão de
interpretação procedimentos
quanti e quali por função e
subcomponente

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Dicas de laudos
neuropsicológicos: como eu já fiz
e como eu faço
• Laudo deve responder à
pergunta principal explícita
ou implícita da fonte
encaminhadora

• Reportar associações e
dissociações cognitivas

• Deve ser ÚTIL para o(a)

paciente, família, equipes
envolvidas para decisões
clínicas e de vida!

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Timeline de laudos
• Fase 1: ”Laudo mediúnico” (Malloy-Diniz, comunicação
oral, RJ, 2015)

• Laudo vago = filme com sensação de não ter

um ”THE END”

• Laudo mais útil com um pouco mais de riscos

• Servirá para decisões, condutas, reflexões,
aprendizagem
Devolução + laudo = primeira etapa da
intervenção paciente e família 12

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Tipos/Modalidades de laudos
• Laudo individual tradicional
• Laudo de equipe (com síntese neuropsicológica e
conclusões multidisciplinares)
• Síntese neuropsicológica (evoluções hospitalares,
pareceres de pesquisa,…)
• Laudo de reavaliação neuropsicológica:
acompanhamento
• Laudo de evolução e/ou de defecho de
intervenção neuropsicológica preventiva ou
remediativa

Particularidades da escrita e da O SEGREDO: Deve ser

extensão feito para um outro ler

CUIDADOS GERAIS TEORIA DA MENTE

neuropsicológica
- Nem muito curto, nem muito longo (aprox. 5
páginas)
- Linguagem formal mas COMPREENSÍVEL, COM
TRADUÇÃO PARA MORTAIS
- Com sentido para ser compreendido: início,
meio e fim (histórica a contar com base em
evidências)

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Partes constituintes de um laudo

suficiente
Introdução

Dados de
identificação

Técnicas
Resultados Conclusão
principais e
quanti e quali (Discussão)
complementares

História de vida e clínica? Resultados QUANTI E QUALI por

Não relato como história, mas procedimentos mas também
sim em 4 ou 5 parágrafos por poderia ser por domínios e seus
nichos subdomínios cognitivos

Conclusão com hipótese(s)

Fatores pró e contra reserva diagnóstica(s), resposta à
cognitiva pergunta, hierarquização de
hipóteses e de intervenções

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Fatores individuais biológicos e

socioculturais com impacto no histórico de
estimulação e de demanda cognitivas

• deve descrever brevemente dados de identificação

do paciente, procurando colocar dados mínimos
necessários para uma acurada interpretação de
informações clínicas obtidas pela ampla gama de
possibilidades de procedimentos de exame
neurocognitivo;
• idade (se possível acompanhada da data de
nascimento),
• sexo, dominância manual;
• escolaridade (em anos e em faixa educacional,
devido à consulta a tabelas normativas quando se
usam testes neuropsicológicos);
ocupação/atividades

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• Idade: 55
• Escolaridade: Primeiro grau incompleto (5
anos completos)
• Sexo: masculino
• Dominância manual: mão esquerda
• Profissão: voluntário em ONG como contador
de histórias

Qual é/Quais são a(s) pergunta(s) que

tornou(tornaram) necessário o
encaminhamento para uma avaliação
neuropsicológica?
• ?

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Demanda
Demanda clínica geral neuropsicológica
específica

Perguntas inferidas:

Perguntas tradicionais: Há impacto cognitivo e

o quão funcional está
Tem TDAH? o(a) paciente?
Dislexia? Há justificativa cognitiva
Sinais de demência? para tais queixas?
Sequela de TCE/AVC? Há indícios de que pode
QI? se beneficiar de outras
estratégias?

Contextos/Fontes de encaminhamento

Hospital (leito,
Clínica ambulatório)

Pediátrico(a)
Escola Geriátrico(a)
Forense/Jurídico

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• mencionar se o processo de avaliação foi

conduzido sob uso de medicação e, se sim, para
quais fins.
• Nome de base
• Nome comercial ®
• Dose?
• Há quanto tempo?
• Interrupção para avaliação o quanto antes?

• “A avaliação neuropsicológica de D. foi

solicitada pela equipe pedagógica da escola
XYZ. Foi realizada em seis sessões em maio e
junho de 2015. Esta avaliação foi necessária
pela observação de sinais de desatenção e de
dificuldades de aprendizagem em sala de
aula, com queixas de esquecimento. Foi
efetuada sem uso de medicação psicoativa.
Os resultados dos procedimentos do exame
neurocognitivo de D. são apresentados neste
relatório. "

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Objetivo e resposta principais

Avaliação psicológica à luz da neuropsicologia: ASPECTOS
EMOCIONAIS X COGNITIVOS
Avaliação fonoaudiológica à luz da neuropsicologia:
SAÚDE COMUNICATIVA X COGNIÇÃO
Avaliação neurológica/psiquiátrica/geriátrica à luz da
neuropsicologia: SAÚDE
NEUROLÓGICA/PSIQUIÁTRICA/PROCESSO DE
ENVELHECIMENTO
Avaliação de TO à luz da neuropsicologia: ATIVIDADES
DIÁRIAS, FUNCIONALIDADE COTIDIANA X COGNIÇÃO
Avaliação psicopedagógica à luz da neuropsicologia:
PROCESSO DE APRENDIZAGEM X COGNIÇÃO (contínuo de
estimulação cognitiva)

- Nome e sigla, com devidas citações

- Breve descrição do que cada ferramenta

examina

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• segunda seção do laudo neuropsicológico

• descrição das técnicas principais utilizadas
(observação, entrevistas, tarefas clínicas e
ecológicas e instrumentos padronizados).

• No entanto, considerando-se que há muitas

técnicas válidas, fidedignas, sensíveis e específicas,
enfim, acuradas para exames de subcomponentes
cognitivos específicos publicadas em artigos,
produtos de grupos de pesquisas, seria necessário
incluir uma subseção de técnicas complementares,
juntamente com sua referência.

Entrevista de devolução: novas

informações fundamentais?

Não incluir?

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• Citar uma lista de testes e entrevistas

• Sem mencionar que só foi possível falar com o

próprio indivíduo avaliado

• Por 3 faltas consecutivas, duas semanas foram o

intervalo entre primeira e segunda parte da Escala
Wechsler: sem qualquer menção

• Assumir como limitação ou descrever

condições/restrições de avaliação

• Não foi possível contatar familiares ou colegas de

trabalho…
• Os resultados do WISC-IV devem ser
considerados com cautela, pois…

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• Incluir só os instrumentos neuropsicológicos

padronizados
• Não descrever brevemente componentes ou
objetivos para os quais foram selecionados

• Não citar fontes

• RAVLT
• WISC
• NEUPSILIN
• WCST

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2.1 Observação clínica do paciente e realização de tarefas ecológicas

(não padronizadas) para observação dos processamentos linguístico
discursivo oral e escrito – compreensão textual – e pragmático,
mnemônico, atencional, executivo (componentes de
automonitoramento, monitoramento externo, velocidade processual,
controle inibitório, iniciação e flexibilidade cognitiva), e emocional
(escala de sinais comportamentais de desatenção e/ou
hiperatividade); tarefas clínicas de habilidades de leitura, escrita e
matemática;

2.2 Entrevistas e questionários sobre comportamento com paciente,

mãe, avó materna, professora e orientadora educacional da escola;

2.3 Escala de Inteligência Wechsler para Crianças –

quarta edição – WISC-IV (adaptação brasileira, 2013).
Foram administrados os 10 principais subtestes que
examinam, em conjunto, habilidades intelectuais e
cognitivas, principalmente de resolução de problemas
verbais e não-verbais, com interpretação dos
resultados aplicável e muito útil ao raciocínio clínico
neuropsicológico; para fins clínicos, realizou-se, ainda,
o subteste Cancelamento, visando ao exame de
componentes atencionais e executivos relacionados
(automonitoramento e velocidade processual, com
observação das estratégias de busca visuoespacial);

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• Por técnica
• Por agrupamento funcional (modal)
• Observações durante entrevistas e aplicação de tarefas
neuropsicológicas

• Achados de laudos anteriores: clínicos,

educacionais, laborais

• Resultados dos instrumentos/das ferramentas

neuropsicológicas: quais funções x geral OU
específico

• Resultados quanti-qualitativos observados e

mensurados por cada grupo de técnicas

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• “Os testes aplicados mostraram que a cognição

do paciente está preservada…”

• “O Rey mostrou que o paciente não tem

amnésia.”

• ”O Dígitos deu flexibilidade boa.”

• Não há um total de cognição: são múltiplos

componentes!
• “O paciente não apresentou sinais de dificuldades em
nenhum dos componentes cognitivos avaliados.”

• Não é possível avaliar com um teste só!

(observação x um ou mais instrumentos)
• “O componente de memória episódica/as habilidades
de aprendizagem verbal…
• ”A habilidade executiva de flexibilidade
cognitiva/mental, avaliada pelo Teste dos Cinco
Dígitos..”

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• Discurso narrativo x descritivo-inferencial:

anamnese

• (Era uma vez) O paciente sentia-se muito solitário

e se queixava de não encontrar o par ideal...
• Em 1978, Fulano casou-se pela primeira vez com
uma bibliotecária….desde
nascimento…Divorciou-se por…

• O paciente refere estado de humor

depressivo, com dificuldades de manter
relações e convivência sociais.
• FULANO CASOU-SE 5 VEZES, COM QUEIXAS
SIMILARES DAS EX-ESPOSAS QUANTO À
DESORGANIZAÇÃO, ATRASOS, DIFICULDADE
DE MANTER O FOCO ATENCIONAL PARA
ATIVIDADES ROTINEIRAS…”

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• Só quanti ou só quali

• Quanti: só tabelas e/ou gráficos soltos OU

coletânea de números e escores brutos

• Observações comportamentais

• QI: 91 • Inteligência geral em nível

• ICV: 88 médio, com algumas habilidades
cognitivas abaixo e outras
• IOP:112 acima…
• IMO: 85
• IVP: 99

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• Apresentam-se os escores ponderados de cada subteste e QI total

do WISC-IV com as demais análises quanti-qualitativas nas figuras
abaixo. De um modo geral, D. apresenta inteligência acima do
esperado para sua idade, em nível médio-superior,
correspondendo a 77% da amostra normativa, isto é, D. tem
capacidade intelectual que supera 77% das crianças com mesma
idade. Seus índices fatoriais encontram-se entre nível médio e
médio-superior, sendo o apenas o índice fatorial de Velocidade de
processamento em nível médio.

• Em uma análise comparativa de desempenho entre diferentes

subtestes, apresentou menor facilidade na tarefa Código (atenção
concentrada e alternada, percepção visual, habilidades
motoras/práxicas e funções executivas de velocidade de
processamento e de flexibilidade cognitiva). Nas Figuras 1 e 2,
apresenta-se uma representação gráfica do seu desempenho,
sendo a linha em azul forte representativa dos seus escores e a
em azul fraco, da média esperada para crianças de sua idade.

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Com notas explicando por extenso siglas e entre parênteses funções cognitivas.

• Escores para todos os instrumentos não só os

deficitários – porque? Dissociações e
reavaliações

Paciente com Paciente com ele mesmo:

grupo normativo comparação entre funções

• Descrever pistas, facilitações…noções de

metacognição sobre estratégias usadas
• Notas anamnese x desempenho observado e
objetivo
• Provas terapêuticas?

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Tarefas Escores

Vocabulário 14

Span auditivo de palavras em sentenças 22

RAVLT – A7 3

Ditado balanceado 35

Instrumentos/Componentes Escore bruto/escore Z ou Interpretação

cognitivos ponderado
Vocabulário 14/11 Adequado (médio)

Span auditivo de palavras em 22/+1,3 Adequado (acima da média)

sentenças

No subteste Vocabulário, I. começou a mostrar um padrão de

necessidade de ocupar o tempo de resposta dos itens
seguintes pensando ainda no que havia errado no item
anterior (ruminação, características obsessivas,
perfeccionistas).

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• Alerta x quase déficit: desempenho x demanda

cognitiva para o caso

• Inteligência x funções cognitivas

• Para além QI
• Discrepâncias
• Até em tarefas do mesmo IF

• Na entrevista de devolução

• “Ah, Dra. esqueci de lhe falar, pq achei que não teria

tanta importância, fumo um baseadinho todo dia
antes do café-da-manhã e antes de dormir só para
relaxar e para produzir mais…”

• Paciente JOVEM com suspeita de perda progressiva

de memória episódica, prospectiva e de trabalho:
“Não sei se te falei, Rochele, mas além da ritalina,
passei uns 10 anos tomando rivotril para me
acalmar e dormir melhor…”

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• Incluir mediante autorização…caso não dê,

complementar na devolução oral à fonte de
encaminhamento
• Ética x exequibilidade

• “Paciente faz uso diário de maconha, tendo sido

esta avaliação conduzida sob uso desta
substância.”
• “S. relata uso combinado de posicoestimulante e
ansiolítico por 10 anos, com queixa de
dificuldades gradativas de memória episódica,
prospectiva e de trabalho.”

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• exemplos do cotidiano com evidências de

melhor metacognição
• Quando a avaliação é psicoeducativa com efeitos
indiretos de intervenção

• ”bah, isso que tu tá falando cai que nem uma

luva…ontem mesmo estava conversando com meu
marido que sempre diz que ele está no mundo da lua.”
(Na SNAP, mãe tinha ressaltado
hiperatividade/impulsividade, mas não desatenção)

• Abordar esta discrepância e mudança de

percepções

• Colocar exemplos ( ) para explicar resultados

ou conclusões

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• Síntese e posicionamento

• Principais habilidades mais desenvolvidas/preservadas x

menos desenvolvidas/deficitárias

• Síntese da hipótese diagnóstica funcional (por exemplo,

preservação ou dificuldades de atenção dividida, de
memória de trabalho, do componente flexibilidade
cognitiva, entre outros).

• Sugestões de possíveis caminhos para soluções

viáveis

• Recomendações/orientações
• Pró-reserva cognitiva

• Contra involução cognitiva

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• Afirmações conclusivas não baseadas nos

procedimentos x resultados (Tzotzoli, 2012)
• Diagnósticos para além da neuropsicologia
• Típicos de lesão frontal, temporal, occipital …
• Solução: componentes tais preservados, tais
prejudicados
• RESPOSTA PARA QUESTÃO PRINCIPAL
• Não dar orientações gerais: ser específico com
dicas úteis!

• Encaminhamento: hierarquia
• Prognóstico SEÇÃO CAMPEÃ DE
equívocos!!!

• A memória e a percepção do paciente estão

preservadas.
• Mas quais??? Preservadas quanto?
Independente da demanda?

• Padrão cognitivo típico pós-AVC frontal, com

neuroimagem mostrando histórico de TDAH
prévio, com comorbidade com dislexia.

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• D. apresenta inteligência médio-superior, com habilidades verbais e

visuoespacias bem desenvolvidas. Desenvolveu em excelente ritmo
suas habilidades de desenvolvimento moral, empatia/teoria da mente,
linguagem oral, memórias e funções executivas. Quanto a estas
últimas, no entanto, apresenta dificuldades principalmente em
alternar atenção (foco em duas tarefas, ora em uma, ora em outra),
flexibilidade cognitiva, velocidade de processamento (terminar tarefas
no tempo estimado). A hipótese clínica neuropsicológica principal é de
sobrecarga cognitiva durante o processamento das tarefas por
distribuição assimétrica de recursos energéticos cognitivos (dificuldade
de manutenção de foco e pensamentos ruminantes das possibilidades
de equívocos).
• Há sinais sugestivos de transtorno do déficit de atenção com
hiperatividade, apresentação predominantemente desatenta. As
funções cognitivas mais impactadas são as atencionais (focalizada),
executivas e as linguísticas escritas, afetando sua aprendizagem em
todas as disciplinas.
• Como D. apresenta grande potencial cognitivo, sugere-se
acompanhamento neurológico e neuropsicológico visando-se à
estimulação de sua atenção concentrada focalizada. A partir de
avaliação por observação clínica, verificar-se-á a necessidade de auxílio
pedagógico para otimização de sua produção escrita.

• Anexos:
• Testes
• Escores brutos e padronizados
• Tabelas detalhadas de resultados
• Orientações
• referências

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Ferramenta Domínios/Compone Escore Interpretação

utilizada ntes examinados bruto/padronizado qualitativa
WASI – Raciocínio Percepção 35/6 Dificuldade leve
Matricial visuoespacial;
aprensão de regras;
análise e síntese
(funções
executivas);
inteligência fluida
WASI – Vocabulário Linguagem em nível 20/1 Dificuldade grave
palavra e memória
semântica;
inteligência
cristalizada
NEUPSILIN – Span Memória de 7/-4,22 Dificuldade grave
auditivo de palavras trabalho (executivo
em sentenças central)
FDT - flexibilidade Flexibilidade 44/percentil <5 Habilidade
cognitiva (função deficitária
executiva)
MOCA-B Indícios gerais de 17/- Abaixo do esperado
domínios cognitivos para a idade

Muito obrigada por mais

esta oportunidade de
reeditar maneiras de
elaborar laudos!

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