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FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DA HAS

🔹 Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Essencial

A hipertensão arterial essencial (primária) é multifatorial, resultante da interação entre
fatores genéticos, ambientais e neuro-hormonais.​
Ocorre desequilíbrio entre mecanismos que elevam e reduzem a pressão arterial,
levando a aumento sustentado da resistência vascular periférica.

🔸 Principais mecanismos:
1.​ Ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS)
○​ ↑ liberação de noradrenalina → vasoconstrição periférica e ↑ FC.
○​ Estímulo crônico leva à hiperreatividade vascular e remodelamento arterial.
2.​ Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
○​ ↑ renina → ↑ angiotensina II (potente vasoconstritora) → ↑ aldosterona →
retenção de Na⁺ e H₂O → ↑ volume plasmático.
3.​ Disfunção endotelial
○​ Redução da produção de óxido nítrico (vasodilatador) e aumento de
endotelina (vasoconstritora).
4.​ Retenção renal de sódio
○​ Diminui excreção de sal → expansão volêmica → ↑ débito cardíaco e
resistência periférica.
5.​ Inflamação e estresse oxidativo vascular
○​ Lesão endotelial crônica → rigidez arterial e perda da complacência dos
vasos.
6.​ Fatores genéticos e ambientais
○​ História familiar, obesidade, sedentarismo, alto consumo de sódio, álcool e
baixa ingestão de potássio.

🩺 Diagnóstico segundo a Diretriz Brasileira de 2025

🔹 Triagem e confirmação
●​ Medições repetidas em diferentes ocasiões são necessárias para confirmar o
diagnóstico.
●​ Utiliza-se pressão aferida em consultório, MAPA (24h) ou MRPA (residencial).

🔸 Limiar diagnóstico (mmHg)

Método PAS PAD Observações

Consultório ≥14 ≥90 Média de 2-3 medidas em pelo menos 2

0 consultas
MAPA – 24h ≥13 ≥80 Média das 24h
0

MAPA – Vigília ≥13 ≥85

(acordado) 5

MAPA – Sono (dormindo) ≥12 ≥70

0

MRPA (em casa) ≥13 ≥85 Média de 5-7 dias, descartando o 1º dia
5

🔸 Exames recomendados (avaliação inicial)

1.​ Básicos:
○​ Hemograma
○​ Glicemia de jejum e HbA1c
○​ Creatinina e TFG estimada
○​ Potássio sérico
○​ Perfil lipídico
○​ EAS (proteinúria, hematúria)
○​ Ácido úrico
○​ Eletrocardiograma
2.​ Complementares (caso indicado):
○​ Ecocardiograma (HVE)
○​ Microalbuminúria
○​ Fundo de olho
○​ Ultrassom renal ou Doppler de artérias renais

⚖️ Hipertensão do Jaleco Branco x Mascarada

Tipo Definição Método Importância clínica
diagnóstic
o

Jaleco PA elevada no Confirmar Sem tratamento farmacológico, mas requer

Branco consultório, com MAPA acompanhamento — risco aumentado de
normal fora dele ou MRPA evoluir para HAS sustentada

Mascarad PA normal no MAPA ou Maior risco cardiovascular, precisa de

a consultório, MRPA tratamento ativo
elevada fora
dele

💊 2. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
🥦 Tratamento Não Farmacológico (mudanças no estilo de vida)
Medida Impacto estimado Observação
na PA

Redução de sal (≤2 g Na/dia) ↓ 5–6 mmHg Evitar alimentos

ultraprocessados

Atividade física (150 min/sem) ↓ 4–9 mmHg Aeróbica + resistência

Controle de peso (IMC <25) ↓ 5–20 mmHg por 10 Um dos mais eficazes
kg perdidos

Dieta DASH (rica em frutas, verduras ↓ 8–14 mmHg Pobre em gordura

e laticínios magros) saturada

Redução de álcool ↓ 2–4 mmHg Máx. 2 doses/dia

(homem) ou 1 (mulher)

Cessar tabagismo — Reduz risco CV global

Controle do estresse e sono variável Suporte psicológico útil

💊 Tratamento Farmacológico — Diretriz 2025

🔹 Estratégia inicial preferida
●​ Início com combinação em pílula única (duas drogas), salvo PA limítrofe ou
fragilidade.
●​ Vantagem: melhor adesão, maior controle precoce e menor inércia terapêutica.

🔸 Classes principais (primeira linha)

1.​ Diuréticos tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida)
2.​ IECA (enalapril, ramipril)
3.​ BRA (losartana, valsartana, olmesartana)
4.​ Bloqueadores de canal de cálcio (anlodipino, nifedipino, diltiazem)

🔸 Esquema inicial sugerido

●​ 2 drogas em dose baixa, preferencialmente combinadas:
○​ Exemplo: Losartana + Hidroclorotiazida
○​ Se meta não atingida → aumentar dose ou associar terceira droga.

🩸 Fluxograma resumido do tratamento (Diretriz 2025)

1.​ Confirmar diagnóstico
2.​ Avaliar risco CV global e lesão de órgão-alvo
 3.​ HAS estágio 1 (leve):
○​ Mudança de estilo de vida ± fármaco (se risco CV alto)
4.​ HAS estágio 2–3:
○​ Iniciar dupla terapia (pílula única)
5.​ Se não controlar:
○​ Tripla combinação (IECA/BRA + BCC + Diurético)
6.​ HAS resistente:
○​ Acrescentar espironolactona
7.​ Refratária:
○​ Avaliar causas secundárias + tratamento especializado

🎯 Metas pressóricas (Diretriz 2025)

População Meta de PAS/PAD (mmHg)

Adultos gerais <130/80

Idosos ≥ 65 anos <130–139 / <80

Diabéticos <130/80

Doença renal crônica (DRC) <130/80

Doença cardiovascular <130/80

estabelecida

Fragilidade ou risco de hipotensão Individualizar meta

🧩 Individualização e Considerações Especiais

●​ DRC: priorizar IECA ou BRA para proteção renal.
●​ DCV (IAM, AVC): priorizar IECA/BRA + BCC.
●​ Insuficiência cardíaca: IECA/BRA + betabloqueador + antagonista de aldosterona.
●​ Obesidade: evitar betabloqueadores (podem reduzir gasto energético).
●​ Idosos: iniciar com doses menores, cuidado com hipotensão postural.

✅ Dica de prova:
●​ HAS é diagnosticada por média ≥140/90 mmHg no consultório OU ≥135/85 mmHg
fora dele.
●​ Combinação em pílula única = recomendação de 1ª escolha.
●​ Metas mais rígidas para jovens e pacientes com alto risco CV.
●​ Jaleco branco = não tratar; mascarada = tratar!

3 – CUIDADOS NO PACIENTE INTERNADO

🔹 Monitorização do paciente hipertenso internado (sem lesão aguda de órgão-alvo)
Durante a internação sem quadro agudo de emergência hipertensiva, o foco é prevenir
oscilações bruscas da PA e avaliar adesão/ajuste de terapia crônica.

🔸 Parâmetros a monitorar:
●​ Pressão arterial: aferições regulares (2–4x/dia) com técnica adequada.
●​ Frequência cardíaca e sinais de perfusão periférica.
●​ Função renal (ureia, creatinina, débito urinário).
●​ Eletrólitos séricos (Na⁺, K⁺) – importante em uso de diuréticos, IECA/BRA.
●​ Peso diário (em IC, DRC).
●​ PA ortostática (especialmente em idosos ou com sintomas de tontura).
●​ Avaliar adesão e possíveis interações medicamentosas hospitalares.

🎯 Objetivo: evitar hipotensão iatrogênica e prevenir descompensações de

órgãos-alvo (cérebro, coração, rim).

🔹 Quando ajustar ou trocar a medicação no internamento

Situação Conduta

PA persistentemente ≥160/100 mmHg Intensificar esquema (nova droga ou

apesar de uso crônico titulação)

Hipotensão sintomática (PAS <100 Reduzir dose ou suspender temporariamente

mmHg)

Alteração da função renal ou hipercalemia Rever IECA/BRA e diuréticos poupadores de

K⁺

Cirurgia ou jejum prolongado Preferir formulações IV (ex.: labetalol,

enalaprilato, hidralazina)

Paciente crítico (UTI) Controle rigoroso com medicações IV e

metas individualizadas

IC descompensada Evitar antagonistas do cálcio diidropiridínicos

e pioglitazona

💡 Reavaliar diariamente a necessidade de cada fármaco durante internação.

🔹 Orientações essenciais antes da alta hospitalar

1.​ Verificar controle pressórico estável nas últimas 24–48h.
 2.​ Garantir prescrição escrita e compreensível, preferindo combinações em dose
fixa (melhor adesão).
3.​ Educação do paciente:
○​ Técnica correta de aferição domiciliar.
○​ Importância da adesão diária.
○​ Efeitos colaterais comuns e quando buscar atendimento.
4.​ Planejar seguimento ambulatorial precoce:
○​ Retorno em até 7 a 30 dias, conforme estabilidade.
5.​ Reforçar medidas não farmacológicas (redução de sal, peso, álcool, tabaco).
6.​ Prescrever medicamentos acessíveis (Farmácia Popular, genéricos).

🔹 Associação de classes de anti-hipertensivos com efeitos adversos típicos

Classe Efeito colateral típico Observação

IECA (enalapril, ramipril) Tosse seca, hipercalemia, ↑ Suspender se TFG <30

creatinina ou K⁺ >5,5

BRA (losartana, valsartana) Hipercalemia, tontura Sem tosse (alternativa

ao IECA)

Diurético tiazídico Hiponatremia, hipocalemia, Cautela em gota

↑ ácido úrico

Diurético poupador de K⁺ Ginecomastia, hipercalemia Útil em HAS resistente

(espironolactona)

Bloqueador canal de cálcio Edema maleolar, cefaleia Dose noturna pode

(anlodipino) ajudar

Betabloqueador (metoprolol, Bradicardia, fadiga, Evitar em DPOC, asma

propranolol) broncoespasmo

Vasodilatadores diretos Taquicardia reflexa, edema, Usados em

(hidralazina, minoxidil) cefaleia emergências e
gestação

⚡ 4 – COMPLICAÇÕES E EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

🔹 Complicações agudas da hipertensão não controlada
1.​ Crise hipertensiva (urgência/emergência)
2.​ Acidente vascular cerebral (AVC isquêmico ou hemorrágico)
3.​ Dissecção aguda de aorta
4.​ Edema agudo de pulmão / insuficiência cardíaca aguda
 5.​ Infarto agudo do miocárdio
6.​ Encefalopatia hipertensiva
7.​ Insuficiência renal aguda
8.​ Eclâmpsia (em gestantes)

🔹 Identificação de lesão de órgão-alvo (LOA)

Órgão Sinais Clínicos / Exames

Cérebro Cefaleia intensa, confusão, déficit focal, convulsões → TC de

crânio

Coração Dor torácica, dispneia, B3, edema → ECG, troponina, BNP

Rins Oligúria, ↑ creatinina, proteinúria

Olhos Papiledema, hemorragias retinianas → fundoscopia

Vasos Pulsos assimétricos → suspeitar dissecção de aorta

⚠️ Emergência hipertensiva = HAS + LOA em curso.

🔹 Emergência hipertensiva: definição e manejo inicial

🩸 Definição:
●​ PA ≥180/120 mmHg associada a lesão aguda de órgão-alvo.

🧩 Exemplos:
●​ Encefalopatia hipertensiva
●​ Dissecção de aorta
●​ EAP / IC aguda
●​ AVC hemorrágico ou isquêmico agudo
●​ Eclâmpsia
●​ Crise renal esclerodérmica

⚕️ Manejo inicial:
●​ Admissão em unidade monitorizada (UTI).
●​ Meta: reduzir a PA média (PAM) em até 25% nas 1–2 primeiras horas.
●​ Nunca normalizar abruptamente — risco de isquemia cerebral, coronariana e
renal.
●​ Via preferencial: endovenosa (IV).
●​ Evitar sublinguais ou de ação rápida (como nifedipino → risco de colapso
perfusional).
💉 Drogas de escolha nas principais emergências hipertensivas
Situação Clínica Fármaco de 1ª escolha (IV) Observações

Encefalopatia Nitroprussiato de sódio / Redução controlada da

hipertensiva Nicardipino PAM em 25%

Dissecção de aorta Betabloqueador (Esmolol/Labetalol) Meta: PAS <120 e FC

± Nitroprussiato <60 bpm

Edema agudo de Nitroprussiato / Nitroglicerina + Evitar betabloqueador

pulmão (EAP) Diurético

AVC isquêmico agudo Tratar se >220/120 mmHg (sem Se trombólise: <185/110

trombólise) mmHg

AVC hemorrágico Reduzir PAS para 140–160 mmHg Evitar hipotensão brusca

IAM / SCA Betabloqueador + Nitroglicerina Cautela com hipotensão

Eclâmpsia Hidralazina / Labetalol / Nifedipino Associar sulfato de

oral magnésio

Crise renal aguda / IECA (enalaprilato IV) Reduz gradualmente

esclerodérmica

🚨 Diferença entre Urgência e Emergência Hipertensiva

Tipo PA Lesão de Conduta
órgão-alvo

Urgência ≥180/12 Ausente Redução gradual em 24–48h, VO

hipertensiva 0

Emergência ≥180/12 Presente Redução imediata (25% PAM),

hipertensiva 0 IV, UTI

🧠 Dica rápida de prova:

●​ Emergência = LOA presente.
●​ Evite nifedipino sublingual!
●​ Redução inicial = máx. 25% da PAM nas 2 primeiras horas.
●​ Esmolol é a droga de escolha em dissecção de aorta.
●​ Hidralazina é segura na gestante.
●​ IECA IV (enalaprilato) na crise renal esclerodérmica.