Data:______/______/___________

1- Identificação

Nome_________________________________________________________

Idade:________ Data de Nascimento___/____/____ Sexo________

Nacionalidade______________________________________Etnia ________

Local do nascimento:________________________________

Escola__________________________________________________

Série:_________________ Grau__________ Período___________ Horas____

Nome do Pai________________________________________Idade________

Profissão______________________________Escolaridade_____________

Nome da mãe______________________________________ Idade_________

Profissão______________________________Escolaridade_____________

Nacionalidade do pai_______________________________________

Nacionalidade da mãe____________________________________

Informante________________________________________________

Outras pessoas que residem na casa________________________________

2- Genetograma

3- Motivo de consulta:

___aprendizagem_________________________________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

4- Concepção:

Em que idade ocorreu a gravidez?_____________________________________

Essa gravidez foi planejada?______________________________________

Qual era o sexo esperado do bebê?___________ Por que?___________________________

Me fale sobre a ordem da gestação, foi o primeiro filho, ou o

segundo?…_____________________________

Posição na ordem dos nascimentos

Quantos partos aconteceram?________________________________________

5- Gestação:

Houve acompanhamento pré-natal?__________________________________________

Quanto tempo levou pra descobrir que estava

grávida?_____________________________________________

A gravidez aconteceu logo após o início do relacionamento?_____________________

O genitor esteve presente e deu apoio durante a

gestação?________________________________________

Teve apoio da família nesse período?_____________________________

Sentiu enjoos ou vômitos? Se sim, durou quanto

tempo?______________________________________

Teve algum evento físico marcante (sangramentos, quedas, inchaço,

etc.)?______________________________________________

Me fale como era o seu (ou da gestante) estado emocional nesse

período?_____________________________________________________________

Quando sentiu o bebê mexer pela primeira vez e como foi essa
sensação?_______________________________
Fez alguma preparação para o parto?____________________

Houve necessidade de transfusão de sangue, uso de medicamentos contínuos ou exames

como raio-x?________________________

A gravidez foi considerada de risco?____________________________________

Tomou algum medicamento contínuo?_________________________________

Algum trauma aconteceu nesse período?______________________________________

6- Condições de Nascimento:

Onde o parto aconteceu?_____________________________________

Fala como foi o desenvolvimento do parto:

( ) vaginal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) com analgesia de parto

Qual foi o primeiro sinal de que o parto estava

começando?___________________________________

Quanto tempo levou até o nascimento do bebê?​

_____________

Houve presença de líquido amniótico?________________________________

Qual foi a posição do bebê ao nascer?______________________________

Como foi a experiência do parto para a gestante?_______________________

Quais foram suas primeiras reações?_____________________________

O bebê chorou ao nascer? Ficou roxinho?​

__________________

Precisou de oxigênio ou ficar em incubadora?____________________________

Ficou no berçário ou ficou com a mãe?​

______________________________
Qual foi o peso e o comprimento ao nascer?​
______________________________

Que horas nasceu?_______________________________________

Quanto tempo ficaram no hospital?__________________________

Teve que retornar para o hospital após o nascimento? ____________________

7- Desenvolvimento

Me fale sobre como stá o sono da criança

atualmente?____________________________________

Respeita horários desde bebê?_____________________________

Dorme bem durante a noite?______________________ quantas horas?_____

Quando bebê, chorava muito? Ou era muito quieta?___________________________________

Tem algum ritual para adormecer?____________________________

Já teve episódios de sonambulismo, ranger dentes, falar dormindo ou pular

dormindo?____________________________________

Costuma babar de noite?_______________________________

Costuma fazer xixi na cama quando dorme?__________________________

Acorda durante a noite e logo volta a adormecer?______________________

Tem sono agitado?__________________________________________

Costuma esbugalhar os olhos sem acordar?______________________

Acorda quando teve algum sonho mal e mostra-se aflito?___________________

Dorme sozinha ou acompanhada? Vai para a cama dos pais durante a

noite?____________________________

Costuma ir para cama dos pais quando acorda durante a noite?_______________

Qual a atitude familiar em relação aos problemas do sono?__________________

8- Alimentação

Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?___________

Aceitou bem a mamadeira?______________________

Precisou de fórmula? ____________________

Até quando mamou com mamadeira?__________________________

Qual a atitude tomada no desmame?________________________

Engoliu logo ou vomitou?______________________________

Em que idade começou a comer alimentos sólidos?_________________

Os alimentos oferecidos eram naturais?_____________________________

Apresentou alguma resistência?____________________________

Apresentou alguma resistência ou rejeição a algum tipo de alimento? _________

Qual a atitude tomada em relação a isso?_____________________

Teve que ser forçada a comer?____________________________________

Está comendo muito?_________________________________

Vomita com freqüência?_________________________________

Recebeu ou recebe ajuda na alimentação?_____________________

Quando começou a comer sozinho?___________________________

Toma as refeições com os familiares ou separadamente?___________

__________________________________

Qual é a atitude familiar em relação ao problema de

alimentação?_________________________________________

9- Desenvolvimento Psicomotor
Quando começou a formar a cabeça?______________________________

E os primeiros sorrisos, vieram com quantos meses?__________________________________

Quando firmou as pernas com apoio?___________________________

Sentou sozinha com quantos meses?____________________________________

Quando engatinhou?______________________________________

E os primeiros passos sozinha, com quantos meses?________________________

Me fale como foi o controle de seu intestino (de suas fezes)?_______________

Houve alguma dificuldade na educação da limpeza?__________________

Com quantos anos começou a falar?___________________________

Fala com clareza? Troca letras ou gagueja?__________________________________

É destro ou canhoto?___________________________________

10- Manipulação

Usou chupeta?_________________________________________

Tem ou já teve algum tique (olhos piscando, movimentos repetitivos,

etc.)?____________________

Qual a atitude tomada pelos familiares diante desses hábitos?____________

_____________________________________________

11- Escolaridade

Gosta de estudar?______________________

Vai bem na escola?__________________________

Gosta da professora?____________________________

É castigado quando não tira notas na expectativa dos

pais?______________________________

Já foi reprovada? Por qual motivo?_______________________

Os pais ajudam a criança nos estudos?_____________________

Freqüenta ou freqüentou parques infantis?_________________________

Freqüenta ou freqüentou jardim de infância?_____________________

Já trocou de escola? Quantas vezes? Por quê?_____________________​

12- Medos, birras, mentiras, ciúmes

Tem medo de algo ou de alguém? Sabe dizer de onde vem esse

medo?________________________

Costuma inventar histórias ou fantasiar situações com

frequência?_____________________________

Apresenta birras, frustrações ou crises de raiva?​

Se sim, como, por que e com quem?__________________________

Costuma sentir ciúmes? De quem ou do quê?_____________________________

Tem algo que você gostaria de observar sobre o comportamento emocional da

criança?___________________________________

13- Sexualidade

Já demonstrou curiosidade sobre o corpo, diferenças sexuais ou origem dos

bebês?______________________________________________________
Teve alguma orientação ou conversa sobre esses
assuntos?______________________________

Se sim, por quem foi feita e de que forma ocorreu?___________________________

Já brincou de forma sexualizada com outras crianças? Em quais

contextos?________________________________________________

Apresenta comportamentos de autoexploração? Em quais situações?​

Se sim, em que situações isso ocorre com mais
frequência?_______________________________

A família conversa sobre o tema de forma natural ou evita o

assunto?_______________________________

14- Sociabilidade

É uma criança sociável?______________________________________

Me fale como ela se relaciona com as outras pessoas?_______________________

Tem facilidade de contato com outras pessoas?____________________

Geralmente é bem aceita pelos colegas e pessoas ao seu

redor?__________________________________________

Demonstra preferência por brincar ou se relacionar com pessoas de determinado sexo ou

idade?_________________________

Costuma brincar?___________________________________

Com quem brinca?___________________________________

Se envolve em conflitos com outras crianças?_____________________________

Entra em conflitos? Com quem? E como reage?_____________________

Qual o comportamento diante de adultos e professores?_______________________

Costuma sair sem a família, com outras pessoas?________________________

No ambiente em que convive, quais comportamentos se
destacam?__________________________________

Me diga como ela reage a frustrações?________________________________

Já teve episódios de regressão no comportamento (voltar a agir como mais nova)? Em que
situações?_____________________________

15- Doenças

Teve algum problema de saúde no decorrer da sua vida?____________________

Com que idade ocorreram? Houve complicações?________________________

Tem alguma limitação de visão ou audição?_________________________

Já fez exames específicos? Qual foi o

resultado?______________________________________

Está com a vacinação em dia?_____________________________

Quais são as reações apresentadas?_____________________________

16- Rotina de vida

Tem horários para as refeições?______________________

Tem horário para tomar banho?_____________________

Tem horário para dormir?______________________________

Respeita esses horários espontaneamente?_______________________

É independente nos hábitos de rotina? (tomar banho, comer, vestir....)_________

Qual sua rotina escolar?_____________________________

Tem atividade extra-escolar?______________________________

Qual o tempo de atividade recreativa de sua escolha?_______________________

Qual o tempo que dispõe para os deveres escolares?_____________________

17- Ambiente familiar

Me fale sobre a relação entre os pais (como casal).

E a relação entre mãe e criança, o que você pode me dizer?

E entre pai e criança, o que você observa?

O que você percebe na relação entre os irmãos?

E a convivência entre a criança e os avós, como é?

Me fale sobre a situação financeira da família.

Quem trabalha na casa?

Quantas pessoas contribuem com a renda?

Qual é a religião ou espiritualidade da família, se houver?​

18- Antecedentes

Há na família algum histórico de situações que possam ter gerado dificuldades, como uso de
álcool, outras substâncias, jogos, ou comportamentos que impactaram a convivência
familiar?_________________________________