SEPSE – DEFINIÇÕES, DIAGNÓSTICO E MANEJO

INICIAL
Introdução
Sepse é uma síndrome determinada por uma resposta desregulada do
hospedeiro a uma infecção, o que determina alterações fisiológicas, biológicas e
bioquímicas no organismo infectado.

Epidemiologia
O aumento progressivo da população de idosos, de imunossuprimidos e de
infecções por agentes resistentes são os principais responsáveis pelo avanço da
incidência da sepse em todo mundo. Os números variam amplamente em
diferentes grupos raciais e étnicos, mas parecem ser mais elevados entre
homens americanos com descendência africana. A incidência eleva-se no
inverno, quando temos maiores taxas de doenças respiratórias.
As bactérias Gram positivas são os principais agentes identificados nos Estados
Unidos, mas a contribuição das Gram negativas também é expressiva. Na última
década observou-se um aumento na incidência de infecções fúngicas. Os
agentes relacionados variam entre países bem como através do tempo. Porém,
em metade dos casos de sepse não foi possível determinar o agente causal.
A sepse é uma doença crônica, estando associada a alta letalidade pós-alta
hospitalar, alto risco de readmissões, déficits cognitivos, psicológicos e motores.
No Brasil, a letalidade dos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva
é de aproximadamente 50%. As razões para a alta letalidade incluem baixo
reconhecimento, atraso no diagnóstico e a inadequação de tratamento, tanto em
termos de recursos como de processos.
As principais manifestações de gravidade na sepse estão relacionadas a
insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda e coagulação
intravascular disseminada.

Definições
As definições de sepse e choque séptico evoluíram desde os anos 1990.
Atualmente a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) não é incluída
na definição, já que várias condições podem se manifestar com quadro de SRIS.
Em 2016 a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) entre outras, publicaram os resultados de uma
força tarefa que refletem a opinião de experts da área. Estas definições não são
unanimidades e outras instituições continuam incluindo os critérios de SRIS nas
definições e fluxogramas de atendimento.
Pacientes com infecção ou bacteremia podem evoluir para sepse. Por isso, a
despeito de não termos uma definição para sepse precoce, esses pacientes
devem ser monitorados e todos os esforços para diagnóstico e tratamento
corretos devem ser feitos para a identificação precoce da sepse. Assim, do ponto
de vista prático, todos os pacientes com infecção ou bacteremia tem risco de
evoluírem para sepse e podem representar fases precoces de evolução para
maior gravidade.
Define-se infecção como a invasão de um tecido normal por microrganismos
determinando infecção dos tecidos e bacteremia com o a presença de bactéria
viável no sangue.

Os escores mais usados para identificação precoce da sepse são o quick

Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) score e o
National Early Warning Score (NEWS) score. O qSOFA score é uma versão
modificada do Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score
(SOFA) score. Um resultado ≥2 é associado a um pior prognóstico, com maior
rico de morte na sepse. É facilmente calculado à beira leito através da avaliação
da frequência respiratória > 22ipm, alteração do estado mental e pressão arterial
sistólica < 100mmHg. Cada um dos critérios vale 1 ponto.

O escore NEWS deriva de seis parâmetros fisiológicos: frequência respiratória,

índice de saturação de oxigênio, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca,
nível de consciência ou nova confusão mental e temperatura. Também
representa risco de morte por sepse.

Sepse
A força tarefa das SCCM/ESICM de 2016 (Sepsis 3) definiu sepse como uma
disfunção orgânica ameaçadora da vida causada por uma resposta desregulada
do hospedeiro a uma infecção. A disfunção orgânica foi definida como um
aumento de dois ou mais pontos no escore SOFA. Muito importante ressaltar
que o escore SOFA é um escore para avaliação de disfunção orgânica e não
para diagnosticar sepse e não diferencia se a disfunção orgânica é secundaria a
sepse ou outras causas. O escore identifica os pacientes potencialmente de
elevado risco de morte determinada pela infecção.

Choque séptico
Choque séptico é um tipo de choque distributivo, definido como um quadro
séptico com alterações circulatórias, celulares e metabólicas e está associado a
um elevado risco de morte. Clinicamente representam pacientes sépticos que,
a despeito da adequada reposição volêmica, necessitam vasopressores para
manter pressão arterial média > 65mHg e apresentam níveis de lactato sérico >
2mmol/L (>18 mg/dl).

Em geral, o número de órgãos com disfunção relaciona-se a pior prognóstico.

Quanto maior o número de disfunção orgânica, maior a mortalidade.

Avaliação da Síndrome de disfunção de múltiplos

órgãos (SDMO)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) – Várias outras
situações além da sepse podem apresentar sinais, sintomas e alterações
laboratoriais relacionadas no quadro da SRIS, como por exemplo distúrbios
autoimunes, pancreatite, vasculite, tromboembolismo, queimaduras ou cirurgia.
Por isso não devemos considerá-los como triagem na sepse. A SIRS é definida
com a presença de duas ou mais alterações na temperatura, frequência
cardíaca, frequência respiratória ou contagem de glóbulos brancos.

Gravidez - Os escores de gravidade (por exemplo, SOFA) excluíram as

gestantes já que as alterações fisiológicas da gravidez podem sobrepor aos
critérios de sepse [50], e para esse grupo de pacientes devemos usar escores
específicos [51]. O qSOFA modificado para gestante define além de qualquer
alteração do estado mental, pressão arterial sistólica < 90mmHg e frequência
respiratória >24 ipm. É necessária uma validação adicional desse escore antes
que ele possa ser usado rotineiramente nessa população, já que diretrizes para
possíveis parâmetros diagnósticos ainda não estão universalmente aceitos ou
validados.

Apresentação clínica
A apresentação é inespecífica e reforça a necessidade de reconhecimento
precoce e aplicação de protocolos por equipe multiprofissional submetida a
educação permanente.

Sintomas e sinais:

Sintomas e sinais específicos de um foco infeccioso (por exemplo, tosse e

dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida
cirúrgica podem sugerir um abscesso subjacente).
Hipotensão arterial (pressão arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, pressão arterial
média (PAM) <70 mmHg, uma diminuição da PAS> 40 mmHg ou menos de
dois desvios padrão abaixo do normal para a idade).
Temperatura> 38,3 ou <36ºC.
Frequência cardíaca> 90 batimentos / min ou mais de dois desvios padrão
acima do valor normal para a idade.
Taquipneia, frequência respiratória> 20 respirações / minuto.
Sinais de hipoperfusão: pele quente e avermelhada pode estar presente nas
fases iniciais da sepse. À medida que a sepse progride para choque, a pele
pode ficar fria devido ao redirecionamento do fluxo sanguíneo para os órgãos
nobres. Diminuição do enchimento capilar, pulsos filiformes, cianose ou
presença de livedos podem indicar choque; sinais adicionais de hipoperfusão
incluem estado mental alterado, com obnubilação ou agitação, oligúria ou
anuria, gastroparesia ou íleo funcional.

Pacientes idosos, diabéticos ou em uso de betabloqueadores podem não exibir

taquicardia compensatória. Por outro lado, pacientes mais jovens
frequentemente desenvolvem taquicardia acentuada e prolongada mascarando
a hipotensão que poderá ocorrer tardiamente e de forma súbita. Pacientes
previamente hipertensos podem manifestar hipoperfusão acentuada com níveis
de pressão elevados do que pacientes previamente saudáveis (hipotensão
relativa).
Alterações laboratoriais
As alterações laboratoriais são inespecíficas e podem estar relacionadas a
infecção subjacente, à hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica da sepse e
incluem:
Leucocitose (contagem global de leucócitos > 12.000 microL – 1) ou leucopenia
(contagem global de leucócitos <4000 microL – 1) (tabela 2), com mais de 10%
de formas imaturas.
Hiperglicemia (glicemia sérica > 140 mg / dL) na ausência de diabetes.
Proteína C reativa mais de dois desvios padrão acima do valor normal.
Hipoxemia arterial (tensão arterial de oxigênio (PaO2) / fração de oxigênio
inspirado (FiO2) <300).
Oligúria (débito urinário < 0,5 mL / kg / hora por pelo menos duas horas, apesar
da ressuscitação volêmica adequada).
Aumento da creatinina > 0,5 mg / dL ou 44,2 micromol / L.
Alterações da coagulação - razão normalizada internacional (RNI) > 1,5 ou
tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) > 60 segundos.
Trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000 microL – 1).
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg / dL ou 70 micromol / L).
Insuficiência adrenal (hiponatremia, hipercalemia).

Hiperlactatemia (acima dos valores de referência do laboratório) pode ser uma

manifestação de hipoperfusão de órgãos na presença ou ausência de
hipotensão e deve ser avaliado precocemente, já que sua presença está
associada a mal prognóstico. Lactato sérico ≥4 mmol / L sugere choque
séptico. Embora os lactatos arterial e venoso se correlacionem, as medidas de
lactato arterial são mais precisas.

Outros dados laboratoriais relacionados à gravidade da sepse incluem

plaquetopenia, RNI, creatinina e bilirrubina elevadas.

Procalcitonina - níveis séricos elevados de procalcitonina estão associados a

infecção bacteriana e sepse.

Imagem – normalmente estão relacionados ao local da infecção

Microbiologia – O microrganismo relaciondao frequentemente não é identificado

em até 50% dos pacientes que apresentam sepse e não precisamos de uma
cultura positiva para iniciar antibióticos. A importância da obtenção de culturas
precoces (incluindo hemoculturas) além da identificação, relaciona-se a
importância do escalonamento ou descalonamento antimicrobiano.

Diagnóstico
O diagnóstico geralmente é feito empiricamente à beira do leito ou
retrospectivamente após a liberação dos exames complementares (como
hemoculturas positivas em um paciente com endocardite) ou uma resposta
evidente aos antibióticos.
Prognóstico

A sepse e o choque séptico apresentam altas taxas de mortalidade,

principalmente no nosso país, e variam de 10 a 52% dependendo da gravidade
da doença. A morbidade também é elevada.

Os principais fatores prognósticos relacionados são a resposta do hospedeiro à

infecção, o local e tipo de infecção e o momento e tipo de terapia antimicrobiana.
Comorbidades e o estado funcional do paciente, como presença de fibrilação
atrial de início recente, idade acima de 40 anos, e comorbidades como AIDS,
doença hepática, câncer, alcoolismo e imunossupressão, também são
determinantes importantes para o prognóstico.
A hiperglicemia não relacionada à presença de diabetes, distúrbios da
coagulação, procalcitonina persistentemente elevada, e local da infecção (com
sepse de uma infecção do trato urinário geralmente associada às taxas de
mortalidade mais baixas e taxas de até 55% quando a fonte de infecção era
desconhecida, gastrointestinal ou pulmonar, em comparação com apenas 30 por
cento quando a fonte de infecção era o trato urinário) também relacionaram-se
ao pior prognóstico. Além disso sepse causada por patógenos nosocomiais tem
uma mortalidade maior do que sepse devido a patógenos adquiridos na
comunidade
A falha em restaurar a perfusão precocemente e a hiperlactatemia (> 4 mmol /
L) mantida são associadas a mau prognóstico com elevada taxa de mortalidade.

Avaliação e tratamento iniciais

Na sepse, tempo é vida, sendo a precocidade diagnóstica e terapêutica

fundamentais para um desfecho favorável. Estas devem ser realizadas em
conjunto e de forma sistematizada. É preciso obter história clínica objetiva,
realizar exame físico inicial e monitorização dos dados vitais, incluindo saturação
de oxigênio, volume urinário e níveis de consciência (ABCDs primários), solicitar
e realizar exames complementares, incluindo gasometria e lactato e exames de
imagem de acordo com a necessidade. Não é preciso aguardar os resultados
laboratoriais para a tomada de decisão terapêutica, que é baseada inicialmente
na garantia de via aérea, oxigenioterapia e ventilação mecânica quando
indicados, manutenção de pressão arterial na meta estabelecida, restauração da
perfusão e antibioticoterapia empírica precoce.
O acesso venoso deve ser obtido o mais rápido possível. Geralmente, o
acesso periférico é suficiente. Pode ser necessário um cateter venoso central
(CVC), mas sua instalação, que deve ser realizada em ambiente controlado e
por pessoa habilitada, não deve atrasar a infusão dos líquidos e drogas
vasoativas, quando indicadas.
 A solicitação de exames complementares deve ser simultânea e não deve
atrasar as intervenções terapêuticas.

Restauração da perfusão:
A ressuscitação efetiva precoce com fluidos deve ser individualizada e
acompanhada através dos dados de monitorização uma vez que a hipervolemia
também se correlaciona a pior prognóstico. Recomenda-se a administração de
bolus de solução de cristalóides, de 150 a 500ml, nas 3 primeiras horas,
observando a resposta clínica e hemodinâmica do paciente e a presença ou
ausência de edema pulmonar, evitando a hipervolemia, que também tem
correlação com pior prognóstico.

As soluções salinas são as preferidas por seu baixo custo, já que não há
evidências de superioridade de uma ou outra intervenção. O uso de
pentastamido ou hidroxietilamido está relacionado à eventos adversos
potenciais, principalnente insuficiciência renal, não devendo, portanto, ser
administrado.

Terapia antimicrobiana e controle do foco de infecção:

A antibioticoterapia empírica deve ser direcionada ao (s) organismo (s)
suspeito (s) e ao (s) local (is) de infecção e, de preferência, administrada na
primeira hora.

A definição do melhor esquema antimicrobiano deve considerar os patógenos

prováveis, levando em conta o local da infecção, os microrganismos prevalentes
na comunidade e no hospital e a resistência do patógeno. Deve observar ainda
a possibilidade de reações de hipersensibilidade, as condições do paciente,
como presença de insuficiência renal ou hepática, e outros dados de
farmacocinética e farmacodinâmica. Nos casos de dúvidas sobre o melhor
agente, a CCIH da instituição deve ser consultada.
Todos os esforços devem ser observados para se identificar e controlar um
foco infeccioso. Precocemente devemos drenar abscessos, desbridar tecidos
necróticos infectados e remover dispositivos potencialmente infectados.

Para a maioria dos pacientes com sepse sem choque, a terapia empírica deve
ser de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para cobrir todos os
patógenos prováveis. A cobertura deve incluir bactérias gram-positivas e gram-
negativas e, se indicado, contra fungos ou virus. O amplo espectro é definido
como agente terapêutico com atividade contra uma variedade de organismos
gram negativos e positivos. Muitos pacientes com choque séptico,
particularmente aqueles com suspeita de sepse por germes gram negativos,
devem receber terapia combinada com pelo menos dois antimicrobianos de duas
classes diferentes dependendo dos patógenos prováveis e suscetibilidades
locais aos antibióticos. A terapia combinada é definida como múltiplos
antibióticos administrados com intenção de agir contra um patógeno conhecido
ou suspeito. Entre os microrganismos isolados de pacientes com sepse, os mais
comuns incluem Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae e Streptococcus pneumoniae, assim, a cobertura desses
organismos deve ser observada ao escolher um agente.

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MARSA) - Vancomicina

intravenosa. Segunda linha (daptomicina - MRSA não pulmonar ou linezolida).

Pseudomonas improvável: sugere-se combinação de vancomicina com um dos

seguintes antibióticos:

• Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou cefalosporina de 4ª

geração (cefepima), ou

• Inibidor de beta-lactama / beta-lactamase (piperacilina-tazobactam, ticarcilina-

clavulanato) ou

• Carbapenem (imipenem ou meropenem)

Pseudomonas provável: sugere-se combinação de vancomicina com dois dos

seguintes, dependendo dos padrões de susceptibilidade local aos antibióticos:

• Cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefepima) ou

• Carbapenem antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou

• Inibidor de beta-lactama / beta-lactamase antipseudomonas (piperacilina-

tazobactam) ou

• Fluoroquinolona com boa atividade anti-pseudomonas (ciprofloxacina), ou

• Aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) ou

• Monobactam (aztreonam)

● Outros Gram-negativos (além pseudomonais (E. coli, K. pneumoniae) –

recomenda-se o uso de um único agente com eficácia comprovada e a menor
toxicidade possível, exceto em neutropênicos ou cuja sepse por infecção
conhecida ou suspeita por Pseudomonas, onde a combinação pode ser
considerada

Os antimicrobianos devem ser inicialmente administrados em doses máximas

(doses de ataque), já que o volume de distribuição está aumentado pela
reanimação volêmia, além dos melhores resultados associados a maiores
concentrações de pico de antimicrobianos.

Critérios de admissão hospitalar

Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de sepse devem ser
internados no hospital.

Critérios para internação em UTI:

• Hipotensão e instabilidade hemodinâmica (PAS <90 mmHg ou PAM <65

mmHg) que não responde à ressuscitação inicial com fluidos.

• Confirmação da presença de disfunção de mais de um órgão (de acordo com

os critérios do qSOFA e / ou SOFA).

• Hiperlactacidemia ≥ 4 mmol / l apesar da ressuscitação e / ou PCT ≥ 10 ng /

ml.

• Em caso de disfunção orgânica isolada (renal, hepática, hematológica, etc.),

após avaliação individualizada de acordo com os fatores de risco e
comorbidades do paciente:

- Hipoxemia com PaO2 / FiO2 <300 mmHg.

- Persistência de oligúria apesar da ressuscitação ou deterioração da função

renal (creatinina > 2 mg / dl).

- Distúrbio de coagulação (INR> 1,6 ou aPTT> 60 segundos).

- Trombocitopenia <100.000 / mm3

- Hiperbilirrubinemia (bilirrubina> 2 mg / dl).

- Deterioração aguda do nível de consciência não justificada por outras causas.