DM2
Complicações e doenças associadas ao diabetes
- microvasculares X macrovasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana,
doença cerebrovascular e doença arterial periférica.
>>> complicações crônicas: insuf renal, cegueira, problemas cardíacos e pé diabético <<<
O diabetes tem sido responsabilizado, entretanto, por contribuir para agravos, direta ou
indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na função cognitiva e na
saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer.
>>> complicações microvasculares: 10 a 20 X maior ; macrovasculares era 2 a 4 X maior <<<
amputações de membros inferiores (controle glicêmico, controle pressórico, tabagismo etc.)
- diabetes é fator de risco para tuberculose e pode influenciar sua apresentação e seu
tratamento (pode induzir intolerância à glicose e, nos indivíduos com diabetes, piorar o
controle glicêmico).
PREVENÇÃO
Primária: prevenção do seu início
Secundária: prevenção de suas complicações agudas e crônicas
Terciária: reabilitação e limitação das incapacidades produzidas pelas suas complicações
A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o
mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos
de hiperglicemia.3 Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria,
polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso
e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda
dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.
DMG
METAS GLICEMICAS
- Idade <= a 18 anos: alvo de HbA1c -> menor que 7,5%;
- Idade 19 anos ou + : HbA1c variam de 6,5 (se não houver hipoglicemias, sem dçs cardiovasc) a
7,0%
-Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao
aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o
habitual. O mesmo pode ser preconizado para indivíduos com hipoglicemias assintomáticas ou
graves, idosos e pacientes com baixa expectativa de vida ou complicações micro ou
macrovasculares significativas (D)... Um controle menos rígido da glicemia também parece
razoável em indivíduos com longa duração do DM que tenham mantido inadequado controle
metabólico por longos períodos;
De qualquer modo, é importante frisar que uma HbA1c de 7% corresponde a uma glicemia que
varia de 122 a 184 mg/dl e, portanto, outras ferramentas que não só a HbA1c devem servir de
parâmetro para o controle
- HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas
medidas anuais (D). Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c
ao ano
METAS PARA DM1
METAS PARA DMG
RASTREAMENTO DE DM
- Se o rastreamento for realizado sem a utilização prévia de questionários, devem ser testados
indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com
sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2. Embora um índice de
massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 esteja associado a risco aumentado de DM2, indivíduos de
etnia asiática têm esse risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2 (B)
- Outros fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 que devem ser levados em
consideração são: história prévia de diabetes gestacional e uso de medicações como
corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos. Além disso, é preciso atentar para a presença
de comorbidades frequentemente associadas ao DM2, como periodontite, infecções micóticas,
hepatite C e outras infecções virais crônicas
Intervalo de tempo para repetir HBA1C:
- Parece razoável recomendar um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes
com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram resultado prévio indubitavelmente
normal, assim como recomendar o reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com
fatores de risco para desenvolvimento de DM2
-Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser reavaliados em 3 a
6 meses (C).
RASTREIO DE DM2 EM PCTE ASSINTOMATICO
- indivíduos > 45 anos ou
- em qualquer idade para pacientes com sobrepeso/obesidade, HAS ou HFAmiliar de DM2
Embora um índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 esteja associado a risco aumentado de
DM2, indivíduos de etnia asiática têm esse risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2 (B).
-Fatores de risco: história prévia de DMG e uso de medicações como corticoides, diuréticos
tiazídicos e antipsicóticos.
Além disso, é preciso atentar para a presença de comorbidades frequentemente associadas ao
DM2, como periodontite, infecções micóticas, hepatite C e outras infecções virais crônicas.
TESTES UTILIZADOS
(glicemia de jejum, glicemia de 2 horas pós-sobrecarga ou hemoglobina glicada.
A glicemia de 2 horas pós-sobrecarga dx mais casos que o restante, mas é o teste menos
utilizado.
Quando mais de um teste é feito, com resultados discrepantes confirmados, considera-se
aquele que diagnostica o DM2 ou o pré-diabetes.
INTERVALO DE TEMPO
Repetição do rastreamento não foi determinado por nenhum estudo clínico. Parece razoável: 3
a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que
tiveram resultado prévio indubitavelmente normal,
Reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com fatores de risco para
desenvolvimento de DM2 (C).
Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser reavaliados em 3 a 6
meses (C).
USO DE MTF 500MG PARA PREVENÇÃO DE DM2
É importante frisar que, na população > 60 anos, a metformina foi semelhante ao placebo.
Já na população de mulheres com história de DMG, a metformina e a mudança do estilo de
vida tiveram efeito equivalente, com redução de 50% do risco de evolução para diabetes (A)
O uso de metformina no estudo DPP demonstrou boa relação custo-efetividade. Ela é
recomendada para pacientes muito obesos (IMC > 35 kg/m2 ), com passado de diabetes
gestacional, com mais hiperglicemia (HbA1c > 6%) ou para aqueles nos quais a HbA1c aumenta
mesmo com as mudanças do estilo de vida. Nesses pacientes, deve-se considerar o
monitoramento periódico dos níveis séricos de vitamina B12, especialmente se eles
apresentarem anemia ou neuropatia periférica.
PARAMETROS CONTROLE GLICEMICO
- glicemia de jejum, glicemia pós-prandial (refletindo as flutuações agudas da glicemia) e
hemoglobina (HbA1c, representando a hiperglicemia crônica); sistema de monitorização
contínua de glicose (SMCG);
* Hemoglobina glicada como parâmetro de controle glicêmico: Padrão ouro -Relação direta
entre a HbA1c e as complicações microvasculares*
Automonitorização da glicemia capilar: complementa a Hba1c >> redução do risco de
hipoglicemias e amplia a compreensão sobre o efeito dos diversos alimentos, do estresse, das
emoções e dos exercícios sobre a glicemia
Consideram-se adequados 14 dias para análise e predição dos próximos 30 dias.26 Para
pacientes em tratamento intensivo, com múltiplas injeções de insulina ou sistema de infusão
contínua, a AMGC deve ser feita no mínimo quatro vezes ao dia, geralmente antes e depois
das refeições e ao deitar.
A medição de sete glicemias capilares ao dia (pré e pós-prandial e ao deitar) por 3 dias pode
ser bastante útil na avaliação do perfil glicêmico como um todo em indivíduos em
insulinoterapia intensiva do tipo basal-bolus, a cada 3 ou 4 meses.
HIPOGLICEMIA
segundo a qual a duração de pelo menos 15 minutos de glicemia abaixo de < 70 mg/dL seria de
risco.66-70 Seguem hipoglicemias segundo os valores basais:
• Nível 1: baixo; entre 55 e 70 mg/dL;
• Nível 2: severamente baixo; < 54 mg/dL;
• Nível 3: comprometimento cognitivo com necessidade de terceiros para recuperação, sem
limites glicêmicos definidos.
TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES GERAIS COM BASE NOS OBJETIVOS DE CONTROLE GLICÊMICO
Para pacientes com dx recente, as diretrizes das sociedades americana, europeia e brasileira
de diabetes (ADA, EASD e SBD) são coincidentes nas recomendações iniciais: MEV + MTF (A);
• Pacientes com manifestações leves: glicemia < 200 mg/dL, com sintomas leves ou Ø (sem a
presença de outras doenças agudas concomitantes), estão indicados os medicamentos que
não promovem aumento da secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso (D).
No caso de intolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis.
Persistindo o problema, um dos demais agentes antidiabéticos orais pode ser escolhido;
• Pacientes com manifestações moderadas: 200 < DX< 300 mg/dL, na ausência de critérios
para manifestações graves, devem-se iniciar MEV + MTF + outro agente hipoglicemiante. A
indicação do segundo agente dependerá do predomínio de resistência insulínica ou de
deficiência de insulina/falência da célula beta (D). Dessa maneira, o inibidor da DPP4, a
acarbose, os análogos do GLP-1, a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam constituir a
segunda ou a terceira medicação. No paciente com perda ponderal, poderia ser combinada
uma sulfonilureia ou glinidas;
• Pacientes com manifestações graves: dx> 300 mg/dL e manifestações graves (perda
significativa de peso, sintomas graves e/ ou cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia
imediatamente.
RECOMENDAÇÕES GERAIS COM BASE NO QUADRO CLÍNICO
Pacientes com DM2 apresentam, em sua maioria, o fenótipo clínico de obesidade,
hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c), hipertensão
arterial, dentre outros estigmas típicos da RI.
Nesse caso, recomenda-se o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes, que atuam
melhorando a sensibilidade da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando
ganho ponderal excessivo (D). Outra opção são as gliptinas (D).
- Para um paciente obeso com controle inadequado em monoterapia ou combinação oral, a
associação de exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida ou semaglutida pode ajudar na
melhora do controle e na perda de peso. Inibidores de SGLT2 também podem ser uma opção
para o paciente obeso (D)
- A paciente com doença cardiovascular estabelecida, em associação a metformina, estão
indicados os análogos do GLP-1 e/ou os inibidores do SGLT2 (A). Nos casos em que houver a
prevalência de insuficiência cardíaca, os inibidores de SGLT2 demonstrarão maior benefício,
devendo ser preferidos em associação à metformina, caso não haja contraindicação (C).
- Pacientes com DRC diabética devem utilizar inibidores de SGLT2 e/ou agonistas do GLP-1,
pois reduziram a progressão da proteinúria/insuficiência renal (C), caso não haja
contraindicações (C).
>> podendo a monoterapia falhar >> recomenda-se a associação de dois ou mais
medicamentos (idealmente, com mecanismos de ação diferentes). Algumas vezes, é preciso
acrescentar um terceiro medicamento oral ou insulina basal caso o paciente não esteja na
meta de HbA1c (D).
- Em qualquer momento, se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (poliúria,
polidipsia, perda ponderal significativa), o tratamento com insulina já poderá ser
recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada,
aplicada por via subcutânea antes do jantar ou de dormir, em associação às demais
medicações antidiabéticas orais (B). Outra opção, nessa fase, é a associação de insulina basal a
análogo do GLP-1 em uma mesma caneta (liraglutida/degludeca ou lixisenatida/glargina).
RECOMENDAÇÕES GERAIS PRÁTICAS
• Na fase 1, período inicial do DM2, caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e
insulinorresistência, recomendam-se os medicamentos que não aumentam a secreção de
insulina nem estimulam o ganho de peso, sendo a metformina o fármaco de escolha (A). Se
houver intolerância à metformina, outra opção para a monoterapia inicial são as gliptinas, os
inibidores do SGLT2 ou um mimético do GLP-1 (D); • Na fase 2, com diminuição da secreção de
insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com
sensibilizadores insulínicos. Pode ser necessária a combinação de outras classes de medicação
antidiabética oral, como análogos do GLP-1, inibidores do DPP-4 e inibidores do SGLT2 (D).
Ainda na fase 2, a insulina basal pode ser outra opção (D); • Na fase 3, com a progressão da
perda de secreção da insulina, geralmente após uma década de evolução da doença, e já com
perda de peso e/ou comorbidades presentes, é necessário associar aos agentes orais uma
injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna) (B);4,7 •
Na fase 4, enfim, quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve receber uma, duas
ou três aplicações de insulina de depósito neutral protamine Hagedorn (NPH) ou análogos de
ação prolongada, em acompanhamento de insulina prandial regular ou ultrarrápida (análogos)
antes das refeições (B). Nessa fase, um agente oral sensibilizador combinado com insulinização
costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico (D).7 Outras
medicações podem ser mantidas em associação à insulina, como incretinomiméticos e
inibidores do SGLT2. É necessário observar o controle dos níveis glicêmicos e a titulação dos
diferentes fármacos a cada 2 a 3 meses, durante o ajuste terapêutico do paciente com DM.
- NPH: Aplicar 30 a 45 min antes de comer (dar preferência para o pcte n esquecer) OU aplicar
logo antes da refeição OU após a refeição;
(A insulina NPH é a única representante das insulinas lentas. Ela começa a agir em 1 a 2 horas,
tem seu pico de ação em 5 a 7 horas e duração de ação de 13 a 18 horas)
Dose inicial 0,1 a 0,2 UI/kg/dia (à noite ou de 12/12h); A titulação da dose deve
ser feita com base na monitorização glicêmica de jejum, ajustando-se 2 a 3 UI a
cada 2 a 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum;
- Regular: aplicar 30 min antes das refeições; Insulina de ação rápida➢ início de ação em meia
a uma hora, pico de ação após 2 a 3 horas, duração do efeito terapêutico por 5 a 8 horas.
- Ultra Rápidas (Lispro/Asparte/Glulisina - Humalog/Novorapid/Apidra) devem ser aplicadas
logo antes da refeição, podendo até ser aplicadas durante ou logo após terminar a refeição,
pois iniciam a ação em torno de 10-15 minutos, evitando o aumento da glicemia após a
alimentação.
Combinações fixas de insulina + agonistas GLP1 também podem ser utilizadas,
permitindo menor ganho de peso, menor frequência de hipoglicemia, melhor
glicemia pós-prandial e menor dose de insulina em uso. A associação fixa de
insulina com análogo do receptor de GLP1 é uma opção para intensificação do
tratamento ou para início de insulinização em pacientes com DM2;
INSULINA BASAL-PLUS COM OU SEM HIPOGLICEMIANTES ORAIS
- Esse método de tratamento envolve a adição de uma ou mais doses de insulina prandial ao
anterior. Ele já representa um passo em direção à insulinização plena, sendo utilizado em
pacientes com graus mais adiantados de perda de função das células β. Pode ser intensificado
progressivamente com o tempo, passando a envolver mais de uma refeição, até que se atinja o
esquema basal-bolus. As drogas orais presentes antes de sua introdução podem ser mantidas
(exceto os secretagogos) ou reduzidas, para diminuir a complexidade do esquema terapêutico.
A escolha da refeição que receberá a dose prandial baseia-se na respectiva amplitude da
variação glicêmica, avaliada por automonitorização.
- Outra forma de implementar o esquema de insulinização basal-plus é com as insulinas
bifásicas, que combinam um componente de ação intermediária (NPH, NPL ou NPA) com um
componente de ação rápida (regular, lispro ou asparte), nas proporções 70/30 (70%
intermediária e 30% rápida), 75/25 (75% intermediária e 25% rápida) ou 50/50.
- Alternativamente, podem-se usar doses prandiais de insulina bifásica 50/50 mais uma dose
menor de longa ou ultralonga ao dia ou ainda três doses por dia de insulinas bifásicas 70/30 ou
75/25, às refeições, dependendo das necessidades do paciente. É fundamental individualizar o
esquema de acordo com o perfil glicêmico e rotina do paciente. A dose total diária de insulina
nos esquemas de reposição plena varia de 0,5 a 1,5 U/kg, dependendo do grau de resistência
insulínica.
PAREI NA PAG 251
NO SUS
ESCOLHA DO TRATAMENTO
A escolha do medicamento disponível no SUS, geralmente segue a
sequência apresentada no fluxograma da Figura 1 originalmente do
PCDT DM2.
A metformina, em monoterapia, é o tratamento de escolha inicial, mas
deve-se associar a outros anti-diabéticos no caso de falha ao atingir a
meta de HbA1c.
O principal componente do acompanhamento do tratamento da
hiperglicemia no DM2 é a dosagem de HbA1c, com meta ≤ 7%. Ao
combinar mais de um fármaco, deve-se levar em conta que a efetividade
da adição de um novo anti-diabético oral determina uma redução de
0,5% a 1,5% de HbA1c para cada novo fármaco acrescentado.
Nota importante 1: Observações
Fatores de risco: sobrepeso (IMC ≥ 30 kg/m²),
sedentarismo, familiar em primeiro grau com DM,
mulheres com gestação prévia com peso do feto com
≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacional,
pressão arterial sistêmica ≥ 140/90 mmHg ou uso de
anti-hipertensivo, colesterol HDL ≤ 35 mg/dL ou
triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, mulheres com síndrome
dos ovários policísticos, outras condições clínicas
associadas a resistência insulínica, história de doença
cardiovascular.
Indivíduos com HbA1c > 9% ou glicemia de jejum <
300 mg/dL sem sintomas: iniciar terapia dupla de
metformina e sulfonilureia.
Se sintomas de hiperglicemia aguda (poliúria,
polidipsia, perda ponderal) ou na presença de
intercorrências médicas e internações hospitalares
decorrentes de diabete melito tipo 2 deve-se
insulinoterapia.
O controle glicêmico deve ser avaliado com HbA1c a
cada 3 a 6 meses.
A meta de HbA1c deve ser < 7,0% para a maioria das
pessoas com DM2; em idosos, deve ser < 7,5% e
idosos com capacidade funcional reduzida, deve ser
considerado a meta < 8%, o objetivo de evitar
hipoglicemias.
Entre as sulfonilureias, a SBD sugere priorizar a
gliclazida MR.
Os ISGLT2 (dapagliflozina) têm critérios específicos de
dispensação, atualizados para 2024, descritos no
capítulo: Dispensação de medicamentos e insumos
para o tratamento do diabetes mellitus no SUS
O tratamento da hiperglicemia do DM2 recomendado
pela SBD fora do SUS, pode ser acessado pelo link
abaixo: Tratamento farmacológico da hiperglicemia
no DM2