ICIQ-OAB (Brazilian Portuguese)
Validado por
Pereira SB, Thiel RRC, Riccetto C, Silva JM, Pereira LC, Herrmann V, Palma P.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6):273-8
Nome: Robert Daniel Silva Data 12/04/2026
QUESTIONÁRIO SOBRE BEXIGA HIPERATIVA
Muitas pessoas sofrem eventualmente de sintomas urinários. Estamos tentando descobrir quantas
pessoas têm sintomas urinários, e quanto isso incomoda. Agradecemos a sua participação ao responder
estas perguntas, para sabermos como tem sido o seu incômodo durante as últimas 04 semanas.
1.Informe a sua data de nascimento 22/ 09/2004
2.Informe seu sexo: Masculino (X) Feminino ( )
3a. Quantas vezes você urina durante o dia?
(X) 1 a 6 vezes 0
( ) 7 a 8 vezes 1
( ) 9 a 10 vezes 2
( ) 11 a 12vezes 3
( ) 13 vezes ou mais 4
3b. O quanto isso incomoda você?
Circule um número de 0 (não incomoda) a 10 (incomoda muito).
(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Muito
4a. Durante a noite, quantas vezes, em média, você têm que se levantar para urinar?
(X) nenhuma vez 0
( ) 1 vez 1
( ) 2 vezes 2
( ) 3 vezes 3
( ) 4 vezes ou mais 4
4b. O quanto isso incomoda você?
Circule um número de 0 (não incomoda) a 10 (incomoda muito).
(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Muito
5a. Você precisa se apressar para chegar ao banheiro para urinar?
(X) nunca 0
( ) poucas vezes 1
( ) às vezes 2
( ) na maioria das vezes 3
( ) sempre 4
5b. O quanto isso incomoda você?
Circule um número de 0 (não incomoda) a 10 (incomoda muito).
(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Muito
6a. Você perde urina antes de chegar ao banheiro?
(X) nunca 0
( ) poucas vezes 1
( ) às vezes 2
( ) na maioria das vezes 3
( ) sempre 4
6b. O quanto isso incomoda você?
Circule um número de 0 (não incomoda) a 10 (incomoda muito).
(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Muito
Muito obrigado por ter respondido este questionário.
Cálculo do escore = somatório simples das questões 3a, 4a, 5a, e 6a (mínimo = zero; máximo = 16).
Quanto maior o valor do escore, maior o comprometimento.
total: 0
Interpretação:
● Frequência urinária normal
● Sem urgência significativa
● Sem noctúria
● Sem perda urinária
Clinicamente: Sem sinais de bexiga hiperativa
Robert Daniel Silva 12 04 2026
22 09 2004
x
O
0
As seis questões são pontuadas e fornecem escore total que varia de 0 a 21 (quanto maior a
pontuação, maior é a gravidade da incontinência urinária).
Rev Saúde Pública 2004;38(3):438-44
TOTAL= 0
Interpretação:
Não apresenta perda urinária
Não há impacto na qualidade de vida
Questionário totalmente negativo
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA
Paciente: Ana Paula Santos Silva
Fechamento:
1.8 + 3.3 + 4.8 + 4.0 + 4.8 + 5.6 = 24.3
Instruções:
Estas questões são sobre seus sentimentos e respostas sexuais nas últimas 4 semanas. Por favor, responda às perguntas
que seguem da forma mais clara e honesta possível. Suas respostas serão mantidas em sigilo (segredo) completo. As
definições a seguir se aplicam nas respostas:
PARA CADA ITEM, MARQUE APENAS UMA RESPOSTA
O desejo ou interesse sexual é um sentimento que abrange a vontade de ter uma experiência sexual, a receptividade
às iniciativas sexuais do parceiro, e pensamentos ou fantasias sobre o ato sexual.
1. Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você sentiu desejo ou interesse sexual?
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Às vezes (aproximadamente a metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos do que a metade do tempo)
(x ) Nunca ou quase nunca
2. Durante as últimas 4 semanas, como você classificaria seu nível (grau) de desejo ou interesse sexual?
( ) Muito alto
( ) Alto
( ) Moderado
(x ) Baixo
( ) Muito baixo ou nenhum
A excitação sexual é uma sensação com aspectos físicos e mentais. Pode aparecer uma sensação de calor ou de
vibração na genitália, lubrificação (umidade), ou contrações musculares.
3. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você se sentiu excitada durante o ato ou atividade seual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes ( metade das vezes)
(x ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
4. Durante as últimas 4 semanas, como você classificaria seu nível (grau) de excitação sexual durante a atividade
sexual?
Sem atividade sexual
( ) Muito alto
( ) Alto
(x ) Moderado
( ) Baixo
( ) Muito baixo ou nenhum
5. Durante as últimas 4 semanas, qual foi seu grau de confiança sobre sentir-se excitada durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Altíssima confiança
( ) Alta confiança
(x ) Moderada confiança
( ) Baixa confiança
( ) Baixíssima ou nenhuma confiança
6. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você ficou satisfeita com seu nível (grau) de excitação durante
a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
(x ) À Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
7. Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você ficou lubrificada ("molhada") durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) À Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
(x ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
8. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de dificuldade para ficar lubrificada ("molhada") durante a atividade
sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível
( ) Muito difícil
( ) Difícil
(x ) Pouco difícil
( ) Nada difícil
9. Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você manteve sua lubrificação até o final da atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
(x ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
10. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de dificuldade para manter sua lubrificação até terminar a atividade
sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível
( ) Muito difícil
( ) Difícil
( ) Pouco Difícil
(x ) Nada Difícil
11. Durante as últimas 4 semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, com que freqüência você
atingiu o orgasmo (clímax)?
( ) Sem atividade sexual
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
(x) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
( ) Nunca ou quase nunca
12. Durante as últimas 4 semanas, na atividade sexual ou quando sexualmente estimulada, qual foi o grau de
dificuldade para atingir o orgasmo (clímax)?
( ) Sem atividade sexual
( ) Extremamente difícil ou impossível
( ) Muito difícil
( ) Difícil
( x) Pouco Difícil
( ) Nada Difícil
13. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de satisfação com sua habilidade de chegar ao orgasmo (clímax)
durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Muito satisfeita
(x ) Moderadamente satisfeita
( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita
( ) Muito insatisfeita
14. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de satisfação com a quantidade de envolvimento emocional entre
você e seu parceiro durante a atividade sexual?
( ) Sem atividade sexual
( ) Muito satisfeita
(x ) Moderadamente satisfeita
( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita
( ) Muito insatisfeita
15. Durante as últimas 4 semanas, qual foi o grau de satisfação na relação sexual com seu parceiro?
( ) Muito satisfeita
(x ) Moderadamente satisfeita
( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita
( ) Muito insatisfeita
16. Durante as últimas 4 semanas, de forma geral, qual foi o grau de satisfação com sua vida sexual?
( ) Muito satisfeita
(x ) Moderadamente satisfeita
( ) Indiferente
( ) Moderadamente insatisfeita
( ) Muito insatisfeita
17. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você sentiu desconforto ou dor durante a penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
(x ) Nunca ou quase nunca
18. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você sentiu desconforto ou dor após a penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração
( ) Sempre ou quase sempre
( ) Muitas vezes (mais da metade do tempo)
( ) Algumas vezes (aproximadamente a metade do tempo)
( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo)
(x ) Nunca ou quase nunca
19. Durante as últimas 4 semanas, como você classificaria seu grau (nível) de desconforto ou dor durante ou após a
penetração vaginal?
( ) Não houve tentativa de penetração
( ) Altíssimo
( ) Alto
( ) Moderado
(x ) Baixo
( ) Baixíssimo ou nenhum
KING`S HEALTH QUESTIONNAIRE
Nome da paciente: Ana Paula Santos Silva
Pontuação: 0
1) Como você avaliaria sua saúde hoje?
2- Boa
2) Quanto você acha que seu problema de bexiga atrapalha a sua vida?
1-Nada
LIMITAÇÃO NO DESEMPENHO DE TAREFAS
3) Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa? (Ex.: limpar, lavar, cozinhar, etc.)
1- Nenhuma
4) Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha no seu trabalho ou suas atividades diárias normais fora de casa como:
fazer compras, levar filhos na escola, etc?
1- Nenhuma
LIMITAÇÃO FÍSICA/ SOCIAL
5) Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc?
1- Não
6) Seu problema de bexiga atrapalha quando você quer fazer uma viagem?
1- Não
2- Seu problema de bexiga atrapalha quando você vai a igreja, reunião, festa?
1- Não
7) Você deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga?
1- Não
RELAÇÕES PESSOAIS
8) Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual?
1- Não
9) Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro?
0- Não tenho companheiro
10) Seu problema de bexiga incomoda seus familiares?
EMOÇÕES
11) Você fica deprimida com seu problema de bexiga?
0- Não
12) Você fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga?
1- Não
13) Você fica mal consigo mesma por causa do seu problema de bexiga?
1- Não
SONO/ DISPOSIÇÃO
14) Seu problema de bexiga atrapalha seu sono?
1- Não
15) Você se sente desgastada ou cansada?
1- Não
MEDIDAS DE GRAVIDADE
16) Você usa algum tipo de protetor higiênico como: fralda, forro, absorvente, tipo Modess para manter-se seca?
1- Não
17) Você controla a quantidade de líquido que bebe?
1- Não e
18) Você precisa trocar sua roupa íntima (calcinha), quando ficam molhadas?
1- Não
19) Você se preocupa em estar cheirando urina?
1- Não
20) Você fica envergonhada por causa do seu problema de bexiga?
1- Não
O KHQ é pontuado por cada um de seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior a
pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio.
TAMANINI, José Tadeu Nunes et al. Validação do" King's Health Questionnaire" para o português em mulheres com incontinência
urinária. Revista de Saúde Pública, v. 37, p. 203-211, 2003.