Caso clinico
Paciente masculino, 68 anos, é trazido ao pronto-socorro por familiares após início
súbito de fraqueza no lado direito do corpo e dificuldade para falar.
Segundo a esposa, o paciente estava bem até cerca de 1 hora antes da admissão,
quando apresentou queda de um copo da mão direita, seguida de fala “embolada” e
dificuldade para se expressar.
Antecedentes:
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus tipo 2
Fibrilação atrial (em uso irregular de anticoagulante)
Tabagista (40 maços/ano)
Exame físico:
Estado geral: consciente, porém com dificuldade na comunicação
PA: 180/100 mmHg
FC: 110 bpm, irregular
Neurológico:
Afasia motora
Hemiparesia direita (força 2/5 em MSD e MID)
Desvio do olhar para a esquerda
Sinal de Babinski à direita
NIHSS estimado: 14
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Qual a principal hipótese etiológica?
3. Qual território vascular provavelmente acometido?
4. Qual a conduta imediata?
5. Se a TC não mostrar hemorragia, qual tratamento considerar?
6. Qual a janela terapêutica da trombólise?
7. Quando indicar trombectomia mecânica?
Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome clínica caracterizada por déficit
neurológico súbito decorrente de alteração vascular cerebral.
Classificação:
AVC Isquêmico (≈ 80%)
AVC Hemorrágico (≈ 20%)
Principais causas de morte e incapacidade neurológica no mundo.
Principais fatores de risco
Modificáveis: HAS; DM; Síndrome metabólica; Doenças cardíacas; Obesidade
abdominal; Dieta; Sedentarismo; Tabagismo; Etilismo; Drogadição; Uso de
anticoncepcional; Apneia do sono; Hiper-homocisteinemia; Distúrbios de coagulação.
Não modificáveis: Idade; Sexo; Raça; Genética.
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi)
Definição:
Ocorre quando há oclusão de uma artéria cerebral, levando à redução do fluxo
sanguíneo e infarto/isquemia do tecido cerebral. Geralmente os sintomas duram mais de
24h.
Classificado em 4 categoriais: 1. doença cardioembólica; 2. doença de grandes-vasos
intra e extracranianos (doença aterosclerótica), 3. doenças de pequenos vasos (lacunas)
e 4. outras causas (incomuns).
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
O Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é classicamente definido como sintoma
neurológico focal que dura menos de 24h (geralmente menos de duas horas) e não há
evidência de isquemia nos exames de imagem.
Fisiopatologia: Interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, que é reestabelecido pelo
próprio sistema fibrinolítico endógeno. NÃO DEVENDO SER NEGLIGENCIADO.
Todo paciente com déficit focal revertido em menos de 24h – escore ABCD2
(recorrência de evento em 7 dias)
ITEM PONTUAÇÃO
Idade >= 60 anos 1
PAS >= 140 ou PAD >=90 1
Clínica
Hemiparesia unilateral 2
Distúrbio de fala isolado 1
Outros 0
Duração dos sintomas
>=60minutos 2
10-59minutos 1
<10minutos 0
Diabetes 1
Fonte: Adaptado de Johnson SC, et al. 2007.
Doença de grandes vasos
Aterosclerose de grandes artérias (artérias carótidas ou vertebrais)
Oclusão distal por embolia arterial a partir de trombos fibrinoplaquetários
Critérios para definição:
- Aterosclerose oclusiva ou estenose significativa (>50% de estenose ou < 50% com
sinais de instabilidade – placa ulcerada ou trombose) em artéria intra ou extracraniana.
- Ausência de infarto agudo em território vascular diferente.
- História de amaurose fugaz, AIT ou AVC no mesmo território vascular.
- Múltiplos infartos temporalmente separados exclusivamente no território da artéria
cerebral acometida.
Doença cardioembólica
Decorrente da oclusão arterial por êmbolo originário do coração.
Fatores de alto risco para cardioembolia: Fibrilação atrial (FA) permanente ou
paroxística; Válvula protética mecânica; Estenose mitral com FA; Trombo no átrio
esquerdo ou ventrículo esquerdo; Infarto do miocárdio recente (<4 semanas);
Miocardiopatia dilatada; Acinesia ventricular esquerda; Mixoma atrial; Endocardite
infecciosa; Insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção < 40%.
Fatores de médio risco para cardioembolia: Estenose mitral sem FA; Flutter atrial;
Válvula protética biológica; Endocardite trombótica não infecciosa; Hipocinesia
ventricular esquerda; Infarto do miocárdio com quatro semanas a seis meses.
Doença de pequenos vasos (AVC lacunar)
Infartos pequenos (<15mm)
Núcleos da base, tálamo, ponte e cerebelo.
Causas incomuns
Disseção arterial (20% do AVC em jovens adultos); Vasculites; Colagenoses
(autoimune – tecido conjuntivo); Trombofilias adquiridas e hereditárias e doenças
genéticas.
Quadro clínico
Sintoma neurológico focal de início súbito variável conforme território arterial
acometido.
Territórios vasculares e sintomas
Artéria cerebral média (ACM)
Mais comum.
Sintomas:
Hemiparesia contralateral
Afasia (hemisfério dominante)
Heminegligência (não dominante)
Artéria Cerebral Anterior (ACA)
Sintomas:
Fraqueza predominante em membro inferior
Artéria Cerebral Posterior (ACP)
Sintomas:
Hemianopsia homônima (metade da visão)
Exame neurológico – escala de NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale)
1a. Nível de consciência; 1b. Orientação; 1c. Comandos; 2. Motricidade ocular. 3.
Campos visuais; 4. Paresia facial. 5. Motor membro superior. 6. Motor membro inferior.
7. Ataxia apendicular. 8. Sensibilidade dolorosa. 9. Linguagem. 10. Disartria. 11.
Negligência.
0 a 42 pontos.
Diagnóstico
Exame clínico + Tomografia de crânio sem contraste.
Medidas iniciais
Atendimento prioritário (ficha vermelha)
Monitorização de sinais vitais + glicemia capilar
Acesso venoso periférico
Suporte de sala de emergência – ABCDE
Anamnese direcionada (última vez que o paciente foi visto bem; como o paciente era
previamente; doenças prévias; uso de medicações; etc) + exames neurológico.
Tomografia Computadorizada de Crânio
Eletrocardiograma
Coagulograma (se paciente em uso de anticoagulante)
Exames laboratoriais (função hepática; toxicológica; B-HCG; Gasometria arterial;
Radiografia de tórax; Eletroencefalograma (em suspeita de crise epiléptica).
Tomografia computadorizada de crânio
Diferenciar AVC Hemorrágico x Isquêmico
Áreas hiperatenuantes (brancas) – Hemorrágico
Áreas hipoatenuantes (escuras) – Isquêmico
Tratamento AVCi em fase aguda
Controle pressórico deve ser iniciado apenas de PA > 220x120 ou se o paciente for
candidato a trombólise (neste caso, controle rigoroso com nitroprussiato de sódio).
Penumbra isquêmica.
Objetivo: definir se o paciente é candidato a trombólise.
Alteplase (rtPA) – fibrinolítico - é a única droga aprovada para terapia de reperfusão
cerebral.
Dose de 0,9mg/kg sendo 10% em bolus e o restante em 60 minutos em bomba de
infusão contínua. (dose máxima 90mg).
Critérios de inclusão de rtPA no AVCi agudo.
1. Início dos sintomas < 4,5h. Caso o paciente tenha acordado com os sintomas, será
considerado como tempo inicial o último horário que ele foi visto bem.
2. Déficit neurológico com NIHSS > 3 ou que cause prejuízo funcional ao paciente.
3. TC de Crânio sem hemorragia, efeito de massa, edema ou sinais precoces de
isquemia acometendo mais de 1/3 do território da artéria cerebral média.
Critérios de exclusão de rtPA no AVCi agudo.
AVC, trauma craniano ou cirurgia nos últimos meses.
História de hemorragia craniana.
Hemorragia digestiva alta ou do trato urinário nos últimos 21 dias.
AVC com rápida melhora neurológica.
PA sistólica > 185mmhg ou PA diastólica > 110mmHg.
Sintomas sugestivos de hemorragia meníngea.
Uso de novos anticoagulantes orais nas últimas 48 horas ou uso de varfarina com INR >
1,7
Uso de heparina em dose plena nas últimas 48h
Plaquetas < 100.000/mm3, INR > 1,7, TTPa > 40seg ou TP > 15seg.
Glicemia inicial <50 ou > 400, caso não controladas.
Terapia endovascular (trombectomia mecânica)
Indicado para pacientes com oclusão proximal de grande vasos (artéria cerebral média).
Indicações de terapia endovascular
Oclusão de artéria carótida interna até o segmento proximal da artéria cerebral média.
Idade >=18 anos.
Escalas de AVC do NIHSS >=6
Escore funcional <= 1 na escala de Rankin modificada
Escore de ASPECTS >= 6 na TC de crânio
Tempo do início dos sintomas < 6 horas (novos estudos 24h).
AVCi que recebeu rtPA dentro de 4,5h.
Investigação etiológica e prevenção secundária
Objetivo: determinar a causa e evitar recorrência.
AVC aterosclerótico (doença de grandes vasos):
Exames: Ultrassonografia com doppler de carótida e vertebrais, angiotomografia ou
angioressonância cervicais ou arteriografia convencional (padrão ouro).
Prevenção: AAS + clopidogrel + Estatinas (sinvastatina, rosuvastatina); 30 a 90 dias +
controle de fatores de risco + Endarterectomia (intervencionista) – se houver critério.
AVC cardioembólico:
Exames: ECG; Holter 24h; ecocardiograma transtorácico;
Prevenção: Anticoagulante (varfarina ou rivaroxabana – novos).
AVC por doença de pequenos vasos (lacunar) e criptogênico:
Exames: não há.
Prevenção: mudança de hábitos de vida; controle DM, apneia do sono e dislipidemia;
AAS 50-300mg/dia + Estatinas (sinvastatina, rosuvastatina);
7. AVC Hemorrágico
Representa cerca de 15% dos AVCs, porém apresenta maior mortalidade.
Tipos principais:
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoide
8. Hemorragia Intracerebral
Causa mais comum:
➡️Hipertensão arterial crônica
Localizações típicas:
putâmen
tálamo
ponte
cerebelo
Quadro clínico
déficit neurológico súbito
cefaleia
vômitos
rebaixamento do nível de consciência
9. Hemorragia Subaracnoide
Causa mais comum:
➡️Ruptura de aneurisma cerebral
Quadro clássico:
“pior cefaleia da vida”
Outros sintomas:
rigidez de nuca
vômitos
fotofobia
10. Diagnóstico
Exame inicial:
➡️Tomografia de crânio
Se TC normal e suspeita persistente:
➡️Punção lombar
11. Tratamento do AVC Hemorrágico
Principais medidas:
controle da pressão arterial
manejo da pressão intracraniana
avaliação neurocirúrgica
reversão de anticoagulação
Na hemorragia subaracnoide:
➡️Nimodipina (prevenção de vasoespasmo)
Adams and Victor's Principles of Neurology
Ropper, A. H.; Samuels, M. A.; Klein, J. P. Adams and Victor's principles of neurology.
11. ed. New York: McGraw-Hill, 2019.
Bradley's Neurology in Clinical Practice
Daroff, R. B. et al. Bradley's neurology in clinical practice. 8. ed. Philadelphia:
Elsevier, 2021.
Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia
Nitrini, R.; Bacheschi, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 3. ed. São
Paulo: Atheneu, 2015.
American Heart Association / American Stroke Association
Powers, W. J. et al. Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke. Stroke, v. 50, n. 12, p. e344–e418, 2019.