#HARDTOPICS
câncer de esôfago
# O QUE CAI?
Diferenciar os fatores de risco entre o carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma
do esôfago. sinais de doença avançada.
# ETIOLOGIAS.
anatomia do esôfago. porção cervical (mais à esquerda), porção torácica (mais a
direita), porção abdominal (mais à esquerda). mucosa (epitélio escamoso),
submucosa, muscular, adventícia.
esôfago não tem serosa! risco de disseminação tumoral e risco de fístula nas
anastomoses!
vascularização arterial. terço superior (tireoidiana inferior); terço médio
(ramos esofágicos da aorta e artérias brônquicas); terço inferior (ramos da
gástrica esquerda e frênica inferior).
drenagem venosa. terço superior (veia tireoidiana inferior); terço médio
(sistema ázigos); terço inferior (amplo plexo venoso que drena tanto o sistema
ázigos como para as veias gástricas), local de formação de varizes.
atenção. disfagia lusória é a disfagia causada pela compressão do
esôfago contra a traqueia, por uma artéria subclávia direita anômala
saindo da crossa da aorta.
epidemiologia. mais em homens (3:1), de 50 a 60 anos. no Brasil é mais comum na
região sul.
carcinoma epidermoide ou escamoso. é o mais comum no mundo e no Brasil.
ocorre mais no terço médio. relacionado ao tabagismo, etilismo, megaesôfago,
estenose cáustica, outros tumores de cabeça pescoço, alimentos quentes.
adenocarcinoma. mais comum no terço distal, incidência aumentando, mais em
países desenvolvidos. relacionado à doença do refluxo, esôfago de Barrett,
obesidade, tabagismo. risco de malignização de 0,5% ao ano no Barrett.
# DIAGNÓSTICO.
clínica. disfagia rapidamente progressiva para pastosos e líquidos; perda de peso;
odinofagia; regurgitação; vômitos; HDA; anemia crônica.
doença avançada. rouquidão (invasão do nervo laríngeo recorrente); tosse ao
deglutir (presença de fístula esôfago-traqueal), insuficiência respiratória e
ascite (carcinomatose).
EDA. visualiza a lesão, realiza biópsia e confirma o anátomo-patológico.
esofagograma baritado (contrastado). irregularidade da mucosa, súbita
transição entre o esôfago normal e o ponto de obstrução (sinal do degrau, sinal
da maçã mordida). mostrar imagem abaixo da lesão quando o aparelho de EDA
não a ultrapassa (definir a extensão do tumor).
# ESTADIAMENTO.
TC tórax e abdome. crescimento local (T), linfonodo (N) e metástase (M).
ecoEDA. melhor exame para estadiamento local T e N (linfonodos). guia para
biópsias.
T1. mucosa e submucosa.
T2. muscular.
T3. adventícia.
T4. órgãos adjacentes.
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#HARDTOPICS
câncer de esôfago
broncoscopia. indicado para tumores de terço médio e superior. avaliar invasão
da árvore traqueobrônquica.
PET-TC. metástase a distância e linfonodal.
toracoscopia ou laparoscopia. inventário das cavidades e biópsias. pode contra-
indicar a cirurgia quando mostra um tumor disseminado.
atenção. o câncer de esôfago dissemina-se rapidamente pelo tórax, pois o
esôfago não tem serosa!
prognóstico. depende do estadiameno, mas em geral é muito ruim.
# TRATAMENTO.
paliativo. tumor irressecável (avançado, invade órgãos vitais, metástases a
distância) ou paciente inoperável (sem condições clínicas).
nutrição. gastrostomia, sonda, prótese esofágica.
radio e quimioterapia paliativos. melhora da disfagia.
fístula esôfago-traqueal. o melhor tratamento é a prótese esofágica. trata a
fístula e mantém alimentação pela boca. na presença de fístula não devemos
fazer radioterapia (para não ampliar a fístula).
curativo. sempre a cirurgia estará envolvida. avaliar estado nutricional e
descartar metástases à distância.
mucosectomia endoscópica. para tumores muito iniciais que invadem
somente a mucosa (T1A).
quimio e radioterapia neoadjuvante. realizadas antes da cirurgia (por 5
semanas), geralmente com suporte nutricional. para aumentar a
ressecabilidade das lesões e diminuir as recidivas.
cirurgia. de 4 a 6 semanas após a neoadjuvância, em pacientes com bom
status clínico (que suportem a cirurgia), que apresentem lesões ressecáveis e
na ausência de metástases a distância. ressecção do esôfago +
linfadenectomia e reconstrução com o estômago (sempre que possível).
esofagectomia em 3 campos. cervicotomia a esquerda + toracotomia a
direita + laparotomia mediana supra-umbilical. pode ter acesso por
videotoracoscopia e videolaparoscopia. realiza a ressecção radical com a
linfadenectomia adequada. reconstrução com o estômago.
esofagectomia transhiatal. cervicotomia esquerda + laparotomia
mediana supra-umbilical (não abre o tórax). ressecção mediastinal às
cegas, maior risco de sangramento, não realiza linfadenectomia adequada
no tórax. vantagem de não realizar a toracotomia.
quimioterapia adjuvante. realizadas após a cirurgia, na tentativa de eliminar
micrometástases.
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