Atendimento inicial ao
paciente grave
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Atendimento ao paciente grave
A abordagem inicial do paciente grave deve ser conduzida com
competência, rapidez e de maneira sistematizada. Em
emergências, esses pacientes frequentemente apresentam
síndromes clínicas ligadas a disfunções isoladas ou combinadas,
que podem ter origem respiratória, hemodinâmica ou
neurológica.
Esse manejo deve ser iniciado pela avaliação da responsividade e
do pulso. Caso o paciente não responda e não tenha pulso, trata-
se de uma parada cardiorrespiratória (PCR).
Se o paciente responde ou tem pulso, inicia-se a abordagem com
Monitorização, Suplementação de Oxigênio (se necessário) e
Acesso Venoso (MOV), conjuntamente com a avaliação
sistemática do paciente grave.
Monitorização
A monitorização possibilita a avaliação dos sinais vitais em
tempo real e deve incluir pressão arterial (invasiva ou não
invasiva), oximetria de pulso, temperatura e cardioscopia. Além
desses itens é importante realizar glicemia capilar.
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Pressão arterial não invasiva: os métodos mais comuns de
mensuração de pressão arterial não invasiva são
auscultatório (manual) e oscilométrico (monitores). Os
métodos oscilométricos demonstram boa acurácia na
mensuração da pressão arterial média (PAM) em relação ao
padrão-ouro, sendo a monitorização invasiva;
A pressão arterial invasiva é indicada em pacientes com
instabilidade hemodinâmica ou quando houver suspeita
de imprecisão no método não invasivo.
Oximetria de pulso: a oximetria de pulso mede a porcentagem
de hemoglobina arterial no estado de oxi-hemoglobina. Ela
reflete uma porcentagem que relaciona a quantidade de
oxigênio que a hemoglobina está carregando com o máximo
que se pode transportar, sendo a saturação de oxigênio
(SatO2);
Temperatura: a temperatura nos ajuda a reconhecer quadros
inflamatórios, como infecções, e hipo ou hipertermias
ameaçadoras à vida. Considera-se febre quando T > 37,8ºC;
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Cardioscopia: é representada pelo traçado
eletrocardiográfico, habitualmente na derivação DII, e pela
frequência cardíaca.
A capnografia é outro item que pode ser adicionado no monitor.
Esse parâmetro é utilizado sobretudo para confirmar intubação
orotraqueal e para avaliar a efetividade de compressões
torácicas.
Suplementação de oxigênio
Pacientes vítimas de trauma devem receber oxigenioterapia
suplementar inicial com máscara não reinalante a 15 L/min no
atendimento inicial. Essa também é a primeira escolha em
pacientes admitidos com Sat02 < 85%.
Já a ventilação não invasiva (VNI) imediata tem benefícios em
certas condições, como exacerbação de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) e edema agudo de pulmão
cardiogênico.
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Máscara não reinalante. Fonte:
[Link]
oxigenio-de-alta-concentracao-com-
[Link]
Acesso venoso periférico
A punção venosa idealmente deve estabelecer dois acessos
calibrosos (18G ou maior), o que será útil posteriormente, por
exemplo, para a reposição de volume, transfusão de sangue e
infusão de medicações.
Pode-se aproveitar o momento da punção do acesso periférico
para a coleta de exames laboratoriais, como lactato, hemograma,
eletrólitos e função hepática.
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Prioridade de avaliação do paciente grave
O paciente grave deve ser atendido por uma equipe
multiprofissional, que irá avaliar e intervir simultânea e
integradamente. A prioridade da avaliação deve seguir o
mnemônico ABCDE (vias aéreas, ventilação, circulação,
neurológico e exposição).
A: Vias aéreas (Airways)
A avaliação da via aérea deve focar sobretudo em:
Checar perviedade e sinais de obstrução, como
hipersalivação, estridor laríngeo, guincho ou disfonia;
Checar capacidade de proteção de via aérea, como nível de
consciência, capacidade de deglutir e eficácia da tosse.
B: Ventilação (Breathing)
Avaliar sinais ou sintomas de insuficiência respiratória como:
Dispneia ou taquipneia;
Hipoxemia;
Movimentos paradoxais da caixa torácica podem indicar
obstrução de vias aéreas ou instabilidade;
Elevação assimétrica unilateral do tórax pode indicar
pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia;
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Além disso, as anormalidades do padrão respiratório podem
sugerir a patologia subjacente, por exemplo:
Respiração de Cheyne-Stokes: pode indicar diversas
patologias, como insuficiência cardíaca;
Respiração de Biot: indica lesão em regiões inferiores do
sistema nervoso central, como o bulbo.
Ritmo de Cheyne-Stokes: respiração dispneica,
seguida de respiração superficial e de apneia. Fonte:
[Link]
rapia-respiratoria/
Ritmo de Biot: amplitude variável com períodos
de apneia Fonte:
[Link]
isioterapia-respiratoria/
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C: Circulação
Buscar sinais de choque e de hipoperfusão: desidratação de
mucosas, aspecto de livedo reticular, palidez, pulso filiforme e
pele fria e úmida, com vasoconstrição e cianose.
Alguns sinais objetivos devem ser observados, por poderem
indicar gravidade maior do caso:
Bradicardia (< 35 bpm) ou taquicardia (> 150 bpm)
importantes;
PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg;
Débito urinário < 0,5 mL/kg/h;
Estado mental alterado.
D: Neurológico (Disability)
Avalia-se inicialmente a consciência, definida como a percepção
de si e do meio. As alterações de consciência são divididas em:
Alterações de conteúdo: estados confusionais agudos,
demências, etc.
Alterações de nível: agitação, sonolência, coma, etc.
A escala de coma de Glasgow (ECG) pode ser utilizada para a
avaliação do nível de consciência, tanto para pacientes vítimas
de trauma, quanto para pacientes clínicos.
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No entanto, possui fatores limitantes à avaliação, como déficits
prévios do paciente, por exemplo afasia, deficiência motora ou
auditiva.
Escala de Coma de Glasgow. Fonte:
[Link]
glasgow/
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Foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na ECG, retirando
pontos do escore final conforme resposta pupilar:
Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz
(retirar 2 pontos);
Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz
(retirar 1 ponto);
Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não
retirar pontos).
Essa atualização da ECG está validada para pacientes com
trauma, mas ainda carece de validação em pacientes clínicos.
Além disso, a morfologia da alteração do reflexo pupilar pode
indicar a etiologia da alteração do nível de consciência.
Intoxicação por opioide ou
Pupilas puntiformes
lesão pontina
Pupilas médio-fixas Lesão de mesencéfalo
Intoxicação por cocaína ou
Pupilas midriáticas
lesão do n. oculomotor.
Pupila fixa unilateral Lesão do n. oculomotor
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Pupilas puntiformes. Fonte: VELASCO, 2023
Pupilas médiofixas. Fonte: VELASCO, 2023
Pupila fixa unilateral. Fonte: VELASCO, 2023
Pupilas midriáticas. Fonte: VELASCO, 2023
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A escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) é outra forma
de avaliar o paciente grave. Sua função é mensurar a agitação e a
sedação, o que auxilia a dosagem de sedativos.
Escala RASS. Fonte:
[Link]
rass-o-que-voce-precisa-saber/
E: Exposição
Por fim, na avaliação do paciente grave na emergência, deve-se
considerar despir o paciente, buscar ativamente por lesões,
controlar a temperatura e afastar corpos estranhos que
justifiquem alergias ou intoxicações.
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Após pensar nas categorias ABCDE de prioridade do
atendimento, pode-se prosseguir à anamnese e ao exame físico.
Anamnese
Na avaliação inicial de pacientes alertas, é possível realizar uma
anamnese direcionada. Se o paciente está em coma, é necessário
coletar as informações com familiares, equipe pré-hospitalar ou
testemunhas, dada a incapacidade do paciente de relatar a
história.
A queixa do paciente pode levar à origem da gravidade do seu
quadro, por exemplo: dor abdominal pode indicar abdome agudo;
hematêmese pode indicar hemorragia digestiva; lesão cutânea
extensa com história de comprometimento sistêmico e piora
hemodinâmica pode levar a sepse de foco cutâneo, e assim por
diante.
Sinais vitais e exame físico
Os sinais vitais podem evidenciar síndromes respiratórias,
hemodinâmicas e neurológicas. Por isso, é importante manter o
paciente monitorizado.
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O exame físico do paciente deve ser orientado pela principal
suspeita diagnóstica, determinada a partir da anamnese
realizada. Para uma avaliação mais precisa, é fundamental
organizar o exame por sistemas, focando nos aspectos mais
relevantes:
Sistema cardiovascular: sinais de congestão, como turgência
jugular, e realizar ausculta cardíaca, avaliando a presença
de sopros;
Sistema respiratório: sinais de esforço respiratório,
alteração da ausculta pulmonar, desvio de traqueia (indica
pneumotórax hipertensivo) e anormalidades do padrão
respiratório;
Abdominal: avaliar sinais de peritonite, realizar
descompressão brusca, palpar possíveis visceromegalias e,
se necessário, realizar toque retal (por exemplo, em vítimas
de trauma pélvico ou em pacientes com história de
hemorragia digestiva);
Extremidades: palpar pulsos, avaliar sinais de oclusão
arterial aguda ou de trombose venosa profunda (como
empastamento da panturrilha).
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Resumindo
O paciente grave apresenta uma síndrome clínica associada a
disfunção isolada ou combinada de origem respiratória,
hemodinâmica ou neurológica.
A monitorização contínua é essencial para avaliar parâmetros
vitais como pressão arterial, oximetria de pulso, temperatura e
cardioscopia;
A suplementação de oxigênio com máscara não reinalante a 15
L/min é indicada para vítimas de trauma;
A prioridade de avaliação segue o mnemônico ABCDE (vias
aéreas, ventilação, circulação, neurológico e exposição),
orientando a intervenção sistematizada em cada área crítica;
A anamnese e o exame físico direcionam o diagnóstico do
paciente grave na emergência.
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Referências
VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem
prática. 17 ed. Barueri, SP: Manole, 2023.
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