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O documento é um receituário de controle especial da UBS - Alvorada em Piracicaba/SP, contendo informações sobre a prescrição de Sertralina 50mg para um paciente. Inclui campos para identificação do paciente, comprador e fornecedor, além de espaço para assinatura do farmacêutico. O receituário é dividido em duas vias, uma para a farmácia e outra para o paciente.

Enviado por

UBS ALVORADA
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02/04/yyyy11298

RECEITUÁRIO CONTROLE RECEITUÁRIO CONTROLE


ESPECIAL
Identificação do Emitente ESPECIAL
Identificação do Emitente
UBS - ALVORADA UBS - ALVORADA
Rua Sérgio Cardoso, 185 - Alvorada - 1ª VIA: FARMÁCIA Rua Sérgio Cardoso, 185 - Alvorada - 2ª VIA: PACIENTE
Piracicaba/SP Piracicaba/SP
CNES 2069784 - Fone: 3426-4647 CNES 2069784 - Fone: 3426-4647
Data:________________ Data:_________________
Paciente: nome Paciente: nome
Endereço: ____________________________________ Endereço: ____________________________________
Prescrição: Prescrição:

1) Sertralina 50mg ……………………………. 60 1) Sertralina 50mg ……………………………. 60


tomar 1 cp VO cedo tomar 1 cp VO cedo

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO


FORNECEDOR FORNECEDOR
Nome: __________________________________ Nome: __________________________________
________________________________________ ________________________________________
Ident: ___________________________________ Ident: ___________________________________
Endereço: _______________________________ Endereço: _______________________________
Cidade:________________________ UF:______ ASSINATURA DO Cidade:________________________ UF:______ ASSINATURA DO
FARMACÊUTICO FARMACÊUTICO
Telefone:________________________________ Telefone:________________________________
DATA: _____/_______/______ DATA:
_____/_______/______

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