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Ficha Da Cassems

O documento é um formulário de solicitação de assistência médica em casos de urgência e emergência, contendo informações sobre o paciente, quadro clínico e justificativa médica para transferência ou remoção. Inclui dados do médico solicitante e do enfermeiro responsável, além de um espaço para a resposta da instituição referenciada. O formulário também especifica o tipo de suporte necessário para o transporte do paciente.

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Ficha Da Cassems

O documento é um formulário de solicitação de assistência médica em casos de urgência e emergência, contendo informações sobre o paciente, quadro clínico e justificativa médica para transferência ou remoção. Inclui dados do médico solicitante e do enfermeiro responsável, além de um espaço para a resposta da instituição referenciada. O formulário também especifica o tipo de suporte necessário para o transporte do paciente.

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SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA REFERENCIADA EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

TRANSFERÊNCIA CIDADE DE ORIGEM:

( ) PERÍMETRO URBANO HOSPITAL:

DATA: __/____/_____
( ) PERÍMETRO INTERMUNICIPAL HORÁRIO:____________

INFORMAÇÕES DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE:

Nº CARTÃO CASSEMS: CPF:

IDADE: SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO

NOME DO ACOMPANHANTE: CONTATO TELEFÔNICO:

DESCRIÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

ESTADO CLÍNICO GERAL:

ESTABILIDADE CLÍNICA: ESTÁVEL INSTÁVEL

ESCALA DE GLASGOW PA:________X________mmHg

FC: _________ bcpm

FR: _________mrpm

T:__________°C

SAT: _________%

( )GLICEMIA: _________mg/dl

CORREÇÃO: ___________UI

GLASGOW DO PACIENTE:________________

AR AMBIENTE CATÉTER DE O2 MÁSCARA DE VENTURI VM

PULSO: CHEIO FILIFORME RÍTMICO ARRÍTMICO

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO: SIM NÃO NÚMERO DO CATETER: _________

ACESSO VENOSO CENTRAL: SIM NÃO

MEDICAÇÃO EM CURSO: SIM NÃO BIC: SIM NÃO

CITAR AS MEDICAÇÕES:
JUSTIFICATIVA MÉDICA

Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO

TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL: ___________________________________________________________________

REMOÇÃO PARA EXAME/ PROCEDIMENTO: (informar qual procedimento):


________________________________________________________

MÉDICO SOLICITANTE: CRM:

ENFERMEIRO RESPONSÁVEL: COREN:

TIPO DE SUPORTE NECESSÁRIO: AMBULÂNCIA SUPORTE AVANÇADO

AMBULÂNCIA SUPORTE BÁSICO

RESPOSTA DA INSTITUIÇÃO REFERENCIADA/SOLICITADA

NOME DO HOSPITAL: ____________________________________

TRANSFERÊNCIA AUTORIZADA

TRANSFERÊNCIA NÃO AUTORIZADA Carimbo e Assinatura do responsável

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