Síndrome dos Ovários

Policísticos
Dra Marise Tinoco
 -SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICISTICOS ( SOP )
 SOP é uma endocrinopatia comum, com prevalência média de 6 a
12%, da população feminina em idade reprodutiva.
 Equivalente no sexo masculino

1904 – Findley descreveu a dissecção em cunha nos ovários

1921- Charles Archard e Joseph Thiers descreveram a respeito da
associação de hiperandrogenemia com diabetes. A publicação Le
virilisme pilaire et son association à l’insuffisance glycolytique (Diabète
des femmes à barbe).
1935- Stein e Leventhal relacionaram a anormalidade clínica ovariana
com irregularidade menstrual, hirsutismo, infertilidade.
1980- Parâmetro laboratorial, como a relação entre LH/FSH 3:1,
posteriormente 2:1. Atualmente LH/FSH > 1 – NÃO É CRITÉRIO
DIAGNÓSTICO
 -HISTÓRICO

1980/1990- Trabalhos com a

associação de resistência insulínica
e SOP
RI em mulheres não obesas

2003/2004- O Consenso de
Rotterdam propôs que a SOP pode
ser diagnosticada após a exclusão
de outras causas de irregularidade
menstrual e hiperandrogenismo.

2006- Androgen Excess Society

propôs diagnóstico onde o
hiperandrogenismo é obrigatório
Web of Science, Thomson Reuters, 2017.
-SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICISTICOS ( SOP )
ATUALMENTE :

A SOP É VISTA COMO UMA ENTIDADE MÓRBIDA, COMPLEXA E UM MARCADOR DE

DOENÇAS METABÓLICAS E VASCULARES, O QUE PODE QUALIFICÁ-LA COMO:
UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA.
OS DISTÚRBIOS METABÓLICOS ESTÃO PRESENTES EM 45% DOS CASOS.
FREQUENTEMENTE ASSOCIADA À SOP:
INFERTILIDADE, ABORTAMENTO ESPONTÂNEO, DM2, DISLIPIDEMIA, HAS, DHGNA
ATEROSCLEROSE CORONARIANA, CARCINOMA ENDOMETRIAL, CÂNCER DE MAMA E
TIREOIDITE DE HASHIMOTO.
NO HOMEM: ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA PRECOCE , ALTERAÇÕES METABÓLICAS,
RISCO CV, DOENÇAS DA PRÓSTATA E DISFUNÇAO ERÉTIL.

Endocr Connect. 2018 Oct 26;7(11):1158-1167

Hum Reprod 20(9):2414–2420
Estudo:
 176.360 homens no Biobank
do Reino Unido e coorte de
replicação de 37.348 homens
no Biobank da Estônia.
 Cálculo dos escores de risco
poligênico (PRS) com SOP
Aumento de risco para :
 Alopécia androgenética
 Obesidade
 DM2
 DAC
FATORES
ENVOLVIDOS NA
FISIOPATOLOGIA
DA SOP
 -FATORES GENÉTICOS ENVOLVIDOS

 AUMENTO DA EXPRESSÃO DO GENE CYP17 NAS CÉLULAS DA TECA PROMOVEM AUMENTO DOS
PULSOS DE GnRH ----- AUMENTOS DOS PULSOS DE LH ----- AUMENTO DA PRODUÇÃO DE
ANDROGÊNIOS / FENÓTIPO

 RECÉM NASCIDO DE BAIXO PESO: MUDANÇAS DO PROGRAMMING DO EIXO ENDOCRINO FETAL

( SELEÇÃO GENÉTICA) ----------AUMENTO DA SECREÇÃO DE CORTISOL, LH E INSULINA.

 NA INFÂNCIA , HÁ MAIOR INCIDÊNCIA DE SOP EM MENINAS QUE TIVERAM PP.

 PARENTES EM 1o GRAU DE MULHERES COM SOP, TÊM MAIOR PROBABILIDADE DE TER A

SÍNDROME, PRINCIPALMENTE COM A PRESENÇA DO HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO POSITIVO
(AMH)
Aumento da leptina,
AMH Positivo na infância insulina,
hiperandrogenismo e PP
SCIENTIFIC STATEMENT ON THE DIAGNOSTIC CRITERIA AND
GENETICS OF SOPS: ENDO REV. 2015
 FISIOPATOLOGIA DA SOP

CYP17

J Clin Med. 2023 Feb; 12(4): 1454.

Polycystic Ovary Syndrome: Etiology, Current Management, and Future Therapeutics
 -PAPEL DA MICROBIOTA NA SOP

Flora intestinal sofre

influencia:
Genética
Tipo de parto
Hábitos alimentares
Ambiente
Idade
Medicamentos

Disbiose intestinal:
Desequilíbrio da flora
Dogma( Disbiose of Gut intestinal entre os
microbiota) firmicutes e
bacterióides.
 -HIPERANDROGENISMO NA SOP

Arq. Endocrinol. Metab. 62 (3)

Hormônio Anti Mulleriano (HAM):
Produzido pelos folículos pré-antrais pequenos. Faz um controle nos receptores de FSH na seleção de folículo
dominante e na expressão da aromatase, promovendo a produção de estrogênio via androgênio ovariano.
Na SOP, ocorre um aumento do HAM, com bloqueio da ação do FSH no folículo dominante, gerando ciclos
anovulatórios e aumento dos androgênios. Azzis e cols. 2016
-FATORES ENVOVIDOS NO EQUIVALENTE FENOTÍPICO MASCULINO DA SOP

Regula
metabolismo dos
lipídeos e da
adipogênese

mTORC1
mechanistic target of rapamycin complex 1

Male polycystic ovary syndrome equivalent: A response to Di Guardo et al. Medical Hypotheses, Volume 137, 2020.
-FISIOPATOLOGIA DA SOP

• AS ALTERAÇÕES HORMONAIS SÃO MÚLTIPLAS, INTER-RELACIONADAS E

INTERDEPENDENTES, FICANDO DIFÍCIL DETERMINAR O QUE É CAUSA OU
CONSEQUÊNCIA.
• HÁ UMA TENDÊNCIA FAMILIAR - MULTIPLICIDADE DE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MOSTA UM PADRÃO POLIGÊNICO DE HERANÇA

ALTERAÇÃO FUNCIONAL VÁRIOS FENÓTIPOS

ANOVULAÇÃO HIPERANDROGENISMO RI

Obesidade
Oligomenorréia Hirsutismo
Acantose
Amenorréia Acne
nigricans
Infertilidade Alopécia
Sind. metabólica
 -NOVOS CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA SOP

3) Ciclos irregulares OU
2) Caso não haja
1) Ciclos irregulares E hiperandrogenismo:
hiperandrogenismo
hiperandrogenismo clínico já Mulheres adultas: solicitar
clínico, fazer avaliação
dão diagnóstico de SOP. o USG OU AMH (Hormônio Anti-
bioquímica de
Excluir outras causas de mülleriano) -> se presença de
hiperandrogenismo (dosando
hiperandrogenismo como alt da cistos ou AMH aumentado-
testosterona total e livre) para
tireoide, Sind de Cushing, HCA, diagnóstico de SOP.
excluir outras causas e dar
hiperprolactinemia
diagnóstico da SOP.
Adolescentes: Não solicitar US

TEEDE, Helena et al. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and
Management of Polycystic Ovary Syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 108, n.10, 2023, p.
2447-2469.
 4 FENÓTIPOS - ESTIGMAS E ANORMALIDADES

Fenótipos Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Anovulação

Anovulação Anovulação e SOP e SOP
SOP A B C D
Hirsutismo ++ ++ ++ +

Infertilidade ++ ++ + ++

Obesidade ++ + ++ +

Intolerância Glicose ++ + ++ +

Dislipidemia ++ + ++ +

Desordens de humor ++ ++ ++ +

Endocr Rev. 2015

BMC Res Notes. 2018; 11: 114
 SOP - DIAGNÓSTICO
ANAMNESE E EXAME FÍSICO :

• HISTÓRIA CLÍNICA: OLIGOMENORRÉIA DESDE A MENARCA,

AMENORRÉIA OU INFERTILIDADE

• MANIFESTAÇÕES DE HIPERANDROGENISMO: HIRSUTISMO, ACNE,

PELE OLEOSA, ACANTOSE NIGRICANS , ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ESCALA FG

INDICE DE FG:
< 8 – NORMAL
8-15 – LEVE
16-25 – MODERADO
26-36- SEVERO

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ESCALA

Ferriman-Gallwey
Spritzer. P.M. Revisando o hirsutismo Arq Bras Endocrinol Metab vol.46 no.2. 2002
 - SOP - Exames importantes para diagnóstico

Exames Laboratoriais Ultrassonografia

FSH, LH ( relação LH/FSH > 1)

E2
PRL
TSH, T4L 20 ou mais folículos com 2 a 9 mm em cada ovário
Testosterona total e livre ( se necessário) e/ou aumento ovariano maior que 10 cm 3
17OHP ( exclusão de HAC)
Cortisol e investigação de Cushing (diag. Difer.)
SHBG
SDHEA ( homens)
HAM – Novo critério
Glicemia – CGC
Insulina com HOMA
Lipidograma
Hepatograma – acompanhar enzimas DHGNA
Ovários com cistos
é da SOP
 LH GLICOSE LH
SHBG OBESIDADE SHBG

Endocr Rev, Volume 43, Issue 6, December 2022, Pages 927–965,

-Aspectos clínicos, bioquímicos encontrados no equivalente
masculino da SOP

Age Features of the male PCOS-equivalent

* Clinical signs of hyperandrogenism (early-onset AGA and/or
acne and/or hypertrichosis)
*PCOS-like hormonal pattern (increased DHEAS, AMH, 17α-
OH-progesterone, FAI, decreased FSH)
<35 years
* Metabolic abnormalities (insulin resistance, low SHBG
levels, hyperglycaemia, hyperinsulinemia) and/or a trend
towards higher BMI values
* A familiar history positive for PCOS
*Diabetes mellitus, cardiovascular diseases, benign prostatic
Elderly men
hyperplasia, prostatitis, prostate cancer

Int J Endocrinol. 2020; 2020: 1942126

 Escalas de Calvice Norwood-Hamilton

ASPECTO DA CALVICE NO
EQUIVALENTE MASCULINO É
A CLASSE III DA ESCALA DE
NORWOOD-HAMILTON

Int J Endocrinol. 2020; 2020: 1942126

 -ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

SOP E OBESIDADE:

 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA

 DIETA LOW CARB / CETOGÊNICA/ MEDITERRÂNEA
 ABANDONAR TABAGISMO
 EVITAR CONSUMO DE ALCOOL EXCESSIVO
 MELHORA DO SONO
 CUIDADO COM A FLORA INTESTINAL
 MEDICAÇÃO ANTIOBESIDADE, TRATAR A RI, SUPLEMENTOS
 CIRURGIA METABÓLICA
 -TRATAMENTO JÁ ATUALIZADO PELO NOVO GUIDELINE 2023

SUPLEMENTOS E MEDICAÇÕES :
METFORMINA: 1500 a 2000 mg dia ( IMC >25 kg/m2)
VIT D – 4000UI dia ( melhora metabolismo glicêmico e RI)
MIO-INOSITOL : 500- 2000 mg /dia
(Fertsop Q10® / Sitol® / Sopi®)
OMEGA 3 : 1 g 2 x dia
MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE: Liraglutida, Semaglutida, Orlistate, Sibutramina
PROBIÓTICOS: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus reuteria
e Lactobacillus fermentum (2 Bilhões/ dia)

The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 108, n.10, 2023, p. 2447-2469.
Vitamin D and polycystic ovary syndrome (PCOS): a review. Ann Med Surg (Lond). 2023 Jun 5;85(7):3506-3511.
-TRATAMENTO PARA MULHERES QUE NÃO QUEREM ENGRAVIDAR

IRREGULARIDADE MENSTRUAL:
ACO de baixa dosagem com drosperinona ( antiandrogênio):
Drospirenona 3 mg + Etinil-estradiol 0,03 mg (Yasmim ® /
Molieri 30 ® / Lyllas ® )
Fazer teste da progesterona ( se não estiver menstruando)

OBESAS: PREFERÊNCIA PARA ACO SOMENTE COM PROGESTÁGENO

Desogestrel 75mcg: ( Cerazette ® / Pérola ® / Araceli ® / Nactali ® / Slinda ®)

HIPERANDROGENISMO IMPORTANTE
Etinil estradiol 35mcg + acetato de ciproterona 2 mg:
(Diane 35 ® / Diclin ® /Selene ®).
Espironolactona : 25 a 100 mg/dia
Evitar acetato de ciproterona > 10 mg- risco de
meningioma
 TRATAMENTO PARA MULHERES QUE QUEREM ENGRAVIDAR

INDUTORES DE OVULAÇÃO INDUTORES DE OVULAÇÃO

A metformina isolada pode
1ª linha- Letrozol 2,5 a 7,5 Escolha de 2ª Clomifeno,
ser uma opção para paciente
mg associar com metformina e
com ciclos regulares, mas
3º ao 5º dia do ciclo não usar Clomifeno isolado.
apresentando dificuldade de
Sem resposta, encaminhar Sem resposta, encaminhar
engravidar
para FIV para FIV

The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 108, n.10, 2023, p. 2447-2469.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Remoção dos pelos:

Depilação Cêra
Cremes
Laser
Uso tópico para Hirsutismo facial:
Cloridrato de eflornitina – VANIQ A ® 13,9%
Age bloqueando a enzima ornitina descarboxilase e
impedindo o crescimento do pelo
EF: eritema, queimação, foliculite
Melhora entre 4 a 8 sem
Efeitos temporários

The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther. 2008

 TRATAMENTO DA ALOPECIA ANDROGENÉTICA

Medicações orais:
 Finasterida- Off label para
mulheres
 Minoxidil - oral
 Biotina

Medicações tópicas:
 Minoxidil solução

Tratamento Localizado:

 Laser
 Microagulhamento
 Mesoterapia com dudasterida
 Carboxiterapia
 PRP ( Plasma Rico em Plaquetas) ???
 LED terapia
 Implante ANDROGENETIC ALOPECIA: A REVIEW ON TREATMENTS
Int J Trichology. 2017;9(3):143-145.
 O QUE NOS
PREOCUPA
NA SOP ?

Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus

Worshop Group Consensus on women's health aspects of polycystic
ovary syndrome (PCOS)
Human Reprod 27 (1): 14-24. Dec 2011
 -Conclusão

 A SOP é uma condição médica bem estabelecida que afeta negativamente a reprodução, a
saúde geral, a saúde sexual e a qualidade de vida.
 Mulheres com SOP têm risco significativamente aumentado de complicações relacionadas
à gravidez, incluindo diabetes mellitus gestacional.
 O equivalente masculino da SOP, pode ter impacto na saúde metabólica e provavelmente
na reprodução.
 Os critérios diagnósticos vêm mudando ao longo do tempo e além do quadro clinico e
hiperandrogenismo, a dosagem do HAM vem ganhando maior especificidade diagnóstica
 Evidências suportam uma importante iniciativa de pesquisa para explorar possíveis
benefícios da terapia nutracêutica para SOP, com grande importância na MEV e menor
indicação de ACO com dosagens maiores para todas as pacientes.
 A SOP quando cedo diagnosticada e tratada, evita maiores patologias futuras.
Caso Clínico A.M. S; 26 anos, vem à consulta com
endocrinologia com queixas de: Obesidade
C.R.M; 30 anos, vem à consulta com ( IMC:29 kg/m 2 ) e irregularidade menstrual
endocrinologista com queixas de: desde que parou de usar o ACO. Desde a
Obesidade( IMC:29 kg/m 2 ) e irregularidade menarca tem ciclos irregulares, mas nunca
menstrual desde que parou de usar o ACO. se importou, pois não pensa em ter filhos no
Desde a menarca tem ciclos regulares, mas momento.
já ficou algumas vezes sem menstruar. Tem Veio da ginecologista, que já havia solicitado
um filho de 4 anos. CASOS CLÍNICOS alguns exames de sangue:
Veio da ginecologista, que já havia solicitado FSH: 4,3UI/L ( VR médio 1,5 a 12 UI/L)
alguns exames de sangue: LH: 15,2 UI/L
FSH: 6,0 UI/L ( VR médio 1,5 a 12 UI/L) E2: 32 pg/mL ( FF 12,5 -166 pg/mL
LH: 15,1 UI/L Testosterona: 64 ng/dL ( VR: 14 a 76 ng/dL)
E2: 289 pg/mL ( FF 12,5 -166 pg/mL) PRL: 32 ng/mL ( ate 25 ng/mL)
Testosterona: 60 ng/dL ( VR: 14 a 76 ng/dL) Glicose: 103 mg/dL
PRL: 32 ng/mL ( ate 25 ng/mL) Insulina: 28 mU/L - HOMA: 7,1
Glicose: 99 mg/dL TSH: 1,3 µUI/mL
Insulina: 16 mU/L - HOMA: 3,91 OMA: 3,91
TSH: 1,1 µUI/mL TSH: 1,1 µUI/
-CASO CLÍNICO

Paciente 19 anos, história de menarca aos 12 anos, seguindo-se de atrasos menstruais de

até 3 meses. Aos 14 anos, exame de US mostrou ovários policísticos e foi prescrito ACO,
que usou sem interrupção até os 18 anos.
Interrompeu a medicação e há 3 meses está sem menstruar.
Foi à consulta com endocrinologista que solicitou os seguintes exames, sem uso de
nenhuma medicação no momento:
FSH: 6,0 UI/L ( VR médio 1,5 a 12 UI/L)
LH: 3,7 UI/L
E2: 63 pg/mL ( FF 12,5 -166 pg/mL )
Testosterona: 50 ng/dL ( VR: 14 a 76 ng/dL)
PRL: 80 ng/mL ( até 25 ng/mL)
Glicose: 85 mg/dL
TSH: 2,4 µUI/mL
Pesquisa de macroprolactina negativa

- QUAL A MELHOR CONDUTA A SEGUIR?

 -CASO CLÍNICO

a) Retornar com o ACO

b) Iniciar tratamento com bromocriptina ou cabergolina
c) Iniciar tratamento com metformina
d) Realizar RNM de sela túrcica e iniciar tratamento para hiperprolactinemia
e) A hiperprolactinemia não necessita tratamento, pois faz parte das
manifestações da SOP
 -CASO CLÍNICO

Paciente de 22 anos vem sendo tratada para hirsurtismo (mento e abdome) há 5 anos
com ACO ( etinil estradiol + acetato de ciproterona) sem notar muita melhora.
Apresenta ciclos menstruais irregulares desde a menarca, aos 14 anos. Suspendeu a
medicação para realizar exames e fazer nova avaliação.
Exame físico:
Hirsutismo escore 16 na escala FG ( normal até 8).
Exames laboratoriais:
FSH: 3,6 UI/L
LH: 4,5 UI/L
E2: 65 pg/mL
Testosterona: 84 ng/dL ( VR: 14 a 76 ng/dL)
17OHP: 320 ng/mL
17OHP após estimulo com ACTH: 1203 ng/mL
US transvaginal: presença de ovários policísticos

HD ?
Qual a melhor forma de tratamento no momento?
Sugestão de livros texto para estudo:

 Endocrinologia Ginecológica Clínica e infertilidade 8ª ed. 2014

 Endocrinologia Ginecológica 3ª ed. 2015
 Endocrinologia Feminina e Andrologia 3ª ed. 2022
 Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade 1ª ed
2022