DOENÇA RENAL CRÓNICA

Anabela Malho Guedes

Serviço de Nefrologia, CHUA

Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas, UALG

 Sumário

• Definição
• Estadiamento
• Epidemiologia
• Factores de risco
• Etiologia
• Fisiopatologia da DRC e uremia
• Manifestações clínicas
• Diagnóstico
• Tratamento
• Rastreio
• Referenciação
Definição
Estadiamento

§ Estimar TFG - fórmulas

§ Creatinina sérica
§ Estabilidade clínica

§ Evolução natural: função renal ↓ com

a idade,
§ perda de nefrónios, como processo
integrante do envelhecimento
§ usualmente uma progressão logarítmica
e previsível: 1ml/min/ano acima dos 40
anos
Estadiamento

§ Albuminúria
§ Tiras teste
§ Pouco sensível
§ Ratio albumina/creatinina
§ amostras ocasionais seriadas
§ 1ª urina manhã
§ 24h
§ Incómoda
§ Colheitas incompletas
Epidemiologia

§ Atinge mais o homem

§ EUA:
§ Estádio G1 e G2: 6%
§ Estádio G3 e G4: 4,5%

§ Portugal
§ Entre ~20% da
população (G1a G5)
§ Prevalência em diálise é
das mais altas da
Europa
 Factores de risco
§ Episódio prévio de LRA
§ Diabetes mellitus
§ Hipertensão
§ Doença autoimune
§ Idade avançada
§ História familiar de doença renal
§ Tabagismo
§ Baixo peso ao nascer
§ Obesidade infantil
§ Presença de proteinúria
§ Sedimento urinário alterado
§ Alterações do trato urinário
 Factores de risco
§ Genéticos
§ DRPAD
§ Ascendência africana
§ Doenças monogénicas

§ Aconselhamento genético
§ Rastreio na DRC em jovens adultos
Etiologia

Representativo de > 90 % de
todas as causas
 Fisiopatologia da DRC

Mecanismo inicial: genético; imune; tóxico...

Hiperfiltração e hipertrofia dos

nefrónios remanescentes

Mediada por hormonas

vasoactivas, citocinas, e
factores de crescimento

Inicialmente mantem TFG,

mas...
 Fisiopatologia da DRC
O aumento da pressão intraglomerular leva a:
- distorção da arquitectura glomerular
- função anormal dos podócitos
- ruptura da barreira de filtração

↑ actividade do
sistema renina-
angiotensina

Esclerose e perda dos

restantes nefrónios
 Fisiopatologia da DRC

Diabetes Loss of Mediated by

Structural/ Functional
Hypertension Nephron Mass vasoactive
Chronic GN Hypertrophy of remnant nephrons molecules, cytokines
Cystic Disease and growth factors,
Tubulointerstitial renin angiotensin
disease axis

Sclerosis
of remnant
nephrons
Fisiopatologia da DRC

§ Diminuição da reserva renal

§ A perda de nefrónios não é detectável inicialmente
§ É mascarada pela “adaptação renal funcional” e hiperfiltração
§ Perda de 75% da massa renal apenas causa queda da TFG
calculada para 50% do normal
§ Perda da capacidade de manter a homeostase dos fluidos e
electrólitos
§ As alterações ocorrem de uma forma previsível, e sequencial
 Fisiopatologia da DRC até uremia

1. Diminuição da capacidade de concentração de urina

2. Diminuição da capacidade de excretar fósforo, ácido e potássio
3. TFG < 10 mL/min, perda da capacidade de diluição urinária

ISOSTENÚRIA:
§ osmolalidade urinária fixa entre 300 - 320 mOsm/kg
§ volume urinário não responde eficazmente às variações do aporte hídrico
Fisiopatologia da DRC até uremia

1. Função renal depurativa

§ Ureia e creatinina ↑ à medida que a TFG ↓
§ Não são os responsáveis pelos sintomas, são marcadores da disfunção e
acumulação de outras substâncias
§ Substâncias secretadas no nefrónio distal (ex: k+): a adaptação mantém
níveis séricos normais até doença avançada

2. Função renal não depurativa

§ ↓ produção de vitamina D, leva à hipocalcemia (+ ↓ excreção do fósforo →
hiperfosfatémia) → hiperparatiroidismo secundário
§ Diminuição da produção de eritropoetina → anemia

3. Inflamação sistémica progressiva

 Manisfestações clínicas

1. Hidro-electrolíticas e ácido base

2. Metabolismo do cálcio e fósforo

3. Cardiovasculares

4. Hematológicas

5. Neuromusculares

6. Gastrointestinais e Nutricionais

7. Endócrino-metabólicas

8. Dermatológicas
1. Hidro-electrolíticas e ácido base

Homeostasia do sódio e água

§ Retenção de sódio e expansão do VEC

§ Contribui para HTA -> + hiperfiltração e lesão

§ Tx: restrição de sal, diuréticos de ansa

§ Restrição de água apenas se hiponatremia

§ Se perda excessiva de fluidos (GI, diuréticos..):

§ lesão pré-renal aguda em DRC, por incapacidade de concentrar
1. Hidro-electrolíticas e ácido base

Homeostasia do potássio

§ Hipercaliémia tardia na evolução da DRC:

§ Excreção mediada pela secreção aldosterona-dependente no nefrónio distal
§ Excreção aumentada pelo trato GI

§ Hipercaliemia despoletada mais precocemente:

§ Hemólise
§ Transfusão
§ Aumento do aporte dietético
§ Acidose metabólica
§ Medicamentos (IECAs, ARA2, diuréticos poupadores de k+)
1. Hidro-electrolíticas e ácido base

Homeostasia do potássio

§ TX:
§ Restrição dietética
§ Diurético caliurético
§ Evitar suplementos de potássio (ex: substitutos do sal de mesa...)
§ Suspender ou reduzir IECA/ARA2
§ Quelantes do potássio (resina ou patirómero)

§ Refráctaria... Dialise!
1. Hidro-electrolíticas e ácido base

Acidose metabólica

§ Acidose metabólica sem anion gap aumentado

§ Menor produção de amónia, menor excreção de protões
§ Diminuição da reabsorção de bicarbonato

§ Acidose metabólica com anion gap aumentado

§ Evolução da DRC: acumulação de aniões
§ Sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos

§ Associa-se com catabolismo proteico e progressão de DRC

§ TX: suplementação com bicarbonato de sódio, para bic > 22 mmol/l

2. Metabolismo do cálcio e fósforo

Hiperparatiroidismo secundário
1. ↓ TFG leva a ↓ excreção de
fósforo -> retenção

2. Fósforo retido estimula produção

de FGF-23 (osteócitos) e PTH

3. ↓ vit D (pela ↓ massa renal, ↑

Fosforo e ↑ FGF-23) ->
hipocalcemia -> ↑PTH
2. Metabolismo do cálcio e fósforo

Hiperparatiroidismo secundário

§ Osteíte fibrose cística

§ Tumor castanho
§ Doença óssea adinâmica
§ Calcificação vascular
(até calcinose tumoral)
§ Osteomalácia

§ Calcifilaxia
2. Metabolismo do cálcio e fósforo

Hiperparatiroidismo secundário

§ TX:
§ Dieta pobre em fósforo
§ Quelantes do fósforo (disponíveis com cálcio e sem cálcio)
§ Vitamina D
§ Calcimiméticos

Nível da PTH alvo:

entre 2 a 9x o LSN
3. Cardiovasculares

§ Dislipidemia e aterosclerose
§ 40 a 50 % dos doentes com DRC têm triglicerídeos > 200 mg/dL
§ 20 a 30% têm colesterol total > 240 mg/dL,
§ 10 a 45% têm LDL > 130 mg/dL
§ Actividade da lipoproteína lipase está reduzida na DRC avançada:
§ o aumento da secreção da PTH contribui para isso
§ O inibidor da lipase pode ser retido na DRC
§ TX:
§ Dieta
§ Estatinas
§ Derivados do ácido fíbrico podem ↑ risco de rabdomiólise
3. Cardiovasculares

§ 10 a 200x maior risco de doença CV,

dependendo do estádio

§ Principal causa de morte

§ Hipertensão com HVE

§ Cardiopatia isquémica
§ IC congestiva
§ Pericardite urémica
3. Cardiovasculares
Hipertensão
§ Causa da DRC
§ Origina HVE

§ Consequência da DRC
§ Retenção de sódio
§ Expansão do VEC crónica
§ Uso de estimuladores da
eritropoetina

§ Alvo terapêutico na DRC

§ Acelera a evolução
3. Cardiovasculares
Hipertensão
§ Guidelines K/DOQI:
TA alvo < 130/80 mmHg, se
proteinúria > 500 mg/dia

§ Terapêutica não
farmacológica:
§ exercício,
§ restrição de sal na dieta
§ redução de peso

§ Terapêutica farmacológica:
diuréticos, IECAs, ARA II
4. Hematológicas

Anemia
§ Normocrómica, normocítica
§ Insuficiente produção de
eritropoetina
§ Estádio 4 (por vezes, aparece
já no estádio 3)

§ Leva a
§ Diminuição da oxigenação tecidular, aumento do output cardíaco e HVE
§ Fadiga, angina, IC
§ Diminuição das defesas imunitárias
§ Restrição de crescimento nas crianças
4. Hematológicas

Anemia
§ Microcitose pode revelar deficiência de ferro ou excesso de alumínio
§ Macrocitose associa-se a deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
§ Hemoglobina alvo entre 10-12 g/dL
§ TX:

§ Acido fólico, complexo b

§ Tx com ferro: saturação da transferrina
> 20% e ferritna ≥ 100 ng/dL
§ Tx com agentes estimuladores da
eritropoiese
§ Transfusão GR se anemia severa (Hb <
8 g/dL) ou sintomática
4. Hematológicas

Hemostase alterada
§ Diminuição da actividade do factor plaquetário 3
§ Adesão e agregação plaquetárias alteradas
§ Consumo de protrombina aumentado
§ Tendência hemorrágica, hematomas fáceis

§ Tx:
§ Desmopressina
§ Diálise corrige o tempo de sangramento prolongado

§ Sindrome nefrótica: tendência trombótica

Manifestações Clínicas

5. Neuromusculares
§ Neuropatia periférica
§ Síndrome das pernas inquietas
§ Alterações do sono e memória
§ Caibras, soluços, mioclonias

6. Gastrointestinais e Nutricionais
§ Anorexia, náuseas, vómitos
§ Hálito urémico
§ Gastrite e doença ulcerosa péptica
Manifestações Clínicas

7. Endócrino-metabólicas
§ Elevação dos níveis de insulina
§ ♀: estrogénios baixos, alterações menstruais e infertilidade
§ ♂: testosterona baixa, disfunção sexual, oligospermia
§ Diminuição da hormona do crescimento

8. Dermatológicas
§ Prurido
§ Pigmentação aumentada (urocromos)
Manifestações Clínicas
Sintomas desenvolvem-se lentamente
§ Estadio 1 e 2
§ Assintomático, hipertensão
§ Estadio 3 e 4
§ Anemia, perda de energia, fadiga
§ ↓ apetite, anorexia, má-nutrição
§ Alterações do metabolismo
cálcio-fósforo
§ Alterações ácido-base e k+
§ Estadio 5
§ Acentuação de todos os
anteriores – UREMIA
Diagnóstico

§ História clínica prévia

§ HTA
§ DM
§ Alterações urinárias
§ Hx familiar
§ Intercorrências na gravidez (preeclampsia ou abortos)

§ Medicação/nefrotóxicos
§ Enurese noturna na infância
§ Antecedentes de litíase
Diagnóstico

§ Exame objectivo
§ TA e lesão de órgãos
alvo
§ Avaliação CV
§ Edema e sobrecarga
de volume
Diagnóstico

§ Normalmente o diagnóstico inicial ocorre por um achado laboratorial

(↑ creatinina sérica)
§ Em análises de rotina (estádios menos avançados)
§ No Serviço de Urgência (uremia)

§ 1º passo: determinar se se trata de LRA, DRC ou LRA em DRC

§ 2º passo: avaliar extensão das alterações decorrentes da DRC

§ 3º passo: tentar determinar a causa da DRC

Diagnóstico

§ Baseia-se em testes laboratoriais

§ Creatinina, BUN
§ Hemograma, cinética do ferro, vitamina B, ácido fólico
§ Ionograma, gasometria (pH sanguíneo, bicarbonato)
§ Fósforo, cálcio, vitamina D, hormona paratiroideia
§ Sumário de urina, com sedimento, albuminúria/creatinúria

§ Ecografia renal

§ Eventual biópsia renal, e restante pesquisa etiológica se assim indicado

Diagnóstico

§ Ecografia renal
§ Exclusão de uropatia obstrutiva
§ Avaliação da simetria renal
§ Tamanho renal (LRA vs DRC)
§ Rins pequenos (normalmente <10
cm de comprimento), com córtex
diminuído, hiperecóico Diabetes,

§ Obtenção de diagnóstico preciso é mais difícil à medida que a

função renal diminui
§ A biópsia renal é a arma diagnóstica definitiva
§ Não recomendada se rins pequenos e fibróticos
LRA vs DRC
INSUFICIÊNCIA RENAL

Sim FR prévia normal ? Não

Rins N Morfologia renal Rins ¯

Não Anemia ? Sim

Não Hiperparatiroidismo ? Sim

AGUDA CRÓNICA
Tratamento

PRINCÍPIOS GERAIS

1. Tratamento etiológico sempre que possível

2. Tratar disfunção renal reversível

3. Prevenir ou atrasar a progressão da doença renal

4. Tratar as complicações da DRC

5. Identificar e preparar os doentes que irão necessitar de

terapêutica de substituição da função renal
Tratamento

§ Tratamento etiologia-específicos, ex:

§ Controlo glicémico, ISGLT2 na diabetes
§ Tolvaptano na DRPAD

§ Tratamento de processos agudos

§ Depleção de volume
§ HTA não controlada
§ ITU, uropatia obstrutiva
§ Nefrotóxicos (AINEs, contraste,..)
§ Reactivação da doença de base
Tratamento - retardar progressão

§ Controlo apertado da tensão arterial

§ Redução da proteinúria
§ Restrição da proteína na dieta
§ Correcção da anemia
§ Ajuste dos fármacos à função renal
§ Modificação dos factores de risco
(cessação tabágica, terapêutica da
dislipidemia, redução de peso na
obesidade, controlo glicémico)
Tratamento - preparar para TSFR

§ Ensino
§ Preparação psicológica e física para a transição para diálise
§ Escolha da técnica mais apropriada a cada caso
§ Explicar o timing de preparação do acesso para diálise e do início
§ Equipa multidisciplinar
§ Começar no estádio 4
Tratamento - preparar para TSFR

§ Diálise:
§ Iniciada quando TFG ≤ 10 mL/min (ou ≤ 15 mL/min no doente
diabético)
§ Doentes com sintomas urémicos (ex: anorexia, vómitos, perda de
peso, pericardite, pleurite)
§ Sobrecarga de volume refractária
§ Hipercaliémia refractária, com alterações electrocardiográficas, ou
persistentemente K > 6 mmol/L
§ Acidose metabólica de difícil controlo
Tratamento - preparar para TSFR

§ Diálise:
§ Processo pelo qual a
composição de uma solução
“A” é alterada pela sua
exposição a uma solução
“B”, através de uma
membrana semi-permeável

§ Hemodiálise
§ Diálise Peritoneal
 Hemodiálise

Aspectos históricos
§ Thomas Graham (1861) – Diálise
§ John Jacob Abel (1913) – Hemodiálise em
modelo animal
§ George Haas (1924) – 1ª hemodiálise
humana
§ Usou hirudina como anticoagulante
§ Muitas reacções alérgicas
§ Willem Kolff (1945) – Primeiro doente
tratado com sucesso
§ Belding Scribner (1960) – Diálise regular
Hemodiálise

Pré-requisitos
§ Membrana semi-permeável
§ Anticoagulação
§ Saber o quê e o quanto se remove
§ Tratamento da água
§ Acesso à circulação sanguínea
Pré-requisitos para hemodiálise

§ Saber o quê e o quanto se remove

§ 3x/semana
§ 4 horas
§ Em Centro de HD
Pré-requisitos para hemodiálise

§ Tratamento da água
 Pré-requisitos para hemodiálise

§ Acesso vascular
§ Belding Scribner (1960) – Diálise regular – Shunt
§ Stanley Shaldon (1963) – Cateter femoral
§ Cimino, Brescia (1966) – Fistula arterio-venosa
§ Erben (1967) – Cateter na subclávia
§ Finais de 70 – Enxerto vascular
§ Finais de 80 – Cateteres tunelizados
Acesso vascular

§ Fistula arterio-venosa

Vantagens Desvantagens
•Maior sobrevida •Requer punção
• Infecções raras • Dificil a punção no
• Bom débito inicio
• Coagulação infrequente • Baixos débitos iniciais
• Cirurgia menor • Falência alta inicial
• Hospitalização curta • Maturação longa
• Dificil a trombólise
Acesso vascular

§ Prótese

Vantagens Desvantagens
• Fácil e rápida utilização •Requer punção
• Colocável na maioria • Maior trauma / dor
dos doentes • > risco de infecção que
• Passível de trombólise a FAV
• Trombose frequente
• Repercussão
hemodinâmica
• Vida média mais curta
 Acesso vascular

§ Cateter

Vantagens Desvantagens
•Ausência de punções • Temporário
•Universal • Complicações agudas
•Fácil, rápido e baixo custo • Baixo débito com inadequação de diálise
•Sem repercussão • Desconforto e cuidados de higiene
hemodinâmica • Grande risco de infecção
•Sem complicações • Oclusão de veias centrais
hemorrágicas • Anemia
•Trombólise fácil • Inflamação
Complicações da hemodiálise

§ Reacções alérgicas à diálise

§ Hipotensão
§ Complicações neuromusculares intradialíticas
§ Desequilíbrio da diálise
§ Hemólise (contaminação: nitratos, cloraminas, cobre)
§ Arritmia, morte súbita
§ síndrome de roubo
§ Embolia gasosa
Diálise Peritoneal

§ 1923 – Diálise Peritoneal Intermitente

§ 1946 – 1º doente com LRA tratado
§ 1960 – 1º doente com DRC tratado

üUtiliza o peritoneu como membrana

(semipermeável)
üO transporte de água e solutos dá-se entre o
sangue e a solução de diálise na cavidade
peritoneal
üTécnica dialítica domiciliária
Indicações

§ Preferência do doente
§ Autonomia
§ Estilo de vida
§ Distância ao centro de HD
§ DRC na criança
§ Diabetes
§ Doença cardíaca grave
§ Doença vascular periférica
§ Intolerância à HD ou falta de acesso vascular
Contra-Indicações

¤ Absolutas
• Incapacidade mental ou física de realizar a DP
• Hérnia irreparável, malformação da parede abdominal,
• Estomas e cirurgia abdominal complicada

¤ Relativas
• Doença intestinal inflamatória
• Obesidade mórbida
• Diverticulite
• Desnutrição grave
Dialise peritoneal

§ Diálise Peritoneal Contínua Ambulatória

§ (manual); iniciada por Popovich e Moncrief
em 1976

§ Diálise Peritoneal Automática

 Dialise peritoneal
Vantagens Desvantagens
• Melhor preservação da função renal • Infecções – orifício de saída e
residual peritonites
• Preservação dos vasos para construção •Desnutrição – correlação com a
futura de acesso vascular inflamação
• Técnica contínua, lenta e mais •Burn-out
fisiológica; maior estabilidade
hemodinâmica
• Maior autonomia, melhor qualidade de
vida
•Menor risco infeccioso (COVID)
• Mortalidade < na DP nos doentes não
diabéticos
HD vs DP
Tratamento - preparar para TSFR

§ Transplante renal
§ Dador cadaver
§ Morte cerebral
§ Coração parado
§ Critérios expandidos
§ Dador vivo
§ Doação directa
§ Doação cruzada
Rastreio
§ Quem tem maior risco de DRC?
§ História familiar ou doença renal hereditária
§ Diabetes
§ Hipertensão
§ Doença auto-imune
§ Idade avançada
§ Episódio prévio de IRA
§ Evidência de lesão renal, mesmo com TFG normal (doença
urológica, litíase renal, ITUs recorrentes)
§ Uso de fármacos nefrotóxicos
Referenciação
Dúvidas?