ACADEMIA DA

ESPECIALIDADE

Rino-sinusite
Otorrinolaringologia

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PERGUNTA ORIGINAL 10
Um doente de 25 anos de idade vem ao consultório médico por odinofagia. Refere obstrução nasal com rinorreia
seromucosa anterior e posterior e mal-estar generalizado com 3 dias de evolução. Sem noção de febre embora tenha
sentido arrepios durante a noite. Refere que a irmã mais nova, de 5 anos, esteve constipada há 1 semana e que por
esse motivo ficou a cuidar dela. Não tem queixas de prurido nasal, espirros, cefaleias ou tosse. Não tem queixas
visuais nem otológicas. Tem 185 cm de altura e pesa 80 kg; IMC 23 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,5ºC,
frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e
pulmonar não revelam alterações. A otoscopia é normal. A orofaringe está ruborizada mas sem exsudados ou
secreções purulentas. A rinoscopia evidencia hipertrofia dos cornetos nasais e edema da mucosa nasal com discreta
quantidade de secreções mucosas. Não são palpáveis adenopatias. O restante exame físico está dentro dos
parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado?

A. Terapêutica com amoxicilina oral e analgesia

B. Terapêutica com ceftriaxone ev e analgesia
C. Terapêutica com deflazacorte oral e amoxicilina oral
D. Terapêutica com montelucaste
E. Terapêutica com oximetazolina tópica e analgesia

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PERGUNTA ORIGINAL 10
Um doente de 25 anos de idade vem ao consultório médico por odinofagia. Refere obstrução nasal com rinorreia
seromucosa anterior e posterior e mal-estar generalizado com 3 dias de evolução. Sem noção de febre embora tenha
sentido arrepios durante a noite. Refere que a irmã mais nova, de 5 anos, esteve constipada há 1 semana e que por
esse motivo ficou a cuidar dela. Não tem queixas de prurido nasal, espirros, cefaleias ou tosse. Não tem queixas
visuais nem otológicas. Tem 185 cm de altura e pesa 80 kg; IMC 23 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,5ºC,
frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e
pulmonar não revelam alterações. A otoscopia é normal. A orofaringe está ruborizada mas sem exsudados ou
secreções purulentas. A rinoscopia evidencia hipertrofia dos cornetos nasais e edema da mucosa nasal com discreta
quantidade de secreções mucosas. Não são palpáveis adenopatias. O restante exame físico está dentro dos
parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado?

A. Terapêutica com amoxicilina oral e analgesia

B. Terapêutica com ceftriaxone ev e analgesia
C. Terapêutica com deflazacorte oral e amoxicilina oral
D. Terapêutica com montelucaste
E. Terapêutica com oximetazolina tópica e analgesia

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PERGUNTA ORIGINAL 10
A resposta correta E. Terapêutica com oximetazolina tópica e analgesia.

Jovem com odinofagia e obstrução nasal com rinorreia seromucosa anterior e posterior e mal-estar generalizado com
3 dias de evolução, calafrios e subfebril. Contexto epidemiológico com irmã constipada. Sugestivo de uma
Constipação Comum/Rinite aguda. A orofaringe está ruborizada. A rinoscopia evidencia hipertrofia dos cornetos
nasais e edema da mucosa nasal com discreta quantidade de secreções mucosas. O tratamento é sintomático,
descongestinantes nasais como a oximetazolina (vasoconstritor nasal) máximo de 5 dias, pelo risco de rinite
medicamentosa.

A. B. Não se dá AB em rinites agudas pois os microrganismos mais frequentes são vírus (rhinovírus).
C. Também não é necessário dar corticosteróides numa constipação comum.
D. Montelucaste é um anti-leucotrieno utilizado quando temos asma. Não é utilizado com 1º linha em ORL.

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RINITE AGUDA (CONSTIPAÇÃO COMUM)
Doença aguda + freq nos países industrializados e doença infeciosa + freq.

Rhinovirus (30-50%) + (tbm coronavírus, influenza, adenovírus, etc)

Transmissão
• Contacto das mãos (direto ou indireto): os vírus podem permanecer viáveis na pele humana durante 1-2h
• Gotículas pequenas (aerossóis): através de espirros ou tosse
• Gotículas grandes: requerem contacto próximo com o infetado Ar reciclado nos aviões e
temperatura baixa não
parecem ↑ o risco
Clínica ++ devido à resposta imune. Período de incubação de 3-7 dias

ü RINITE + CONGESTÃO NASAL 1º Fase seca

mal estar (letargia, cefaleia, febre)
ü Odinofagia, tosse, mal-estar desconforto local no nariz e nasofaringe
ü Febre geralm. ausente (queimadura e dor)
2ª Fase catarral
Quando presente, a tosse pode persistir após a resolução do quadro clínico. secreções serosas, obstrução nasal e
hipósmia
Auscultação pulmonar NORMAL + sinais de envolvimento do trato respiratório
inferior AUSENTES 5
RINITE AGUDA (CONSTIPAÇÃO COMUM)
Dx CLÍNICO As secreções nasais podem ser claras ou
purulentas. A cor das secreções NÃO identifica
NÃO estão indicados exames de imagem ou culturas se existe sobreinfeção bacteriana e não deve
guiar as decisões quanto ao uso de antibiótico.

Complicações

ü Rino-sinusite aguda - ++ viral (sinusite rinogénica; embora a rinite tenha tendência a envolver a mucosa sinusal, nem sempre acontece)

ü D. Respiratória do trato respiratório inferior: ++ VSR e Parainfluenza. p.e. VSR causa constipação comum
e bronquilite nas crianças
ü Exacerbação de asma
ü OMA: por disfunção da tuba auditiva

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RINITE AGUDA (CONSTIPAÇÃO COMUM)
Tx
Auto-limitada +++ Duração de 3-10 dias (pode persistir 2 sem)

Tx sintomático!

ü Analgésicos p/ alívio de sintomas associados p.e. cefaleias

ü Tx sintomático dos sintomas nasais: O descongestionante nasal não

p.e. Descongestionante intranasal deve ser usado mais do que o
absolutamente necessário (geralm
1 sem no máximo)
à Risco de taquifilaxia com eritema
Prevenção rebound da mucosa nasal

Higiene das mãos pode prevenir a transmissão dos vírus respiratórios

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PERGUNTA ORIGINAL 11
Um doente de 23 anos de idade vem ao consultório médico a uma consulta de rotina. Ao ser questionado sobre o
estado de saúde refere estar preocupado porque a namorada queixa-se que ele “ressona muito durante a noite”.
Nunca notara esse sintoma até ir viver com ela há cerca de 1 ano. Ao ser questionado refere obstrução nasal,
xerostomia matinal, espirros e comichão nasal frequentes. Nunca foram presenciadas apneias durante o sono. Pratica
desporto, não fuma e diz ter uma alimentação saudável. Vivem num ambiente urbano, num apartamento ventilado
com um gato. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos prévios. Não tem queixas visuais nem otológicas. Tem 170
cm de altura e pesa 70 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36.0ºC, frequência cardíaca 80/min,
frequência respiratória 16/min e pressão arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar não revelam
alterações. Apresenta pele escurecida infraorbitária (imagem) e uma prega nasal transversa. A rinoscopia evidencia
hipertrofia dos cornetos nasais com mucosa nasal pálida. Não são palpáveis adenopatias. O restante exame físico está
dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes é a abordagem mais correta?

A. Solicitar um prick test e um rx dos seios da face

B. Provavelmente o motivo é o gato e o melhor é dá-lo para adopção
C. Terapêutica com levocetirizina oral e mometasona tópica
D. Terapêutica com montelucaste
E. Terapêutica com fenilefrina tópica 2 meses e reavaliar
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PERGUNTA ORIGINAL 11
Um doente de 23 anos de idade vem ao consultório médico a uma consulta de rotina. Ao ser questionado sobre o
estado de saúde refere estar preocupado porque a namorada queixa-se que ele “ressona muito durante a noite”.
Nunca notara esse sintoma até ir viver com ela há cerca de 1 ano. Ao ser questionado refere obstrução nasal,
xerostomia matinal, espirros e comichão nasal frequentes. Nunca foram presenciadas apneias durante o sono.
Pratica desporto, não fuma e diz ter uma alimentação saudável. Vivem num ambiente urbano, num apartamento
ventilado com um gato. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos prévios. Não tem queixas visuais nem
otológicas. Tem 170 cm de altura e pesa 70 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36.0ºC, frequência
cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar
não revelam alterações. Apresenta pele escurecida infraorbitária (imagem) e uma prega nasal transversa. A
rinoscopia evidencia hipertrofia dos cornetos nasais com mucosa nasal pálida. Não são palpáveis adenopatias. O
restante exame físico está dentro dos parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes é a abordagem mais correta?

A. Solicitar um prick test e um rx dos seios da face

B. Provavelmente o motivo é o gato e o melhor é dá-lo para adopção
C. Terapêutica com levocetirizina oral e mometasona tópica
D. Terapêutica com montelucaste
E. Terapêutica com fenilefrina tópica 2 meses e reavaliar
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PERGUNTA ORIGINAL 11
A resposta correta C. Terapêutica com levocetirizina oral e mometasona tópica.

Um doente de 23 anos quadro de roncopatia sem apneias (apneias importante para excluir SAOS), obstrução nasal,
xerostomia matinal, espirros e comichão nasal frequentes estes dois últimos muito sugestivos de rinite alérgica.
Apresenta pele escurecida infraorbitária e uma prega nasal transversa (coçar constantemente o nariz). A rinoscopia
evidencia hipertrofia dos cornetos nasais com mucosa nasal pálida – típica da Rinite Alérgica. O pelo do gato pode ser
o agente responsável pela clínica alérgica do doente. Tratamento com anti-histamínico oral (ex. levocetirizina) e
corticoide tópico intra-nasal (ex. mometasona).

A. Por norma não se solicita prick teste nos doentes com rinite alérgica a não ser se refratários ao tratamento médico.
Rx dos seios da face já não se utiliza atualmente.
B. A evicção dos alergénios é sempre importante, mas sem sequer tentar tratamento médico prévio levanta algumas
questões, pode haver alínea mais correta.
D. Antileucotrienos indicados para tratamento de asma.
E. A fenilefrina é um descongestionante nasal logo só se pode utilizar no máximo durante 5 dias.

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RINITE ALÉRGICA
Muito frequente
Mediada por IgE à Reação de hipersensibilidade do tipo 1 (imediata)

↑ Risco em indivíduos com eczema ou asma

Paroxismos de: 1. Espirros

2. Rinorreia ++aquosa Prurido nasal ajuda no DDx com
3. Congestão nasal outras formas de rinite!
4. Prurido nasal, ocular e no palato

Tbm são frequentes: Tosse secundária a drenagem pós-nasal, irritabilidade e fadiga

Intermitente Sintomas ocorrem em resposta a exposições específicas p.e. gatos

Classificação Sazonal Sintomas ocorrem em certas alturas do ano p.e. provocado por pólens

Perene Sintomas ocorrem ao longo de todo o ano p.e. ácaros do pó, pelos de animais
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RINITE ALÉRGICA
EO

“Allergic shiners”: Edema e escurecimento infraorbitário

Linhas de Dennie-Morgan: linhas proeminentes abaixo das pálpebras inferiores
Prega nasal transversa: causada pelo esfregar repetitivo do nariz puxando a ponta do nariz p/ cima ("allergic salute”)
“Fácies adenóide”: ++ em crianças. Palato mais arqueado, respiração bucal e má oclusão dentária
Aspeto em “pedra de calçada” da faringe posterior (hiperplasia de tecido linfóide)

Rinoscopia

Mucosa nasal pálida e edematosa c/ hipertrofia dos cornetos

Freq. conjuntivite alérgica associada: olhos vermelhos lacrimejantes e pruriginosos

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RINITE ALÉRGICA
Dx CLÍNICO
Pode ser confirmado pela presença de IgE específica de alergénio à Prick test

A identificação dos alergénios específicos NÃO é necessária p/ o tx. No entanto, pode estar indicada em
alguns doentes com sintomas refratários

Tx

Evicção de alergénios +++

Corticóide intra-nasal (p.e. fluticasona, mometasona)

Anti-histamínico H1 local (p.e. azelastina, olopatadina)

ou oral (p.e. loratadina, cetirizina)

Imunoterapia: em casos refratários ou severos

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EXTRA – ANTI-HISTAMÍNICOS
Fármacos Usos Efeitos adversos

Difenidramina Anti-alérgico (rinite alérgica, urticária, Sedação e alt cognitivas

Clorfeniramina angioedema) Ef anti-colinérgicos:
Meclizina Anti-emético Xerostomia e xeroftalmia
1ª G
Doxilamina Motion sickness (enjoo c/ movim) Impotência
Hidroxizina Sedativo Retenção urinária
Ciproheptadina Choque anafilático Midríase
Anti-H1

Cetirizina, Levocetirizina Anti-alérgico

2ª G Loratadina, Desloratadina Prurido Pouco sedativo
Fexofenadina Tx adjuvante do choque anafilático

Ranitidina ↓Excreção renal de creatinina

Tx de 2ª linha na doença ulcerosa
Anti-H2 Cimetidina Cimetidina: disf erétil e
péptica (↓ secreção ácida gástrica)
Famotidina ginecomastia

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 RINITE MEDICAMENTOSA
++ Pelo uso a longo prazo de sprays descongestionantes nasais (vasoconstritores tópicos)

Congestão nasal rebound

quando são descontinuados

Dx C/ base na história de uso do medicamento

Mucosa nasal edemaciada e
Tx Descontinuar o descongestionante eritematosa
Descongestio-

Minimizar o uso a cerca de 5 dias no máximo

nante nasal
Prevenção
Necessidade de
Alívio
administração +
temporário dos
freq p/ obter
Descongestionantes nasais tópicos alívio Ciclo sintomas

(simpaticomiméticos 𝜶1): vicioso

Fenilefrina
Oximetazolina Outros fármacos causadores de rinite medicamentosa:
Xilometazolina Alguns anti-HTA (p.e. beta-bloqueantes, IECA) e Descongestio-
Congestão nasal
Nafazolina Contraceptivos orais (efeito vasoactivo do estrogénio) rebound
nante fica sem
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efeito
 PERGUNTA ORIGINAL 12
Um homem de 55 anos recorre ao serviço de urgência por cefaleias periorbitárias. Refere congestão nasal, rinorreia,
tosse seca e odinofagia com inicio há 10 dias tendo feito ”uma medicação que tinha lá em casa para o nariz e para a
gripe”, por já ser habitual ter todos os anos este quadro. Inicialmente melhorou, contudo desde há 72 horas que, para
além das queixas anteriores, surgiu associadamente febre alta (39.5 ºC) e dor periorbitária intensa. Nega oftalmoplegia,
diplopia, dor nos movimentos oculares, proptose ou diminuição da acuidade visual. Apresenta como antecedentes
pessoais hipertensão arterial. É fumador (10 cigarros/dia). Não consome bebidas alcoólicas. Toma habitualmente
enalapril. Tem 165 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 39.0º, frequência cardíaca
80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 138/90 mmHg. Apresenta edema e eritema periorbitário
esquerdo, sem alterações na conjuntiva ocular (imagem). A rinoscopia anterior evidencia secreções muco-purulentas
em ambas as fossas nasais. Apresenta dor à palpação dos seios da face.
Qual a conduta mais apropriada?

A. Solicitar hemograma, bioquímica e Rx dos seios perinasais

B. Solicitar um TC com contraste EV dos seios perinasais
C. Solicitar observação de oftalmologia
D. Medicar com ibuprofeno, paracetamol, bilastina, lavagens com solução salina nasais
E. Medicar com amoxicilina + ácido clavulânico, oximetazolina tópica 4 dias, lavagens com solução salina nasais
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 PERGUNTA ORIGINAL 12
Um homem de 55 anos recorre ao serviço de urgência por cefaleias periorbitárias. Refere congestão nasal, rinorreia,
tosse seca e odinofagia com inicio há 10 dias tendo feito ”uma medicação que tinha lá em casa para o nariz e para a
gripe”, por já ser habitual ter todos os anos este quadro. Inicialmente melhorou, contudo desde há 72 horas que, para
além das queixas anteriores, surgiu associadamente febre alta (39.5 ºC) e dor periorbitária intensa. Nega
oftalmoplegia, diplopia, dor nos movimentos oculares, proptose ou diminuição da acuidade visual. Apresenta como
antecedentes pessoais hipertensão arterial. É fumador (10 cigarros/dia). Não consome bebidas alcoólicas. Toma
habitualmente enalapril. Tem 165 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 39.0º,
frequência cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 138/90 mmHg. Apresenta edema e
eritema periorbitário esquerdo, sem alterações na conjuntiva ocular (imagem). A rinoscopia anterior evidencia
secreções muco-purulentas em ambas as fossas nasais. Apresenta dor à palpação dos seios da face.
Qual a conduta mais apropriada?

A. Solicitar hemograma, bioquímica e Rx dos seios perinasais

B. Solicitar um TC com contraste EV dos seios perinasais
C. Solicitar observação de oftalmologia
D. Medicar com ibuprofeno, paracetamol, bilastina, lavagens com solução salina nasais
E. Medicar com amoxicilina + ácido clavulânico, oximetazolina tópica 4 dias, lavagens com solução salina nasais
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 PERGUNTA ORIGINAL 12
Resposta correta E. Medicar com amoxicilina + ácido clavulânico, oximetazolina tópica 4 dias, lavagens com solução
salina nasais.

Quadro de cefaleias periorbitárias. História de congestão nasal, rinorreia, tosse seca e odinofagia com inicio há 10 dias
com melhoria inicial, contudo desde há 72 horas, surgiu associadamente febre alta (39.5 ºC) e dor periorbitária intensa.
SEM oftalmoplegia, diplopia, dor nos movimentos oculares, proptose ou diminuição da acuidade visual, sem sinais de
alarme muito importante para excluir celulite pós-septal com atingimento da órbita. EO com febre, edema e eritema
periorbitário esquerdo e rinoscopia anterior evidencia secreções muco-purulentas em ambas as fossas nasais. Este
quadro é sugestivo de uma rinossinusite aguda bacteriana (tem um duplo agravamento, inicialmente melhor e depois
piorou) complicada com uma celulite pré-septal, apenas no tecido celular subcutâneo. As características das secreções
não apontam ser ou não sobreinfeção bacteriana. Tratamento com AB per os em ambulatório e tópicos nasais.

A. O Rx dos seios perinasais raramente é pedido em ORL o melhor é o TC dos seios perinasais.
B: O TC é pedido quando suspeita de celulite pós-septal. Aqui é mais provável ser pré-septal, não tem sinais de alarme.
Alínea discutível pois estamos a falar de complicações mas há uma alínea mais correta.
C. Não tem sinais de alarme a nível ocular, pode vir a ser necessário mas para já não.
D. Em falta o antibiótico oral, suspeita de sobreinfeção bacteriana.
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(RINO-)SINUSITE AGUDA
Inflamação da cavidade nasal e seios paranasais
(crianças: ++etmoidal; adultos: maxilar > etmoidal > frontal > esfenoidal)

Aguda < 4 sem (< 12 sem segundo bibliografia recomendada)

Viral +++ Mas pode ocorrer sobreinfeção bacteriana
Rhinovirus
Influenza
Streptococcus pneumoniae
Parainfluenza Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

Dx CLÍNICO! Não são necessários ECD p/ confirmar (≠ crónica)

ü Rinorreia purulenta
ü Congestão nasal
4 sem 12 sem
ü Dor/ Pressão/ Fullness facial Sinusite Sinusite Sinusite
aguda subaguda crónica

MAS, na suspeita de complicações à Exame imagiológico! 19

(RINO-)SINUSITE AGUDA
Os sintomas não permitem distinguir infeção viral de bacteriana
O principal fator predisponente
para rino-sinusite bacteriana aguda
SUSPEITAR DE RINO-SINUSITE BACTERIANA SE: é uma infeção viral das VRS

1. Sintomas persistentes ≥10 dias sem melhoria clinica

2. Sintomas que inicialmente melhoraram mas depois agravaram (duplo agravamento)

Risco de extensão ao SNC, órbita ou tecidos adjacentes

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(RINO-)SINUSITE AGUDA
Tx 1º Tx de suporte Analgésicos
Irrigação nasal c/ soro salino
Corticóides intra-nasais
Descongestionantes
Espera-se que resolva em < 10 dias

Se ausência de melhoria após ≥10 dias de tx sintomático

Provavelmente é bacteriano (Sinusite bacteriana também é freq. auto-limtada)

Se necessário AB: Amoxicilina ou Amoxicilina + ác. clavulânico - 1ª linha

Alternativas: Macrólicos (azitromicina ou claritromicina) ou Cotrimoxazol

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 (RINO-)SINUSITE AGUDA
Complicações Ocorrem em doentes com rino-sinusite bacteriana

Clínica Imagiologia
Celulite pré- Dx clínico (imagem geralm não é necessária, excepto se
Dor ocular, edema da pálpebra e eritema
septal houver preocupação com a possibilidade de celulite orbitária)
Imp DDx

Celulite Dor ocular, edema da pálpebra e eritema + dor c/ movs TC c/ contraste ou RM da cabeça, incluindo órbita e
orbitária oculares, proptose, ou alt. da visão - EMERGÊNCIA seios paranasais
Abcesso
Deslocamento do globo ocular + sint. celulite orbitária RM da cabeça, incluindo órbita e seios paranasais
subperiósteo
Abcesso Cefaleia ± alt. estado consciência, febre, ou náuseas/ TC c/ contraste ou RM da cabeça, incluindo seios
intracraniano vómitos paranasais
TC sem contraste da cabeça pode estar indicada antes
Meningite Febre, rigidez da nuca e/ou alt. estado consciência
da punção lombar (p/ excluir abcesso)
Trombose RM da cabeça, incluindo órbita e seios paranasais
Parésia de nervos cranianos (III, IV, VI) ± cefaleia e
séptica do seio Venografia por RM
febre
cavernoso
TC c/ contraste ou RM da cabeça, incluindo seios
Osteomielite Dor no local envolvido com eritema e edema
paranasais 22
 (RINO-)SINUSITE AGUDA
Complicações Celulite Causa + freq: Rino-
sinusite bacteriana

Pré-septal Orbitária Emergência!

Infeção ligeira da pálpebra, anterior ao Infeção grave posterior ao septo orbital
septo orbital (órbita – tec adiposo e músc. extraoculares)
Raram. provoca complicações graves Risco de cegueira e morte

AMBAS
SINAIS DE ALARME P/ ORBITÁRIA
∅ Dor ocular unilateral
Sem outros sint. associados Edema e eritema palpebral ü Oftalmoplegia
Febre ü Diplopia
Leucocitose ü Dor com movs. oculares
ü Proptose
Tx: AB per os em ambulatório + tópicos nasais ü ↓ Acuidade visual

Dx geralm clínico. Tx: Internar + AB IV

Se dúvidas: TC da órbita e seios (vancomicina + ceftriaxone ou
cefotaxima)
(RINO-)SINUSITE CRÓNICA
Crónica > 12 sem apesar de tentativas de tratamento ++ seio maxilar e etmoidal

≥ 2 dos
seguintes: ü Secreções nasais muco-purulentas (anterior e/ou posterior)
ü Congestão nasal
ü ± Dor ou pressão facial
ü ± Hipósmia/ Anósmia

Fenótipos:
1. Rino-sinusite crónica com pólipos nasais
2. Rino-sinusite crónica sem pólipos nasais: alterações anatómicas (desvio do septo, tumores),
patologia dentária
3. Rino-sinusite fúngica alérgica: é não invasiva; a principal causa é o Aspergillus fumigatus; TC mostra o sinal “ironlike”
típico (calcificações); tx é cirúrgico (antimicóticos locais e sistémicos sem benefício)

Nova classificação EPOS 2020 dá mais relevância à identificação do endótipo (e não tanto do fenótipo)
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(RINO-)SINUSITE CRÓNICA
Dx O dx de rino-sinusite crónica é baseado na presença de sintomas sugestivos + evidência objetiva de
inflamação da mucosa dos seios
Logo, requer alterações dos seios visíveis na TC ou endoscopia, pois os sintomas isoladamente
não são suficientemente específicos

ü Rinoscopia ou endoscopia nasal

üTC dos seios paranasais (exame imagiológico de eleição)

ü Avaliação alergológica

Sinais endoscópicos:
- Pólipos nasais
- Secreções muco-purulentas ou edema no meato médio
Alterações na TC:
- Espessamento da mucosa ou opacificação parcial ou
completa dos seios paranasais
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(RINO-)SINUSITE CRÓNICA
Tx

ü Descongestionantes (até 1 sem)

ü Soro salino intranasal
ü Corticóides intranasais ou orais
ü AB de largo espectro p.e. Amoxicilina - nas exacerbações agudas de sinusite com febre e mal-estar
ü Mucolíticos
ü Terapêutica anti-alérgica - se etiologia alérgica identificada

Único tx “definitivo": cirurgia aos seios perinasais

Na maioria dos casos, não é possível obter
a cura, logo o objetivo do tx é melhorar
sintomas e qualidade de vida

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 PERGUNTA ORIGINAL 13
Uma mulher de 35 anos recorre ao seu médico de família por quadro de obstrução nasal com vários anos de evolução
associado a cefaleias frontais de predomínio matinal. Refere roncopatia, sem apneias, durante o sono e xerostomia
matinal. Não sente o cheiro nem o paladar e, por vezes, apresenta rinorreia espessa e tosse seca associada. Tem
“passado muito mal este inverno”, por vezes com “falta de ar intensa”. Decidiu tomar aspirina para alívio da cefaleia,
mas considera que “reagiu mal ao medicamento porque ainda ficou com mais falta de ar”. Nega queixas visuais ou
neurológicas. Recentemente realizou testes de função respiratória que revelaram a presença de um padrão obstrutivo,
motivo pelo qual aguarda agendamento de consulta de Pneumologia. Tem 165 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 21
kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36.0º, frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min e pressão
arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar são normais. Após vasoconstrição e anestesia tópica, a
rinoscopia anterior evidencia um desvio do septo nasal com convexidade para a esquerda e uma estrutura arredondada
na fossa nasal esquerda, de coloração cinza-pálida (imagem).
Qual o diagnóstico mais provável?

A. Rinite alérgica
B. Rinite medicamentosa
C. Rinossinusite aguda
D. Rinossinusite crónica sem pólipos nasais
E. Doença respiratória exacerbada pela aspirina
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 PERGUNTA ORIGINAL 13
Uma mulher de 35 anos recorre ao seu médico de família por quadro de obstrução nasal com vários anos de evolução
associado a cefaleias frontais de predomínio matinal. Refere roncopatia, sem apneias, durante o sono e xerostomia
matinal. Não sente o cheiro nem o paladar e, por vezes, apresenta rinorreia espessa e tosse seca associada. Tem
“passado muito mal este inverno”, por vezes com “falta de ar intensa”. Decidiu tomar aspirina para alívio da cefaleia,
mas considera que “reagiu mal ao medicamento porque ainda ficou com mais falta de ar”. Nega queixas visuais ou
neurológicas. Recentemente realizou testes de função respiratória que revelaram a presença de um padrão obstrutivo,
motivo pelo qual aguarda agendamento de consulta de Pneumologia. Tem 165 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 21
kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36.0º, frequência cardíaca 65/min, frequência respiratória 16/min e pressão
arterial 110/80 mmHg. A auscultação cardíaca e pulmonar são normais. Após vasoconstrição e anestesia tópica, a
rinoscopia anterior evidencia um desvio do septo nasal com convexidade para a esquerda e uma estrutura arredondada
na fossa nasal esquerda, de coloração cinza-pálida (imagem).
Qual o diagnóstico mais provável?

A. Rinite alérgica
B. Rinite medicamentosa
C. Rinossinusite aguda
D. Rinossinusite crónica sem pólipos nasais
E. Doença respiratória exacerbada pela aspirina
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 PERGUNTA ORIGINAL 13
Resposta correta E. Doença respiratória exacerbada pela aspirina.

Quadro de obstrução nasal com vários anos de evolução associado a cefaleias frontais de predomínio matinal,
roncopatia, sem apneias e xerostomia matinal (respiram mal pelo nariz logo respiram pela boca), hipósmia e anósmia
compatível com rinossinusite crónica. Agravamento das queixas de falta de ar com a toma de aspirina em SOS. A
rinoscopia anterior evidencia uma estrutura arredondada na fossa nasal esquerda, de coloração cinza-pálida muito
sugestiva de pólipo nasal. Típico da Doença respiratória exacerbada pela aspirina tríade de asma + rinossinusite crónica
+ pólipos nasais.

A. B. C. Temos um quadro com longos anos de evolução sugestivo de rinossinusite crónica.

D. Temos a presença do pólipo na rinoscopia anterior.

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DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELA AAS
(= TRÍADE DE SAMTER = SÍNDROME DE WIDAL)

ASMA RINO-SINUSITE CRÓNICA PÓLIPOS NASAIS

Desenvolvem agravamento súbito dos sintomas de asma (broncoconstrição) + congestão

nasal após a ingestão de Aspirina ou outro AINE inibidor da COX-1
Geralm c/ início 30 min a 3h após a toma de Aspirina ou outros AINEs

Dx Clínico Reação pseudo-alérgica à Não mediada por IgE

Fisiopatologia Tx
Ocorre por alterações do metabolismo do ácido araquidónico, com
consequente desequilíbrio entre mediadores pró-inflamatórios e Evitar AINEs
anti-inflamatórios à inflamação crónica das vias aéreas Dessensibilizar se necessita de AINEs
Os AINEs, ao inibirem a COX-1, agravam este desequilíbrio de forma Tx da asma e da polipose nasal
aguda.
30
PÓLIPOS NASAIS
Hiperplasia polipóide edematosa da mucosa dos seios paranasais (geralmente nas células etmoidais
anteriores e seio maxilar) e que se projeta para a cavidade nasal na forma de pólipos

Clínica Depende do tamanho dos pólipos

ü Obstrução nasal
ü Hipósmia/ Anósmia (por obstrução do sulco olfativo)
Ainda:
Cefaleia (por compromisso da ventilação e drenagem nos seios paranasais)
Ressonar
Rinofonia clausa (alteração da fala por obstrução nasal)
Limpeza freq. da garganta por drenagem pós-nasal
Risco de laringite e sintomas brônquicos

Dx
ü Clínico – observação dos pólipos na rinoscopia ou endoscopia
(parede nasal lateral +++)

üTC - exame imagiológico de eleição 31

PÓLIPOS NASAIS
Etiologia Tx Corticóides intra-nasais à Se refratário: per os
+
Tx de alergias (imunoterapia) se aplicável
1. Rino-sinusite crónica +
Adultos 2. Asma Lavagem diária dos seios c/ soro salino
3. Doença respiratória +
exacerbada pela AAS Antileucotrienos
4. Tumores,...

Se doença respiratória exacerbada pela AAS,

considerar dessensibilização
Crianças 1. Fibrose quística!
Se refratários ao tx médico à Tx cirúrgico:
polipectomia, mas recorrência é frequente! Logo deve
continuar com o tx médico após a cirurgia

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