AVC

Vascularização cerebral

Sistemas circulatórios
• Circulação Anterior (Carótidas) • Circulação Posterior (Vértebro-basilar)
• Aorta → Carótida comum → Carótida interna • Subclávia → Vertebrais → Basilar
e externa

Territórios vasculares e manifestações clínicas

Circulação Artéria Irrigação Disfunção

Crural (pernas)
ACA Córtex M/S medial
contralateral

Córtex M/S + Braquiofacial

Anterior ACM
Linguagem contralateral + Afasia

Hemiplegia pura
Lentículo-estriadas Cápsula interna
(lacunar)

Hemianopsia
ACP Córtex visual homônima
contralateral

Posterior
Cerebelares Cerebelo Vertigem + Ataxia

Tronco Tronco cerebral Síndromes cruzadas

Afasias (ACM - hemisfério dominante)

• Broca (motora): Não fluente, mas compreende • Wernicke (sensitiva): Fluente, mas não compreende

Síndromes cruzadas (território vértebro-basilar)

• Weber (mesencéfalo): Paralisia III NC + hemi- • Wallenberg (bulbo): Hipoestesia face (sem déficit
plegia contralateral motor) + disfagia/disfonia + ataxia

Importante
Amaurose fugaz = Artéria oftálmica (ramo da carótida interna)

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AVC isquêmico (80% dos casos)

Mecanismos Clínica
• Embolia: Principal = FA, FOP, endocardite, mi- • Déficit focal súbito
xoma, IAM • Objetivo: Salvar área de penumbra
• Trombose: Aterosclerose, vasculites, displasias
• Hipoperfusão: PCR, choque

Protocolo STEP

S - Start

Componente Detalhes

Ictus Último momento visto BEM (WUP = acordou com déficit)

NIHSS 0-42 pontos (AVC minor ≤5)

Glicemia capilar Descartar stroke mimics

Neuroimagem TC = padrão-ouro para descartar hemorragia

Neuroimagem - O que esperar? Porque fazer neuroimagem?

• 1º - TC NORMAL (esperado em fase aguda) 1. Descartar hemorragia

• Sinal da ACM hiperdensa = Sinal hiperagudo → 2. Descartar stroke mimics (tumores)

NÃO contraindica trombólise 3. Multimodal: Estimar core/penumbra e oclusão
grandes vasos
TC = Padrão-ouro para descartar sangramentos
em fase aguda

WUP (Wake-Up Stroke)

• RNM + Mismatch DWI-FLAIR:
• DWI ≥0h (mostra isquemia)
• FLAIR ≥4,5h (mostra isquemia)
• Mismatch DWI-FLAIR = Ictus ≤4,5h

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T - Trombólise
Elegibilidade (PRÉ)

Critério Valor

Idade ≥18 anos

PA <185x110 mmHg

Glicemia ≥50 mg/dL

NIHSS > 5 ou déficit incapacitante persistente

Tempo Ictus ≤4,5h OU mismatch DWI-FLAIR

Contraindicações - 4 Cs

Categoria Contraindicações

TCE grave/AVC/NCR <3m, Sangramento intracraniano (qualquer),

Cabeça
Isquemia extensa

Câncer Intracraniano, Intraxial, Gastrointestinal

Coração Endocardite infecciosa, Dissecção aórtica

HBPM dose plena <24h (profilática pode), DOACs <48h, ACO com INR
Coagulação
>1,7/TP >15s/TTPa >40s, Plaquetas <100.000, Sangramento TGI <21d

• Usar anticoagulante não contraindica, mas exige exames laboratoriais

Medicação trombolítica

Medicação Dose Administração

Alteplase 0,9mg/kg (máx 90mg) 10% bolus 1min + 90% em 1h

Tenecteplase 0,25mg/kg (máx 25mg) Bolus único

Vigilância (Durante/pós)

• PA <180x105 por ≥24h

• Sinais de alerta: náusea, vômito, HAS refratária,
cefaleia intensa, deterioração neurológica
• → Parar alteplase + TC crânio
• Se OK: TC/RNM controle em 24h

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E - Endovascular
Angio-TC
• Visualizar oclusão de grandes artérias (ACI, ACM)

ASPECTS
• 10 territórios da ACM
• TC normal = ASPECTS 10
• Cada território afetado = -1 ponto

Critérios
• Regra dos 6: • Outros:
• Ictus ≤6h • 6-16h: NIHSS ≥6
• NIHSS ≥6 • 6-24h: NIHSS ≥10
• ASPECTS ≥6

Controle PA
• Durante: PA <180x105
• Não vai trombolisar: HAS <220x120

P - Prevenção Secundária
• Para TODOS • Investigação TOAST
• Controle fatores de risco • Anamnese + Exame físico
• Estatina alta potência • USG duplex scan cervical
• AAS (aguardar 24h se trombólise) • Angio-TC/RNM
• Alergia AAS → Clopidogrel • ECG + EcoTT (EcoTE?)

Condutas pós-TOAST

Etiologia Conduta

Embolia Suspender AAS → Anticoagulação (Minor: 24-48h / AVC: 1-2sem)

Outras causas Manter AAS

Estenose ACI
Revascularização
extracraniana ≥70%

Estenose
DAPT 90 dias
intracraniana ≥70%

AVC minor DAPT 21 dias

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AVC fossa posterior

Características
• Vertigem, ataxia, pares cranianos

Se paciente assintomático Se paciente sintomático

• História + fatores de risco • HINTS-Plus:
• HINTS não se aplica • Head impulse: Normal = suspeitar AVC
• Nistagmo: Multidirecional = suspeitar AVC
• Test of skew: Presente = suspeitar AVC
• Plus: Perda auditiva
• Qualquer critério positivo → Tratar como AVC

Ataque isquêmico transitório (AIT)

Definição Mecanismos
• Déficit focal transitório sem evidência de infarto • Embólico, lacunar, estenose carótida interna
em neuroimagem

Escore ABCD²

Critério Pontuação

Age ≥60 anos 1

Blood pressure ≥140x90 1

Clinical: Fraqueza unilateral 2

Clinical: Alteração fala 1

Duration: ≥60min 2

Duration: 10-60min 1

Duration: <10min 0

Diabetes 1

Tratamento
• Todos: Investigação TOAST • ABCD² ≥4: Internação + DAPT 21 dias (depois
• Anticoagulação prévia/mecanismo cardioem- AAS mono)
bólico: Manter anticoagulação • ABCD² <4: AAS monoterapia

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Hemorragia intraparenquimatosa

Etiologia (85%) Clínica (depende da PIC)

• Hipertensiva (Aneurisma Charcot-Bouchard): • Cefaleia + náusea/vômito + déficit focal (1-3h) +
Central/profunda → putâmen convulsão + RNC (3-6h)
• Angiopatia amilóide (β-amiloide): Periférica • Ponte: Pupilas puntiformes, coma, perda
→ lobar ROC/ROV
• Fatores de risco: HAS, idade, antiplaquetários/
anticoagulantes, colesterol <160

Diagnóstico
• TC crânio: Hiperatenuante + edema vasogênico
+ efeito expansivo
• Corticoide não

Prognóstico - Escala ICH

Componente Pontuação

Glasgow 3-4 / 5-12 / 13-15 2/1/0

Volume ≥30cm³ 1

Hemorragia intraventricular 1

Hemorragia infratentorial 1

Idade ≥80 anos 1

• Mortalidade 30d: 0-1: 13% | 2: 26% | 3: 72% | 4: 97% | 5-6: 100%

Tratamento

• 2 pilares: Prevenir expansão + Controlar PIC

• Suporte: Reverter anticoagulantes, plaquetas
SN (Fator VIIa/transamin → não)
• PA: PAS >220 → rápida para <220 → progressiva
140-160
• PA: PAS 150-220 → progressiva para 140

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Hemorragia subaracnóidea

Etiologia Clínica
• 80% ruptura aneurismática (A. comunicante • Cefaleia Thunderclap: Súbita, intensa, pico em
anterior) segundos
• Fatores de risco: HAS, tabagismo, HF → DRPAD • Meningismo (12-24h) + RNC (tardio) + cefaleia
sentinela

Diagnóstico Prognóstico - Hunt-Hess

• TC crânio → Se normal: PL (xantocromia) → • 1: Assintomático | 2: Cefaleia moderada | 3: Con-
Angiografia (padrão-ouro) fusão | 4: Estupor | 5: Coma

Tratamento - HSA Complicações

• Hipertensão: PAS <160 ou PAM <110 • Vasoespasmo (3º-14º dia):
• Spasmo: Nimodipina 60mg 4/4h × 21d • Suspeita: Déficit novo OU ↓≥2pt Glasgow OU
• Aneurisma: Clipagem/coil (até 3º ou após 14º dia) DTC alterado → Angio-TC
• Tratamento: Normovolemia + ↑PAM + Endo-
vascular se refratário
• Ressangramento (1ªs 24h): Prevenção = inter-
venção precoce + controle PA
• Hidrocefalia: Aguda → DVE | Crônica → DVP

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Fluxograma geral

Dicas importantes
• Sinal ACM hiperdensa: Não contraindica trom- • Nimodipina: Específica para HSA
bólise • Mismatch DWI-FLAIR: Ferramenta para wake-
• TC: Padrão-ouro para descartar hemorragia -up stroke
aguda • Tempo é neurônio: Calcular ictus corretamente
• HINTS: Só se aplica com paciente sintomático (último momento visto bem)
• Corticoide: Nunca em HIP

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