Síndrome dos Ovários
Policísticos (SOP) e
Anovulação Crônica
Professor Dr.: Raphael Elias Ferreira
Ginecologista/Obstetra RQE:10419
Mastologista/ Oncologia Pélvica Ginecológica RQE:11432
Introdução e Definições
•Anovulação Crônica: Estado de interrupção do ciclo
ovulatório por mais de 90 dias ou ciclos raros
(oligovulação).
•SOP: Não é apenas uma doença ovariana, mas
uma endocrinopatia multissistêmica complexa.
•Epidemiologia: Afeta 6-15% das mulheres em idade
reprodutiva. É a causa mais comum de anovulação
hiperandrogênica.
Fisiopatologia
A SOP é impulsionada por dois pilares que se retroalimentam:
[Link]ção Neuroendócrina: Aumento da frequência de pulsos do
GnRH → Aumento excessivo de LH e FSH relativamente baixo.
[Link] (Resistência à Insulina): * A insulina atua em sinergia
com o LH nas células da teca, aumentando a produção de androgênios.
[Link] a produção hepática de SHBG (Globulina Transportadora de
Hormônios Sexuais), elevando a testosterona livre.
Fisiopatologia - O Ovário e a Anovulação
•Parada Folicular: O excesso de androgênios locais impede a
seleção do folículo dominante.
•Os folículos (antrais) acumulam-se na periferia do ovário,
conferindo o aspecto "policístico" à ultrassonografia.
•Resultado: Ausência de corpo lúteo → Ausência de
progesterona → Estímulo estrogênico persistente no
endométrio (Risco de Hiperplasia).
Quadro Clínico - Irregularidade e Fertilidade
•Distúrbios Menstruais:
• Oligomenorreia (ciclos > 35 dias) ou Amenorreia
secundária.
• Sangramento Uterino Anormal (SUA) por privação
estrogênica errática.
•Infertilidade: Causa importante de infertilidade
anovulatória (dificuldade de concepção, não esterilidade
absoluta).
Quadro Clínico - Hiperandrogenismo
•Hirsutismo: Presença de pelos terminais em áreas
dependentes de androgênios (escala de Ferriman-
Gallwey ≥ 8).
•Acne e Seborreia: Frequentemente resistentes a
tratamentos convencionais.
•Alopecia: Padrão feminino (rarefação central).
•Nota: Virilização (clitoromegalia, voz grave) é rara na SOP
e deve sugerir tumores virilizantes.
Critérios Diagnósticos (Rotterdam 2003)
Para o diagnóstico, são necessários 2 de 3 critérios (após
excluir outras patologias):
[Link] ou Anovulação (irregularidade menstrual).
[Link] Clínicos e/ou Bioquímicos de Hiperandrogenismo.
[Link] Ovariana Policística à USG: ≥ 12 folículos (2-
9mm) ou volume ovariano > 10 cm³ (em pelo menos um
ovário).
[Link]: Com transdutores modernos, considera-se ≥ 20
folículos.
Diagnósticos Diferenciais (Essencial!)
A SOP é um diagnóstico de exclusão, deve-se afastar:
•Disfunções da Tireoide (TSH).
•Hiperprolactinemia (Prolactina).
•Hiperplasia Adrenal Congênita forma não clássica (17-OH-
Progesterona).
•Tumores produtores de androgênios (Testosterona total >
200 ng/dL).
Avaliação (Laboratório Básico)
•Hormonal: Testosterona Total, SHBG (para calcular
índice de androgênios livres), TSH, Prolactina, 17-OH-
Progesterona.
•Metabólico: Glicemia de jejum, Hemoglobina Glicada,
Perfil Lipídico.
•Imagem: Ultrassonografia Transvaginal
(preferencialmente entre o 3º e 5º dia do ciclo, se
houver ciclo).
Riscos Metabólicos e Longo Prazo
A SOP é uma síndrome de risco cardiovascular:
•Resistência à Insulina (RI): Presente em 70% das pacientes
(mesmo as magras).
•Síndrome Metabólica: Obesidade central, Dislipidemia (baixo
HDL, alto TG).
•Diabetes Tipo 2: Risco 5-10 vezes maior.
•Apneia do Sono e Esteatose Hepática.
DÚVIDAS?
Algumas questões seguindo o perfil das provas de residência médica de grandes instituições brasileiras
(como USP, UNIFESP e Unicamp), focadas nos conceitos mais cobrados sobre a Síndrome dos Ovários
Policísticos (SOP) nos últimos anos.
Uma paciente de 22 anos, nuligesta, procura atendimento com queixa de ciclos menstruais irregulares
(intervalos de 40 a 50 dias) e hirsutismo leve. Ao exame físico, IMC de 29 kg/m². A ultrassonografia
transvaginal evidencia ovários com volume de 12 cm³ e presença de 15 folículos antrais em cada
ovário. Exames laboratoriais descartam hiperprolactinemia, doenças tireoidianas e hiperplasia adrenal
congênita. Considerando os critérios de Rotterdam, qual é a conduta diagnóstica correta?
A) O diagnóstico não pode ser fechado pois a paciente não apresenta hiperandrogenismo clínico ou
laboratorial confirmado.
B) O diagnóstico de SOP é confirmado pela presença de dois dos três critérios: oligo/anovulação e
morfologia ovariana policística.
C) O diagnóstico requer obrigatoriamente a dosagem de testosterona livre elevada.
D) A paciente deve realizar ressonância magnética de sela túrcica antes de qualquer definição.
Gabarito: B Comentário: De acordo com os critérios de Rotterdam (2003), o diagnóstico de SOP exige a
presença de pelo menos dois dos três critérios: (1) oligo/anovulação, (2) sinais clínicos ou laboratoriais
de hiperandrogenismo e (3) morfologia de ovário policístico ao ultrassom. Como a paciente apresenta
oligoanovulação e morfologia de ovário policístico (após excluir outras patologias), o diagnóstico é
preenchido mesmo na ausência de hiperandrogenismo laboratorial.
Paciente com 28 anos, diagnosticada com SOP, deseja engravidar.
Nega outras comorbidades e possui histerossalpingografia normal.
Após orientação sobre mudanças no estilo de vida, mantém ciclos
anovulatórios. Qual é a recomendação atual de primeira linha para
indução da ovulação nesta paciente?
A)Citrato de Clomifeno.
B) Letrozol.
C) Gonadotrofinas exógenas.
D) Metformina isolada.
Gabarito: B Comentário: O Letrozol é atualmente a primeira linha de tratamento para indução da
ovulação em mulheres com SOP, superando o Citrato de Clomifeno em taxas de nascidos vivos e
gestações únicas, de acordo com as diretrizes internacionais mais recentes.
Além das repercussões reprodutivas, a SOP está associada a riscos metabólicos e oncológicos a longo
prazo. Sobre essa associação, assinale a alternativa correta:
A) Não há aumento no risco de câncer de endométrio, sendo este exclusivo para mulheres na pós-
menopausa.
B) O uso de metformina é indicado para todas as pacientes com SOP, independentemente da glicemia
de jejum.
C) O risco aumentado de neoplasia de endométrio deve-se, principalmente, à exposição estrogênica
sem oposição progestogênica decorrente da anovulação crônica.
D) A resistência à insulina na SOP está presente apenas em pacientes com IMC > 30 kg/m².
Gabarito: C Comentário: A anovulação crônica leva a um estado de estrogênio constante sem a
ciclicidade da progesterona. Esse ambiente favorece a proliferação endometrial contínua, aumentando
significativamente o risco de hiperplasia e câncer de endométrio.
Sobre o diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo na mulher, qual sinal clínico sugere fortemente
uma causa não-SOP, como uma neoplasia secretora de androgênio?
A) Início dos sintomas na puberdade.
B) Progressão lenta e gradual dos sintomas.
C) Virilização rápida (clitoromegalia, voz grave, aumento de massa muscular).
D) Presença de acne e seborreia.
Gabarito: C Comentário: O hiperandrogenismo da SOP é tipicamente de início peripuberal, com
progressão lenta. Sinais de virilização rápida e acentuada (como clitoromegalia) indicam uma
produção tumoral de androgênios, exigindo investigação imediata com exames de imagem e dosagem
de androgênios (testosterona total e DHEAS).
Paciente de 19 anos, SOP, queixa-se de acne e hirsutismo. Não deseja engravidar no momento.
Qual a conduta inicial mais adequada?
A) Espironolactona em monoterapia.
B) Anticoncepcional oral combinado (ACO) contendo ciproterona ou drospirenona.
C) Metformina e dieta restritiva.
D) Progesterona isolada (minipílula).
Gabarito: B Comentário: Os ACOs combinados são a primeira linha para o tratamento da
acne e hirsutismo na SOP, pois aumentam a SHBG (diminuindo a testosterona livre) e inibem
a produção ovariana de androgênios. A escolha deve preferir progestagênios com
propriedades antiandrogênicas (como acetato de ciproterona, drospirenona ou dienogeste).
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é caracterizada por um estado de hiperandrogenismo crônico
intimamente relacionado a distúrbios metabólicos. Sobre a fisiopatologia da SOP, assinale a alternativa
que descreve corretamente o papel da hiperinsulinemia no desenvolvimento do hiperandrogenismo:
A) A insulina, em níveis elevados, atua inibindo a secreção de LH hipofisário, reduzindo assim o
estímulo crônico sobre as células da teca ovariana.
B) A hiperinsulinemia estimula diretamente a aromatase nas células da granulosa, o que acelera a
conversão de androgênios em estrogênios, levando a um feedback negativo exacerbado.
C) A insulina atua de forma sinérgica com o LH nas células da teca ovariana, potencializando a
produção de androgênios e, simultaneamente, inibindo a síntese hepática da Globulina
Carreadora de Hormônios Sexuais (SHBG).
D) O principal efeito da insulina na SOP é a redução da captação periférica de glicose, o que estimula
a produção de cortisol pelas adrenais, que por sua vez inibe a ação do FSH.
Gabarito: C
A insulina funciona como um co-gonadotropino. Ela possui receptores nas células
da teca e aumenta a expressão de enzimas como a 17α-hidroxilase, elevando a
produção de androgênios. Além disso, a hiperinsulinemia diminui a produção
hepática de SHBG, o que aumenta a fração livre (biologicamente ativa) da
testosterona no sangue.
O diagnóstico de SOP em adolescentes apresenta desafios específicos. Sobre as particularidades deste
grupo, assinale a alternativa correta:
A) A presença de ovários policísticos ao ultrassom é suficiente para o diagnóstico em adolescentes.
B) O diagnóstico deve ser evitado até os 20 anos.
C) Deve-se exigir a presença de hiperandrogenismo clínico persistente e oligoanovulação persistente,
sendo a ultrassonografia desaconselhada devido à alta prevalência de folículos em ovários normais nesta
faixa etária.
D) O uso de ACO está proibido antes dos 18 anos.
Gabarito: C Comentário: O diagnóstico de SOP em adolescentes é difícil devido à sobreposição de
sintomas com a puberdade normal. Diretrizes recomendam critérios mais rigorosos: presença de
hiperandrogenismo clínico e oligoanovulação persistente. O ultrassom tem baixa especificidade
nessa idade, pois a morfologia de "ovários policísticos" é comum em adolescentes saudáveis.