VERTIGEM NA
EMERGÊNCIA
PROFESSOR GUSTAVO MARTTINS DE ALMEIDA
Tontura específica x Inespecífica
Vertigem – Tontura específica:
- Sensação de movimento de si mesmo, quando não está ocorrendo
um movimento.
- Percepção distorcida do movimento de si mesmo durante um
movimento normal da cabeça.
- Portanto, trata-se de uma percepção falsa de movimento
Tontura específica x Inespecífica
Tontura inespecífica:
- “Tonteira”
- Sensação de cabeça vazia
- Sensação de mal-estar
- Sensação de “corpo gelado”
Porque estudar vertigem?
As vertigem correspondem a 4% das visitas a um serviço de
emergência.
Apenas queixas neurológicas – 12% dos casos
De todos os pacientes com vertigem, 30% tem doenças graves
clinicas, cardiológicas ou neurológicas. A tontura pode ser um
sintoma secundário a outras patologias.
Anatomia e fisiologia
As principais funções do sistema vestibular são: estabilização da
imagem na retina, ajuste postural e orientação gravitacional.
A informação sobre a posição e o movimento da cabeça, que é
obtida pelo labirinto é transmitida ao tronco encefálico
No Tronco encefálico são estabelecidas conexões com outros
sistemas (motor ocular, visual e proprioceptivo).
Por fim são realizados os ajustes necessários às três funções do
sistema vestibular.
O labirinto:
Composto pelos 3 Canais Semicirculares + 2 órgãos otolíticos (Utrículo e Sáculo)
O labirinto:
O labirinto é um sensor de posição e de aceleração – Acelerômetro
Capaz de perceber a posição da cabeça em relação a:
- Gravidade – Subir e descer num elevador
- Aceleração linear – Acelerar / Frear um carro
- Aceleração angular – Girar a cabeça
Avaliação do paciente com Vertigem
Anamnese
Tipo de queixa:
- Existe a ilusão do movimento?
Sensação de estar rodando ou que os objetos giram em torno de si.
- A queixa de mal estar ou sensação de desmaio pode apontar para
um comprometimento não vestibular. Ex: Doenças cardíacas.
Anamnese
Duração dos sintomas
- Episódio único e prolongado?
- Episódios curtos que se repetem?
- Episódio único de curta duração?
Anamnese
Desencadeantes
- Isquemias ou lesões periféricas agudas tem inicio súbito, ou
instalação rápida, não possuem fatores desencadeantes.
- Exercícios físicos podem desencadear vertigens de origem
cardiológica
- Vertigens posicionais são desencadeadas a movimentação da
cabeça.
Anamnese
Sintomas associados:
- Náuseas ou vômitos – Harmonicos x Disarmônicos
- Diplopia binocular
- Sintomas compatíveis com lesões de tronco – Deficits sensitivo-
motores, disfagia
Episódio único e prolongado
Diferenciação entre CENTRAL ou PERIFÉRICO
- Inicio súbito? – Pensar em causas vasculares, em território de Fossa
Posterior – Cerebelo e Tronco encefálico
- Inicio agudo? – Pensar em etiologia inflamatória – Neurite vestibular
Para essa diferenciação, além da anamnese, utilizamos como
parâmetro o escore ABCD2 e o HINTS
Episódio único e prolongado
O escore ABCD2 foi criado para
estabelecer o risco de um paciente
com ataque isquêmico transitório (AIT)
apresentar um AVCI nas primeiras
horas e dias após o evento inicial.
Escore ABCD2 > 3 é preditivo de
vertigem de origem central, ou seja,
uma lesão vascular.
Episódio único e prolongado
HINTS
- Head Impulse (avaliação do VOR): a presença de VOR normal é
indicativo de lesão central.
- Nystagmus: a identificação e nistagmo que muda de direção
conforme a direção do olhar é indicativa de lesão central
- Test-of-skew: a presença de desvio skew é indicativa de lesão
central.
Head Impulse – Avaliação do VOR
O VOR é o movimento do olhos na direção oposta e na mesma
velocidade que o movimento da cabeça.
O VOR está alterado nas lesões periféricas e é normal nas lesões
centrais.
Se houver, por exemplo, urna lesão periférica à direita, ao rodar a
cabeça do paciente para a direita os olhos não farão o
movimento de correção para esquerda e se diz que o VOR está
alterado à direita.
Avaliação do VOR
VOR normal a esquerda VOR alterado a direita
Nistagmo
O nistagmo veslibular é bifásico com uma fase lenta e uma fase
rápida, que bate para o lado de maior tônus.
Nas lesões vestibulares agudas, o lado comprometido tem um tônus
diminuído, portanto o nistagmo bate para o lado oposto.
“O nistagmo bate para o lado bom”
Nistagmo Central X Periférico
Nistagmo horizonto-torcional para direita.
Não Muda de direção
Compativel com lesão periférica a esquerda.
Nistagmo horizontal para esquerda
Componente vertical
Compativel com lesão de sistema nervoso central.
Test-of-skew - Avaliação do desvio Skew
O desvio skew é um desalinhamento vertical dos olhos (um olho
fica “mais para cima e o outro mais para baixo").
Ocorre por um desbalanço das vias vestibulares e motoras oculares
centrais.
A presença de desvio Skew é indicativa de lesão central.
Test-of-skew - Avaliação do desvio Skew
Cover Test
Episódio único e prolongado
Pensaremos em quadro periféricos se todos os
itens forem sugestivos
Pensaremos em quadros centrais se QUALQUER
item for sugestivo
A investigação de lesões centrais é feita
preferencialmente com Ressonância
magnética.
Episódio único e prolongado -
Periférico
Neurite Vestibular:
- 2º causa de vertigem periférica
- 30-60 anos
- Homem = Mulher
- IVAs precedendo em 30% dos casos
- Monofásica / instalação rápida
- Recorrência muito baixa
- Tratamento – medicação antivertiginosa + corticoide.
Vertigem Posicional - Periférica
Vertigem Posicional Paroxistica Benigna (VPPB)
- Prevalencia de 2,4% das pessoas ao longo da vida
- 2 Mulheres : 1 Homem
- Mais comum em pessoas com mais de 50 anos, porém pode
acometer qualquer idade.
- História típica: Vertigem à mudança de posição da cabeça –
Sentar/ levantar, virar-se na cama
Normal Deslocamento dos otólitos os canais
Semicirculares (90% dos casos para
canal posterior)
Vertigem Posicional – Periférica
Pacientes com VPPB apresentam o exame
neurológico normal, com exceção da presença de
nistagmo posicional à manobra de Dix-Hallpike.
O objetivo da manobra é realizar um movimento
com a cabeça do paciente no plano do canal
semicircular posterior e assim, desencadear o
movimento dos otólitos e consequente nistagmo.
Viramos a cabeça do paciente para o lado que
queremos examinar.
Vertigem Posicional - Periférica
Nistagmo Posicional:
- Inicia após latência de aproximadamente 30 segundos
- Nistagmo Vertical/ Torcional
- “Crescendo – Decrescendo”
- Curta duração / Fatigabilidade
- Náuseas intensas associadas
Vertigem Posicional Periférica -
Tratamento
Manobra de Epley
- Iniciada com Dix-Hallpike para o lado
lesado
- Mudança de posição a cada 30s
- Paciente pode referir vertigem pelos
próximos 7 dias.
Vertigem Posicional Central
Nistagmo na manobra de Dix-Hallpike:
- Torcional e vertical
- Sem período de latência
- Constante
- Sem fatigabilidade
- Diferente da VPPB
Investigação com RNM – Lesões cerebelares/ Tumores de IV
ventrículo.
Referências:
- Auler Junior, José Otávio Costa; Yu, Luis; Studart Neto,
Adalberto. Manual do Médico-Residente de Neurologia. Rio de
Janeiro: Atheneu.
- Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2ª
edição, 2019.