Síndrome dos
Ovários Policísticos
GINECOLOGIA
AULA BASE
SUMÁRIO
• Introdução
■ Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamento
■ Geral
■ Resistência insulínica
■ Infertilidade
ESTATÍSTICAS:
• MÁXIMA ATENÇÃO:
⚬ Tema relevante que é cobrado em detalhes quando cai!
⚬ Correlação com diversas outras frentes, incluindo ciclo menstrual e
amenorréias.
⚬ Tópicos que mais caem: diagnóstico e quadro clínico!
Síndrome dos Ovários Policísticos
Síndrome dos Ovários Policísticos
INTRODUÇÃO:
INTRODUÇÃO:
• A doença encocrinológica mais comum das
mulheres na menacme! (10%)
• É uma síndrome!
• O diagnóstico é de exclusão
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
MULTIFATORIAL
Endocrinológico Metabólico
Estímulo anárquico de LH Resistência insulínica
no ovário Sd metabólica
Obesidade
Genético
Aumento da incidência
em irmãs gêmeas e em
filhas com mães
portadoras da doença
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
1) TEORIA DAS 2 CÉLULAS,
2 GONADOTROFINAS
2) PULSATILIDADE DO
GNHR
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
↑LH = ↑ ANDROGÊNIO
• Hipersecreção de LH: o ponto chave!
⚬ LH é o estimulador direto da Teca = hiperandrogenismo
⚬ Hipofunção da granulosa
⚬ Altera a pulsatilidade de GnRh
⚬ Estímulo ovariano anárquico
• Ambiente hiperandrogênico: a marca registrada da doença!
⚬ Por si só, altera a produção hepática de SHBG
• Age no hepatócito: ↓ transcrição do gene
↓SHBG= ↓ANDROG. LIGADO = ↑ANDROG. LIVRE ATIVO = HIPERANDRO CLÍNICO!
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
↑LH = ↑ ANDROGÊNIO
• Hipersecreção de LH: o ponto chave!
⚬ LH é o estimulador direto da Teca = hiperandrogenismo
⚬ Hipofunção da granulosa
⚬ Altera a pulsatilidade de GnRh
⚬ Estímulo ovariano anárquico
• Ambiente hiperandrogênico: a marca registrada da doença!
⚬ Por si só, altera a produção hepática de SHBG
MAS, POR QUÊ TENHO ESSA
HIPERSECREÇÃO DE LH?
• Fator genético
• 2ª porta de entrada: TU! (ovariano, adrenal,HAC)
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
MAS, ONDE ENTRAM OS POLICISTOS?
• Falta da atividade regulatória no ovário pelo caos hormonal
• Ambiente hiperandrogênico leva a defeitos na maturação folicular!
• Recrutamento e ativação folicular de forma muito intensa, porém ↓FSH
sem ovulação e sem atresia desses folículos!
INTRODUÇÃO:
Fisiopatologia
HIPERSECREÇÃO LH
DEFEITOS MATURAÇÃO
↑ PRODUÇÃO DA TECA FOLICULAR
↑ ANDROGÊNIOS LIVRES ↓ SHBG
HIPERANDROGENISMO MICROCISTOS
ACNE HIRSURTISMO
PRODUÇÃO ACÍCLICA DE ALTERAÇÕES PULSOS DE
ESTRONA GnRh
[Link]
ANOVULAÇÃO
INFERTILIDADE
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO
PROTAGONISTA:
• Mulheres com SOP:
⚬ ↑Resistência insulínica
⚬ ↑Hiperinsulinemia compensatória
⚬ Independente de obesidade
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO
PROTAGONISTA:
• Mulheres com SOP:
⚬ ↑Resistência insulínica
⚬ ↑Hiperinsulinemia compensatória
⚬ Independente de obesidade
Pâncreas enxerga como falta do
hormônio e explode a produção da
insulina
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO PORÉM... A INSULINA:
PROTAGONISTA: • Efeito sinérgico aos receptores
• Mulheres com SOP: de LH na Teca = ↑Androgênios
⚬ ↑Resistência insulínica ovarianos
⚬ ↑Hiperinsulinemia compensatória • Diminuem a produção de SHBG
⚬ Independente de obesidade
BOLA DE NEVE!
Pâncreas enxerga como falta do
hormônio e explode a produção da
insulina
INTRODUÇÃO
"É OBESA PORQUE TEM SOP
Fisiopatologia OU
TEM SOP PORQUE É OBESA ?"
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO PORÉM... A INSULINA:
PROTAGONISTA: • Efeito sinérgico aos receptores
• Mulheres com SOP: de LH na Teca = ↑Androgênios
⚬ ↑Resistência insulínica ovarianos
⚬ ↑Hiperinsulinemia compensatória • Diminuem a produção de SHBG
⚬ Independente de obesidade
BOLA DE NEVE!
Pâncreas enxerga como falta do
hormônio e explode a produção da
insulina
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
PERDA DE 5-10% DE PESO:
diminui testo, aumenta SHBG
regulariza fluxo menstrual
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO PORÉM... A INSULINA:
PROTAGONISTA: • Efeito sinérgico aos receptores
• Mulheres com SOP: de LH na Teca = ↑Androgênios
⚬ ↑Resistência insulínica ovarianos
⚬ ↑Hiperinsulinemia compensatória • Diminuem a produção de SHBG
⚬ Independente de obesidade
BOLA DE NEVE!
Pâncreas enxerga como falta do
hormônio e explode a produção da
insulina
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
A RESISTÊNCIA INSULÍNICA COMO
PROTAGONISTA:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME METABÓLICA
(SÃO NECESSÁRIOS TRÊS CRITÉRIOS PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO)
• OBESIDADE CENTRAL – CINTURA > 88 CM.
• HIPERTENSÃO ARTERIAL – PA > 130 X 85 MMHG.
• TRIGLICÉRIDES > 150 MG/DL.
• HDL < 50 MG/DL.
• GLICEMIA DE JEJUM ENTRE 110 E 126 MG/DL OU DM II.
• TTGO 2H 75 G – 140 A 199 MG/DL.
COMO CAI NA PROVA
UFRJ 2024
A hiperinsulinemia é ocorrência bastante frequente nas pacientes com
diagnóstico de síndrome dos ovários policístico (SOP). Pode-se afirmar,
tendo em vista a fisiopatogenia da SOP, que a insulina pode interagir para
piorar o quadro clínico da síndrome, já que:
A) ATUA DE FORMA SINÉRGICA AO HORMÔNIO LUTEINIZANTE, MARCADAMENTE
NAS CÉLULAS DA GRANULOSA
B) EM NÍVEL HEPÁTICO, ATUA REDUZINDO OS NÍVEIS DE GLOBULINA CARREADORA
DE HORMÔNIOS SEXUAIS
C) AUMENTA A ATIVIDADE DE HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE
CONTRIBUINDO PARA A DISFUNÇÃO FOLICULAR
D) AUMENTA A PRODUÇÃO DOS ANDROGÊNIOS PREDOMINANTEMENTE EM AÇÃO
DIRETA NAS ADRENAIS
COMO CAI NA PROVA
UFRJ 2024
A hiperinsulinemia é ocorrência bastante frequente nas pacientes com
diagnóstico de síndrome dos ovários policístico (SOP). Pode-se afirmar,
tendo em vista a fisiopatogenia da SOP, que a insulina pode interagir para
piorar o quadro clínico da síndrome, já que:
A) ATUA DE FORMA SINÉRGICA AO HORMÔNIO LUTEINIZANTE, MARCADAMENTE
NAS CÉLULAS DA GRANULOSA
B) EM NÍVEL HEPÁTICO, ATUA REDUZINDO OS NÍVEIS DE GLOBULINA CARREADORA
DE HORMÔNIOS SEXUAIS
C) AUMENTA A ATIVIDADE DE HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE
CONTRIBUINDO PARA A DISFUNÇÃO FOLICULAR
D) AUMENTA A PRODUÇÃO DOS ANDROGÊNIOS PREDOMINANTEMENTE EM AÇÃO
DIRETA NAS ADRENAIS
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
O diminui na SOP?
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU LABORATORIAL
2. ANOVULAÇÃO CRÔNICA (IRREGULARIDADE MENSTRUAL/AMENORREIA)
3. ALTERAÇÕES ULTRASSONOGRÁFICAS OU ELEVAÇÃO DO AMH
Diagnóstico = 2 de 3:
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU LABORATORIAL
2. ANOVULAÇÃO CRÔNICA (IRREGULARIDADE MENSTRUAL/AMENORREIA)
3. ALTERAÇÕES ULTRASSONOGRÁFICAS OU ELEVAÇÃO DO AMH
Diagnóstico = 2 de 3:
+ AUSÊNCIA DE OUTRAS PATOLOGIAS
ENDÓCRINAS!
SOP É DX DE EXCLUSÃO!
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU LABORATORIAL
2. ANOVULAÇÃO CRÔNICA (IRREGULARIDADE MENSTRUAL/AMENORREIA)
3. ALTERAÇÕES ULTRASSONOGRÁFICAS OU ELEVAÇÃO DO AMH
2 de 3,
mas com ressalvas!
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. Ciclos irregulares + hiperandrogenismo = SOP!
⚬ Sem hiperandrogenismo clínico? - pesquisa ambulatorial!
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. Ciclos irregulares + hiperandrogenismo = SOP!
⚬ Sem hiperandrogenismo clínico? - pesquisa ambulatorial!
2. Ciclos irregulares OU hiperandrogenismo = complementar com
USG ou HAM!
DIAGNÓSTICO
OS CRITÉRIOS DE ROTHERDAM
1. Ciclos irregulares + hiperandrogenismo = SOP!
⚬ Sem hiperandrogenismo clínico? - pesquisa ambulatorial!
2. Ciclos irregulares OU hiperandrogenismo = complementar com
USG ou HAM!
USG:
• 20 ou mais folículos de 2 a 9mm ou
(10 folículos em corte transversal)
• Ovário com volume >10cm³
HAM:
• Aumentado (seguir VR do laboratório)
DIAGNÓSTICO
NOVIDADES 2023:
• Status glicêmico DEVE ser avaliado em TODAS as mulheres com
SOP, independente do IMC
⚬ Exame de escolha: TOTG
• Perfil lipídico para TODAS com diagnóstico fechado.
DIAGNÓSTICO
EXAMES PACIENTE COM SUSPEITA DE SOP:
• Perfil glicêmico:
⚬ TOTG 75g (0 e 2 horas)
• Perfil lipídico
• Confirmar hiperandrogenismo (se ausência de diagnóstico
clínico):
⚬ Testosterona e SDHEA
• Exclusão de outras doenças:
⚬ Beta-hcg (gestação), FSH, LH, (IOP), TSH, PRL,
17-OH-progesterona (HAC)
DIAGNÓSTICO
O que é irregularidade menstrual?
• <1 ANO PÓS-MENARCA:
⚬ Normal até 90 dias
• 1 A 3 ANOS PÓS-MENARCA:
⚬ Normal de 21 a 45 dias
• >3 ANOS PÓS-MENARCA ATÉ PERIMENOPAUSA:
⚬ Normal de 21-35 dias ou mínimo de 8 ciclos/ano
• >1 ANO PÓS MENARCA:
⚬ >90 dias de atraso em qualquer ciclo
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• 9 PONTOS DO CORPO:
⚬ Sem pêlo: 0
Índice de Ferriman- Galleway Modificado
⚬ Com pêlo: 1-4
⚬ Pêlos pigmentados e > 0,5cm
Dica:
• Avaliar antebraço e perna para
entender o lanugo constitucional
da paciente
• Coxa entra no score!
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• 9 PONTOS DO CORPO:
⚬ Sem pêlo: 0
Índice de Ferriman- Galleway Modificado
⚬ Com pêlo: 1-4
⚬ Pêlos pigmentados e > 0,5cm
Dica:
• Avaliar antebraço e perna para
entender o lanugo constitucional
da paciente
• Coxa entra no score!
GUIDELINE 2023: CUT-OFF: 4-6
PORÉM, INDIVIDUALIZAR POR ETNIA! (EX: ASIÁTICAS > 4)
*BEREK & NOVAK 2020, WILLIAMS 2014: CUT-OFF=8
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• AVALIAR TAMBÉM:
⚬ Aumento da oleosidade da pele
⚬ Acne
⚬ Alopécia
⚬ Sinais de virilização ( casos mais
graves)
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• AVALIAR TAMBÉM:
⚬ Aumento da oleosidade da pele
⚬ Acne
⚬ Alopécia
⚬ Sinais de virilização ( casos mais
graves)
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• AVALIAR TAMBÉM:
⚬ Aumento da oleosidade da pele
Escala de Ludwing ( I-III) ⚬ Acne
⚬ Alopécia
⚬ Sinais de virilização ( casos mais
graves)
DIAGNÓSTICO
COMO IDENTIFICAR O HIPERANDROGENISMO?
• AVALIAR TAMBÉM:
⚬ Aumento da oleosidade da pele
⚬ Acne
⚬ Alopécia
⚬ Sinais de virilização ( casos mais
graves)
GUIDELINE 2023: AVALIAÇÃO RELATIVA DOS SINTOMAS
VALORIZAR MUITO O IMPACTO PSICOSSOCIAL NEGATIVO!
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS HIPERANDROGENISMO?
DIAGNÓSTICO
SOP EM ADOLESCENTES
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Para todas:
PERDA DE PESO POR DIETA E EXERCÍCIOS FÍSICOS: 1ª LINHA SEMPRE!!
COMO CAI NA PROVA
PSU-GO 2024
Leia o relato do caso clínico a seguir. Mulher, 22 anos de idade, foi ao
ambulatório de ginecologia com queixa de irregularidade do ciclo
menstrual, usava anticoncepcional oral combinado para menstruar, porém
parou há 6 meses, pois deseja engravidar. Desde então a menstruação não
ocorreu. Ao exame físico IMC: 35 kg/m², hirsutismo e acne. A
ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecóicos
pequenos. Para conduzir esse caso, o ginecologista pode recomendar:
A) O USO DE METFORMINA COMO DROGA DE ESCOLHA PARA INDUÇÃO
OVARIANA.
B) A PERDA DE 5 A 10 % DO PESO, PARA MELHORA DA IRREGULARIDADE
MENSTRUAL.
C) O USO DE CITRATO DE CLOMIFENO, PARA REGULARIZAÇÃO DO CICLO
MENSTRUAL.
D) A MINISTRAÇÃO DO INOSITOL, COMO PRIMEIRA OPÇÃO PARA REGULAÇÃO DA
MENSTRUAÇÃO.
COMO CAI NA PROVA
PSU-GO 2024
Leia o relato do caso clínico a seguir. Mulher, 22 anos de idade, foi ao
ambulatório de ginecologia com queixa de irregularidade do ciclo
menstrual, usava anticoncepcional oral combinado para menstruar, porém
parou há 6 meses, pois deseja engravidar. Desde então a menstruação não
ocorreu. Ao exame físico IMC: 35 kg/m², hirsutismo e acne. A
ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecóicos
pequenos. Para conduzir esse caso, o ginecologista pode recomendar:
A) O USO DE METFORMINA COMO DROGA DE ESCOLHA PARA INDUÇÃO
OVARIANA.
B) A PERDA DE 5 A 10 % DO PESO, PARA MELHORA DA IRREGULARIDADE
MENSTRUAL.
C) O USO DE CITRATO DE CLOMIFENO, PARA REGULARIZAÇÃO DO CICLO
MENSTRUAL.
D) A MINISTRAÇÃO DO INOSITOL, COMO PRIMEIRA OPÇÃO PARA REGULAÇÃO DA
MENSTRUAÇÃO.
TRATAMENTO
Para todas:
PERDA DE PESO POR DIETA E EXERCÍCIOS FÍSICOS: 1ª LINHA SEMPRE!!
Não querem engravidar:
• Perda de peso (dieta e exercícios físicos)
• Contraceptivos orais combinados
(EE+drosperinona):
⚬ Estimula SHBG: ↓testo livre
⚬ Supressão dos androgênios ovarianos
⚬ Inibe ação da 5-alfa-redutase: ↓hirsutismo
TRATAMENTO
Sem melhora do hirsurtismo após 6 meses de ACO:
• ANTIANDROGÊNICOS:
⚬ Espironolactona 25-100 mg/dia (menor
efeito hepatotóxico)
• TRATAMENTO CONTRA OS PÊLOS:
⚬ Depilação à laser
TRATAMENTO
Abordando a resistência insulínica:
• METFORMINA:
⚬ Indicação isolada para mulheres com IMC>25kg/m²
⚬ Evidências limitadas para IMC<25kg/m², mas pode
ser utilizado
⚬ Dose de 1,5-2,5g/dia (aumento progressivo - evitar
sintomas de TGI)
⚬ Pode ser usada isoladamente ou associada ao
clomifeno (embora menos eficaz que o Letrozol) para
infertilidade:
￭ 40% de retorno da ovulação
COMO CAI NA PROVA
USP-SP 2024
Mulher de 30 anos, nuligesta, portadora da síndrome dos ovários policísticos, em uso de contraceptivo
combinado oral (COC) há 8 anos, com ciclos regulares e satisfeita com o controle do
hiperandrogenismo. Comparece à consulta de rotina referindo dificuldade na perda de peso mesmo
após orientações nutricionais. Refere prática irregular de atividade física. Exame físico:
PA=120x80mmHg; IMC-31,3Kg/m2; Indice de Ferriman Gallwey=2; circunferência da cintura 104cm.
Exame ginecológico: sem alterações. Exames complementares: Lipidograma normal; Teste de
tolerância oral à glicose (75g): jejum= 88mg/dl e após 2 horas= 136mg/dl. Além de reforçar as
orientações de alimentação saudável e atividade física regular, qual das condutas abaixo é a mais
adequada para este caso?
A) TROCAR COC POR PROGESTAGÊNIO ISOLADO.
B) INICIAR METFORMINA.
C) INICIAR INOSITOL.
D) REPETIR EXAMES METABÓLICOS EM SEIS MESES.
COMO CAI NA PROVA
USP-SP 2024
Mulher de 30 anos, nuligesta, portadora da síndrome dos ovários policísticos, em uso de contraceptivo
combinado oral (COC) há 8 anos, com ciclos regulares e satisfeita com o controle do
hiperandrogenismo. Comparece à consulta de rotina referindo dificuldade na perda de peso mesmo
após orientações nutricionais. Refere prática irregular de atividade física. Exame físico: PA=120x80mmHg;
IMC-31,3Kg/m2; Indice de Ferriman Gallwey=2; circunferência da cintura 104cm. Exame ginecológico:
sem alterações. Exames complementares: Lipidograma normal; Teste de tolerância oral à glicose (75g):
jejum= 88mg/dl e após 2 horas= 136mg/dl. Além de reforçar as orientações de alimentação saudável e
atividade física regular, qual das condutas abaixo é a mais adequada para este caso?
A) TROCAR COC POR PROGESTAGÊNIO ISOLADO.
B) INICIAR METFORMINA.
C) INICIAR INOSITOL.
D) REPETIR EXAMES METABÓLICOS EM SEIS MESES.
TRATAMENTO
Mulheres que querem engravidar:
Infertilidade por anovulação crônica!
• Foco do tratamento: ↑FSH!
TRATAMENTO
Mulheres que querem engravidar:
Infertilidade por anovulação crônica!
• Foco do tratamento: ↑FSH!
LETROZOL : 1ª ESCOLHA!
• Inibidor da AROMATASE: bloquear o F- do E2
na hipófise e aumentar o FSH.
⚬ Foco na volta do equilíbrio LH:FSH!
E o CLOMIFENO? Por que não mais ele? 🤔
Pode usar Metformina para infertilidade?
E o INOSITOL? Funciona mesmo?
COMO CAI NA PROVA
SUS-SP 2024
Uma paciente de 29 anos de idade, com diagnóstico de
síndrome dos ovários policísticos (SOP) e infertilidade, deseja
engravidar. Ela tem IMC de 32 kg/m² e relata ciclos menstruais
irregulares. Com base nessa situação hipotética, assinale a
alternativa que apresenta a primeira linha de tratamento para a
paciente.
A) CLOMIFENO
B) METFORMINA
C) GONADOTROFINAS
D) MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA E PERDA DE PESO
E) INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA
COMO CAI NA PROVA
SUS-SP 2024
Uma paciente de 29 anos de idade, com diagnóstico de
síndrome dos ovários policísticos (SOP) e infertilidade, deseja
engravidar. Ela tem IMC de 32 kg/m² e relata ciclos menstruais
irregulares. Com base nessa situação hipotética, assinale a
alternativa que apresenta a primeira linha de tratamento para a
paciente.
A) CLOMIFENO
B) METFORMINA
C) GONADOTROFINAS
D) MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA E PERDA DE PESO
E) INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA
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