ATLS 11ª EDIÇÃO (xABCDE) Atenção: “Eles não estão prezando pela imobilização cervical?

”
Nunca utilize pano sujo ou material retirado da roupa do
X - Hemorragia Externa Exsanguinante no Trauma A resposta é: não há erro.
próprio paciente para compressão.
A imobilização cervical pertence à letra “A” (Airway) — e na
1.0 Introdução O preenchimento da ferida deve sempre ser seguido de etapa “X”, ainda não se chegou ao A.
compressão contínua — não é apenas preencher e parar. O paciente ainda está sendo avaliado quanto à exsanguinação
A hemorragia externa maciça é uma das principais causas de
Esse princípio foi reforçado nas aulas de controle de (sangramento maciço).
morte evitável em pacientes politraumatizados.
A introdução da letra “X”, referente à exsanguinação, formaliza hemorragia, incluindo demonstrações práticas em vídeo.
Portanto, controlar o sangramento vem antes de proteger a
o controle do sangramento como a intervenção prioritária na cervical.
sequência de atendimento. Em casos como sangramento no pescoço, a mobilização pode
2.0 Avaliação Primária: Identificação da Hemorragia Crítica ser inevitável — e é preferível correr o risco de tetraplegia a
As intervenções de controle de hemorragia externa, embora (Etapa “X”) deixar o paciente morrer por hemorragia.
simples e rápidas, são fundamentais para salvar vidas.
Elas podem ser realizadas simultaneamente com outras A etapa “X” representa uma avaliação visual rápida e Resumo prático:
prioridades — como a estabilização das vias aéreas — desde direcionada, realizada imediatamente na chegada do paciente à “É melhor ficar tetraplégico do que morrer.”
que haja distribuição adequada de funções na equipe. emergência.

O sucesso na aplicação do protocolo depende da identificação O profissional deve inspecionar:

rápida e precisa da hemorragia com risco de vida, sendo este o 2.2 Diferenciação: Hemorragia Compressível vs. Não
primeiro passo crítico da avaliação primária. ● O paciente; Compressível
● As vestes; A hemorragia traumática é classificada em dois tipos principais,
e distinguir entre eles é fundamental para definir a conduta:
Contextualização Didática ● A maca e o ambiente imediato;
Hemorragia Compressível Hemorragia Não Compressível
Em aulas e materiais de referência — os chamados sheets ou em busca de evidências de sangramento exsanguinante.
extreme bleeding sheets — o termo “external bleeding” Hemorragia interna nas
Essa avaliação não deve ser demorada, mas focada em Sangramento visível que pode
(sangramento externo) é usado para definir sangramentos cavidades torácica, abdominal
identificar lesões que exigem intervenção imediata, antes ser controlado por métodos
visíveis que requerem controle imediato. e pélvica, ou em locais
mesmo da avaliação das vias aéreas (A). externos, como pressão
juncionais (axila, virilha), onde o
Pergunta didática: direta, tamponamento e
torniquete não pode ser
Qual é a primeira abordagem diante de uma hemorragia torniquete.
aplicado.
externa ativa? 2.1 Critérios de Identificação da Hemorragia Crítica
Resposta: Compressão direta.
Exemplos: lesões em
Os sinais visuais que indicam hemorragia externa com risco
Se a compressão direta não funcionar, o próximo passo é o extremidades (braços, pernas) Exemplos: sangramento interno
iminente de vida, e exigem ação imediata, são:
preenchimento da ferida (tamponamento), mantendo a ou ferimentos superficiais com em tórax, abdômen ou pelve.
compressão. ● Sangramento contínuo e de grande volume; sangramento intenso.
Essa sequência é compressão + preenchimento, sempre
associadas. ● Acúmulo de sangue no paciente ou na maca
(formando poças);
3.0 Protocolo de Gerenciamento Escalonado da Hemorragia
Essas manobras podem ser realizadas com gaze, compressas,
● Hemorragia arterial em “jato”, com fluxo pulsátil e Externa Compressível
ataduras ou o material disponível no momento.
Existem materiais específicos desenvolvidos para isso (como vigoroso.
Este protocolo apresenta uma sequência lógica e progressiva
curativos hemostáticos), mas são mais comuns em medicina de ações, iniciando pelas intervenções mais simples e
tática ou de guerra. avançando conforme a necessidade.
Na prática hospitalar, usa-se o que estiver disponível, desde que Discussão Didática – Prioridades no Atendimento Cada etapa é complementar à anterior.
limpo e adequado.
Durante as aulas, surge uma dúvida frequente:
 Exposição Completa da Lesão ● Hemorragia arterial visível em jato; 6. Registro do tempo:
Anote claramente o horário de aplicação,
● Remova todas as roupas ao redor e proximalmente à ● Amputação completa ou quase completa de preferencialmente no próprio dispositivo, pois essa
ferida, garantindo visualização total da área lesada. extremidade. informação será crítica para condutas posteriores.

● A exposição é essencial para identificar a origem e O professor enfatiza em aula:

extensão do sangramento.
“Aperta bem. Gira a barra. Todos os torniquetes se giram no 5.0 Integração com o “C” de Circulação e Resgate
● Nunca se aplica torniquete sobre roupas ou sentido horário, até perder o pulso. Hemodinâmico
diretamente sobre a ferida. Use oxímetro se disponível para monitorar.
E lembrem-se: não se aplica sobre roupa nem sobre Quando há hemorragia externa, o tratamento não se limita à
● A primeira ação prática é cortar as vestes para avaliar articulação.” compressão e torniquete.
a lesão por completo. É necessário antecipar o resgate hemodinâmico, integrando
etapas.
Observação Técnica Assim, parte do que seria feito no “C” (Circulation) é trazido
Pressão Direta para o “X”:
● Articulações (como quadril, joelho ou cotovelo) não
● Aplique pressão manual firme e direta sobre o local devem receber torniquete, pois impedem ● Reposição volêmica precoce;
exato do sangramento, utilizando curativo de gaze. compressão arterial efetiva.
● Transfusão sanguínea, conforme necessidade clínica.
● Esta é a primeira e mais fundamental intervenção. ● A posição ideal é 5 a 8 cm acima (proximalmente) ao
local da hemorragia. Essa integração gera o conceito de “dois C’s”:
● Sempre deve ser feita, mesmo que outras medidas
sejam adicionadas posteriormente. 1. C₁ → Controle mecânico da hemorragia
(compressão/torniquete);
“Sempre vai comprimir — e essa etapa anda junto com as 4.1 Procedimento Detalhado – Aplicação do Torniquete de
outras.” Extremidade 2. C₂ → Resgate hemodinâmico (reposição volêmica +
transfusão).
1. Posicionamento:
Aplique o torniquete 5–8 cm proximalmente (em “Se identifiquei hemorragia no X, trago o resgate hemodinâmico
Tamponamento de Feridas (com pressão direta contínua) direção ao tronco) ao ponto do sangramento. para o X.
Se for no B (por exemplo, hemotórax), o resgate ocorre no B.
● Para feridas grandes ou profundas, preencha a 2. Aplicação direta na pele: Se não, ele permanece no C original.”
cavidade com gaze estéril, mantendo pressão direta O torniquete deve ser colocado diretamente sobre a
constante. pele, nunca sobre roupas. Resumo prático:
Em qualquer etapa (X, B ou C) onde haja hemorragia com risco
● Se o sangramento cessar, aplique um curativo 3. Evitar articulações: de vida → adianta-se o resgate volêmico e uso de ácido
compressivo definitivo. Jamais posicionar sobre joelho ou cotovelo. tranexâmico (Transamin).

● Se compressão + preenchimento falharem → avançar 4. Ajuste de tensão:

para torniquete. Aperte até que o sangramento cesse e o pulso distal
desapareça. 6.0 Avaliação de Necessidade de Transfusão
Informe à equipe/paciente que o procedimento é
doloroso, o que indica compressão adequada. A decisão de transfusão não exige cálculos complexos.
4.0 Escalonamento para Torniquete Basta observar o “frequency index”:
5. Segundo torniquete:
A aplicação do torniquete é indicada em lesões de Se frequência cardíaca > pressão arterial sistólica,
Se o sangramento persistir, aplique um segundo
extremidades, em situações específicas: provavelmente o paciente necessita de transfusão maciça.
torniquete 5–8 cm acima do primeiro.
● Falha da compressão direta e tamponamento em ● PHTLS: índice 0,8
controlar o sangramento rapidamente;
 ● ATLS: índice 0,9 externo (extremidades,
superfícies corporais). Procedimento
● Prática clínica: arredonda-se para 1,0 (mais fácil e Hemorragia em 1. Localização: 5–8 cm proximal à ferida (em direção
seguro). Conduta cirúrgica e ao tronco).
cavidades (tórax,
Não suporte 2. Aplicação direta na pele – nunca sobre roupa.
abdômen, pelve) ou
Compressível hemodinâmico 3. Evitar articulações (não colocar sobre joelho ou
regiões juncionais (axila,
imediato. cotovelo).
7.0 Resumo dos Pontos-Chave do Protocolo virilha).
4. Apertar até cessar sangramento e perder pulso
● A hemorragia externa maciça e descontrolada é a HEMORRAGIA COMPRESSÍVEL – PROTOCOLO distal.
principal ameaça imediata à vida → deve ser tratada ESCALONADO 5. Registrar horário exato da aplicação no
dispositivo.
antes de qualquer outra prioridade (o “X” do
6. Se persistir o sangramento, aplicar um segundo
xABCDE). EXPOSIÇÃO COMPLETA DA LESÃO
torniquete acima do primeiro.
● Utilize uma abordagem escalonada: Aplicação correta é dolorosa → comunicar à equipe e ao
● Retirar roupas próximas à ferida.
paciente.
● Visualizar completamente o local de sangramento.
1. Pressão direta;
● Nunca aplicar torniquete sobre roupa ou ferida
INTEGRAÇÃO COM O “C” DE CIRCULAÇÃO
2. Tamponamento; aberta.
Se a hemorragia é externa e grave:
3. Torniquete (em extremidades). PRESSÃO DIRETA
Iniciar reposição volêmica e transfusão já na fase “X”.
● O torniquete eficaz é aquele que interrompe o ● Aplicar pressão manual firme e contínua com
Assim, temos dois “C’s” simultâneos:
sangramento e elimina o pulso distal. gaze/curativo.
● C₁ – Controle Mecânico: compressão,
tamponamento, torniquete.
● Etapa mais simples e mais efetiva no início do
● Registrar sempre o horário da aplicação no controle. ● C₂ – Resgate Hemodinâmico: reposição volêmica,
dispositivo. transfusão, uso de antifibrinolíticos (ex:
● Manter compressão mesmo durante preparo de
transamin).
outras medidas.
● O controle do sangramento é uma intervenção salva- Se hemorragia for detectada no X, B (hematotórax) ou C,
Se o sangramento parar: aplicar curativo compressivo e
vidas, realizada em segundos, enquanto outros iniciar o resgate imediatamente na mesma etapa.
monitorar.
profissionais iniciam o manejo das vias aéreas.
Se persistir: avançar para tamponamento da ferida.
AVALIAÇÃO DE NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO
● Princípio ético e clínico:

TAMPONAMENTO DE FERIDAS (com compressão Cálculo Prático:

“É melhor ficar tetraplégico do que morrer.”
contínua) Se FC > PAS → provável necessidade de transfusão maciça.
FLUXOGRAMA: ● PHTLS → razão 0,8
● Introduzir gaze estéril dentro da cavidade da ● ATLS → razão 0,9
INÍCIO: Avaliação Primária – Etapa “X” (Exsanguinação) ferida (“preenchimento”). ● Critério simplificado: FC maior que PAS =
● Continuar pressão direta firme e constante. transfunde.
Inspeção Rápida e Focada ● Após controle: aplicar curativo compressivo.
● Avaliar paciente, roupas e maca em busca de PONTOS-CHAVE DO PROTOCOLO
Se sangramento ainda persistir: avançar para
sangramento maciço. torniquete. Prioridade Absoluta:
● Identificar sangramento contínuo, poças de O controle da hemorragia (“X”) vem antes de qualquer outra
sangue ou hemorragia em jato pulsátil. etapa (até mesmo o “A” das vias aéreas).
TORNIQUETE (Lesões de Extremidades)
Identificação imediata de hemorragia com risco de vida. Abordagem Escalonada:
1. Exposição completa da lesão
Indicações
2. Pressão direta
Classificar tipo de hemorragia: ● Falha da pressão direta + tamponamento.
3. Tamponamento
Tipo Características Conduta Inicial ● Hemorragia arterial em jato. 4. Torniquete (último recurso em extremidades)
Sangramento visível e Iniciar compressão ● Amputação completa ou quase completa da
Compressível extremidade.
acessível ao controle direta.
 Registro do tempo de torniquete é obrigatório.
🫀 Controle do sangramento salva vidas — pode ser feito em
segundos.
Equipe pode atuar simultaneamente em via aérea e
circulação.
Princípio ético: “É melhor ficar tetraplégico do que
morrer.”

A - Manejo Avançado de Vias Aéreas em Trauma A seleção da intervenção adequada depende de avaliação 3.0 Avaliação Clínica Rápida da Via Aérea (o que checar no A)
rápida que considere múltiplos fatores: lesão, anatomia,
1.0 Introdução — O Pilar Crítico no Atendimento ao Trauma fisiologia e ambiente. 3.1 Perviedade e proteção espontânea

O manejo das vias aéreas é o aspecto mais fundamental e 2.1 Fatores de Avaliação (quatro domínios) ● Primeira coisa a checar: queda da base da língua ou
prioritário no tratamento do paciente traumatizado. Exige incapacidade de proteção espontânea da via aérea.
equilíbrio entre intervenção rápida e abordagem criteriosa, pois ● Lesão: fraturas maxilofaciais, laríngeas, traqueais,
um procedimento inadequado pode agravar uma obstrução queimaduras — distorcem anatomia e aumentam ● Como verificar: chame o paciente.
parcial e levar ao bloqueio completo. A falha em garantir risco.
o Se responder: via aérea protegida (sem
oxigenação e ventilação adequadas é uma das principais causas
● Anatomia: obesidade, pescoço curto/volumoso, rebaixamento do nível de consciência).
de mortes evitáveis, sendo responsável por até 15% desses
desfechos. Isso sublinha a importância de planejamento distância tireomentoniana curta, retrognatismo, o Se não responder: provável rebaixamento
meticuloso e abordagem individualizada, conforme preconiza o mobilidade cervical limitada, barba. do nível de consciência → risco de
ATLS®. obstrução.
● Fisiologia: hipoxemia e hipotensão aumentam risco de
Os objetivos fisiológicos primários, em ordem de importância: deiscência durante manobras; considerar 3.2 Sinais de obstrução ou perda de via aérea
ressuscitação volêmica, oxigenação e vasopressores
1. Oxigenação — fornecer ar oxigenado aos pulmões. pré-procedimento. ● Via aérea ruidosa (roncos, gorgolejo) → possível
obstrução.
2. Ventilação — remover CO₂. ● Ambiente: disponibilidade de equipamentos, treino
3. Proteção contra aspiração — proteger os pulmões de
da equipe e carga cognitiva/situações de alto estresse. ● Desaturação, esforço respiratório ineficaz, respiração
ruidosa → sinais de obstrução.
sangue, secreções ou conteúdo gástrico. 2.2 Ferramentas de monitorização essenciais
Intervenções vão do básico ao cirúrgico; aplique a técnica ● Causas: queda da base da língua, secreção, sangue,
1. Oximetria de pulso (SpO₂): útil, mas com atraso de
menos invasiva eficaz, mantendo preparo para escalonar. vômito, corpo estranho, trauma facial.
30–60 s; leitura pode ser falsamente alta em
intoxicação por CO (vítimas de incêndio). Observação: muitas vezes não é necessário olhar dentro da boca
Lembrete prático: para verificar se o paciente responde e tem
via aérea protegida, chame o paciente — se responder, via para saber que a via aérea está perdida — sinais clínicos
2. Capnografia: mede CO₂ exalado; melhor indicador
aérea protegida; se não, suspeite de rebaixamento do nível de geralmente suficientes.
prático para confirmar intubação (CO₂ sustentado por
consciência e potencial perda da via aérea. ≥7 respirações confirma posição traqueal). Útil 3.3 Trauma facial e queimadura de via aérea
também em pacientes não intubados para monitorar
ventilação. ● Trauma facial: investigar secreção na via aérea,
2.0 Fundamentos da Avaliação e Monitorização das Vias fratura que tenha permitido queda de coágulo para
Aéreas vias aéreas.
 ● Queimadura de via aérea: preocupação apenas em ● Queda da base de língua isolada → não ● Conversão: cricotireoidostomia deve ser convertida
pacientes queimados. Suspeite se houver fuligem na necessariamente intubar; maneje com manobras e em traqueostomia em 48–72 horas.
boca/nariz; qualquer queimadura na face deve cânula.
levantar suspeita — basta suspeitar, pois edema pode ● Contraindicação: cricotireoidostomia por incisão
evoluir. Inalação de fumaça mais frequentemente ● Fratura facial grave → intubação pode ser contraindicada em crianças <12 anos — nesses
causa comprometimento que a queimadura direta da difícil/arriscada; preferir cricotireoidostomia (não é menores prefere-se cricotireoidostomia por punção.
face. A suspeita só deve ser afastada após avaliação proibido tentar intubar, mas chance de sucesso
reduzida). o Cricotireoidostomia por punção: punciona
definitiva.
com venocath, ventila-se 1:4 (5 s ventilando,
● Existem somente duas indicações absolutas de 20 s sem ventilar). É temporária —
intubação ainda no A: converter para via aérea avançada em 30–
4.0 Manobras Básicas para Restaurar Perviedade 45 minutos.
1. Queimadura de via aérea (intubar o mais
Se houver suspeita de queda da base da língua ou obstrução por rápido possível para evitar edema).
secreção:
2. Afogamento (vídeo/água nas vias aéreas — 7.0 Cricotireoidostomia por Punção (pediátrica/temporária)
4.1 Manobras manuais paciente hipóxico; intubação indicada).
● Uso: crianças e situações temporárias.
● Chin lift (elevação do queixo): levantar o queixo para Observação: na queimadura, há uma "janela de oportunidade"
deslocar a base da língua. Contraindicação: suspeita — faça intubação cedo, antes do edema; muitas vezes quando o ● Limitação: não protege completamente (não atinge
de fratura de mandíbula (não fazer). paciente chega já há edema e intubação pode ser impossível. traqueia formalmente), apenas ganha tempo.

● Jaw thrust (propulsão/anteriorização da mandíbula): ● Conversão obrigatória para via aérea definitiva em
movimenta a mandíbula para frente, útil com 30–45 minutos.
imobilização cervical. Cautela se fratura de face. 6.0 Via Aérea Definitiva, Cirúrgica e Temporária

Se houve melhora com chin lift/jaw thrust → problema 6.1 Via aérea definitiva — intubação traqueal
8.0 Observações sobre Intubação no A
provavelmente era queda da base da língua.
● Definição: tubo na traqueia com balonete (cuff)
insuflado → via aérea protegida. ● Intubar um paciente no A pode piorar outros
4.2 Aspiração
problemas (por isso restrição das indicações).
● Se houver secreções (sangue, vômito), aspirar a via ● Riscos: falha na intubação, intubação esofágica não
reconhecida, instabilidade cardiovascular. ● Indicações imediatas no A: queimadura de via aérea e
aérea com cateter rígido de grande calibre para
afogamento.
remoção. Essencial em trauma facial e sangramento.
● Mitigação: realizar de forma estruturada (Sequência
4.3 Cânulas Rápida de Intubação — SRI). ● Em todos os outros casos, priorize manobras básicas,
aspiração, cânulas e, se necessário, planeje SRI com
● Cânula orofaríngea (OPA): indicada quando queda de 6.2 Via aérea cirúrgica/incisional — cricotireoidostomia preparo.
base da língua e paciente inconsciente (risco de
● Indicação: cenário catastrófico CICO (não consigo
vômito). Vai até atrás da língua e mantém perviedade.
intubar, não consigo oxigenar) e impossibilidade de
via aérea superior. 9.0 Protocolos para Controle Cervical — NEXUS, CCR e UCR
● Cânula nasofaríngea (NPA): mais fácil de passar,
(CCR = Canadian C-spine Rule; UCR = você descreveu o
melhor tolerada quando consciente; contraindicada
● Técnica (descrita no seu texto): palpar espaço procedimento) – PRANCHA/IMOBILIZAÇÃO
em fratura de base do crânio ou fratura facial. A
cricotireoide (entre membrana tireoide e cartilagem
nasofaríngea é mais comum em contextos de 9.1 NEXUS (preferido por facilidade)
cricoide); pequena incisão vertical, depois transversa;
medicina tática, mas também usada em serviços civis
passar um bougie e, em seguida, o tubo via bougie; ou Procurar cinco condições; se todas ausentes, coluna cervical
quando indicada.
inserir cânula própria diretamente. não precisa ser imobilizada:
● Proteção: crico protege a via aérea quando há ● Dor cervical (presença sugere risco).
5.0 Decisão sobre Intubação no A balonete insuflado (definição de via aérea protegida).
 ● Déficit neurológico focal (por ex.: não consegue o Se o paciente tem todos esses fatores de 1. Planejamento e planos de falha: Plano A —
levantar o braço). baixo risco → prosseguir. intubação; Plano B — máscara laríngea; Plano C — via
aérea cirúrgica/incisional.
● Intoxicação (impede avaliação confiável). 3. Passo 3 — mobilização cervical: pedir para o paciente
girar o pescoço 45°. 2. Preparação do equipamento: laringoscópios (pelo
● Rebaixamento do nível de consciência. menos 2; idealmente videolaringoscópio), tubos
o Se não sentir dor ao girar 45° → dispensa o endotraqueais (vários tamanhos; cuffs testados),
● Lesão por distração (qualquer lesão dolorosa que uso do colar cervical. bougie/estilete, sucção funcional, máscara laríngea,
distraia do exame cervical — ex.: fratura de ossos
Observação didática: no passo 1 o paciente não pode ter kit cirúrgico.
longos, trauma abdominal/torácico significativo).
nenhum fator de alto risco; no passo 2 ele deve ter todos os 3. Preparação da equipe: funções atribuídas (líder,
Se nenhuma dos cinco presentes → sensibilidade >99% para fatores de baixo risco. Se preencher criteria, você pode operador de via aérea, monitor, assistente para
excluir lesão cervical. dispensar colar. estabilização cervical).
9.2 CCR (Canadian C-spine Rule)
4. Preparação dos fármacos: sedativos (cetamina,
● Estrutura em 3 passos: fatores de alto risco (se 10.0 Instrumentos de Extração e Imobilização etomidato), bloqueadores neuromusculares
presentes → imagem), fatores de baixo risco (se (suxametônio, rocurônio), vasopressores rotulados.
presentes → permitem avaliação), e teste de ● Prancha rígida, maca-vácuo ou maca-scoop são
5. Posicionamento do paciente: otimizar para
mobilização cervical (girar 45°) para dispensar o colar. instrumentos de extricação — não instrumentos de
laringoscopia — cabeça semi-reclinada, “rampa” em
restrição. Servem para mobilizar o paciente em bloco
obesos.
● CCR: mais complexo, mais específico; menos chance com mais facilidade; assim que chegar ao hospital,
de imobilizar desnecessariamente, mas mais difícil de remover (não manter por tempo prolongado). 6. Pré-oxigenação: desnitrogenar — máscara bolsa-
aplicar rapidamente. válvula com PEEP é ideal; SpO₂ normal não garante
● Sequência prática ao chegar ao hospital: assim que
pré-oxigenação adequada (leituras normais ocorrem
9.3 UCR / Como você faz (passos que descreveu — integrar possível retirar da prancha.
antes do nitrogênio ser totalmente deslocado).
aqui sem alterar)
o Se for restringir: colocar colar cervical, girar Máscara com reservatório é menos eficaz.
Como faço o UCR? o paciente em bloco para um lado, colocar a
7. Proteção da coluna cervical: estabilização manual em
prancha embaixo e girar para o outro lado
1. Passo 1 — fatores de alto risco: verificar: linha (MILS) mantida por assistente em pacientes com
para deitar sobre a prancha e usar
suspeita de lesão cervical.
o Idade >65 anos; headblock.

o Mecanismo de trauma perigoso / alta ● Headblock: necessário porque o colar cervical impede
cinética; movimentos verticais, mas não impede lateralização; 11.2 Execução e confirmação
o headblock impede lateralização cervical. Lembrar:
o Parestesias de extremidades. headblock não é instrumento de restrição definitiva ● Após confirmar prontidão, administrar sedativo e
→ retirar assim que possível no hospital. bloqueador em rápida sucessão; realizar
o Se qualquer um presente → restrição laringoscopia.
(imobilização).
● A primeira tentativa é a melhor; tentativas repetidas
2. Passo 2 — fatores de baixo risco: (se nenhum fator de 11.0 Sequência Rápida de Intubação (SRI) — Guia Prático aumentam trauma e risco. Se falhar, modificar um
alto risco) verificar se são atendidos fatores de baixo (quando indicada) fator (posição, equipamento, operador).
risco:
A SRI é padrão para conseguir via aérea definitiva em pacientes ● Confirmação padrão-ouro: capnografia com detecção
o Paciente estava andando ou sentado traumatizados não em parada. “Rápida” refere-se ao curto sustentada de CO₂.
(situação de baixo risco); intervalo entre fármaco e intubação, não a pressa
desorganizada.
o Ausência de dor cervical ou dor cervical
iniciada muito depois (baixo risco). 11.1 Fase de preparação: os 7 'P's 11.3 Pós-intubação — estabilização e reavaliação
 ● Fixar tubo endotraqueal. intubação nasotraqueal (contraindicação se suspeita posicionamento em “rampa” essencial; PEEP maior
de fratura da base do crânio), quando ir direto para frequentemente necessário.
● Iniciar ventilação mecânica com configurações via aérea cirúrgica.
protetoras (ex.: Vt 6 mL/kg, PEEP 5 cmH₂O).
● Foco: aspiração agressiva e contínua; preparar
● Sedação contínua. 14.0 Pranchas e Equipamentos de Extração (sua observação:
cirurgião maxilofacial; transição rápida para
“ACRESCENTAR PRANCHAS!”)
cricotireoidostomia se necessário.
● Reavaliar continuamente com mnemônico DOPE ao
primeiro sinal de deterioração: ● Armadilha: fixação da tarefa — insistir em intubação
● Prancha rígida, maca-vácuo, maca-scoop — são
oral quando impossível. ferramentas de extricação para mover o paciente em
o Deslocamento (tubo deslocado), bloco; não são dispositivos de restrição definitiva.

o Obstrução (secreções, coágulos), ● Uso: mobilizar o paciente em bloco para transporte;

12.3 Cenário 3 — Falha na intubação (CICO) remover assim que possível no hospital.
o Pneumotórax (hipertensivo pode ser
consequência da ventilação), ● SRI tentou; laringoscopia falhou; ventilação BVM ● Técnica ao restringir: colocar colar cervical, girar
ineficaz; SpO₂ cai rapidamente. paciente em bloco, colocar prancha embaixo, deitar
o Equipamento (falha do ventilador/circuito).
sobre prancha e usar headblock para impedir
● Desafios: deterioração fisiológica rápida; estresse de lateralização.
equipe; necessidade de transição decisiva para resgate
12.0 Cenários Clínicos de Alta Complexidade (descritos no seu cirúrgico.
texto)
● Pontos de decisão: declarar verbalmente “falha na 15.0 Conclusão — Princípios Fundamentais
12.1 Cenário 1 — Queimadura de vias aéreas intubação/CICO”; enquanto um tenta máscara
laríngea, outro prepara cricotireoidostomia.
● Oxigenação é prioridade máxima.
● Paciente resgatado de incêndio, queimaduras faciais,
fuligem, tosse com escarro carbonáceo, voz rouca. ● Armadilha: hesitação — atrasar CICO aumenta
● Todo manejo emergencial das vias aéreas deve ser
considerado potencialmente difícil; todo plano deve
mortalidade.
● Desafios: edema progressivo, dificuldade de previsão incluir estratégias de falha (Planos A–C).
de evolução, janela de oportunidade para intubação
precoce. ● Capnografia é essencial para confirmação de
13.0 Adaptações para Populações Especiais (preservando seu intubação bem-sucedida.
● Pontos de decisão: intubar urgentemente ou observar texto)
vigilante; preparar via aérea cirúrgica de resgate; ● A primeira tentativa de intubação é a melhor; se
considerar nasoendoscopia se disponível. ● Pediátricos: cabeça proporcionalmente maior; laringe repetir, modifique técnica/operador.
mais anterior; traqueia curta; maior risco de
● Armadilha: complacência — janela pode fechar sem hipoxemia rápida; acolchoamento sob o tronco para ● Via aérea cirúrgica indicada quando não se pode
aviso. alinhar vias aéreas; doses por peso; equipamento manter oxigenação por outros meios; hesitação pode
dimensionado. ser fatal.

● Obstétricas: risco aumentado de refluxo/regurgitação; ● Trabalho em equipe e listas de verificação melhoram

12.2 Cenário 2 — Trauma maxilofacial grave menor capacidade residual funcional → dessaturação desempenho em situações de alto estresse.
mais rápida.
● Paciente com múltiplas fraturas faciais, sangramento
oral ativo, trismo. ● Idosos: maior risco de hipotensão com fármacos SRI; FLUXOGRAMA:
tecidos moles alterados dificultam vedação; remover
● Desafios: colapso estrutural, obstrução por sangue, Objetivo Principal
dentadura pode facilitar intubação, dificultar Garantir via aérea pérvia, proteção da coluna cervical e
acesso oral limitado.
ventilação com máscara; doses de SRI reduzidas. oxigenação adequada, prevenindo hipóxia e lesão
● Pontos de decisão: manobras básicas neurológica secundária.
● Obesos: excesso de tecido dificulta ventilação por
(posicionamento, aspiração), avaliar viabilidade de
máscara e laringoscopia; dessaturam mais rápido;
 INÍCIO – Avaliação da Etapa “A” ● Cânula nasofaríngea – se paciente consciente, sem ● Registrar nível motor e sensitivo.
fratura de base de crânio.
1. Avaliar o nível de consciência (Escala de Glasgow). 🫁 CONFIRMAÇÃO DE VIA AÉREA EFICAZ
● Paciente consciente, falando e orientado → Via SE NÃO HOUVER EFICÁCIA OU PACIENTE NÃO MANTÉM
aérea pérvia. VIA AÉREA 10. Observar:
● Paciente inconsciente, com ruído respiratório, ● Expansão torácica bilateral.
gorgolejos, estridor ou esforço respiratório → 6. Iniciar ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM): ● Sons respiratórios simétricos.
Risco de obstrução de via aérea. ● Garantir selamento adequado. ● Saturação periférica (SpO₂).
● Utilizar oxigênio suplementar. ● Capnografia (se disponível).
2. Observar presença de corpo estranho, sangue, secreção, ● Verificar expansibilidade torácica.
vômito ou trauma facial. 11. Reavaliar continuamente via aérea e cervical durante
7. Avaliar necessidade de via aérea avançada: todo o atendimento.
3. Avaliar estabilidade cervical antes de manipular vias ● Intubação orotraqueal (IOT) com controle manual
aéreas. cervical. INTEGRAÇÃO COM AS PRÓXIMAS ETAPAS DO xABCDE
● Sempre presumir lesão cervical em pacientes com ● Se IOT falhar ou não for possível → considerar ● Após controle da via aérea e estabilização cervical,
trauma. dispositivos supraglóticos (ex: máscara laríngea). seguir para o “B” (Breathing).
● Imobilizar manualmente a cervical antes de ● Se ainda assim não for possível ventilar → ● Garantir que o controle cervical se mantenha
qualquer intervenção. cricotireoidostomia de emergência. durante toda a avaliação do paciente.

SE VIA AÉREA COMPROMETIDA PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

4. Realizar medidas imediatas para desobstrução: 8. Manter estabilização manual da coluna cervical durante
● Elevação do queixo (chin lift) – se não houver toda a abordagem.
suspeita de trauma cervical. ● Colar cervical deve ser aplicado após inspeção e
● Tração da mandíbula (jaw thrust) – se houver palpação da região.
suspeita de trauma cervical. ● Confirmar alinhamento neutro da cabeça e
● Aspiração de secreções, sangue ou vômitos com pescoço.
sonda. ● Evitar hiperextensão durante procedimentos de via
● Remoção de corpos estranhos visíveis. aérea.

5. Avaliar necessidade de dispositivos básicos: 9. Após estabilização definitiva (colar, blocos e tiras
● Cânula orofaríngea (Guedel) – se paciente laterais):
inconsciente sem reflexo de vômito. ● Avaliar presença de dor, deformidade, crepitação
ou déficit neurológico.

B - Avaliação e Manejo do Trauma Torácico com Base no Manual ATLS® - COLOCAR IMAGENS

1.0 Introdução à Gravidade do Trauma Torácico parede torácica quanto nos órgãos intratorácicos. Com um alto gravemente a respiração ao interromper os processos de troca
potencial de letalidade, essas lesões podem comprometer gasosa e oxigenação.
O trauma torácico é uma ocorrência extremamente comum no
atendimento de emergência, abrangendo lesões tanto na
O reconhecimento e o tratamento rápidos são cruciais, pois a Esse fenômeno ocorre quando há duas fraturas em uma mesma ● Desvio do mediastino
demora na abordagem adequada pode resultar em morbidade costela, em dois ou mais arcos costais consecutivos, criando
significativa ou morte, frequentemente devido a um um segmento flutuante da parede torácica. ● Compressão do retorno venoso
comprometimento respiratório severo.
O retalho costal móvel é visível na inspeção e é um sinal ● Queda do débito cardíaco
clássico, embora raro de se observar na prática.
● Hipotensão e choque
2.0 Avaliação Inicial – Etapa “B” (Breathing) no xABCDE A principal causa de insuficiência respiratória nesses casos é a
A ventilação com pressão positiva pode converter um
dor intensa, que leva à respiração superficial (hipoventilação) e
Durante a avaliação primária do paciente politraumatizado, o à dificuldade de tossir, predispondo à insuficiência respiratória pneumotórax simples em hipertensivo. 🡪 Aula de VM.
“B” (Breathing) é voltado para a identificação das lesões hipercápnica.
torácicas que ameaçam a vida.
Durante a ventilação mecânica (pressão positiva), o movimento 3.3 Pneumotórax Aberto (“Ferida Torácica de Sucção”)
No “B”, o objetivo é identificar lesões intratorácicas, paradoxal tende a desaparecer, dificultando sua detecção
especialmente aquelas relacionadas à cavidade torácica e aos clínica. Ocorre quando há um defeito na parede torácica com diâmetro
pulmões. ≥ 2/3 da traqueia ou fuga aérea evidente pela ferida.
Lesões como uma simples fratura de costela não são prioritárias O ar entra preferencialmente pelo ferimento, impedindo a
nesse momento, mas o tórax instável, o pneumotórax aberto, o 3.0 Fisiopatologia das Principais Lesões Torácicas expansão pulmonar.
pneumotórax hipertensivo e o hemotórax maciço representam Isso resulta em hipoxemia e hipercapnia.
ameaças imediatas à vida e exigem intervenção precoce. As lesões torácicas comprometem mecanismos fisiológicos
vitais, levando à hipoxemia (baixa oxigenação), hipercapnia Tratamento inicial: Curativo oclusivo estéril de três pontas (ou
(retenção de CO₂) e acidose. selo torácico).
2.1 Exposição e Avaliação Inicial 3.1 Contusão Pulmonar Tratamento definitivo: Fechamento cirúrgico do orifício e
drenagem torácica.
A primeira conduta no “B” é expor completamente o tórax do É a lesão intratorácica mais comum.
paciente, permitindo avaliação visual, palpação e ausculta. Decorre do dano aos capilares alveolares, com extravasamento
de sangue e fluido para o tecido pulmonar, causando
Na inspeção, já é possível identificar duas lesões desequilíbrio ventilação-perfusão e comprometendo as trocas 4.0 Abordagem Diagnóstica e Avaliação Clínica
potencialmente fatais: gasosas.
A avaliação sistemática baseia-se na metodologia “Olhar, Ouvir
● Tórax instável O quadro clínico tende a piorar entre 24 e 72 horas após o e Sentir”, associada a exame físico completo e ultrassonografia
trauma, conforme evoluem o edema e a inflamação. (E-FAST).
● Pneumotórax aberto
4.1 Inspeção (Olhar)

● Exposição completa do tórax e pescoço.

3.2 Pneumotórax Simples e Hipertensivo ● Avaliar:

● Pneumotórax simples: entrada de ar no espaço o Distensão das veias jugulares

2.2 Identificação Visual das Lesões Ameaçadoras
pleural, levando ao colapso pulmonar.
Tórax Instável
o Posição da traqueia
● Pneumotórax hipertensivo: emergência com risco de
O tórax instável é caracterizado pelo movimento paradoxal da morte. O ar entra no espaço pleural, mas não
o Simetria dos movimentos torácicos
parede torácica. consegue sair, criando um mecanismo de válvula o Sinais de esforço respiratório
unidirecional.
Quando o tórax se expande durante a inspiração, a pressão o Feridas, hematomas e lacerações
negativa intratorácica puxa o ar para dentro, mas o segmento O acúmulo de ar sob pressão causa:
instável, em vez de expandir, afunda. 4.2 Ausculta (Ouvir)
● Colapso pulmonar completo
 ● Bilateral, nas regiões anterior e lateral. contusã ● Avaliar volume drenado e estabilidade hemodinâmica.
o.
● Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular sugere ● Persistência de sangramento → considerar
Hérnia
pneumotórax ou hemotórax. toracotomia.
Lesão com
Variá Vari
4.3 Palpação (Sentir) diafragmát Diminuídos Variável fisiologi Contusão Pulmonar
vel ável
ica a de
● Avaliar dor localizada (fraturas de costelas). tensão. ● Suporte ventilatório, oxigênio, controle de fluidos e
analgesia eficaz.
Vazame
● Procurar crepitação subcutânea (enfisema
nto de
subcutâneo). Tórax Instável
Lesão ar
Diminuídos/a Centr Nor
4.4 Percussão traqueobr Normal contínu ● Controle rigoroso da dor.
normais al mal
ônquica o após
● Hipertimpanismo: pneumotórax drenage ● Analgesia multimodal ou bloqueio intercostal guiado
m.
por ultrassom.
● Macicez: hemotórax
*Veias distendidas podem estar colapsadas se houver choque
● Ventilação mecânica se houver insuficiência
4.5 Achados Clínicos por Tipo de Lesão hemorrágico associado.
respiratória.
Posiç
Veias Coment Lesões Diafragmáticas e Traqueobrônquicas
Sons ão
Lesão Jugular PA ário 5.0 Estratégias de Manejo e Intervenções Terapêuticas
Respiratórios Traq ● Geralmente requerem reparo cirúrgico imediato.
es Clínico
ueal
5.1 Manejo Geral
Diagnós
tico ● Oferecer oxigênio suplementar a todos os pacientes
6.0 Ferramentas de Apoio Diagnóstico – POCUS e E-FAST
Pneumotór clínico; traumatizados.
ax Desvi Distend não O ultrassom (POCUS) é considerado o “quinto pilar” do exame
Ausentes ↓
hipertensiv ada idas* aguarda ● Garantir via aérea pérvia e ventilação adequada.
físico, junto à inspeção, palpação, percussão e ausculta.
o r
imagem - COMO?
Utilidades:
.
● Pneumotórax: ausência de deslizamento pleural
Choque
Hemotórax Centr (“sinal do código de barras”).
Ausentes Plana ↓ hemorr
maciço al
ágico.
5.2 Manejo Específico por Tipo de Lesão ● Hemotórax: presença de líquido anecoico nas bases
Ferida pulmonares.
visível Pneumotórax
Pneumotór Centr Nor com ● Lesão diafragmática: visualização de alças intestinais
ax aberto
Diminuídos
al
Normal
mal som de ● Hipertensivo: descompressão imediata com agulha na cavidade torácica.
“sucção (5º EIC, linha axilar anterior) ou toracostomia digital,
”. seguida de drenagem torácica. O E-FAST permite diagnóstico rápido à beira do leito, sem
interromper o atendimento e sem necessidade de transporte do
Movime ● Aberto: curativo de três pontas → drenagem torácica paciente.
nto definitiva.
Tórax Centr Nor paradox
Diminuídos Normal
instável al mal al e ● Simples: observação se pequeno e assintomático;
hipóxia drenagem se sintomático ou ventilado. 7.0 Considerações Especiais na Prática Clínica
proporc
ional à Hemotórax ● Gestantes: o útero elevado desloca o diafragma →
drenar um ou dois espaços acima.
● Drenagem torácica tubular (≥ 24 Fr em casos maciços).
 ● Obesos: parede torácica espessa → preferir ● Idosos e pacientes frágeis se beneficiam de Fratura de múltiplas
toracostomia digital. transferência para centros especializados. Tórax Instável / costelas, Ventilação assistida
Contusão movimento (máscara ou intubação
● Crianças: maior complacência torácica → contusão Pulmonar paradoxal da parede orotraqueal com PEEP).
torácica, hipóxia.
pulmonar mesmo sem fraturas.
FLUXOGRAMA: Triângulo de Beck
Tamponamento (hipotensão, bulhas
● Idosos: risco elevado de pneumonia e complicações → Pericardiocentese de alívio.
INÍCIO → Cardíaco abafadas, turgência
considerar transferência para centro de trauma. jugular).

Verificar se o controle da hemorragia foi realizado (X)

→ Sim → Prosseguir para B (Breathing) Correção Imediata das Lesões Identificadas
8.0 Critérios de Transferência e Cuidados Durante Transporte → Não → Retornar ao controle de hemorragia antes de ● Realizar intervenções salvadoras no local:
seguir Exemplo: drenagem torácica, curativo oclusivo,
● Lesões moderadas a graves (ex: múltiplas fraturas intubação, ventilação assistida.
costais) → transferir para centro de trauma.
Avaliar a Respiração e Ventilação do Paciente ● As ações do “B” devem ser simultâneas à
monitorização do paciente e à reposição volêmica,
● Sempre realizar procedimentos salvadores de vida - Observar o movimento torácico (simetria, amplitude e
se necessário.
antes do transporte (ex: drenagem de pneumotórax frequência).
- Avaliar esforço respiratório, uso de musculatura ● Em caso de hipoperfusão associada: iniciar
hipertensivo). reposição de volume e considerar uso de ácido
acessória, tiragem ou batimento de asa nasal.
- Ouvir sons respiratórios (ausculta pulmonar bilateral). tranexâmico (Transamin).
● O transporte aéreo agrava o pneumotórax; deve ser
- Palpar expansibilidade torácica e enfisema subcutâneo.
precedido de drenagem torácica.
- Inspecionar tórax, pescoço e região clavicular à procura Ventilação Assistida (se necessária)
de ferimentos penetrantes ou abertos. ● Indicar intubação orotraqueal com ventilação
mecânica nos casos de:
9.0 Conclusão e Pontos-Chave Pergunta crítica: • Saturação < 90% com O₂ suplementar;
→ A ventilação está adequada e simétrica? • Ventilação inadequada ou fadiga respiratória;
O manejo eficaz do trauma torácico depende de avaliação • Trauma cranioencefálico grave (GCS ≤ 8);
Sim: Fornecer oxigênio suplementar (O₂ a alto fluxo
rápida, sistemática e reavaliação contínua. – 10 a 15 L/min com máscara não reinalante). • Parada cardiorrespiratória iminente.
A maioria das lesões fatais é reversível com medidas simples, Não: Investigar causas de ventilação inadequada.
como descompressão torácica e drenagem adequada. Reavaliar Após Intervenções
O controle da dor e o suporte ventilatório são fundamentais
Identificar Lesões Torácicas que Ameaçam a Vida
● Verificar melhora clínica (FR, SpO₂, expansibilidade
para o sucesso terapêutico. Durante a avaliação primária, cinco lesões torácicas são torácica, ausculta).
consideradas imediatamente letais e devem ser identificadas ● Manter vigilância contínua, pois algumas lesões
Principais Pontos de Aprendizagem podem evoluir mesmo após estabilização inicial.
e tratadas no próprio “B”:
● Avaliação sistemática com “olhar, ouvir e sentir”, Lesão Torácica Achados Clínicos Conduta Imediata
Dispneia grave, → Prosseguir para Etapa C (Circulation)
oximetria e imagem. Descompressão imediata Nesta fase, deve-se continuar a busca ativa por
ausência de
com agulha no 2º espaço sangramentos ocultos (hemotórax, hemoperitônio, fraturas
Pneumotórax murmúrio vesicular,
● Hipoxemia e ventilação inadequada são as principais intercostal na linha
Hipertensivo desvio de traqueia, pélvicas) e iniciar reposição volêmica guiada por parâmetros
causas de instabilidade. hemiclavicular + drenagem
turgência jugular, hemodinâmicos, mantendo a integração com o raciocínio do
torácica em selo d’água.
hipotensão. “X”.
● Descompressão torácica é a intervenção salvadora Ferimento aberto Ocluir com curativo de três
mais comum. Pneumotórax na parede torácica pontas (permitindo saída
Aberto (“Ferida com som de de ar, mas não entrada) +
PONTOS-CHAVE – ETAPA B (BREATHING)
● Decisões cirúrgicas baseiam-se no estado fisiológico, Soprante”) aspiração e saída de drenagem torácica
ar. definitiva. O controle do sangramento exsanguinante (X) precede a
não apenas em exames.
Diminuição do
avaliação das vias aéreas e respiração.
● Controle multimodal da dor previne complicações Hemotórax
murmúrio vesicular, Toracostomia com A inspeção, palpação e ausculta torácica devem ser
pulmonares. macicez à drenagem e reposição simultâneas e rápidas, com foco em identificar lesões letais.
Maciço
percussão, sinais de volêmica agressiva. A oxigenação suplementar deve ser fornecida a todos os
choque. pacientes politraumatizados até que a oxigenação adequada
 seja confirmada.
Lesões torácicas graves exigem tratamento imediato Deseja que eu prossiga agora com o Fluxograma da Etapa C
antes de avançar para o C. – Circulation, mantendo o mesmo formato de apostila e
Em casos de hipoperfusão associada, deve-se considerar integração ao texto original?
reposição volêmica e uso de antifibrinolíticos (ácido
tranexâmico), conforme mencionado no texto original.
Reavaliar continuamente após cada intervenção, pois a
condição respiratória pode mudar rapidamente.

C - Guia de Identificação e Classificação do Choque no Trauma 2.0 Tamponamento cardíaco (suspeita e abordagem) ● Observação crítica: em trauma perfurante (ex.: ferida
por bala na zona de Ziegler — paraesternal esquerdo),
1.0 Cenário inicial / chegada ao C 2.1 Quando suspeitar o coágulo pode ser volumoso e a punção não drenará
Chegou ao C. O A e o B não tinham nada, o X também não. O Sinais orientadores de tamponamento cardíaco: adequadamente; retirar o sangue pode desestabilizar
que eu vou fazer? o tamponamento (que estava tamponando o
● Turgência jugular. sangramento) e levar a recidiva maciça do
1.1 Verificações clínicas rápidas (ao lado da cama) sangramento.
● Taquicardia.
Rechecar, de forma rápida e dirigida:
● Hipotensão.
● Pressão arterial. 2.3 Quando a punção é inadequada — toracotomia de
● Murmúrio vesicular preservado (se já avaliado no B). ressuscitação
● Frequência cardíaca.
● Bulhas hipofonéticas. ● Se trauma perfurante ou punção falha → toracotomia
● Cor da pele — verificar palidez cutânea. (ressuscitação) é a conduta mais correta.
● No E-FAST: sinal do “swinging heart” (coração
● Tempo de enchimento capilar. “dançando”/“nadando”) — o ultrassom pode ● Justificativa clínica: a toracotomia permite controlar
demonstrar o “choque foide” na janela pericárdica. lesões ativas (tamponamento por controle direto),
● Temperatura e suor da pele — “pele pegajosa”.
realizar massagem cardíaca direta, clampear a aorta,
● Estado neurológico — desorientação, agitação. reparar lesões etc.
2.2 Pericardiocentese (punção pericárdica) — quando e como
● Escuta cardíaca simples (não detalhada): não busco ● Nota ética/prática: qualquer médico pode realizar o
B3/B4; não preciso do ritmo/aritmia se o monitor já ● Indicação: tamponamento por trauma fechado pode procedimento se se sentir capacitado — não é
me deu isso. ser temporariamente aliviado por pericardiocentese. proibido pela ética; a não realização por falta de
habilidade não é condenada, mas, quando indicada e
o O objetivo da ausculta aqui é saber se a ● Limitações: muitas vezes ineficaz se o sangue for tecnicamente possível, a toracotomia pode salvar
bulha está normal ou hipofonética — coaguloso; não resolve tamponamento por trauma vidas.
bulhas hipofonéticas são um dado que ajuda perfurante (pioraria).
a identificar lesão ameaçadora da vida (ex.:
tamponamento cardíaco). ● Técnica descrita (convencional):
3.0 Toracotomia de ressuscitação — indicações clássicas
1.2 Cálculo do índice de choque (se não feito antes) o Ponto de entrada: abaixo do apêndice
Indicações clássicas de toracotomia de ressuscitação (paciente
xifoide.
● Se não foi calculado no B ou no X, calcular o choque em parada ou quase parando):
índice (Índice de Choque = FC / PAS). o Direção: apontar para o ombro esquerdo.
1. Trauma penetrante com parada cardíaca no pré-
● Valores aproximando-se ou ≥ 1 indicam hipoperfusão o Idealmente guiada por ultrassom hospitalar — (parou antes de chegar ao hospital):
significativa. (insonação); avançar a agulha sob costuma indicar abertura imediata.
visualização.
 2. Trauma penetrante ou contuso com parada cardíaca ● Alternativa: cinta pélvica comercial (preferível). ● Para cada 2 bolsas de hemoderivados transfundidas,
na chegada ao hospital. administrar 1 ampola de cálcio (corrigir hipocalcemia
Observação: cada vez mais recomenda-se não manipular a por citrato no sangue transfundido).
3. Paciente com trauma penetrante ou contuso que pelve para exame se houver suspeita de fratura pélvica, pois a
entra em parada cardíaca durante um procedimento manipulação pode aumentar o sangramento. Suspeite sempre 5.4 Meta pressórica — hipotensão permissiva
(ex.: laparotomia). que houver dor ou mecanismo compatível.
● Objetivo de hipotensão permissiva: manter PAS entre
4. Trauma contuso com parada antes de chegar ao 80–90 mmHg (ou PAM 50–60), exceto:
hospital — indicação relativa (chance de sucesso
menor no contuso do que no perfurante). 5.0 Ressuscitação volêmica e transfusão (abordagem no C) o Traumatismo cranioencefálico (TCE):
manter PAM mais alta (ex.: PAM > 80) para
3.1 O que se pode fazer com a toracotomia 5.1 Princípios gerais
garantir perfusão cerebral.

● Expor o tórax e o coração. ● Prioridade: transfusão (paciente perdeu sangue, não

“soro”).
● Massagem intracardíaca (mais eficaz que 6.0 Como identificar e classificar o choque no trauma
transesternal). ● Preferir mínimo de cristaloide (usar o mínimo
possível). 6.1 Introdução / definição
● Clampear a aorta (controlar circulação distal,
direcionar fluxo para coração, pulmões e cérebro). ● Usar transfusão maciça quando indicada: conjunto ● Choque: estado de perfusão/oxigenação tecidual
simultâneo de concentrado de hemácias (CH), plasma insuficientes.
● Controlar fonte de sangramento direto quando fresco e plaquetas — objetivo 1:1:1 até controle ou
lesionamento perfurante. resolução da fonte de sangramento. ● Na população traumatizada, hemorragia é a causa
mais comum.
DUVIDA: COM O QUE VOU FAZER A REPOSIÇÃO VOLEMICA:
SORO OU TRANSFUSÃO? 6.2 Sinais clínicos precoces do choque hemorrágico
4.0 E se não for tórax? — próxima suspeita: abdome / pélvis
Reposição balanceada de sangue/hemoderivados: ● Taquicardia: primeiro sinal mensurável.
● Se já passei por A, B, X, C e não há sangramento ● O ATLS 11 recomenda ênfase em transfusão
torácico nem tamponamento, a principal suspeita ● Pele fria e úmida (vasoconstrição periférica).
equilibrada de hemácias, plasma e plaquetas, com
passa a ser o trauma abdominal. evidência mais robusta, em vez do uso ● Alteração do nível de consciência: ansiedade,
predominante de cristaloides frios.
● A primeira ação prática: estabilizar a pelve — colocar agitação, confusão.
● Objetivo: restaurar o volume intravascular e a
cinta pélvica (ou lençol se não houver cinta). oxigenação tecidual de forma mais eficaz. ● Taquipneia: resposta à acidose metabólica.

6.3 Mnemônico para localizar hemorragias graves — “Quatro e

4.1 Técnica prática para usar lençol/cinta pélvica (passo a o Chão”
5.2 Tranexâmico (ácido tranexâmico — TXA)
passo)
Locais a serem investigados:
● Indicação: todo paciente com hemorragia identificada
● Posicionar o cinto/lençol por baixo do quadril, entre as
1. Tórax — hemotórax.
deve receber TXA o mais cedo possível, dentro de 3
pernas.
horas do trauma.
2. Abdome — sangramento intraperitoneal
● Puxar e ajustar para reduzir o diâmetro pélvico
● Dose: 1 g (bolus) imediatamente, e repetir 1 g em 8 (fígado/baço).
(tracionar lateralmente até passar do arco pélvico).
horas. Ou alternativa utilizada por alguns: dose única
3. Pelve/Retroperitônio — fratura pélvica.
● Manter estabilidade do joelho/quadril (evitar de 2 g (ver prática local).
rotacionar). 4. Ossos longos / músculos — fraturas (ex.: fêmur).
● Na prática descrita: nas primeiras 8 horas o paciente
● Fixação: usar pinças hemostáticas para prender o terá recebido 2 g de TXA (1 g inicial + 1 g 8 h depois). 5. “Chão” — hemorragia externa visível (couro cabeludo,
lençol/cinta; se não houver pinça, usar fita adesiva. extremidades).
5.3 Correções metabólicas associadas à transfusão
 ● Neurogênico (mais comum no trauma): hipotensão ● Hipotensão permissiva: PAS 80–90 (exceto TCE onde
com bradicardia, pele quente/seca. metas mais altas são necessárias).
7.0 Tipos de choque — identificação e condutas (resumo
didático em tabela) ● Tratamento: ressuscitação volêmica; vasopressores
(norepinefrina) se necessário; metas pressóricas mais
Obs.: a tabela a seguir integra sinais, causas e intervenções- 10.0 Procedimentos e habilidades que o estudante/praticante
altas para proteger perfusão medular (PAM ~85).
chave — manter como guia prático. deve saber

Hemorrágico / Hipovolêmico (+ comum) ● Pericardiocentese guiada por US: técnica subxifoide,

8.0 Avaliação sistemática no C (xABCDE) direção p/ ombro esquerdo; saber limitações.
● Identificação: taquicardia, pele fria/úmida, alteração
do estado mental, lactato/déficit de base elevados. No C (circulação) avaliar rapidamente: ● Indicações e técnica de toracotomia de ressuscitação:
reconhecer indicações (penetrante vs contuso, pré-
● Tratamento chave: controlar hemorragia ● Nível de consciência (confusão/agitação/sonolência). hospital/chegada/pendência durante procedimento) e
(compressão, torniquete, cirurgia), acesso IV/IO
objetivos (massagem intracardíaca, clampear aorta,
grosso calibre (≥16G), transfusão (1:1:1), hipotensão ● Cor e temperatura da pele (palidez, fria/úmida).
controlar sangramento).
permissiva; ATX dentro 3 h.
● Frequência e qualidade do pulso (taquicardia, pulsos
● Aplicação de cinta pélvica / uso de lençol: técnica de
● Importante para prova: taquicardia é o primeiro sinal; fracos).
passagem e fixação com pinças hemostáticas.
usar “quatro e o chão”.
● Pressão arterial e pressão de pulso (estreitamento do
● Comportamento diante de trauma abdominal
Obstrutivo pulso é sinal precoce).
instável: FAST, rápida decisão por ressuscitação e
● Etiologias: pneumotórax hipertensivo, tamponamento ● Índice de Choque (IS) = FC / PAS — IS ≈ 0,7 normal; IS cirurgia.
cardíaco. ≥ 1 é sinal de gravidade.
● Cálculo do Índice de Choque e interpretação.
● Identificação: pneumotórax hipertensivo — Exames complementares úteis: lactato, déficit de base,
FAST/eFAST, RX tórax/pelve. ● Protocolos de transfusão maciça e uso de TXA.
desconforto respiratório agudo, ausência de
murmúrio unilateral, hiperressonância;
tamponamento — TA baixa que não responde a
fluidos, bulhas abafadas, jugulares distendidas. 9.0 Pontos práticos e recomendações rápidas (checklist 11.0 Resumo final / mensagem para estudo
mental)
● Tratamento: pneumotórax hipertensivo — ● No C, o foco é identificar choque e sua causa
descompressão imediata (agulha/toracostomia digital) ● Sempre presumir hemorragia em paciente (hemorrágica ou não), iniciar ressuscitação adequada
e dreno torácico; tamponamento — pericardiocentese traumatizado com choque até prova em contrário. (preferência por transfusão quando necessário), usar
guiada US como temporária, toracotomia se indicado TXA precocemente, corrigir eletrólitos (cálcio) durante
(ressuscitação). ● Taquicardia é sinal precoce — não esperar transfusão e executar intervenções salvadoras
hipotensão. (descompressão torácica, pericardiocentese
Cardiogênico temporária, toracotomia) quando indicadas.
● Use xABCDE; o “x” vem primeiro por uma razão.
● Etiologias: lesão cardíaca contusa (LCC), IAM. ● Manter sempre a sequência xABCDE, reavaliar
● Se não responde à ressuscitação volêmica, reavalie: continuamente e agir com procedimentos que você
● Identificação: dor torácica, taquipneia, ECG com procure sangramento oculto ou causa não está capacitado a realizar; quando necessário e
alterações, arritmias. hemorrágica (tamponamento, pneumotórax possível, avançar para procedimentos mais invasivos
hipertensivo, lesão cardíaca, etc.). que possam salvar a vida.
● Tratamento: suporte hemodinâmico, ECG/eco, tratar
arritmias, angiografia se isquemia. ● ATX 1 g o mais rápido possível (dentro de 3 h) e
repetir conforme protocolo.
Distributivo (neurogênico, séptico, anafilático)
● Para cada 2 unidades de hemoderivados
transfundidos, administrar 1 ampola de cálcio.
 4. Trauma contuso com parada ● Se melhora → monitorar, buscar sangramentos
FLUXOGRAMA: antes da chegada → relativa ocultos
● Objetivos da toracotomia: ● Se não melhora → reavaliar locais de sangramento
1. Avaliação Inicial (C) o Massagem intracardíaca mais eficaz e considerar causas não hemorrágicas (obstrutivo,
● Rechecar sinais vitais: PA, FC o Clampeamento da aorta cardiogênico, distributivo)
● Avaliar perfusão: palidez cutânea, tempo de B. Pneumotórax hipertensivo 5. Ferramentas auxiliares
enchimento capilar, pele pegajosa ● Descompressão torácica imediata (toracostomia ● Índice de Choque: FC / PAS ≥1 → choque
● Estado mental: desorientação, agitação com agulha/dreno) significativo
● Auscultar bulhas: normal ou hipofonética 3. Choque Hemorrágico? ● ABC Score / Web Score (opcional)
2. Sinais de Choque Obstrutivo? ● Se não houver sangramento evidente e bulhas ● FAST / eFAST → tamponamento ou hemorragia
● Turgência jugular normais ou hipofonéticas → suspeitar hemorragia intra-abdominal
● Taquicardia interna
Locais críticos – “Quatro e o Chão”
● Hipotensão Decisão “Sim/Não” e Passos Críticos:
1. Tórax – hemotórax ● C bulhas hipofonéticas + turgência jugular →
● Bulhas hipofonéticas
2. Abdome – órgãos sólidos (fígado, baço) tamponamento → pericardiocentese ou
● Murmúrio vesicular preservado 3. Pelve/retroperitônio – fratura pélvica grave
→ Se SIM: Obstrutivo toracotomia
4. Ossos longos – fêmur, úmero, tíbia ● Pneumotórax hipertensivo → descompressão
A. Tamponamento Cardíaco
5. Sangramento externo visível (“chão”) imediata
● Trauma fechado → pericardiocentese guiada por Condutas iniciais
USG ● Sem sangramento externo, instável → suspeita
● Cinta pélvica ou lençol para estabilização da pelve hemorragia interna → cintas pélvicas /
o Agulha abaixo do apêndice xifoide,
● Fixar com pinças hemostáticas ou fita adesiva ressuscitação / transfusão
direção ombro esquerdo
o Punção pode não drenar sangue espesso ● Evitar manipulação desnecessária da pelve ● Responde à ressuscitação? → sim: monitorar, não:
● Trauma perfurante → punção não indicada, ● Ressuscitação volêmica mínima buscar causa oculta ou não hemorrágica
realizar toracotomia
o Cristaloides limitados (ATLS: 500 ml/h
adultos)
o Indicações toracotomia de ressuscitação:
1. Trauma penetrante com parada
o Prioridade: transfusão maciça (1:1:1
cardíaca pré-hospitalar RBC:Plasma:Plaq)
2. Trauma penetrante ou contuso ● Hipotensão permissiva: PA sistólica 80–90 mmHg
com parada na chegada (exceto TCE)
3. Trauma penetrante/contuso ● Ácido tranexâmico: 1 g em até 3h + 1 g 8h depois
com parada durante ● Cálcio: 1 ampola a cada 2 bolsas de hemoderivados
procedimento 4. Avaliação da resposta

Classificação, Identificação e Manejo dos Tipos de Choque (Texto C)

Choque Hemorrágico / Hipovolêmico - Estado mental alterado: ansiedade, 1. Controle Imediato: Hemorragia
agitação, confusão, externa compressível (compressão ou
- É a causa mais comum de choque letargia/diminuição do nível de torniquete).
em trauma. consciência.
Tratamento e 2. Acesso: IV ou intraósseo (IO) de
- Taquicardia (aumenta para - Déficit de base / lactato elevado Procedimentos grosso calibre ≥16G.
Identificação
preservar o débito cardíaco). (metabolismo anaeróbico e má Chave
(Sinais e Sintomas)
perfusão contínua). 3. Fluidos Ideais: Hemácias e outros
- Pele fria e úmida devido à hemoderivados (plasma, plaquetas),
vasoconstrição periférica proporção 1:1:1, pré-aquecidos a
(redistribuição para órgãos vitais). 39°C.
 4. Hipotensão Permissiva: PA Sistólica - Pneumotórax Hipertensivo: - Objetivo: tratar falha da bomba e
90 mmHg (exceto TCE, LM, descompressão torácica de emergência garantir perfusão.
hipertensão prévia → 110 mmHg). (toracostomia com agulha/dreno).
- Arritmias: manter eletrólitos, pH, O₂ e
5. Ácido Tranexâmico (ATX): dentro de - Tamponamento Cardíaco: intervenção CO₂ normais.
Tratamento e
3h, bolus 1g + infusão 1g/8h ou dose cirúrgica; pericardiocentese guiada por Tratamento e
Procedimentos - Exames: ECG 12 derivações,
única 2g. ultrassom como temporária. Procedimentos
Chave Ecocardiograma para motilidade e
- Taquicardia é o primeiro sinal - Parada cardíaca traumática (PCT): Chave anormalidades estruturais.
mensurável. considerar toracotomia de
ressuscitação se houver pessoal e - Isquemia/bloqueio: angiografia,
- Hipotensão e estreitamento da recursos. angioplastia ou cirurgia (ST elevado) ou
pressão de pulso após perda marcapasso temporário/permanente
moderada/grave. - Diagnóstico clínico imediato, não (bloqueio cardíaco completo).
esperar exames de imagem.
Fatores - Índice de Choque (FC/PAS) ≥1 - LCC frequentemente após acidentes
Importantes para a correlacionado com maior - Pneumotórax hipertensivo: pressão de trânsito ou atropelamento.
Prova mortalidade. intrapleural elevada → desloca
mediastino → impede retorno venoso Fatores - Achados clínicos inespecíficos: dor
- “Quatro e o Chão”: Tórax, Abdome, Fatores Importantes para torácica, taquipneia.
Importantes para → diminui débito cardíaco.
Pelve, Ossos Longos, Sangramento a Prova
Externo. a Prova - Tamponamento: taquicardia e - Biomarcadores cardíacos: papel na
hipotensão refratárias à fluidoterapia; avaliação da LCC não claramente
- Fratura de fêmur: até 1,5 L de perda mais comum em trauma penetrante. estabelecido.
sanguínea.
- FAST/eFAST útil no diagnóstico
suspeito de tamponamento. Choque Distributivo
Choque Obstrutivo
Aspecto Detalhes
Aspecto Detalhes Choque Cardiogênico
- Choque causado por perda da
- Débito cardíaco comprometido por Aspecto Detalhes resistência vascular periférica
pré-carga prejudicada. (vasodilatação).
- Lesão miocárdica direta, falha da
- Etiologias comuns: Pneumotórax bomba. - Etiologias comuns: Neurogênico
Hipertensivo, Tamponamento (mais comum no trauma), Séptico,
Cardíaco. - Etiologias comuns: Lesão Cardíaca Identificação Anafilático.
Contusa (LCC) e Infarto Agudo do (Sinais e Sintomas)
Identificação - Pneumotórax Hipertensivo: Miocárdio (IAM). - Choque Neurogênico: hipotensão,
(Sinais e desconforto respiratório agudo, Identificação bradicardia, paralisia, dormência,
Sintomas) ausência de sons respiratórios (Sinais e - Sinais: dor torácica, falta de ar, extremidades aquecidas.
unilaterais, hipotensão, desvio Sintomas) taquipneia, sensibilidade ou “sinal do
traqueal. cinto de segurança”. - Sinais semelhantes a choques não
traumáticos → excluir hemorragia e
- Tamponamento Cardíaco: trauma - ECG anormal: taquicardia sinusal, revisar contexto clínico.
penetrante, taquicardia, hipotensão, contrações ventriculares prematuras,
sons cardíacos abafados, veias cervicais fibrilação atrial, bloqueio de ramo Tratamento e 1. Volume Primordial: ressuscitação
ingurgitadas (sinais difíceis de avaliar). (comum direito), alterações ST. Procedimentos volêmica com cristaloides isotônicos.
Chave
 2. Meta de PA elevada: PAM ≥85 - Vasopressores: não recomendados
mmHg, devido ao risco neurológico. primariamente no hemorrágico;
essenciais no neurogênico.
3. Vasopressores: se volume não
atingir metas; agentes que restauram - Fenilefrina pode ser usada em LM
resistência vascular periférica (ex: abaixo de T6, mas pode exacerbar
norepinefrina). bradicardia em lesões mais altas.

- Choque neurogênico é mais comum

em trauma.- Contrasta com choque
Fatores hemorrágico: hipotensão + bradicardia
Importantes para + extremidades aquecidas.
a Prova
- Choque séptico e anafilático são
raros, mas possíveis pós-trauma.

D - Avaliação e Gestão do Paciente com Traumatismo

Neurológico

1. Avaliação Inicial – Componente "D" ● Risco associado: sangramento intracraniano, que é o

(Disability/Incapacidade) verdadeiro perigo.

A avaliação neurológica inicial ocorre durante o componente D ● Precaução: não realizar sondagens nasais ou
da avaliação primária, focando em identificar rapidamente nasogástricas, pois podem penetrar na cavidade
alterações do nível de consciência e déficits neurológicos que craniana se houver fratura de base.
possam colocar o paciente em risco imediato.
1.3 Avaliação Pupilar e Glasgow
1.1 Hipoglicemia e Glicemia Capilar (HGT)
● Pupilas: avaliar bilateralmente, tamanho, isocoria e
● Primeira ação no “D”: medir a glicemia capilar. fotorreação.

● Justificativa: pode tratar-se de um paciente 🡺 RELEMBRAR!

hipoglicêmico, como um indivíduo etilizado que sofreu
trauma craniano. ● Escala de Coma de Glasgow (ECG): avalia respostas
ocular, verbal e motora.
● Objetivo: identificar rapidamente hipoglicemia que
mimetize rebaixamento do nível de consciência.

1.2 Avaliação de Traumatismo Craniano e Base de Crânio

● Observar expressão facial e couro cabeludo: buscar

fraturas, escalpelamentos ou hematomas graves.

● Sinais específicos de fratura de base de crânio:

o Sinal de Battle (hematoma retroauricular)

o Equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)

 o Ajuste pela reatividade pupilar: ● Prevenção da lesão secundária é o objetivo do Tipo de Lesão Mecanismo Características
manejo do neurotrauma.
▪ 1 pupila não reativa → descontar 1 Forma de crescente na
ponto ● A intervenção rápida ante complicações sistêmicas ou Sangue entre dura- TC; não limitado por
intracranianas melhora o prognóstico neurológico. Hematoma máter e aracnoide; suturas;
▪ 2 pupilas não reativas → descontar
Subdural (HSD) ruptura de veias frequentemente
2 pontos
ponte associado a lesão
o Exemplo: Glasgow 12 com duas pupilas não 2. Fisiopatologia do Traumatismo Cranioencefálico (TCE) parenquimatosa
reagentes → ajusta para 10
2.1 Lesão Cerebral Primária e Secundária Hemorragia Cisalhamento de
● Decisão de via aérea: Subaracnóidea pequenos vasos ou Sangue nos sulcos e
● Primária: dano direto no momento do impacto; Traumática extravasamento de cisternas na TC
o Glasgow ≤ 8 → intubação orotraqueal geralmente irreversível. (HSAt) contusões
indicada
● Secundária: desencadeada por hipóxia, hipotensão ou Lesão do Comum nos lobos
o Máscara laríngea pode ser considerada, mas edema; foco do tratamento. Contusão parênquima frontal e temporal;
não previne broncoaspiração
Cerebral cerebral, similar a pode progredir nas
o Sedação: necessária para intubação, hematoma primeiras 24h
considerando contraindicações 2.2 Dinâmica Intracraniana (Doutrina Monro-Kellie)
Cisalhamento
▪ Fármacos: cetamina (sedativo + ● O crânio é compartimento rígido com volume fixo: multifocal de Microscópica, pode
analgésico), etomidato + fentanil, parênquima cerebral + LCR + sangue. Lesão Axonal axônios por não aparecer na TC
propofol (cautela em hipotensão) Difusa (LAD) aceleração- inicial; causa coma e
● Pequenos aumentos de volume podem levar a desaceleração incapacidade grave
● Classificação do TCE pelo Glasgow: elevação exponencial da PIC quando mecanismos rotacional
compensatórios se esgotam.
o Leve: 13–15
Parâmetros importantes:
o Moderado: 9–12 4. Síndromes de Herniação Cerebral
● PIC normal: 7–15 mmHg em adultos decúbito dorsal
o Grave: ≤ 8 ● Deslocamento do tecido cerebral por hipertensão
● PPC (Pressão de Perfusão Cerebral): PAM – PIC,
intracraniana não controlada.
● Avaliação pupilar: tamanho, simetria, reatividade à normal 60–80 mmHg
luz. Pupilas fixas e dilatadas bilaterais → prognóstico ● Hérnia uncal (transtentorial descendente): mais
ruim. ● Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): mantido por comum
autorregulação, frequentemente perdida após TCE
o Alteração progressiva da consciência
🡪 REVISAR MEDICAÇÕES – AULA DO GUILHERME COM UMA o Pupila dilatada ipsilateral
TABELA 3. Tipos de Lesões Cerebrais Traumáticas
o Fraqueza progressiva e postura anormal
1.4 Avaliação Motora e Ultrassom Tipo de Lesão Mecanismo Características

● Mobilizar membros para avaliar força global; exame Sangue entre crânio Lente biconvexa na TC;
fino não necessário nesta etapa. 🡪 como faz? Hematoma e dura-máter, limitado pelas suturas; 5. Fisiopatologia da Lesão da Medula Espinhal (LME)
Extradural (HED) geralmente artéria evacuação rápida →
● Se disponível, ultrassom do nervo óptico pode auxiliar 5.1 Anatomia e Mecanismos
meníngea média recuperação completa
na avaliação da pressão intracraniana (PIC).
● Medula espinhal dentro da coluna vertebral,
1.5 Princípio Central composta por substância cinzenta (neurônios) e
branca (tratos ascendentes/descendentes).
 ● Lesões: trauma direto, compressão óssea/hematoma, ● Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção → perda ● TCE: evacuação HED/HSD, craniectomia
contusão ou lesão vascular. motora ipsilateral, dor/temperatura contralateral descompressiva, fraturas expostas/afundamento

● LME: descompressão e estabilização precoce (8–24h)

5.2 Choque Neurogênico vs Choque Espinhal 7. Métodos de Imagem e Diagnóstico por Adjuvantes

● Choque Neurogênico: acima de T6, perda de tônus ● TC de crânio sem contraste: exame de escolha para 8.4 Terapias Adjuvantes
simpático → hipotensão e bradicardia, pele quente e TCE
seca ● Profilaxia de convulsões: levetiracetam 7 dias em TCE
● Critérios para TC: ECG < 15, déficit focal, suspeita de grave/penetrante
● Choque Espinhal: perda transitória de tônus muscular fratura, vômitos, idade > 65, anticoagulação
distal, arreflexia; resolução com retorno dos reflexos ● TEV: compressão mecânica + heparina de baixo peso
● TC da coluna: método de escolha, substituir molecular quando seguro
radiografias simples
● Controle glicêmico: 100–180 mg/dL
6.2 Exame Secundário ● Ressonância Magnética: planejamento cirúrgico ou
déficit não explicado ● Nutrição enteral precoce: 24–72h
● Cabeça e coluna: lacerações, fraturas, sinais de base
do crânio ● AngioTC: suspeita de BCVI

● Motora e sensorial: força dos miótomos, sensibilidade ● Exames laboratoriais: hemograma, plaquetas, 8.5 Populações Especiais
dermatomal coagulação, gasometria ● Pediátricos: anatomia diferente, SCIWORA, abuso
● Exame retal: diferencia lesão medular completa x físico suspeito
incompleta
8. Intervenções Terapêuticas e Gestão Clínica ● Geriátricos: quedas, comorbidades, anticoagulação,
● Classificação ASIA: padrão ouro para lesão medular TC com limiar baixo
8.1 Ressuscitação (xABCDE)

● A e B: intubação se Glasgow ≤ 8, SpO2 ≥ 94%

6.3 Restrição de Movimento da Coluna (RMC) 8.6 Lesões Penetrantes
● C: hipotensão = duplicação do risco de morte; alvo:
● Indicada para trauma contuso de alta energia com: PAS ≥ 100 mmHg (TCE), PAM 85–90 mmHg (LME) ● Cabeça: TC obrigatória, prognóstico geralmente ruim,
desbridamento seletivo
o ECG < 15 ● Reposição volêmica: priorizar sangue/hemoderivados,
evitar cristaloides hipotônicos ● Coluna: frequentemente ASIA A, cirurgia em casos
o Dor/sensibilidade na linha média selecionados
● Coagulopatia: corrigir rapidamente; TXA nas primeiras
o Déficit neurológico focal
3h em TCE moderado/grave
o Deformidade anatômica 8.7 Reavaliação Contínua

● Não rotina em trauma penetrante, salvo suspeita ● Lesão pode evoluir de leve/moderada → grave
8.2 Agravamento Neurológico Crítico e Hipertensão
clínica
Intracraniana
● Monitoramento frequente: Glasgow, pupilas, função
● Elevação da cabeceira, sedação, manitol/solução motora/sensorial
6.4 Síndromes Clínicas Específicas de Lesão Medular hipertônica, hiperventilação transitória, avaliação
● Repetir exames de imagem conforme necessário
neurocirúrgica urgente
● Síndrome da Medula Central: déficits motores
superiores > inferiores
9. Pontos-Chave
8.3 Gestão Cirúrgica
 ● TCE e LME são tempo-dependentes; intervenções ● Prevenir lesão secundária → intervenção rápida 6.2 Exame Secundário
rápidas previnem danos secundários ● Cabeça/coluna: lacerações, fraturas, sinais base de
2. Fisiopatologia do TCE crânio
● Hipóxia e hipotensão duplicam risco de morte 2.1 Lesão Cerebral ● Motora/sensorial: miótomos, dermátomos
● Primária: dano direto, irreversível ● Exame retal: completa x incompleta
● Reconhecimento do agravamento neurológico crítico ● Secundária: desencadeada por hipotensão, hipóxia, ● Classificação ASIA
é vital edema 6.3 RMC
2.2 Dinâmica Intracraniana (Monro-Kellie) ● Indicada: ECG < 15, dor linha média, déficit focal,
● TC é exame de escolha inicial
● Compartimento rígido: parênquima + LCR + sangue deformidade
● Glasgow + avaliação pupilar essenciais para ● PIC normal: 7–15 mmHg; PPC: 60–80 mmHg ● Não rotina: trauma penetrante sem suspeita
monitoramento ● Autorregulação cerebral pode ser perdida → risco 6.4 Síndromes específicas
de isquemia ● Medula Central: déficits superiores > inferiores
● Manutenção de fluxo sanguíneo oxigenado é ● Brown-Séquard: hemissecção → motora ipsilateral,
fundamental, guiado pelo ATLS (xABCDE) 3. Tipos de Lesões Cerebrais Traumáticas dor contralateral
Lesão Mecanismo Características
● Uso de etomidato e fentanil como sedação segura em Sangue entre Lente biconvexa; limitado 7. Métodos de Imagem / Exames Laboratoriais
HED ● TC crânio sem contraste: escolha inicial TCE
intubação crânio/dura suturas; evacuação rápida
Sangue entre Forma de crescente; não ● TC coluna: padrão para lesões vertebrais
HSD ● RM: planejamento cirúrgico, déficit não explicado
dura/aracnoide limitado suturas
Cisalhamento de Sangue nos sulcos e ● AngioTC: suspeita BCVI
HSAt ● Laboratório: hemograma, plaquetas, coagulação,
pequenos vasos cisternas
FLUXOGRAMA: Lesão Lobos frontal/temporal; gasometria
Contusão
parenquimatosa progressão 24h
1. Avaliação Inicial – Componente “D” 8. Intervenções Terapêuticas / Gestão Clínica
Cisalhamento axonal Microscópica; pode não
(Disability/Incapacidade) LAD 8.1 Ressuscitação (xABCDE)
multifocal aparecer na TC
1.1 HGT / Hipoglicemia ● A/B: intubação se Glasgow ≤ 8, SpO2 ≥ 94%
● Medir glicemia capilar ● C: PAS ≥ 100 (TCE), PAM 85–90 (LME); priorizar
4. Síndromes de Herniação Cerebral
● Identificar hipoglicemia em pacientes com sangue/hemoderivados
● Hérnia uncal (transtentorial descendente)
rebaixamento de consciência (ex: etilizado) ● Coagulopatia: corrigir rapidamente; TXA 1–3h
o Alteração consciência
1.2 Avaliação do Traumatismo Craniano / Base de Crânio 8.2 Agravamento Neurológico Crítico / Hipertensão
o Pupila dilatada ipsilateral
● Observar expressão facial, couro cabeludo Intracraniana
o Fraqueza e postura anormal
● Sinais de fratura de base: Battle, equimose ● Cabeceira 30°, sedação, manitol/Na hipertônica,
periorbital hiperventilação transitória, neurocirurgia urgente
5. Lesão da Medula Espinhal (LME)
● Precaução: não realizar sondagens 8.3 Gestão Cirúrgica
5.1 Anatomia / Lesões
nasais/nasogástricas ● TCE: HED/HSD, craniectomia, fraturas
● Medula: substância cinzenta (neurônios), branca
1.3 Avaliação Pupilar + Glasgow expostas/afundamento
(tratos)
● Pupilas: tamanho, simetria, fotorreação ● Lesões: trauma direto, compressão, hematoma, ● LME: descompressão e estabilização precoce (8–
● Glasgow: ocular, verbal, motora 24h)
contusão, vascular
o Ajuste por pupilas não reagentes (1 ou 2 8.4 Terapias Adjuvantes
5.2 Choques
pontos) ● Convulsões: levetiracetam 7 dias
● Neurogênico: acima de T6 →
o Decisão via aérea: Glasgow ≤ 8 → hipotensão/bradicardia, pele quente ● TEV: compressão mecânica + heparina de baixo
intubação orotraqueal peso molecular
● Espinhal: perda transitória tônus muscular distal,
o Sedação: cetamina; ou etomidato + arreflexia ● Glicemia: 100–180 mg/dL
fentanil; propofol (cautela em ● Nutrição enteral precoce 24–72h
hipotensão) 6. Avaliação Diagnóstica 8.5 Populações Especiais
1.4 Avaliação Motora / Ultrassom 6.1 Glasgow + Pupilas ● Pediátricos: SCIWORA, anatomia distinta, abuso
● Mobilização de membros, força global ● Classificação: Leve 13–15 | Moderado 9–12 | físico suspeito
● Ultrassom do nervo óptico → PIC Grave ≤ 8 ● Geriátricos: quedas, comorbidades,
1.5 Princípio Central anticoagulação, TC com limiar baixo
 8.6 Lesões Penetrantes 9. Pontos-Chave ● Fluxo sanguíneo oxigenado → base do tratamento
● Cabeça: TC obrigatória, desbridamento seletivo ● TCE/LME tempo-dependentes → intervenções (ATLS xABCDE)
● Coluna: frequentemente ASIA A, cirurgia em casos rápidas ● Etomidato + fentanil: sedação segura para
selecionados ● Hipóxia/hipotensão → duplicam risco de morte intubação
8.7 Reavaliação Contínua ● Reconhecimento de agravamento neurológico
● Lesão pode evoluir; monitoramento Glasgow, crítico vital
pupilas, força, sensibilidade ● TC exame de escolha
● Repetir exames de imagem se piora ● Glasgow + avaliação pupilar essenciais

E - Protocolo Operacional Padrão: Manejo de Lesões Térmicas

em Emergência

1. Introdução e Princípios Fundamentais Indicações de intubação imediata: ● Avaliação de monóxido de carbono:

● A avaliação precisa da extensão, profundidade e ● Trauma queimado: rouquidão, estridor, uso de o COHb >10% → exposição significativa.
gravidade da lesão, juntamente com a ressuscitação musculatura acessória, lesão facial extensa, exposição
volêmica adequada, é essencial para prevenir sequelas à fumaça em ambiente fechado. o Sintomas variam de cefaleia e náuseas a
e reduzir mortalidade. coma e morte (>60%).
● Trauma neurológico: Glasgow ≤ 8, reflexos protetores
● No trauma queimado, o choque não é imediato, mas comprometidos. ● Radiografia de tórax e gasometria arterial (GAO)
se desenvolve progressivamente por resposta ajudam no diagnóstico.
inflamatória sistêmica e perda contínua de fluidos, Cuidados:
● Toxicidade por cianeto em casos graves com acidose
podendo evoluir para falência de múltiplos órgãos.
● Intubação pelo profissional mais experiente. profunda e hipotensão persistente (consulta com
● No trauma neurológico, o objetivo central é prevenir centro de queimados/toxicologia).
● Escolha adequada do tubo (tamanho correto).
lesões secundárias por hipóxia, hipotensão ou Trauma neurológico:
elevação de pressão intracraniana. ● Sedação adequada:
● Avaliar ventilação e oxigenação; hipóxia aumenta risco
● A primeira prioridade em qualquer situação: o Trauma neurológico: cetamina, etomidato + de lesão cerebral secundária.
interromper a fonte da lesão (fogo, agente químico, fentanil, propofol (cautela em hipotensão).
eletricidade) antes da avaliação primária.
● Proteção cervical deve ser mantida em todos os
pacientes com trauma de alta energia ou suspeita de 2.3 C – Circulação e Controle de Hemorragia
lesão medular.
2. Avaliação Primária (ABCDE) Integrada Queimaduras:

A Avaliação Primária segue a sequência ABCDE para identificar e ● Não causam hemorragia imediata, mas há perda
tratar ameaças imediatas à vida. 2.2 B – Respiração e Ventilação progressiva de fluidos para terceiro espaço.

2.1 A – Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical Queimaduras: ● Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides
isotônicos aquecidos (Ringer Lactato):
Objetivos: ● Oxigênio 100% em todos os pacientes queimados.
o 13 anos: 500 mL/h
● Garantir permeabilidade das vias aéreas. ● Lesão por inalação de fumaça: suspeita em ambiente
fechado. o 6–12 anos: 250 mL/h
● Prevenir lesão secundária por hipóxia.
 o <5 anos: 125 mL/h o Uso de manta térmica ou fluidos aquecidos
(banho-maria ou “rabo quente”).
● Evitar bolus, a menos que haja hipotensão grave.
● Avaliar ambos os lados do corpo, procurando
● Acesso intraósseo se IV não disponível. ferimentos ocultos, tatuagens traumáticas e feridas
pequenas que possam esconder sangramento.
Trauma neurológico:
● Solicitar ao paciente movimentar braços e pernas.
● Corrigir hipotensão: PAS ≥ 100 mmHg (TCE), PAM 85–
90 mmHg (LME).

● Evitar hipóxia e hipotensão que duplicam risco de 3. Avaliação Secundária e Histórico Detalhado
morte.
3.1 Histórico AMPLE
Monitoramento contínuo:
● Alergias, Medicamentos, Passado médico/Prenhez,
● Débito urinário, sinais vitais, perfusão periférica. Líquidos e alimentos, Evento/ambiente da lesão.

● Detalhes específicos de queimaduras:

2.4 D – Incapacidade (Avaliação Neurológica) o Mecanismo (chama, líquido quente,
químico, eletricidade).
Avaliação padrão:
o Duração do contato.
● Pupilas: tamanho, simetria, reatividade.
o Circunstâncias (aberto/fechado, explosão).
● Escala de Coma de Glasgow (GCS).
o Tempo da lesão.
● Motricidade das extremidades.
● Avaliar sinais de lesão intencional (abuso,
Trauma neurológico:
autoimolação). Extensão (%SCQ):
● Avaliar déficits motores e sensoriais.
● Adultos: Regra dos Nove; crianças: ajuste
● Exame retal para diferenciar lesão medular completa 3.2 Avaliação da Queimadura proporcional; bebê: tabela Lund-Browder adaptada.
ou incompleta.
● Excluir queimaduras superficiais do cálculo para
● Classificação ASIA para LME. ressuscitação volêmica.

Queimaduras: Profundidade:

● Alterações de consciência podem indicar hipoxemia Profundidad Gra Sensibilidad Característic

ou choque. Aparência
e u e a chave

2.5 E – Exposição e Controle Ambiental Não entra

Superficial 1º Eritema Dolorosa no cálculo
● Remover roupas e joias para exame completo e cessar
da SCQ
a fonte da lesão.

● Prevenir hipotermia: Parcial Úmida, rosa, Muito Bolhas

2º
superficial bolhas dolorosa intactas
o Cobrir com cobertores limpos, secos e
quentes.
Profundidad Gra Sensibilidad Característic ● Analgesia com opioides IV, doses fracionadas.
Aparência
e u e a chave
● Cobrir a ferida diminui dor por proteção. 6. Critérios de Transferência e Considerações Especiais
Mais seca,
Parcial Menos Não 4.3 Cuidados com a Ferida ● Transferir ao centro de queimados se:
2º vermelha/mosquea
profunda dolorosa branqueia
da ● Filme plástico ou curativos não aderentes. o Queimaduras ≥10% SCQ parcial, qualquer
total, face, mãos, pés, genitália, articulações
Couro,
Indolor ao Textura de ● Monitorar e reavaliar curativos. grandes.
Total 3º branca/marrom,
toque leve couro
seca ● Não usar antibióticos sistêmicos profiláticos. o Lesões químicas, elétricas, por raio ou
inalação.
● Profilaxia antitetânica obrigatória.
o Pacientes pediátricos ou com comorbidades.
3.3 Reposição Volêmica
● Avaliar lesões suspeitas de abuso:
Indicação: queimaduras ≥ 20% SCQ de espessura parcial ou 5. Manejo de Lesões Específicas
total. o Bordas bem definidas, áreas poupadas,
5.1 Químicas
padrões incomuns.
Fórmulas para taxa horária de Ringer Lactato:
● Remover agente químico imediatamente. ● Documentar exames, sinais vitais, fluidos, débito
Categoria Fórmula (mL/h) urinário antes da transferência.
● Irrigação com água corrente por 20–30 min; álcalis
exigem tempo maior.
Adultos (Térmica/Química) (2 mL x peso (kg) x %SCQ)/16 ● Reavaliar vias aéreas imediatamente antes do
● Nunca usar neutralizantes. transporte.
Crianças <14 anos (3 mL x peso (kg) x %SCQ)/16
5.2 Elétricas
Todas as idades (Elétrica) (4 mL x peso (kg) x %SCQ)/16
● Classificação: baixa (<1000V) ou alta voltagem
Metas de débito urinário:
(>1000V). FLUXOGRAMA:
● Adultos: 30–50 mL/h
● Monitoramento cardíaco e ECG contínuo.
1. Interromper a Lesão – Primeira Ação
● Crianças <14 anos: 1 mL/kg/h Antes da Avaliação Primária (ABCDE)
● Rabdomiólise → risco renal → ajustar fluidos e débito
urinário.
● Fonte ativa de calor → apagar chamas / afastar
paciente
4. Manejo de Complicações Locais e Sistêmicas 5.3 Frio (Frostbite / Hipotermia) ● Produtos químicos secos → escovar antes da
irrigação
4.1 Síndrome Compartimental ● Reaquecimento em água 40°C, 20–30 min. ● Materiais aderentes (alcatrão) → esperar esfriar
antes de remoção
● Queimaduras circunferenciais podem causar ● Analgesia potente necessária. Resfriamento imediato:
constrição distal. ● Água corrente, temperatura ambiente, 20 min (até
● Hipotermia sistêmica: tratamento por estágio 3h após a lesão)
● Medidas: remover joias, elevar membros, monitorar (passivo, ativo, suporte extracorpóreo). ● Não usar gelo → pode agravar lesão
neurovascular.
5.4 Calor (Hipertermia / Insolação) ● Cobrir paciente com lençóis limpos, secos e
quentes → prevenir hipotermia
● Escarotomia indicada se suspeita de síndrome
● Triade: temperatura >40°C, alteração neurológica,
compartimental em queimaduras de espessura total. 2. Avaliação Primária – ABCDE
exposição ao calor.
A – Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical
4.2 Dor e Ansiedade ● Avaliar necessidade de intubação imediata:
● Resfriamento imediato contínuo até ~38,9°C.
● Tratar hipoxemia ou hipovolemia primeiro.
 o Rouquidão / estridor / uso de ● Histórico AMPLE: Alergias, Medicamentos, Passado ● Remover joias e roupas apertadas
musculatura acessória médico, Líquidos e alimentos, Evento/ambiente ● Elevar membros, monitorar neurovascular
o Comprometimento respiratório ou fadiga ● Detalhes da queimadura: mecanismo, duração do ● Suspeita → escarotomia
o Consciência diminuída / reflexos de contato, ambiente, hora do evento 6.2 Dor e Ansiedade
proteção alterados ● Suspeita de lesão intencional: padrão não ● Opioides IV fracionados
● Fatores de risco: queimaduras extensas (>40–50% compatível com história ● Cobrir ferida reduz dor
SCQ), queimaduras faciais, boca, exposição a 6.3 Cuidados Iniciais da Ferida
fumaça em ambiente fechado 4. Avaliação da Queimadura – Extensão e Profundidade ● Filme plástico ou curativos não aderentes
● Intubação pelo profissional mais experiente Extensão (% SCQ) ● Monitorar pulsos, elevar extremidades
● Escolher tubo de tamanho adequado ● Adultos: Regra dos 9 ● Não antibióticos profiláticos
B – Respiração e Ventilação ● Crianças: ajuste cabeça maior, pernas menores ● Profilaxia de tétano
● Causas de insuficiência respiratória: ● Bebês: tabela Lund-Browder (ex.: cabeça 21%,
1. Hipóxia tronco 18%, perna 13,5%) 7. Manejo de Lesões Específicas
2. Inalação de fumaça Profundidade 7.1 Químicas
3. Intoxicação por monóxido de carbono Profundida Gra
Aparência
Sensibilida Observaçõ ● Remoção rápida, irrigação água corrente 20–30
(CO) de u de es min
● Oxigênio 100% para todos os pacientes queimados Não entra ● Nunca usar neutralizantes
● Medir COHb se suspeita de CO Eritema, sem
Superficial 1º Dolorosa no cálculo 7.2 Elétricas
● Radiografia de tórax + gasometria arterial bolhas
SCQ ● Baixa (<1000V) ou alta (>1000V) voltagem
● Considerar tratamento para cianeto se acidose e Parcial Úmida, rosa, Muito Bolhas ● Risco de rabdomiólise → monitorar urina, ECG,
hipotensão persistente 2º
Superficial bolhas dolorosa intactas complicações traumáticas associadas
C – Circulação e Controle de Hemorragia 7.3 Frio / Hipotermia
Parcial Vermelha/mosque Menos Não
● Queimaduras não causam hemorragia imediata, Profunda
2º
ada, seca dolorosa branqueia ● Frostbite: reaquecer 40°C, analgesia potente
mas perda de líquidos para o terceiro espaço →
Couro, ● Hipotermia sistêmica: tratamento conforme grau
choque progressivo Indolor ao Textura de
Total 3º branca/escura, (I–IV), RCP se <24°C e sem sinais vitais
● Iniciar cristaloides isotônicos aquecidos (Ringer toque leve couro 7.4 Calor / Insolação
rígida
Lactato):
● Tríade: hipertermia >40°C + alterações SNC +
o Adultos: 500 mL/h histórico exposição
o 6–12 anos: 250 mL/h 5. Reposição Volêmica – Cálculo e Titulação
● Indicação: queimaduras ≥20% SCQ (2º e 3º grau) ● Resfriamento imediato: imersão em água fria até T
o <5 anos: 125 mL/h
● Fórmulas (taxa inicial mL/h): ≈ 38,9°C
● Evitar bolus salvo hipotensão grave
● Acesso intraósseo se IV não disponível o Adultos térmica/química: (2 mL RL × peso
× %SCQ) / 16 8. Critérios de Transferência e Considerações Especiais
D – Incapacidade (Avaliação Neurológica)
o Crianças <14 anos térmica/química: (3 mL ● Queimaduras ≥10% SCQ, todas de espessura total,
● Avaliar Glasgow (GCS), pupilas, motricidade face, mãos, pés, genitália, grandes articulações
RL × peso × %SCQ) /16
● Alterações podem indicar hipoxemia ou choque ● Lesões elétricas de alta voltagem ou raio
o Todas idades elétrica: (4 mL RL × peso
E – Exposição e Controle Ambiental
× %SCQ) /16 ● Lesões químicas significativas
● Remover roupas e joias para exame completo ● Suspeita de inalação
● Metas urinárias: adultos 30–50 mL/h, crianças 1
● Cobrir imediatamente com cobertores limpos e ● Pacientes pediátricos ou com comorbidades
mL/kg/h
aquecidos
● Ajuste hora a hora baseado em débito urinário ● Documentar exames, sinais vitais, fluidos, débito
● Observar ambos os lados do corpo, procurar urinário antes do transporte
ferimentos escondidos ou tatuagens traumáticas
6. Manejo de Complicações e Cuidados Adjuntos
● Pedir para o paciente mover braços e pernas 6.1 Síndrome Compartimental
● Escara circunferencial → torniquete → edema
3. Avaliação Secundária e Histórico