Choque

Marcelo Neubauer

Marcelo Neubauer
Definição
Incapacidade do sistema circulatório de
fornecer oxigênio aos tecidos, o que pode levar
à disfunção multissistêmica e morte

Marcelo Neubauer
3 variáveis
Má perfusão periférica: hipotensão + taquicardia.

Achados clínicos de hipoperfusão periférica:

Extremidades frias, muitas vezes com cianose
Oligúria (diurese < 0,5 mL/kg/hora)
Manifestação de baixo débito no SNC (sonolência,
confusão e desorientação)

Hiperlactatemia

Marcelo Neubauer
Marcelo Neubauer
Tipos de choque
Hipovolêmico

Obstrutivo Choque Distributivo

Cardiogênico

Marcelo Neubauer
Choque Hipovolêmico
Hemorrágico:
Relacionado ao trauma
Não relacionado ao trauma:
hemotórax, hemoperitônio, hematoma retroperitoneal, hemorragia digestiva,
perdas externas

Não hemorrágico:
Gastrintestinal (diarreia, vômitos)
Renal (excesso de diurético, nefropatia perdedora de sal, estado
hiperosmolar hiperglicêmico)
Perda para terceiro espaço (pancreatite aguda, obstrução intestinal),
queimaduras, hipertermia

Marcelo Neubauer
Choque Hipovolêmico: Classificação

Marcelo Neubauer
Choque Distributivo
Séptico
Hiperdinâmico
Hipodinâmico

Síndrome do choque tóxico

Anafilático

Neurogênico: trauma raquimedular, compressão de medula espinal e

anestesia espinal/epidural

Endocrinológico: adrenal (hipocortisolismo), crise tireotóxica

Intoxicações agudas: cianeto, monóxido de carbono, nitroprussiato,

bretílio

Marcelo Neubauer
Choque Cardiogênico
Com edema pulmonar
Isquemia miocárdica: síndromes coronarianas agudas, ruptura de
cordoalha, ruptura de músculo papilar (grave insuficiência mitral) ou
ruptura de parede ventricular ou de septo interventricular
Taquiarritmias
Pós-parada cardíaca
Lesões valvares
Miocardite aguda
Cardiomiopatias
Disfunção miocárdica na sepse
Intoxicação aguda (β-bloqueador, verapamil)

Marcelo Neubauer
Choque Cardiogênico
Sem edema pulmonar
Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito
IC grave descompensada perfil D (“frio” e “seco”)
Bradiarritmias

Marcelo Neubauer
Choque Cardiogênico
Disfunção
Miocárdica
Edema
↓ Débito
Pulmonar
Cardíaco

Isquemia e Hipóxia
Hipotensão
lesão Aumento do
Hipoperfusão
Miocárdica Consumo O2

Vasoconstrição
Disfunção
Miocárdica
Citocinas Progressiva
Óxido Nítrico
Lesão Microvascular Marcelo Neubauer
Choque Obstrutivo
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento pericárdico
Pericardite constritiva
Dissecção aguda de aorta
Hipertensão pulmonar aguda
Obstrução de cava ou tumores intratorácicos
Ventilação com altos valores da PEEP
Marcelo Neubauer
 Achados Clínicos
Δ Pressão Volume Temperatura
Categoria PA diastólica PVC Achados USG
PAS -PAD Sistólico VE Extremidades

Cava inferior colabada (baixa

Hipovolêmico Reduzida Preservada Reduzido Fria Baixa pré-carga)
Etiologia do sangramento
VE com baixa contratilidade
Cava inferior distendida e com
Cardiogênico Reduzida Preservada Reduzido Fria Elevada
mínimo ou nenhum colapso
com a inspiração
Etiologia do choque
(pneumotórax, tamponamento
Obstrutivo Reduzida Preservada Reduzido Fria Elevada
pericárdico, embolia pulmonar
etc.)
VE hiperdinâmico
Cava inferior colabada (baixa
Normal
Distributivo Aumentada Reduzida Aumentado Quente pré-carga)
ou baixa
Etiologia do choque (p. ex.
pneumonia, colangiteMarcelo
etc.) Neubauer
 Manifestações clínicas dos diversos
sistemas na presença de choque

PAS Geralmente < 90 mmHg, embora possa estar normal nas fases precoces do choque
(↑contratilidade cardíaca)
PAD Geralmente < 60 mmHg e correlaciona-se com a vasoconstrição arterial
Pode estar normal nas fases precoces do choque (descarga adrenérgica)
Δ Pressão Geralmente diminuída (pressão “pinçada”)
Pode aumentar nas fases precoces do choque, sobretudo na sepse e na crise tireotóxica
Cardiovascular Turgência jugular sugere choque cardiogênico ou obstrutivo
B3 e crepitações difusas sugerem choque cardiogênico
FC Taquicardia é mais frequente
Bradicardia pode ocorrer em pacientes com grave hemorragia, choque neurogênico, paciente com
doença cardíaca preexistente ou em uso de antiarrítmico, β-bloqueador ou antagonista dos canais
de cálcio e pode sugerir intoxicação aguda como causa do choque
Índice de Choque Frequência cardíaca/PAS (normal: 0,5 a 0,7)
Aumento persistente do índice de choque (>1,0) se correlaciona com maior mortalidade

Marcelo Neubauer
 Manifestações clínicas dos diversos
sistemas na presença de choque

Tempo de Aumentado (> 4,5 s): correlaciona-se com hipoperfusão tecidual e é um marcador útil para guiar a
reenchimento capilar ressuscitação volêmica
Pele e extremidades Extremidades frias, sudoreicas, cianose e livedo reticular são frequentes
No choque séptico, as extremidades podem estar quentes pela vasodilatação
Redução do turgor da pele e mucosas secas sugerem baixo volume vascular
Placas urticariformes sugerem anafilaxia
Pele quente e seca sugere choque neurogênico
Petéquias: infecções (p. ex., meningococcemia), plaquetopenia
Rash cutâneo: síndrome do choque tóxico
Febre Sugere etiologia infecciosa, mas pode ocorrer nas síndromes hipertérmicas e na crise tireotóxica
SNC Agitação, inquietação, confusão, desorientação, delirium e coma
Cefaleia e/ou rigidez de nuca sugerem meningite e/ou encefalite

Marcelo Neubauer
 Manifestações clínicas dos diversos
sistemas na presença de choque

Respiratório Taquipneia, desconforto respiratório, uso da musculatura acessória

Hipoxemia grave sem causa aparente sugere embolia pulmonar
Débito Oligúria é frequente
urinário Pode estar ausente em usuários de diuréticos, diurese osmótica (estado hiperosmolar hiperglicêmico) e
nefropatia prévia
TGI Estase, hipomotilidade e desconforto abdominal
Pode evoluir com hemorragia digestiva e isquemia mesentérica
Icterícia Pode ser um achado da disfunção orgânica do choque
Pode ser a causa do choque (p. ex., colangite aguda)

Marcelo Neubauer
Exames e investigação
Exames gerais
Hemograma
Eletrólitos
Glicemia
Urina tipo 1
Radiografia de tórax
ECG
Marcelo Neubauer
Exames e investigação
Avaliação fisiológica, inflamatória e de lesão orgânica
Ureia e creatinina
TP, TTPA, fibrinogênio e D-dímero
AST, ALT, bilirrubina
Gasometria arterial
Lactato (arterial ou venoso central)
Proteína C reativa ou procalcitonina
Troponina

Marcelo Neubauer
Exames e investigação
Avaliação hemodinâmica
Não invasiva
Ultrassom na sala de emergência (cava inferior, função
global de VE, débito cardíaco)

Invasiva
SVCO2 (cateter central)

Cateter de artéria pulmonar (raramente indicado)

Marcelo Neubauer
Exames e investigação
Etiologia do choque (guiado pela suspeita clínica)
Hemocultura, urocultura, cultura de outros sítios (p. ex.,
pleural, abscesso)
Punção liquórica
Teste de gravidez
Ecocardiografia transesofágica
Tomografia: crânio, coluna, tórax, abdominal, pélvica
Outros

Marcelo Neubauer
Tratamento Identificação
Precoce

Paciente
Sala de
Emergência em Monitorização

Choque

Tratamento
Agressivo e
Rápido
Marcelo Neubauer
Fase de Salvamento ou Resgate
Restaurar a hemodinâmica

PAM e débito cardíaco compatíveis

Medidas de resgate podem ser necessárias:

Cirurgia para o trauma
Drenagem pericárdica
Descompressão de pneumotórax hipertensivo...

Marcelo Neubauer
Pneumotórax Hipertensivo

Marcelo Neubauer
Fase de Otimização
Aumentar a oferta de oxigênio

Otimização do débito cardíaco

Redução do lactato arterial

Potencial de reduzir: a inflamação, a disfunção

mitocondrial e a ativação da apoptose

A janela curta: (primeiras 6 horas)

Marcelo Neubauer
Fase de Estabilização
Reduzir ou prevenir disfunção orgânica

Minimizar as complicações

Marcelo Neubauer
Fase de Redução
Diminuir a dose de drogas vasoativas e
suspendê-las

Promover diurese espontânea e reduzir a

sobrecarga de volume (balanço hídrico negativo)

Marcelo Neubauer
Ressuscitação Volêmica
Cristaloides
SF: Grandes volumes > Acidose hiperclorêmica
Ringer lactato:
Contraindicado na hipercalemia ou disfunção hepática

Coloides
Caros
Mesma eficácia
Marcelo Neubauer
Ressuscitação Volêmica

Marcelo Neubauer
Drogas Vasoativas
Noradrenalina (norepinefrina)

Dopamina

Dobutamina

Vasopressina

Adrenalina (Epinefrina)

Milrinona
Marcelo Neubauer
Noradrenalina
0,1-2,0 μg/kg/min (5 a 10 mcg/min)
Titular dose ideal a cada 2 a 5 minutos

1 amp. = 4 mg/4 mL

4 amp. + 250 mL (SG 5%) = 60 μg/mL

Marcelo Neubauer
Noradrenalina: Ação
Atua nos receptores α e β-adrenérgicos
(principalmente α 1 e β 1)

↑consistentemente a pressão arterial

Parece melhorar perfusão esplâncnica

Marcelo Neubauer
Noradrenalina
Vasopressor de escolha no choque séptico e
choque com vasodilatação

Melhor que dopamina quando é necessário

aumento de PAM no choque cardiogênico

Principal evento adverso: taquiarritmia

Marcelo Neubauer
Dopamina
5-20 μg/kg/min
Titular dose ideal a cada 2 a 5 minutos

1 amp. = 50 mg/mL

5 amp. + 200 mL (SG 5%) = 1.000 μg/mL

Marcelo Neubauer
Dopamina
Atua em receptores adrenérgicos e
dopaminérgicos:
Doses baixas (< 3 μg/kg/min): efeito dopaminérgico; seu
uso não é recomendado;
Doses intermediárias (5-10 μg/kg/min): predomina a ação
β-adrenérgica:
↑ do inotropismo cardíaco e da frequência cardíaca;

Doses maiores (10-20 μg/kg/min): efeito α-adrenérgica

↑ da resistência sistêmica e da pressão arterial.

Marcelo Neubauer
Dopamina
Pode ser útil quando houver bradicardia +
hipotensão

Causa mais arritmia que a noradrenalina

Marcelo Neubauer
Dopamina
Atua em receptores adrenérgicos e
dopaminérgicos:
Doses baixas (< 3 μg/kg/min): efeito dopaminérgico; seu
uso não é recomendado;
Doses intermediárias (5-10 μg/kg/min): predomina a ação
β-adrenérgica:
↑ do inotropismo cardíaco e da frequência cardíaca;

Doses maiores (10-20 μg/kg/min): efeito α-adrenérgica

↑ da resistência sistêmica e da pressão arterial.

Marcelo Neubauer
Vasopressina
0,01-0,03 U/minuto (0,6 a 1,8 U/hora)
Dose fixa, em geral, não titulável.
Se iniciar com doses baixas, pode aumentar de
acordo com a resposta clínica

1 ampola = 20 unidades + SG 5%: 200 mL

0,1 U/mL

Marcelo Neubauer
Vasopressina
Efeito vasoconstritor direto em receptores da
vasopressina

Marcelo Neubauer
Vasopressina
Atua nos receptores V1 localizados nas células
musculares lisas dos vasos

Não foi melhor quando comparado à noradrenalina no

choque séptico

Uso indicado no paciente que persiste em choque mesmo

com uso de noradrenalina

Eventos adversos: bradicardia, isquemia de órgãos e

extremidades
Marcelo Neubauer
Adrenalina
0,005-0,1 μg/kg/min
Titular dose ideal a cada 2 a 5 minutos

1 amp. = 1 mg/1 mL

2 amp. + 250 mL = 8 μg/mL

Marcelo Neubauer
Adrenalina
Atua em receptores adrenérgicos.

Está indicada em estados de choque refratário

Adrenalina pode estar associada ao

aparecimento de febre, diminuição de fluxo
esplâncnico e hiperlactatemia

Marcelo Neubauer
Adrenalina
É a que mais causa arritmia

Aumenta significativamente o consumo miocárdico de O2

Primeira escolha no choque anafilático

Pode ser útil quando houver bradicardia + hipotensão

Uso indicado no paciente que persiste em choque mesmo

com uso de noradrenalina e nos casos de choque e
bradicardia

Marcelo Neubauer
Dobutamina
2-30 μg/kg/min
Titular dose ideal a cada 2 a 5 minutos

1 amp. = 250 mg/20 mL

4 amp. + 170 mL (SG 5%) = 4.000 μg/mL

Marcelo Neubauer
Dobutamina
Atua predominantemente em receptores
adrenérgicos β1 e β2,

Inotrópico

↑ perfusão periférica

↑ frequência cardíaca

↑ consumo miocárdico de oxigênio

Marcelo Neubauer
Dobutamina
Pode piorar a hipotensão em pacientes com
depleção de volume
Causa arritmias
↑ consumo miocárdico de O2
Indicações:
Choque cardiogênico
Persistência de lactato alto e SvcO2 < 70% mesmo com a
otimização da volemia e PAM > 65 mmHg
Marcelo Neubauer
Milrinona
Função renal normal:
0,25 a 0,75 mcg/kg/min

Clearance de creatinina < 50 mL/min: dose menor

Meia-vida longa titular a cada 2 h

1 amp. = 20 mg/20 mL.

1 amp. + 80 mL de SG5% = 200 mcg/mL

Marcelo Neubauer
Milrinona
Inibidor da fosfodiesterase tipo 3:
↑ AMPc na musculatura lisa vascular e
cardiomiócitos

↑ volume sistólico

↑ frequência cardíaca

↓ resistência vascular sistêmica

Marcelo Neubauer
Milrinona
Pode piorar a hipotensão em pacientes com
depleção de volume

Causa arritmias e aumento do consumo miocárdico

de O2 (causa menos arritmias do que a dobutamina)

Causa vasodilatação pulmonar, podendo ser útil na

disfunção de VD

Dose deve ser diminuída na insuficiência renal

Marcelo Neubauer
Hipoxemia
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Oferta celular de O2

Oximetria não confiável

Marcelo Neubauer
Hipoxemia: Suplementação de O2
Cateter nasal
Até 4 L/min

Máscara de O2

VNI

IOT

Marcelo Neubauer
Hipoxemia: Intubação
Sedação

X
Midazolam

X
Propofol
Etomidato
Ketamina

Marcelo Neubauer
Etomidato
1 amp = 10 mL = 2 mg/mL

0,2 a 0,3 mg/kg máx 60 mg

Correr em 1 min

Marcelo Neubauer
Etomidato: Indicações
Indução da anestesia geral

Sedação em intervenções de curta duração

(menos de 10 minutos)

Marcelo Neubauer
Etomidato: Dose
0,2 e 0,3 mg/kg

4 a 5 minutos de sedação

Máximo 60 mg

Marcelo Neubauer
Etomidato: Eventos Adversos
>10%
Dor transitória no local da injeção (30-80%)
Mioclonia (32%)
movimentos oculares
Opsoclonia (20%) rápidos, irregulares e
multidirecionais,
Supressão adrenal movimentos mioclônicos
em tronco, face e/ou
extremidades e ataxia
1-10%
Soluços
Marcelo Neubauer
Etomidato
Gestação
Risco benefício
EUA, não classificada
Brasil: B

Lactação
Suspender amamentação nas 24 horas seguintes

Marcelo Neubauer
Ketamina
Ataque
IV: 1-4,5 mg/kg IV lento 1x
0,5-2 mg/kg IV lento em associação (midazolam), OU
IM: 6,5-13 mg/kg IM 1x, OU
4-10 mg/kg IM 1x em associação (midazolam)

Manutenção
Infusão contínua IV de 0,1-0,5 mg/min
Marcelo Neubauer
Ketamina: Interações
Potencializa tubocurarina
Prolonga o período de recuperação dos
halogenados.
↑ risco de hipotensão e/ou de depressão
respiratória dos anti-hipertensivos ou depressores
do SNC.
↑ risco de hipertensão e taquicardia quando
administrado concomitantemente com levotiroxina
Marcelo Neubauer
Ketamina
Absolutas:
Hipersensibilidade à cetamina
Porfiria.

Relativas:
Hipertensão arterial, antecedentes de acidente vascular
cerebral e insuficiência cardíaca severa
Pacientes em que o aumento da pressão possa causar algum
dano grave
Etilismo

Marcelo Neubauer
Ketamina: Contraindicações
Gestação: C
Estudos em animais com doses 1x acima das
recomendadas demonstram malformações

Lactação: Contraindicado

Marcelo Neubauer
Outros tópicos
Hidrocortisona

Controle glicêmico

Profilaxia de TVP/TEP

Profilaxia de sangramento digestivo

Transfusão de hemácias

Marcelo Neubauer
Hidrocortisona
Persistência da hipotensão a despeito do uso de
noradrenalina

Necessidade constante ↑ noradrenalina para

manter PAM ≥ 65 mmHg

200 mg, IV, contínuo a cada 24 horas.

Marcelo Neubauer
Controle Glicêmico
2 glicemias consecutivas > 180 mg/dL:
Insulina regular IV em bomba de infusão
contínua
Meta:
Glicemia < 180 mg/dL
Controle a cada 1 a 2 horas
Evitar hipoglicemia.
Marcelo Neubauer
Profilaxia TVP/TEP
Se não houver contraindicação:
Plaquetopenia
Sangramento ativo
Coagulopatia grave
Sangramento recente de SNC

Enoxaparina, 40 mg, SC, 1 x/dia

Heparina comum (TFG < 30 mL/min): 5.000 UI, SC, 2 a 3 X dia
Se possível associar dispositivo de compressão pneumática.

Marcelo Neubauer
Profilaxia de Sangramento Digestivo

Exceto em casos de baixo risco

Omeprazol IV (40 mg, 1 a 2 X dia)

Ranitidina, 50 mg, IV, 3 ou 4 x dia)

Marcelo Neubauer
Transfusão de hemácias
Hemoglobina < 7 g/dL
Manter entre 7 e 9 g/dL

Hemoglobina < 10 g/dL

Isquemia miocárdica
Hipoxemia muito grave
Hemorragia aguda

Marcelo Neubauer
 Algoritmo 1: principais tipos de choque

Taquicardia
Rebaixamento do nível de consciência
Oligúria
TREC aumentado
Extremidades frias
Cianose
Lactato elevado Marcelo Neubauer
Algoritmo 2: manuseio inicial

Sinais de sepse
Sinais de disfunção de pelo menos 1
órgão ou sistema (sepse grave)
Sintomas de infecção, caracterizar a dor torácica,
antecedentes de cardiopatia, DPOC, imunodeficiência,
medicações em uso (anticoagulantes orais) etc.

Hemoculturas e culturas específicas

Antibióticos IV de largo espectro o mais precoce possível.
Ressuscitação hemodinâmica: 30 a 40 mL/kg de cristaloide; noradrenalina
se não houver resposta com volume (buscar PAM > 65 mmHg)
Manter oxigenação adequada, IOT se necessária
Metas: PAM > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mL/kg/hora, PVC > 8
mmHg, redução de lactato e SvcO2 > 70%

Marcelo Neubauer
Algoritmo 2: manuseio inicial

Reenchimento capilar, estase jugular, abafamento de

bulhas cardíacas ou de sopros, arritmias, diferença de
ausculta entre hemitórax, febre etc

Extremidades frias, diminuição da PA

sistólica ou “pinçamento” da PA,
taquicardia, tempo de reenchimento
capilar > 4,5 s, letargia, oligúria

Marcelo Neubauer
Algoritmo 2: manuseio inicial

Estase jugular, hepatomegalia,

edema de MMII, antecedentes
de IC ou de IAM.
Exclua IAM.
Se PAM < 65 ou PAS < 90 considere
drogas vasoativas.
Se PAM > 65 e PAS > 90 considere
vasodilatadores e/ou inotrópicos

Marcelo Neubauer
Algoritmo 2: manuseio inicial
Expansão volêmica
Procure causa do sangramento ou de
perdas hídricas
Avalie plaquetas, coagulograma,
eletrólitos e função renal.

Sangramento (pode ser oculto)

Sinais de desidratação grave.

Marcelo Neubauer
Algoritmo 2: Sinais de Choque Obstrutivo
Tamponamento pericárdico:
Estase jugular, abafamento de bulhas, atrito pericárdico, pulso paradoxal
RX com aumento da área cardíaca
Punção de Marfan guiada por USG.

Pneumotórax hipertensivo:
Diminuição assimétrica da ausculta pulmonar com timpanismo à percussão, desvio à palpação da
traqueia.
Punção de alívio
Casos de iminência de PCR não devem esperar o RX
Drenagem subsequente.

Embolia pulmonar
História sugestiva, fatores de risco, taquicardia, hipotensão, hipoxemia e sinais de falência
ventricular direita
Estabilização hemodinâmica, IOT S/N, exames complementares de acordo com o caso
Trombólise com rt-PA 100 mg IV em 2 horas, seguida de heparinização.

Marcelo Neubauer
Algoritmo 3: Manejo de pacientes em choque

Marcelo Neubauer
Sépsis

Marcelo Neubauer
Definições
Infecção

SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica)

Sepse

Sepse grave

Choque séptico

Choque séptico refratário

IMOS (Insuficiência de Múltiplos Órgãos e Sistemas)

Marcelo Neubauer
Infecção
Fenômeno microbiano caracterizado por
resposta inflamatória reacional à presença de
microrganismos ou à invasão de tecidos
normalmente estéreis àqueles microrganismos

Marcelo Neubauer
SRIS: Sd da resposta inflamatória sistêmica
Resposta inflamatória generalizada do organismo a diversos
agressores, como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse
2 ou + critérios abaixo:
Temperatura > 38ºC ou < 36ºC
Frequência cardíaca acima de 90 bpm
Frequência respiratória > 20 ipm, ou PaCO2 < 32 mmHg, ou
necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo
Leuco > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3, ou ainda presença > 10% de
formas imaturas (bastonetes)

Marcelo Neubauer
Sepse ou Sépsis
SIRS relacionada à infecção documentada ou
presumida

Marcelo Neubauer
Sepse grave
Sepse associada à hipoperfusão tecidual, hipotensão ou
disfunção orgânica:
Cardiovascular
Neurológica
Renal
Respiratória
Hepática
Hematológica
Metabólica

Marcelo Neubauer
Choque séptico
Sepse associada à
hipotensão que persiste
após ressuscitação
volêmica e que necessita
de drogas vasopressoras
ou na presença de
hiperlactatemia

Marcelo Neubauer
Choque séptico refratário
Presença de
hipotensão, com
disfunção de órgão-
alvo, necessitando de
suporte vasopressor em
altas doses (> 0,5
μg/kg/min de
norepinefrina)
Marcelo Neubauer
IMOS
Disfunção orgânica de dois ou mais órgãos ou
sistemas, que necessitam de suporte para sua
manutenção

Marcelo Neubauer
IMOS
Fase de vasoconstrição, trombose e isquemia, composta
pelos componentes:
Fator vasoconstrição e baixo fluxo
Fator lesão endotelial
Fator hipercoagulabilidade.

Fase de deterioração metabólica vascular. Composta por:

Fator hiporresponsividade e dilatação vasculares
Fator hipermermeabilidade e reperfusão vasculares
Fator necrose vascular e micro-hemorrágico.

Marcelo Neubauer
Alta Letalidade

Marcelo Neubauer
Sintomas que independem da causa
PA
Normal nas fases iniciais
↓ nos quadros mais graves

PSA-PAD
↑: vasodilatação

CV
Estase jugular incomum
Sinais de falência cardíaca nas fases tardias

FC
↑↑↑↑↑

Marcelo Neubauer
Sintomas que independem da causa
Tempo de reenchimento capilar
> 4,5 s

Pele e extremidades
quentes e úmidas (vasodilatação)
frias, cianose e livedo reticular

Febre
ausência não descarta sepse

Sistema nervoso central

Agitação, inquietação, confusão, desorientação, delirium e coma

Marcelo Neubauer
Sintomas que independem da causa
Respiratório

Taquipneia, desconforto respiratório, uso da musculatura acessória

Débito urinário

Oligúria (pode estar ausente: diuréticos, diurese osmótica e nefropatia

TGI

Estase, hipomotilidade, desconforto abdominal, hemorragia digestiva

e isquemia mesentérica

Icterícia

“Hepatite trans-infecciosa”

Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia

Diarreia:
Infecção intestinal

Convulsão, irritação meníngea, confusão:

Meningite, encefalite, lesões do SNC, quadros de
hipertermia, PTT

Palidez:
Hemólise aguda (infecções anaeróbias graves), malária,
AIDS
Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia

Dispneia, tosse, crepitações:

Pneumonia, pneumocistose, tuberculose

Icterícia:
Leptospirose, dengue, febre amarela, malária,
colecistite, colangite, abscesso hepático

Sonda e/ou cateter:

Infecção associada ao sítio de inserção endocardite

Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia

Disúria, sinal de Giordano:

Pielonefrite, abscesso peri renal

Dor pélvica, leucorreia:

Doença inflamatória pélvica, endometrite, abscesso
tubo-ovariano

Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia

Esplenomegalia:
Malária, febre tifoide, mononucleose aguda,
salmonelose septicêmica

Sopro:
Endocardite

Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia

Sinais de peritonismo:
Apendicite, pancreatite, perfuração de alças
intestinais, diverticulite

Lesões de pele localizadas:

Celulite, erisipela, fasciíte

Marcelo Neubauer
Achados clínicos sugestivos da etiologia
Petéquias, púrpuras ou rash
cutâneo:
Meningococcemia, dengue, síndrome
do choque tóxico (estreptococo e
estafilococo), endocardite, sífilis,
exantema por drogas

Ferida cirúrgica:
Infecção de ferida cirúrgica,
abscessos
Marcelo Neubauer
Achados da sepse: Variáveis gerais
Febre (temperatura central > 38ºC)

Hipotermia (temperatura central < 36ºC)

FC > 90 bpm

FR > 20 ipm

Alteração neurológica aguda

Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg em 24

horas)

Hiperglicemia (glicemia maior que 140 mg/dL) na ausência de diabetes

Marcelo Neubauer
Achados da sepse: Variáveis inflamatórias
Leucocitose (> 12.000/mm3)

Leucopenia (< 4.000/mm3)

Contagem leucocitária normal com mais de 10% de

formas imaturas

Níveis plasmáticos de proteína C-reativa ↑ 2 x do normal

Níveis plasmáticos de procalcitonina ↑ 2 x do normal

Marcelo Neubauer
Achados da sepse: Variáveis hemodinâmicas

Hipotensão arterial:
PAS < 90 mmHg
PAM < 70 mmHg
↓ na PAS > 40 mmHg em adultos

Saturação venosa mista de oxigênio > 70%

Marcelo Neubauer
Achados da sepse: disfunção orgânica
Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300)

Oligúria aguda (< 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas)

↑ creatinina > 0,5 mg/dL

Íleo (ruídos hidroaéreos ausentes)

Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000/mm3)

Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL)

Alterações de coagulação (INR > 1,5 ou TTPA > 60 s)

Marcelo Neubauer
Achados da sepse: perfusão tecidual

Hiperlactatemia:
> 9 mg/dL
> 1 mmol/L

↑ tempo de reenchimento capilar

achados de má-perfusão periférica

Marcelo Neubauer
Diagnóstico

Clínico!!!!!!!

Não existe marcador laboratorial

Marcelo Neubauer
Sepse grave
Hipotensão

Lactato ↑

Débito urinário < 0,5 mL/kg/hora por mais que 2 horas pós ressuscitação
volêmica

PaO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia

PaO2/FiO2 < 200 se houver pneumonia

Creatinina > 2 mg/dL

Bilirrubina total > 2 mg/dL

Plaquetas < 100.000/mm3

Coagulopatia (INR > 1,5)

Marcelo Neubauer
Exames complementares: Gerais

Hemograma, eletrólitos, glicemia e urina tipo 1

Radiografia de tórax e ECG (ambos na sala de

emergência)

Marcelo Neubauer
Exames complementares: microbiológico
Dois pares de hemoculturas (1 par deve ser
colhido do acesso central se mais de 48 h da
inserção)
Urocultura não pode e não
Cultura de qualquer local suspeito (p. ex., pleural, deve retardar o
líquor, abscesso, cultura de cateter etc.) início da
antibioticoterapia
Exames de imagem para confirmar potencial
origem da infecção, se indicados

Marcelo Neubauer
Avaliação fisiológica, inflamatória e de lesão orgânica

Ureia e creatinina
TP, TTPA, fibrinogênio e D-dímeros
AST, ALT, bilirrubina
Gasometria arterial
Lactato (arterial ou venoso central)
Proteína C reativa ou procalcitonina
Troponina
Marcelo Neubauer
Avaliação hemodinâmica
Não invasiva
Ultrassom na sala de emergência (cava
inferior, função global de VE, débito
cardíaco)

Invasiva
SvcO2 (cateter central)

Marcelo Neubauer
Gasometria arterial
Alcalose respiratória precoce

Acidose metabólica

PaO2/FiO2 < 300: síndrome do desconforto

respiratório agudo

Marcelo Neubauer
Lactato (arterial ou venoso central)
Indicador de gravidade e mortalidade

↓ indica um melhor prognóstico

Meta: normalizar lactato em 6 horas

Marcelo Neubauer
Marcadores precoces de infecção
Proteína C-reativa

Procalcitonina

Marcelo Neubauer
Diagnóstico Diferencial
Cardiovascular
Insuficiência cardíaca descompensada
Choque cardiogênico

Pulmonar
Embolia pulmonar
Síndrome do desconforto respiratório agudo

Abdominal
Pancreatite aguda
Marcelo Neubauer
Causas não infecciosas de febre: Urgência
Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
Crise epiléptica recente
Erupção cutânea grave
Doença falciforme Febre
Linfadenopatia
Pancreatite aguda Hepatite
Anormalidades hematológicas
Rejeição ao transplante Eosinofilia (reação de hipersensibilidade)
Sintomas sistêmicos
Trombose venosa

Síndrome de hipersensibilidade a drogas (DRESS)

Vasculite

Hemólise aguda

Artrite gotosa aguda

PTT
Marcelo Neubauer
Causas não infecciosas de febre: Emergência
Infarto agudo do miocárdio

Embolia pulmonar

Hemorragia do SNC

Crise tireotóxica

Crise de feocromocitoma

Reação transfusional

Hipertermia maligna

Síndrome neuroléptica ou serotoninérgica

Intermação

Intoxicação aguda (p. ex., salicilato, cocaína etc.)

Síndrome de abstinência e delirium tremens

Marcelo Neubauer
Escores de Gravidade: MEDS

Marcelo Neubauer
Pontos importantes do tratamento
Instituição de antibioticoterapia precoce (em menos de 1 hora
da identificação do paciente séptico); para cada hora de
retardo, há ↑ de 4% (por hora) na mortalidade
Controle do foco infeccioso (drenagens de coleções, exérese
das lesões responsáveis etc.)
Ressuscitação hemodinâmica com solução cristaloide deve
ser iniciada prontamente
Noradrenalina se PAM < 65 mmHg após ressuscitação
volêmica (monitorizar pela PA invasiva)

Marcelo Neubauer
Pontos importantes do tratamento
Monitorização da saturação venosa central de oxigênio para
manter acima de 70%; se necessário, prescrever dobutamina
para conseguir essa meta.
Normalização do lactato sérico nas primeiras 6 horas.
Hidrocortisona: se necessário aumento frequente da
noradrenalina para conseguir PAM > 65 mmHg ou no choque
refratário.
Vasopressina ou epinefrina se choque refratário à
noradrenalina.

Marcelo Neubauer
 Metas no tratamento – primeiras 6 horas
Variável Meta Comentário
Melhora da perfusão TREC < 3 segundos Redução do TREC foi útil em um estudo e foi periférica comparado a
medidas metabólicas tradicionais
Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h Bom indicador de melhora, não invasivo
Pressão arterial PAM ≥ 65 mmHg PA invasiva é importante no paciente em uso de drogas vasopressoras (os
valores de PAM são errôneos com a PA não invasiva)
PVC 8 a 12 mmHg Medida seriada na avaliação da pré-carga e guia da reposição volêmica
Paciente intubado: Menos úteis se ↓ da complacência ventricular, hipertensão pulmonar, ↑
12 a 15 mmHg da pressão intra-abdominal e altos valores da PEEP
Ultrassom na sala Medidas seriadas são de Diâmetro seriado da cava inferior e a sua variação com a inspiração
de emergência grande utilidade
SvcO2 ≥70% Monitoriza o balanço entre a oferta e o consumo de O2
SvO2 normal não indica necessariamente oxigenação tecidual adequada
< 70%, indica perfusão global ruim
Lactato arterial ou Normalização dos Indicador de gravidade e mortalidade em pacientes graves, ↓ indica um
venoso central valores séricos melhor prognóstico
Meta: normalização do lactato sérico
Marcelo Neubauer
Controle do foco infeccioso

Remoção física do foco infeccioso:

Drenar abscessos, preferencialmente por via
percutânea.
Debridar tecidos necróticos, amputação, se
necessário.
Cateter central deve ser examinado. Se indícios de
infecção, deve ser removido imediatamente.
Sonda vesical deve ser retirada ou trocada
Marcelo Neubauer
Antibioticoterapia
Suspeita Agentes Antibióticos
Sem foco aparente Bacilos Gram-negativos, cocos Piperacilina-tazobactam ou
Gram-positivos (MRSA?) imipenem ou meropenem ou
ertapenem ou doripenem +
Vancomicina ou Teicoplanina
Petéquias, púrpuras Neisseria meningitidis Ceftriaxona (2 g IV 12/12h)
(raramente R. riquettsii) Doxiciclina ou cloranfenicol se
suspeita de riquétsia
Pneumonia (comunitária) S. pneumoniae, Legionella sp., Ceftriaxona (2 g IV 1x/dia) ou
bacilos Gram-negativos (MRSA?) piperacilina-tazobactam +
Claritromicina ou azitromicina
Infecção urinária Bacilos Gram-negativos, Levofloxacin ou moxifloxacin ou
Enterococcus sp. piperacilina-tazobactam ou
ceftriaxona
Foco biliar Bacilos Gram-negativos, Ampicilina-sulbactam ou
Bacteroides fragilis e outros piperacilina-tazobactam ou
anaeróbios imipenem ou meropenem ou
doripenem ou ertapenem
Marcelo Neubauer
 Antibioticoterapia
Suspeita Agentes Antibióticos
Foco abdominal Enterobacteriaceae, Bacteroides sp., Peritonite leve a moderada: piperacilina-tazobactam ou
Enterococcus sp., P. aeruginosa (3- ertapenem
15%) Peritonite grave: imipenem ou meropenem ou doripenem
Celulite, erisipela Streptococcus sp. (grupos A, B, C, Penicilina ou cefazolina
G) e eventualmente S. aureus Opção: clindamicina + ciprofloxacin
Celulite e erisipela no Streptococcus sp. (grupos A, B, C, G), Imipenem ou ertapenem ou doripenem ou meropenem
diabetes S. aureus e enterobactérias +
Se houver anaeróbios, indica Vancomicina ou Teicoplanina
prognóstico ruim
Fasciite necrotizante Estafilococo, estreptococo e Penicilina + clindamicina
Clostridium perfrigens Associar vancomicina ou teicoplanina se fasciíte espontânea
Gangrena de Fournier Infecção polimicrobianas Imipenem ou meropenem ou doripenem
(fasciíte necrotizante (enterobactérias, estafilococo,
sinérgica ou mista) estreptococo e anaeróbios)

Marcelo Neubauer
 Antibioticoterapia
Suspeita Agentes Antibióticos
Meningite bacteriana S. pneumoniae,N. meningitidis,H. Ceftriaxona (Ceftarolina se suspeita de MDR)
(adultos < 50 anos) influenzae (Listeria sp. se Associar ampicilina se imunossupressão
imunossupressão)
Meningite bacteriana S. pneumoniae, bacilos Gram Ampicilina + ceftriaxona
(> 50 anos) negativos e Listeria monocytogenes Ceftarolina + Ampicilina se suspeita de MDR
Síndrome do choque S. aureus Oxacilina ou cefazolina ou Ceftarolina
tóxico estafilocócico
Síndrome do choque Estreptococos do grupo A Penicilina + clindamicina
tóxico estreptocócico
Cateter central S. epidermidis e S. aureus Vancomicina ou Teicoplanina ou Ceftarolina
Usuários de drogas S. aureus Vancomicina ou Teicoplanina ou Ceftarolina
injetáveis
Esplenectomizados ou S. pneumoniae, N. meningitidis, H. Ceftriaxona
asplenia funcional influenzae, Capnocytophaga

Marcelo Neubauer
Ressuscitação volêmica
Cristaloide: ≥ 30 mL/kg se hipovolemia ou
hipoperfusão;

Iniciar com soro fisiológico (1 L)

Ringer lactato (se não houver suspeita de

hipercalemia ou insuficiência hepática)
Evita a acidose metabólica hiperclorêmica que pode se
seguir ao uso de grandes volumes de soro fisiológico

Marcelo Neubauer
Aumento da pressão arterial
Meta: PAM ≥ 65 mmHg
Noradrenalina 1 a 20-50 mg/min
Vasopressina ou Adrenalina se choque refratário

Marcelo Neubauer
Aporte de O2
O2 suplementar corrige
hipoxemia leve

SDRA (PaO2/FiO2 < 300), ou

Insuficiência respiratória, ou

↑↑↑ consumo de oxigênio

pela musculatura
respiratória
Marcelo Neubauer
Entubação
Etomidato OU

Ketamina

Succinilcolina

Marcelo Neubauer
Succinilcolina
Relaxante muscular esquelético despolarizante

Despolariza a placa motora na junção

mioneural:
Paralisia flácida sustentada do músculo esquelético
Nenhum efeito na consciência ou dor

Marcelo Neubauer
Succinilcolina
0,3 – 1,1 mg/kg IV x 1 dose

Suporte ventilatório adequado obrigatório

Pode apresentar sensibilidade aumentada com

distúrbios eletrolíticos (hiperMg, hipoK, hipoCa)

Marcelo Neubauer
Succinilcolina: Interações
Aminoglicosídeos: tem efeito curarizante

AINEs, Betabloqueadores, : Potencializam

hipercalemia

Atropina, Tricíclicos: efeitos colinérgicos

inibidos pela succinilcolina

Corticóides: Podem desencadear miopatia

Marcelo Neubauer
Succinilcolina: Eventos Adversos
Fasciculação muscular que pode Aumento da PIO
resultar em dor pós-operatória Aumento das glândulas salivares
Trismo Salivação excessiva
Apneia Irritação na pele
Depressão respiratória Reações de hipersensibilidade
Bradicardia Hipertermia maligna
Hipotensão Mioglobinúria/mioglobinemia
Arritmia cardíaca (raro)

Taquicardia sinusal
Marcelo Neubauer
Succinilcolina: Black Box
Em crianças com miopatia prévia, ocorrência de
rabdomiólise aguda com hipercalemia e PCR

Marcelo Neubauer
Succinilcolina
Gestação
Desconhecido

Lactação
Desconhecido

Marcelo Neubauer
Estratégias de Ventilação Mecânica
Volume corrente: 6 mL/kg de peso;

Pressão de platô ≤ 30 cmH2O;

PEEP: evitar atelectotrauma

Maiores valores de PEEP no desconforto
respiratório moderado (FiO2/PaO2 < 200) ou grave
(PaO2/FiO2 < 100)

Marcelo Neubauer
Estratégias de Ventilação Mecânica
Manobras de recrutamento alveolar são indicadas
no paciente que persiste com hipoxemia grave
Posição em prona é indicada para pacientes com
PaO2/FiO2 < 100, desde que o serviço tenha
experiência;
Manter a cabeceira do leito elevada em 30º ou 45º
(reduz aspiração e evita pneumonia associada à
ventilação)
Marcelo Neubauer
Integrando o manejo da sepse
Expansão volêmica: PVC (> 8 mmHg), ultrassonografia à beira do leito
(enchimento da veia cava inferior), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora.

Noradrenalina se PAM < 65 mmHg após a ressuscitação volêmica.

Inotrópicos (dobutamina): doses crescentes com incrementos de 2,5

mg/kg/min a cada 30 minutos até a obtenção da estratégia-alvo (SvcO2
> 70%); dose máxima de 20 mg/kg/min.

Normalização do lactato sérico.

Intubação orotraqueal e ventilação mecânica (para reduzir o consumo

de oxigênio ou pelo quadro clínico): podem ser indicadas em qualquer
momento do atendimento

Marcelo Neubauer
Integrando o manejo da sepse
Expansão volêmica: PVC (> 8 mmHg), ultrassonografia à beira do leito
(enchimento da veia cava inferior), débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora.

Noradrenalina se PAM < 65 mmHg após a ressuscitação volêmica.

Inotrópicos (dobutamina): doses crescentes com incrementos de 2,5

mg/kg/min a cada 30 minutos até a obtenção da estratégia-alvo (SvcO2
> 70%); dose máxima de 20 mg/kg/min.

Normalização do lactato sérico.

Intubação orotraqueal e ventilação mecânica (para reduzir o consumo

de oxigênio ou pelo quadro clínico): podem ser indicadas em qualquer
momento do atendimento

Marcelo Neubauer
Controle de glicemia
2 glicemias seguidas > 180:
Insulina EV contínua em BIC

Meta: glicemia < 180 mg/dL

Marcelo Neubauer
Corticosteroides
Pacientes que necessitam de doses crescentes da
noradrenalina para conseguir estabilidade
hemodinâmica.
Forte suspeita de insuficiência adrenal aguda (p.
ex., paciente com choque e história de uso de
corticoide oral por longo tempo).
Hidrocortisona: 200 mg/dia, IV, em bomba de
infusão contínua
Marcelo Neubauer
Profilaxia de úlcera de estresse
Indicada se risco de sangramento
Ventilação mecânica > 48h
Coagulopatia
Choque

Omeprazol 40 mg IV 1x ou 2x/dia

Marcelo Neubauer
Profilaxia de trombose venosa profunda

Sepse grave ou choque séptico

Farmacológica
Dalteparina: 5000 UI, SC, 1x/dia
Enoxaparina: 40 mg, SC, 1x/dia
Heparina: 5000 UI, SC, 12/12h ou 8/8h

Mecânica
Dispositivos de compressão pneumática intermitente

Marcelo Neubauer
Diálise
Hemodiálise intermitente

Hemodiálise contínua

Marcelo Neubauer
Transfusão de hemácias
Hemoglobina < 7 g/dL

Meta: entre 7 e 9 g/dL

Marcelo Neubauer
Transfusão de plaquetas
Transfusão profilática se plaquetas <
10.000/mm3
Paciente de alto risco para sangramento:
Transfusão profilática se plaquetas < 20.000/mm3

Se sangramento ativo, ou necessidade de

procedimento invasivo ou cirúrgico, manter
plaquetas > 50.000/mm3
Marcelo Neubauer
 Suspeita de Sepse na Emergência

Achados de maior risco?

(imunossuprimido, idoso,
comorbidades etc.)
Indícios de hipoperfusão?
Suspeita de disfunção
orgânica? Marcelo Neubauer
Suspeita de Sepse na Emergência

Marcelo Neubauer
Suspeita de Sepse na Emergência

Gasometria arterial + lactato

Coleta de exames gerais + urina + PCR
2 pares de hemoculturas
Coleta de culturas de sítios suspeitos
RX + ECG no leito
Monitorização do débito urinário

Marcelo Neubauer
Suspeita de Sepse na Emergência

Marcelo Neubauer
Suspeita de Sepse na Emergência

PAM ≥ 65 mmHg
Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora
PVC > 8 mmHg
SvcO2 ≥ 70%
Normalização do lactato sérico
Marcelo Neubauer
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Suspeita de Sepse na Emergência

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Marcelo Neubauer